Alireza Monajemi, MD-PhD

Introduction to clinical reasoning assessment

A- Theoretical frameworkB- concepts and methodsC-discussion Designing the CR section of OlympiadA- The structure of the testB-SamplesC-discussion

What is clinical reasoning?

What is the differences between doctors and medical students?

The doctors think differently in contrast to the medical students.

There are some general problem solving skills that doctors possess.

No difference!

Clinical Reasoning is the heart of the medicine

The evaluation of Clinical Reasoning becomes central to medical education

Someone who knows more

Someone who has more experiences

Someone who has better problem solving skills

Meaningful mid game position

Expert 100%

Novice 20%

Randomized mid game position

Expert 20%

Novice 20%

Knowledge organization

Chunking

Pattern recognition

Expertise is not

Knowledge expansionBut It is

Knowledge restructuring

تعريق فراوان بر روي صورت و پيشاني دارد. سابقه 60فشار خون باال و ليپيد باال را متذکر است .آقاي ساله با درد قفسه سينه در ناحيه رترواسترنال

مصرف در. V1تاECGST V4مراجعه کرده است. سال داشته 20سيگار روزانه يک پاکت به مدت

بيمار به شدت مضطرب به نظر TG=220است. . مي باشد. Paleمي رسد. اندام هاي بيمار سرد و

LDL=272 /HDL=30 همراه با درد تعريق سرد فراوان و بار استفراغ دارد.2تهوع و

هر چه از { باال به خاطر caseلطفامی آورید بنویسید.

{ بیماری را یکillness scriptلطفابنویسید.

به نظر شما چه انواعی ازillness script .وجود دارد

Approach to a sign or symptom( Dx or Mx)

Approach to a clinical state( Dx or Mx)

Approach for Dx a specific disease

Synonyms: Authentic =performance-based asses

Emphasis on doing Close to real context No correct and objective answer Extended period of time Assesses higher level of thinking

محترم همکارانقرار شما اختیار در بالینی استدالل آزمونهای از نمونه دو

دارد. . بازشناسید آنها در را آزمونها مختلف های قسمت { لطفا

. کنید مشخص شرحنامه تئوری با را آنها از کدام هر ارتباط

Each test regardless of its structure consist of these elements:

Novice-Expert discrimination

Natural task

Feasible

Problem specificity

Content validity

short scenarios, present challenging clinical situations in a few sentences.

Patient Hx, physical examination, etc Ambiguous, not straight forward always incorporate uncertainty Not only one answer Based on the instruction including one

sentence( e.g. extended matching) to several paragraphs( e.g. CRP)

Not too extended

An undifferentiated problem A typical problem Multisystem involvement Life threatening situations Preventive or health promotion

% of total patients

%men/women # of problems

Neonatal and infant

5 50/50 4

Pediatrics 16 53/47 6

Adolescent 16 31/69 6

Adult 47 34/66 18

Geriatrics 16 45/55 6

Very very important: Should ask for an action or decision

Explicit About Dx or Mx

Extended matching in order to avoid cueing effect

More than one correct answer Uncertainty context Weighting items( Likert scale) Sorting or priorizing Because of feasibility open ended questions

are not recommended

همکاران محترمدو نمونه از آزمونهای استدالل بالینی در اختیار شما قرار

دارد. } در این مورد بحث کنید که چه راهی برای تهیه کلید لطفا

از انها وجود دارد و سپس آنها را در جمع ارائه دهید.

نمره دهی به هر نمونه

نمره دهی به کل آزمون

Summative system

Averaging system

Dichotomous

Partial credit

Efficiency score

Consensus Experts panel Summative scoring system with partial credit scoring involves comparing answers provided

by examinees with those of a reference panel composed of physicians with experience in the field being assessed.

Panel members are asked to complete the test individually, and their answers are used to develop the scoring key.

Credits for each question are derived from the answers given by the reference panel.

در اين آزمون ابتدا يک سناریو مطرح مي شود. در { ) که 20ادامه تعدادي گزينه وجود دارد(معموال

اطالعات مربوط به آنها در متن سناریو نيامده است. 5 گزينه حداکثر 20دانشجويان مجاز هستند از ميان

1مورد را انتخاب کنند و الويت ها را نيز با دادن اعداد تا از 5 به گزينه مشخص نمايند. الزم نيست فقط 5تا

گزينه ها درست باشد و تعداد بیشتري مي تواند جواب } تعداد گزینه ها به طور 4درست داشته باشد. معموال

معمول برابر حداکثر تعداد انتخاب مجاز است.

A scenario can be about a disease entity or approach ( approach to chronic cough vs. approach to MI)

Some questions about the essential and critical decisions for the patient not knowledge

Extended matching: choose limited number and sort them

For an adult patient complaining of a painful, swollen leg the physician should :

Include DVT in his differential Dx Elicit risk factors of DVT in patient’s history Order a venogarm for DVT confirmation

A 56 yea worse old man consults you because of pain in his left leg began 2 days ago and has been getting progressively worse. He states his leg is tender below the knee and swollen around the ankle. He has never had similar problems. His other leg is OK.

Allergies Angina pectoris Smoking Color of stool Cough Headache Hematemasis Hormone therapy PND Recent surgery

Recent sore throat Recent immobilization Previous knee

problems Previous neoplasia Paresthesia Wounds on foot Wounds on hand Nocturia Palpitation Low back pain

فرض کنید با یک مسئلۀ¤ بالینی مانند پای متورم و { مثالدردناک روبرو هستیم. سه نکتۀ¤ کلیدی در حل این

مسئلۀ¤ بالینی چنین است: به تشخیصDVT { را در بین تشخیص های افتراقی حتما

فکر کنیم. به دنبال ریسک فاکتورهایDVT در شرح حال بیمار

بگردیم. ونوگرام به عنوان تست قطعیDVT را در تدبیر بالینی

بیمار بگنجانیم.

. تابلوی. مثال گیریم می نظر در را بالینی تابلوی یک بنابراین . مرد یک در مزمن سرفه

. شود روشن باید که دارد وجود کلیدی ای نکات چه از مختلف قسمت های در را گزینه هایی رویکرد این اساس بر

. گذاریم می پاراکلینیک و معاینه حال، شرح جمله که گزینه هایی که است این گزینه ها نوشتن در مهم بسیار نکتۀ¤

یا حاملگی سن مثل نگنجانید، سوال در را هستند غلط { کامالاست کرده مراجعه مزمن سرفۀ¤ با که مردی در بارداری تست

آن بودن نادرست حال شرح خواندن به نیاز بدون که چرا . است مشخص

CBCTask

این از بالقوه صورت به می توان که هستند پرسش هایی تمام گزینه ها . پرسید بیمار

داده یک مورد در فقط گزینه هر که باشید داشته خاطر به ضمن درآنها باید بلکه اندام ها، و شکم و ریه و قلب معاینات ننویسید مثال باشدرا اندام ها و شکم ریه، قلب، معاینه یعنی کرد تقسیم گزینه هایی به را

. کرد جدا هم از { مثال آنهاست، بودن جزئی یا کلی آیتم ها انتخاب در دیگر مهم مسئلۀ¤

یا کنیم انتخاب گزینه عنوان به را خون کامل آزمایش می توانیم . را هموگلوبین

خواست داوطلب از مشخص وظیفۀ¤ یک باید دستورالعمل نوشتن درچه به دهیم تشخیص را بیمار مشکل بخواهیم اگر اینکه یعنی

فکر بیمار بالینی تدبیر به بخواهیم اگر اینکه یا داریم نیاز اطالعاتی . داریم احتیاج را داده هایی چه کنیم

همکاران محترم یک آزمون ویژگی های کلیدی بر اساس { لطفا

دستورالعمل طرح نمائید.

. بخوانید را زیر سوال لطفًا

حًاملگي بًا ادم 33 سًاله اي در هفته 28خًانم + مراجعه كرده است. در معًاينًات ايكتر دارد، 2

سمع قلب تًاكيكًارد است. شمًا به كدام يك از اين بيمًار نيًاز داريد؟ تشخيصموارد ذيل براي

مورد را انتخًاب كنيد.5 

آناليز ادراراسيد اوريك سرم □آنزيم هاي كبدي □آزمايش كامل خون □چك تست هاي انعقادي □اسپلنومكالي □آلبومين سرم □تعيين سطح هوشياري بيمار □فشار خون □آندوسكوپي فوقاني □اندازه گيري پالكت خون □الكتروليت هاي خوني □رال □سابقه پراكالپسي □اندازه گيري كراتينين □

هر کدام جداگانه به آن پاسخ دهید و طبق { لطفادستورالعمل کلید آن را استخراج کنید.

Clinical Reasoning Problem

Design an ambiguous case that doesn’t have only one answer

List the D.Dx for the case Put between 6 to 10 of diagnoses including

highly correct, semi correct and totally wrong Break the case into findings and then weight

each findings based on each Dx from -3 to 3 Some items are not related to a specific Dx so

there is no need to score all findings It is not necessary to list all findings More than 2 Dx s can be acceptable 7- 10 cases for

¤در نوشتن سناریو باید این نکته توجه کرد که اندازۀسناریو نه به اندازه ای کوتاه باشد که نتوان هیچ

تشخیصی مطرح کرد و نه آن قدر اطالعات وجود داشته باشد که فقط به یک تشخیص اشاره داشته

باشد، این مسئله مستلزم آن است که سناریو تا حدی مبهم

باشد ولی این ابهام به معنای پیچیده بودن یا نادر بودن نیست، بلکه ابهام به واسطۀ¤ آن است که اطالعات

} شبیه همان برای تشخیص نهایی کافی نیست( دقیقااتفاقی که شرایط واقعی« ویزیت بیمار می افتد).

در طراحی سناریو آن را به گونه ای بنویسید که حداقل دو تشخیص} نادرست افتراقی مطرح باشد. تشخیص های دیگر می توانند کامالباشند اما به گونه ای نوشته نشوند که بدون نیاز به خواندن سوال

بتوان حدس زد که آنها بی ربط هستند ¤در مورد یافته ها آگاهی و توجه به این نکته ضروری است که همۀ

یافته هایی که در سناریو آمده است الزم نیست در جعبۀ¤ یافته ها استفاده شود.

یافته منفی وجود { برای هر کدام از تشخیص ها الزم نیست حتماداشته باشد، اما هنگامی که سناریو طراحی می شود متوجه باشیم

} برای هر کدام از تشخیص ها در نظر که تعدادی یافته اختصاصاگرفته شود

گاهی می توان چند عالمت مربوط به هم با هم جمع کرد و نامی .به آن داد

همکاران محترم، لطفا بر اساس دستورالعمل یک طراحی بفرمائید. CRPآزمون

اي 70بيمارزن رترواسترنال ساله ناگهاني درد بعلت كهتير پشت و گردن به كه

. مدت به بيمار درد است كرده كشد،مراجعه 45ميديابت . و ليپيدمي هيپر سابقه است كشيده طول دقيقه

. دهد مي را قبل سال چندين از ضربان و است كرده عرق و مضطرب بيمار معاينه در

وي تنفس 96قلب تعداد و منظم دقيقه 24و در عدداو. خون فشار از ) 90/160است است جيوه متر ميلي

. ) سمع در ندارد مشكل ريه سمع و دق در راست دستو S1قلب، و A2نرمال است يافته . S4تشديد دارد

پريكارديت آمبولي ريه اندوكارديتانفاركتوس ميوكارد)ديسكسيونdissection آئورت (آشاالزي

     

ساله ........70زن درد ناگهاني رترواسترنال...... ......انتشار درد به گردن و پشت

دقيقه اي درد.....45مدت سابقهسابقه ديابت....... هيپرليپيدمي.....

.....بيمار مضطرب ...... تعريق BP=160/90........

A2..... تشديد يافته S4......

پريكارديت آمبولي ريه اندوكارديتانفاركتوس ميوكارد)ديسكسيونdissection آئورت (آشاالزي

     

ساله ........70زن درد ناگهاني رترواسترنال...... ......انتشار درد به گردن و پشت

دقيقه اي درد.....45مدت سابقهسابقه ديابت....... هيپرليپيدمي.....

.....بيمار مضطرب ...... تعريق BP=160/90........

A2..... تشديد يافته S4......

همکاران محترم لطفا بر اساس دستورالعمل کلیدی استخراج فرمائید. به نظر شما CRPبرای آزمون

کدامیک از روشهای نمره دهی مناسب تر است.

Test pattern recognition skill

Based on the illness script theory

آزمون پازل با این هدف طراحی شده است که مهارتداوطلب در شناسایی شرحنامه یا الگو ارزیابی کند. این

آزمون هم بر اساس تئوری شرحنامه بنا شده است. وقتی پزشک باتجربه با بیماری برخورد می کند که در حیطۀ¤ تجربه

و تخصص اوست، بالفاصله الگویی(یا شرحنامه ای) از آن بیماری در ذهنش فعال می شود و او بالفاصله بیمار را

تشخیص می دهد. در این آزمون این روش شناسایی الگو ارزیابی خواهد شد، بنابراین برعکس بسیاری از روش های

)، در این آزمون HFT یا CRPآزمون استدالل بالینی( مثل برای هر سناریو فقط باید یک تشخیص مطرح کرد و این

Pattern مستلزم بازشناسی الگوی بیماری هاrecognition.ست

داوطلب گرامي در اين آزمون شما با اطالعات پرونده بيمار كه شامل بیماری فعلی، سابقۀ¤ پزشکی قبلی،و 4

معاينه است مواجه مي شويد. اطالعات پرونده هاي اين بيماران با هم مخلوط شده است. شما بايد قطعات

4مرتبط با يكديگررا در كنار هم قرار داده و پرونده بيمار را جداگانه بازسازي كنيد.

ساله با تورم و ادم صورت و اندام ها مراجعه کرده شرح حالي از کاهش 20- آقاي 2الف حجم ادرار و تيره شدن رنگ ادرار را نيز از چند روز قبل مي دهد بي اشتهايي تهوع سردرد و

درد پهلوها را نيز متذکر است.  ساله با درد قفسه سينه در ناحيه رترواسترنال مراجعه کرده همراه با درد 60- آقاي 1الف

بار استفراغ حاوي مواد غذايي نيز دارد. 2تعريق سرد فراوان و تهوع و   ساله با تشديد سرفه و خلط و تنگي نفس مراجعه نموده است نامبرده هر 65-آقاي 3الف

چند ماه يک بار دچار تشديد سرفه، خلط و تنگي نفس شده و به بيمارستان مراجعه مي کند درد قفسه سينه ندارد

  ساله با ضعف و بي حالي شديد که حتي قادر به ايستادن نيست مراجعه 18- خانم 4الف

{ دارد از لکه و Paleنموده است بيمار دچار خونريزي از بيني و دهان شده و ظاهر کامال درجه شده 5/39 روز قبل دچار تب 2-3خونمردگيهايي بر روي اندام ها نيز شکايت دارد و از

است 

هفته قبل بيان مي کند مصرف مسکن 2 – سابقه گلودرد چرکي را حدود 2ب نداشته است. سابقه بيماري ديگري نداشته است

  سابقه فشار خون باال و ليپيد باال را متذکر است، مصرف سيگار روزانه يک 1ب–

سال داشته است. 20پاکت به مدت سابقه هيچ بيماري را نداشته شرح حال از خستگي، کاهش وزن و ابتال به 4ب-

ماه قبل متذکر بوده است. 2گلودرد هاي مکرر را از   ساله سيگار دارد 40-سابقه مصرف 3ب HTN و HLP ندارد. سابقه يک بار نيز

را دارد شرح حالي از تنگي نفس و سرفه خلط را که به گفته CCUبستري در خودش در زمستان و پائيز بدتر مي شود را دارد.

  

اندام تحتاني دارد2- ادم +2ج  اسکلرا کامال 1ج -Pale عاليم کبود شدگي متعدد در اندام ها و تنه دارد ،

روز قبل تب داشته 2-3طحال و کبد در معاينه بزرگ است. تب نيز دارد از است.

 بيمار به شدت مضطرب به نظر مي رسد اندام هاي بيمار سرد و 4ج -Pale

مي باشد تعريق فراوان بر روي صورت و پيشاني دارد. ديسترس تنفسي و سيانوز مرکزي و محيطي دارد سمع ريه ها رال هاي 3ج -

Coarse .پراکنده در سرتاسر ريه ها دارد   

همکاران محترم، لطفا بر اساس دستورالعمل یکآزمون پازل طراحی بفرمائید.

به راحتی می توان تعدادی سناریو را انتخاب کرد و به قطعات مساوی( باتوجه به تقسیم بندی باال) تقسیم کرد و سپس قطعات به دست آمده را با

هم مخلوط کرد . توجه داشته باشید که تا حد امکان اجزای مختلف سناریوها با هم شباهت داشته باشند تا نتوان از شکل صوری آنها پی به تشخیص برد.

مثال فرض کنید یکی از سناریوها در مورد آنمی فقر آهن است، گنجاندن در صورتی در بقیه قطعات مربوط به آزمایشات پاراکلینیک CBCآزمایش

بقیۀ¤ سناریو این آزمایش نیامده باشد به صورت خودکار ما را به این سمت می برد که این دو به هم مربوطند در صورتی که اگر همه سناریوها در

داشته باشند آنوقت با این روش نمی توان جواب CBC قسمت پاراکلینیک،را حدس زد. از سوی دیگر اگر سناریو بسیار به هم نزدیک باشند و سرنمون

بیماری مورد نظر نباشند، استدالل تحلیلی فعال خواهد شد و ما را از منظورمان دور خواهد کرد. بنابراین در طراحی این گونه از آزمون ها باید

توجه کرد که طراحی قسمت اول سناریو بسیار حیاتی است و اطالعات باید به اندازه ای باشد که بتوان یک الگو را تشخیص داد.

[1]

همکاران محترم لطفا بر اساس دستورالعمل کلیدیبرای آزمون پازل استخراج فرمائید. به نظر شما کدامیک از روشهای نمره دهی مناسب تر است.

Script concordance

اگر به تشخیص ....

فکر کنیم

و یًافته ... فالن

وجود داشته بًاشد

تشخیص ....

می شود

Variant asthmaاگر به

فکر کنيم

بيمار نرمال CXRو

باشد.

+2+ 1 0- 1-

2

و بيمار سابقه اي از فکر کنيمGERDاگر به

Heart burnنداشته باشد

+2+ 1 0- 1-

2

Postnasal dripاگر به

فکر کنيم

,Mild nasalو بيمار

mucosal congestion

داشته باشد

+2+ 1 0- 1-

2

تئوری با ارتباطی چه آزمون این نام شما نظر بهدارد؟ شرحنامه

نکته بسیار مهم ان است که سواالت باید به گونه ایطراحی شوند که گستره زیادی را پوشش دهند.

} در چند جمله یک موقعیت بالینی سناریوها معموالچالشی را تصویر می کنند، طوری که پزشکان باتجربه

} نمی توانند یک پاسخ بدهند چرا که اطالعات معموالکافی در اختیار نیست، یا نسبت به راه های تدبیری یا

اقدامات تشخیصی توافق نظر وجود ندارد.

سواالتی که توافق و اجماع بر روی یکی از گزینه هاوجود دارد سواالت خوبی برای تمایز و تفکیک نیستند.

در کنار آن سواالتی هم که گسترۀ¤ پاسخ ها در آنها بسیار زیاد است سودمند نیستند.

باید به { در مورد انتخاب گزینه ها باید توجه داشت که اوالسناریو متصل باشند و بدون خواندن سناریو نشود به { آن پاسخ داد. دوم آن که گزینه های انتخاب شده حتما

نکات کلیدی آن تشخیص باشند.

آزمون یک { لطفا محترم . SCهمکاران بفرمائید طراحی

-مورد ب در سوالبًاشد اقدامی سودمندی

... .... یافتۀ و کنیم فکر اقدام به اگراقدام شوداین مشاهده بیمار در

2 . است+ سودمند بسیار1. است+ سودمند

. نیست سودمند کمابیش صفر1. نیست- سودمند

. نیست سودمند ًاا قوی

-مورد الف در سوالبًاشد تشخیص

.... کنیم فکر تشخیص به اگرشود ... مشاهده بیمار در یافتۀ و

2 . میکند+ ... تایید را تشخیص ًاا قوی ّتتۀ یافتشخیصرا+ ... 1 یافتۀ¤

. میکند تایید . میکند ... تایید را تشخیص ًاا قوی یافتۀ صفر

تشخیصرا- ... 1 یافتۀ¤. میکند تضعیف

... میکند تضعیف ًاا قوی را تشخیص یافتۀ

1کنتراندیکاسیو دارد -

2 کنتراندکاسیون مطلق-.دارد

اگر به درمان با .... فکرکنیم و این یافته در بیمار

وجود داشته باشد آن اقدام درمانی

2.اندیکاسیون دارد { + قویا

1اندیکاسیون دارد +

صفر کمابیش اندیکسیونندارد

آزمون { لطفا محترم به SCهمکاران دارید اختیار در کهبرای دستورالعمل اساس بر داده پاسخ انفرادی صورت

. نمائید تهیه کلید آن