Clinimetria en AR

5/14/2018 Clinimetria en AR - slidepdf.com

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8

29

Editorial

Clinimetría y la actividad médica

Editorial

Clinimetry and medical activity

Actualización

Clinimetría en Artritis Reumatoidea

Review

Rheumatoid Arthritis: Clinimetry

Artículo original

Evaluación de puntos de corte del Índicede Actividad Simplificado (IAS) mediante sucomparación con DAS28

Articles

Evaluation of cut-off points of the “Índice de Actividad Simplificado” (IAS) through comparison with DAS28.

[sumario]



7

[editorial]

Clinimetría y la actividad médicaDr. Julio Hofman

- Jefe del Servicio de Reumatología Hospital Interzonal General de Agudos “Eva Perón” (Ex Profesor Mariano R. Castex) - San Martín -Buenos Aires.

- Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Reumatología.- Ex Director de la Carrera de Especialistas en Reumatología Unidad Académica Sociedad Argentina de Reumatología - UBA.

Habitualmente en nuestra actividad médica, toda vez quenos consulta un paciente, seguimos una serie de pasos casi

en forma instintiva para llegar a un diagnóstico: la anamne-sis, el examen físico y los exámenes complementarios.

Registramos en la Historia Clínica todos los datos pri-mordiales obtenidos del extenso interrogatorio, de las dis-tintas maniobras realizadas durante el examen físico y elinforme de los exámenes complementarios.

En todo este proceso, ponemos en marcha nuestros co-nocimientos cientí cos resaltando lo más importante quenos permita establecer un diagnóstico correcto e indicar laterapéutica más adecuada.

El progreso tecnológico de las últimas décadas parecie-ra haber contribuido al desarrollo del proceso por el cualpodemos acceder al diagnóstico de una denida patología.

En Reumatología, gran parte de estos acontecimien-tos se cumplen pero existe la dicultad, como no ocurreen otras especialidades, de poder medir con exactitud laactividad o la capacidad funcional de un paciente en unaentidad establecida.

Permanentemente, el médico procura cuanticar laocurrencia de signos y síntomas que reere el paciente paraprecisar el estado actual del mismo.

La clinimetría es un proceso mediante el cual, a travésde distintos instrumentos de medición, evaluamos dife-rentes condiciones médicas accediendo a acumular la in-formación necesaria para realizar un correcto diagnóstico,estimar actividad de la enfermedad, considerar terapéuticasy especular un determinado pronóstico de los pacientes.

Este número de la revista está dedicado exclusivamentea la clinimetría de la Artritis Reumatoidea. Una patología

que sabemos con certeza que un diagnóstico temprano, lacuanticación de la actividad, la capacidad funcional, laevolución radiológica contribuye a adoptar la terapéuticaapropiada.

Los autores del artículo describen prolijamente y evalúantodos los instrumentos de medición que actualmente se utili-zan para la Artritis Reumatoidea, y como muy bien explicanen la introducción provee información más exacta sobre eldiagnóstico, la evolución y el pronóstico de los pacientes.

Evidentemente los tiempos han cambiado y van a se-guir cambiando, generando quizás en un futuro nuevos

elementos con criterio cientí co que beneciarán aún mása nuestros pacientes.



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[actualización]

IntroducciónLas medidas de evaluación en Reumatología, a diferencia deotras especialidades, tienen ciertas dicultades, ya que noexiste un estándar de oro, tal como los niveles de glucemiaen los diabéticos o el control de la tensión arterial en hi-pertensos. Por otra parte, las enfermedades reumatológicastienen diferentes aspectos para ser medidos como activi-dad, función y daño, y cada uno de estos aspectos requierede distintas evaluaciones, existiendo a su vez diversos ob-

jetivos nales. El valor de las pruebas de laboratorio es li-mitado, ya que tienen especicidad y sensibilidad variable;por ejemplo, el factor reumatoideo (FR) puede ser negativoen 20-30% de los pacientes con artritis reumatoidea (AR)y la eritrosedimentación (ERS) normal en más del 40% delos enfermos, a pesar de que la enfermedad esté activa1.

La necesidad de llevar a cabo una buena evaluación ra-dica en que una mala evaluación puede llevar a un trata-miento inadecuado con la consecuente incapacidad funcio-nal y mortalidad temprana.

La “evaluación de las enfermedades reumáticas” inclu-ye un correcto examen clínico, del laboratorio, radiológico,funcional y de la calidad de vida (Figura 1).

La observación sistemática e implementación de ins-trumentos que permitan obtener información cuantitativa,es muy importante ya que provee información más exac-ta sobre el diagnóstico, evolución y pronóstico de nues-tros pacientes. Además, permite comparar datos duranteel seguimiento y tomar conductas terapéuticas con el n

Clinimetría en Artritis ReumatoideaEmilce Edith Schneeberger1, María Florencia Marengo2, Silvia Beatriz Papasidero3,

Rafael Ernesto Chaparro del Moral4, Gustavo Citera5

1Médica Especialista en Reumatología de la Sección Reumatología del Instituto de Rehabilitación Psicofísica, 2Médica Especialista en Reumato-logía de la Sección Reumatología del Instituto de Rehabilitación Psicofísica, 3Médica Especialista en Reumatología del Servicio de Reumatologíadel Hospital Dr. E. Tornú, 4Médico Especialista en Reumatología del Servicio de Reumatología del Hospital Dr. E. Tornú, 5Médico Especialistaen Reumatología, Jefe de la Sección Reumatología del Instituto de Rehabilitación Psicofísica.

de modicar la historia natural de la enfermedad. Pero apesar de la importancia de estas medidas de evaluación, enla práctica clínica menos del 15% de los reumatólogos re-colecta esta información cuantitativa, según una encuestarealizada por Flowers y Wolfe2.

Bellamy evaluó el uso de medidas cuantitativas paravarias enfermedades reumáticas en Australia y en Canadá,y si bien la mayoría de los reumatólogos realizaba algunamedida de evaluación en el seguimiento de sus pacientes seobservó una falta de estandarización3,4.

En una investigación realizada por el grupo de estudio

de Artritis Reumatoidea de la SAR se observó que sólo el6.4% de los reumatólogos utilizan esta información en supráctica5.

Medidas de evaluación en AR

Las medidas de evaluación en artritis reumatoidea (AR)comprenden: la actividad de la enfermedad, la capacidad

funcional, el daño estructural y la calidad de vida.Las propiedades que deben reunir las medidas de evalua-

ción para ser útiles en la práctica clínica son: validez, que es

la capacidad de un instrumento o medida de evaluación paramedir exactamente lo que debe; con abilidad o reproducibi-lidad, que es la propiedad de un instrumento de medir rei-teradamente lo mismo en diferentes oportunidades y/o pordistintos evaluadores sobre un mismo sujeto en condicionesidénticas; y sensibilidad al cambio, que es la capacidad delinstrumento en detectar cambios a través del tiempo.

A principios de los años noventa, tanto el ColegioAmericano de Reumatología como la Liga Europea pro-ponen el uso de las siguientes medidas de evaluación deactividad de la enfermedad. Estas medidas incluyen: re-

cuento de articulaciones dolorosas y tumefactas, evalua-ción de la intensidad del dolor y del estado general por el

Correspondencia

Gustavo CiteraEcheverría 955. Buenos Aires

E-mail: [email protected]



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paciente y por el médico, reactantes de fase aguda, cues-tionarios de autoevaluación, índices compuestos y crite-rios de respuesta.

Dentro de las medidas de capacidad funcional se des-tacan el HAQ (Health Assessment Questionnaire) y elAIMS (Arthritis Impact Measurement Scale), existiendotambién pruebas que evalúan capacidades especí cas comola fuerza de puño, la prueba del botón, la prueba de cami-nata, etc. El daño estructural en general se evalúa median-te el uso de índices radiológicos, si bien ahora también seutilizan la ecografía y la resonancia magnética. Por último,la evaluación de la calidad de vida puede realizarse a travésde instrumentos genéricos o especí cos, entre los que sedestacan el SF-36 y el RAQoL6, 7 (Tabla 1).

Recuento articular

El “recuento articular” es la medida clínica cuantitativa másespecí ca para evaluar y monitorear el status de los pacien-tes con AR. Esto incluye el recuento de articulaciones dolo-rosas a la presión o movimiento y articulaciones tumefactas,aquellas que presentan inamación del tejido celular subcu-táneo y/o derrame articular. Para palpar correctamente lasarticulaciones de los dedos se utiliza la “regla del pulgar”,que consiste en hacer presión entre el índice y el pulgar ge-nerando la presión que sería necesaria para lograr que el le-cho ungueal del evaluador se torne pálido8 (Figura 2). Valela pena aclarar, que toda articulación que haya sido someti-

da a tratamiento quirúrgico no es evaluable.En los últimos 50 años se desarrollaron varios índices

Figura 1. Evaluación en enfermedades reumáticas.

Evaluación clínica

Evaluaciónradiológica

Evaluación decalidad de vida

Enfermedadesreumáticas

Evaluaciónfuncional

Laboratorio

Tabla 1. Medidas de evaluación en artritis reumatoidea.

Evaluación de la actividad de la enfermedadRecuento de articulaciones dolorosas y tumefactasEvaluación de la intensidad del dolor (EVA)Evaluación del estado global de la enfermedad (médico y paciente)Reactantes de fase aguda (ERS, PCR)Cuestionarios de autoevaluación de actividad (RADAR, RADAI)Índices compuestos (DAS, DAS28, SDAI, CDAI, IAS)Criterios de respuesta (ACR, EULAR)

Evaluación de la capacidad funcional

Health Assessment Questionnaire (HAQ) y sus variantes Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS)Test de capacidades específicas (fuerza de puño, test del botón, etc.)

Evaluación del daño estructural

Índices radiológicos (Larsen, Sharp, Sharp/ van der Heijde, SENS)EcografíaResonancia magnética

Evaluación de la calidad de vida

GenéricasEspecíficas

articulares, ellos dieren básicamente en el número de arti-culaciones evaluadas; las escalas más viejas jerarquizan lasarticulaciones por área de supercie y otras otorgan grados



10

Figura 2. Regla del pulgar.

Figura 3. Recuento de 28 articulaciones.

al compromiso articular8. El clásico recuento de la Asocia-ción Americana de Reumatología (ARA), data de 1965 ycomprende el recuento de 68 articulaciones dolorosas y 66tumefactas, en este caso se excluyen las caderas por su di-fícil evaluación9. Uno de los recuentos más conocidos es elíndice articular de Ritchie (1968); evalúa sólo dolor sobre53 articulaciones, 26 áreas, tiene grados (1-3) y un puntajemáximo de 7810. Y nalmente, el índice más utilizado esel descrito por Fuchs (1989) que consta de 28 articulacio-nes: hombros, codos, carpos, metacarpofalángicas (MCF),interfalángicas proximales (IFP) y rodillas. Este índice esuna herramienta simple y válida, y elimina la evaluaciónde los tobillos por la dicultad en discriminar tumefacciónde otros desórdenes como obesidad y edema y de los piesya que su evaluación no muestra una buena reproducibili-dad11. Es discutida la exclusión tanto de los tobillos como

de los pies, ya que los tobillos se comprometen frecuente-mente en AR en más del 50% de los casos y los pies se afec-tan en forma temprana. Fuchs demostró que este recuentomás reducido no sacrica sensibilidad al cambio tanto enarticulaciones inamadas como dolorosas, es comparableal recuento de la ARA (Asociación Reumatológica Ameri-cana) y además tiene una fuerte correlación con medidas dediscapacidad y daño radiológico11. En 1995, Smolen con-rma que este recuento es reproducible y válido12. Pincustambién demostró que la capacidad del mismo en predecirmortalidad a largo plazo es semejante tanto para el recuen-

to de 50 como en el de 28 articulaciones13

(Figura 3).A pesar de la probada utilidad de los recuentos arti-

culares en la práctica diaria, los mismos tienen una repro-ducibilidad intra e interobservador limitada. Además, enalgunos casos la inamación articular puede ser silente a lapalpación, tal como se ha demostrado a través de estudiosinmunohistológicos e imagenológicos, son consumidoresde tiempo y tediosos en la práctica clínica14,15. Una encuestasobre 600 reumatólogos de 17 países europeos reveló queen la mayoría de las consultas no incluyen un recuento ar-ticular formal16. Sin embargo, debemos aclarar que la únicamanera objetiva de cuanticar la actividad clínica de la ARes contando las articulaciones dolorosas y tumefactas.

Dolor En cuanto a la evaluación de la “intensidad del dolor”,hay formas generales o especí cas en AR para medirla. Eldolor es el síntoma más prominente en esta enfermedad yes típicamente medido a través de una escala visual ana-lógica (EVA)17. Esta escala comenzó a usarse a principiosdel siglo pasado, pero fue Huskisson quien introdujo suuso en reumatología en 197418. Tiene 10 cm, de longitud,el extremo izquierdo marca 0 (ausencia de dolor) y el dere-cho 10 (el peor dolor posible). Se le solicita al paciente que

evalúe el dolor experimentado durante la semana anteriora la evaluación. Se considera una medida robusta ya que

Indice de Fuchs (28)



11

es sensible, simple y rápida, y lleva tan sólo 10 segundos.Puede tener una variabilidad hasta de 20%, considerándosecambio clínico a una reducción >30% y reducción estadís-

ticamente signicativa cuando supera el 50%19 (Figura 4).Existen otras escalas, entre ellas las más conocidas son

la de Likert que fue desarrollada por un sociólogo del mis-mo nombre en 1932, una escala ordinal o categorizada en5 puntos, y la escala graduada que sólo se diferencia de laclásica por tener las marcas en milímetros y centímetros.También por medio de estas escalas se puede evaluar la ac-tividad global de la enfermedad por el paciente y el médico(Figura 4).

En el Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP), serealizó un estudio comparando estas tres escalas con el n

de determinar su validez, reproducibilidad y preferencia en73 pacientes con AR. Si bien la preferencia de los pacientesfue mayor por la escala graduada y la de Likert, las tresescalas demostraron ser válidas y reproducibles y ningunavariable predijo la preferencia del paciente por alguna enparticular20.

Rigidez matinal La rigidez matinal (RM) se reere al enlentecimiento odicultad de movimiento articular al levantarse o luegode permanecer en una posición por largo tiempo, el cual

involucra varias articulaciones a ambos lados del cuerpoy mejora con el movimiento21. Es un parámetro frecuen-temente referido por los pacientes con AR, afectando su

funcionalidad. Está presente en aproximadamente el 80%de los pacientes con AR de reciente inicio22,23.

La RM puede ser evaluada midiendo su duración enminutos, preguntando al paciente: ¿Cuánto tiempo dura larigidez matinal desde que se levanta o comienza a caminarhasta que alcanza la máxima mejoría?24; o en forma autoad-ministrada con el uso de una escala de Likert25. También sepuede medir la intensidad o severidad de la RM a través deuna escala visual26,27,28.

AutocuestionariosEn 1980 surgieron nuevas prácticas médicas y políticas desalud que motivaron el desarrollo de medidas del estadode salud en las enfermedades reumáticas. Éstas debían serconables, válidas y prácticas, y fue así como surgieron los

Autocuestionarios29.Los autocuestionarios son medidas clínicas útiles y efec-

tivas reportadas por los propios pacientes, que nos permi-ten: documentar el estado clínico de los mismos, predecirdiscapacidad laboral, costos y mortalidad prematura30,31.

Con el tiempo se desarrollaron cuestionarios genéricos

aplicables a diferentes enfermedades y otros más especí-cos de enfermedades reumáticas32, como son el HAQ yel RADAI, los cuales serán desarrollados en este artículo(Tabla 2).

Discapacidad funcional

HAQ: Health Assessment QuestionnairePincus fue uno de los primeros en utilizar instrumentospara obtener información cuantitativa de la capacidadfuncional de los pacientes con AR. De esta manera, ob-servó que los pacientes con discapacidad más severa pre-sentaban menor sobrevida a largo plazo, demostrandoasí que las pruebas funcionales permiten identicar pa-cientes con alto riesgo de enfermedad progresiva y mayormorbimortalidad33,34.

Actualmente, el HAQ es el instrumento de elección paraobjetivar la capacidad funcional de los pacientes con AR.

La versión original de este autocuestionario fue desa-rrollada tres décadas atrás por James Fries, y constituyó laprimera herramienta para medir desenlaces reportados porlos pacientes35. El HAQ es el paradigma de los autocuestio-

narios. Ha sido administrado a diferentes poblaciones entodo el mundo y traducido a más de 60 idiomas y dialec-Figura 4. Escalas para la evaluación de la intensidad del dolor.

Escala visual graduada (EVG)

Escala visual analógica (EVA)

Escala de Likert

0

sin dolor máximo dolor

10



12

tos. La versión original consta de 5 dimensiones que evalúadiscapacidad, dolor, eventos adversos, costos y mortalidaddistribuidas en 23 páginas; constituyendo un cuestiona-rio muy extenso, difícil de calcular, que ha sido utilizadosólo en investigación clínica. Se encuentra disponible en

la siguiente pagina web: http://aramis.stanford.edu/HAQ.html .

Por esta razón surgieron varias versiones acortadas que

permitieron su uso en la práctica clínica30,36-38 (Figura 5).

Uno de los más utilizados fue el HAQ-DI (Disability In-dex), el cual fue validado en nuestro país en el año 2001.Esta versión argentina HAQ-A39 (Apéndice 1) resultócomparable a la versión en inglés con una mejor adaptaciónsociocultural que otras versiones en español40,41.

En la Argentina se ha evaluado la utilidad del HAQ-Aen diferentes estudios, encontrándose que:

Correlaciona con parámetros de actividad de la enfer-

medad en pacientes con AR temprana y con actividad ydaño radiológico en la AR establecida42.

Resultó la única variable asociada a desocupación en

pacientes con AR43.

El HAQ-A consta de 20 preguntas sobre actividadesde la vida diaria que evalúan movimientos nos de miem-bros superiores e inferiores. Se encuentran divididas en8 categorías, que incluyen vestimenta, levantarse, comer,caminar, higiene, alcanzar y agarrar objetos, y otras ac-

Tabla 2. Clasificación de autocuestionarios.

Figura 5. Versiones del HAQ.

Específicos HAQ: Health Assessment Questionnaire AIMS: Arthritis Impact MeasurementScales

MACTAR: Mc Master Toronto ArthritisPatient Preference ALI: Arthritis and Lifestyle IndexRADAI: Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index

Genéricos SF-36: Medical outcomes Study ShortFormSF-12SIP: Sickness ProfileNPH: Nottingham Health Profile

8 preguntas de AVD.1 sola carilla.Uso en la práctica

20 preguntas de AVD.2 carillas.Uso en práctica clínica.

10 preguntas de AVD.1 Sola carilla.Uso en práctica clínica.

20 preguntas de AVD + VAS dolor + VAS global + 4 adaptaciones.2 carillas

10 preguntas de AVD + escala dedolor, VAS global fatiga, ansiedad,depresión, status social, terapéuticay comorbilidades.

20 preguntas de AVD + escalasde dolor, ansiedad y depresión.2 páginas.Uso en investigación clínica.



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tividades. Existen 4 posibilidades de respuesta que vandesde sin dicultad a imposibilidad de realizarlo y el pa-ciente marca con una cruz la respuesta de acuerdo a su

capacidad funcional durante la última semana. A cadarespuesta se le adjudica un valor de 0 a 3, tomándose encada categoría el valor más alto. A modo de ejemplo, sien la categoría vestimenta un paciente elige en una pre-gunta la opción con mucha dicultad y en la otra conpoca dicultad, le correspondería un puntaje de 2 y así sucesivamente. El puntaje global resulta del promedio delas 8 categorías. El valor del HAQ varía de 0 a 3 donde0 es normal, es decir, sin discapacidad y 3 es discapaci-dad severa. Lo importante de este autocuestionario es surealización en forma seriada, al menos trimestralmente44,

lo cual nos permite constatar la evolución del paciente.Una variación de 0.25 se considera signicativa. Lo ideales que sea administrado por la secretaria en la sala de es-pera, siendo completado por el paciente con ayuda de lamisma o de un familiar. Luego el médico lo analiza y lointerpreta. A medida que se realiza en forma sucesiva,el paciente va adquiriendo entrenamiento con lo cual elproceso se agiliza. El tiempo total del proceso es menor a10 minutos, con costo mínimo45, 46.

El HAQ tiene ciertas limitaciones:Al existir 2 a 3 subcategorías puede ocurrir que un pa-

ciente mejore en algunas subcategorías sin que modi-que el índice total.El uso de adaptaciones pueden aumentar el índice del

paciente sin que esto implique cambios funcionales.Esto es debido a que tradicionalmente cuando un pa-ciente utiliza una adaptación, el índice si es de 0 ó 1 subeautomáticamente a 2 en esa categoría.Posee un efecto suelo del 10-15%; éste es el caso de los

pacientes que tienen un HAQ de 0, a pesar de seguirpresentando limitaciones funcionales. No ocurre lomismo con el efecto techo, el cual es despreciable; es-tos son los pacientes que pese a tener el máximo índicecontinúan empeorando funcionalmente y esto no pue-de reejarse en la puntuación.No correlaciona en forma lineal con los cambios clí-

nicos.A su vez hay ciertas actividades que los pacientes no

realizan, lo que les genera dicultad al contestarlas. Tales el caso de bañarse en la bañadera o abrir un cartónde leche.El cuestionario está desarrollado en 2 hojas, lo que no

permite un mapeo rápido y, si bien es simple, requiereun cálculo47,48.

A consecuencia de estas limitaciones, se desarrolló el HAQ II ; éste consta de 10 preguntas, 5 de los cuales perte-necen al HAQ-DI y otras 5 nuevas que discriminan mejor

movilidad y fuerza de miembros inferiores. Esta versióndemostró tener excelente correlación con el HAQ-DI, sermás rápido y sencillo, con un menor efecto suelo49,50. Sinembargo, algunos críticos remarcan que habría una subesti-mación de discapacidad en miembros superiores. El HAQII está siendo traducido y validado al español en versiónargentina en un estudio multicéntrico.

Por todo esto, podemos concluir que el HAQ es uninstrumento útil, simple y sensible que nos permite docu-mentar estado clínico y evolución, dar un pronóstico fun-cional, evaluar respuesta al tratamiento y predecir discapa-

cidad laboral y mortalidad.

Actividad de la enfermedad

RADAI: Rheumatoid Arthritis Disease Activity IndexEn 1992 se introdujo el primer autocuestionario para eva-luar actividad de AR, denominado RADAR (Rapid As-sessment of Disease Activity in Rheumatology)51; si bienera completo y válido no otorgaba un índice global. Fue así como surgió el RADAI52. En el año 2004, en forma conjun-ta con el Hospital Italiano y el IREP, se realizó la valida-ción de la versión argentina53.

El RADAI consta de una carilla que incluye seis pre-guntas; las tres primeras evalúan actividad, la primera inte-rroga acerca de los seis meses previos y las otras dos acercadel momento actual. La cuarta y la quinta preguntas eva-lúan rigidez matinal y, por último, en la sexta el pacientedebe marcar la intensidad del dolor en diferentes articula-ciones. Para el cálculo del índice total, los ítems 4 y 5 fue-ron estandarizados en una escala de 0 a 10 por lo que cadauno debe ser promediado previamente y, luego, el índiceresulta del promedio del total.

El cuestionario fue respondido por 60 pacientes, con untiempo mediano de realización de 5 minutos. Fue válido ycorrelacionó con ERS, articulaciones dolorosas y EVA dela evaluación global de la enfermedad por el médico.

RADAI también presentó una buena correlación conDAS28, pero cuando se compararon ambos se observóque dieren entre sus grupos. Esto se debería a que unoreeja la evaluación médica, mientras que el otro le daénfasis a la percepción del paciente. Por lo tanto, si bienambos miden actividad, no pueden ser reemplazados en-tre sí 54.

Como conclusión, el RADAI resultó ser un instru-mento de fácil interpretación para el paciente y de cálculo



14

sencillo, por lo tanto sería una alternativa útil para evaluaractividad de la enfermedad.

Calidad de vidaLa evaluación de la “calidad de vida” sirve para determinarel estado de salud del paciente, objetivar los benecios deltratamiento y evaluar costos de salud. La calidad de vidapuede ser evaluada por medio de cuestionarios que brindanuna aproximación del estado de salud físico, psicológico ysocial55.

Hay cuestionarios genéricos dentro de los cuales sedestaca el SF-36 (Short Form 36) y especí cos como elRAQoL (Rheumatoid Arthritis Quality of Life).

El SF-36 evalúa el estado de salud en 8 dimensiones,

tiene varias versiones, el tiempo promedio para realizarloes de 20 minutos y requiere cálculo especí co por personalentrenado y con licencia56.

El RAQoL consta de 30 preguntas sencillas por sí ono, es fácil y rápido, se completa sólo en 6 minutos 57. Elpuntaje total es la suma del número de ítems armativos.Este cuestionario demostró ser sensible al cambio a los 6meses58.

Fatiga y depresión

Si bien tanto la “fatiga” como la “depresión” no son eva-luadas hoy en día en forma sistemática en la práctica, lasdebemos tener en cuenta. El 25% de los pacientes con ARsufren de depresión y ésta se asocia íntimamente al dolor.La ausencia de la fatiga es una de los criterios de remisiónde la AR y se ha comprobado que mejora con el tratamien-to55. La forma más sencilla de evaluarla es a través de unaescala analógica, pero también existen cuestionarios especí-cos tanto para evaluar fatiga como depresión55 (Tabla 3).

Los autocuestionarios son instrumentos válidos, senci-llos y de bajo costo, que tienen un alto impacto en el trata-miento y pronóstico de nuestros pacientes, por lo cual esfundamental el uso de los mismos en la práctica reumato-lógica diaria.

Índices compuestos de evaluación de laactividad de la enfermedad

Debido a la gran variabilidad en la forma de presentacióny en el curso de la AR, así como también en las diferentescaracterísticas de la enfermedad, una sola medida simpleno puede reejar en forma conable el grado de actividad

en todos los pacientes. Además, la evaluación de cada unade las medidas en forma individual se asocia con proble-

mas metodológicos y estadísticos. Todo esto llevó a agru-par las variables individuales de actividad de la enfermedaddentro de índices compuestos que integran varias medidas

simples en un número. En la práctica diaria, esto implicaun mejor seguimiento por parte del médico y una mayorcomprensión por parte del paciente con el consiguiente au-mento de la adherencia al tratamiento, todo lo cual mejoralos resultados. En los ensayos clínicos terapéuticos, el usode índices compuestos permite una reducción en el tamañomuestral lo que lleva a que un menor número de pacientessean tratados con placebo59.

Uno de los índices compuestos utilizados fue el DASque combina, mediante un cálculo matemático, el núme-ro de articulaciones tumefactas (recuento de 44), el índice

de Ritchie, EVA global de la enfermedad por el paciente(0-100 mm) y la ERS en mm/1º hora60.

DAS = [0.54 x √Indice de Ritchie + 0.065 x Nº Arti-culaciones Tumefactas + 0.33 x In (ERS) + 0.0072 x EVAGlobal Paciente]

DAS28 (Disease Activity Score)Debido a que el recuento de 28 articulaciones demostró sertan válido y conable como los conteos articulares mayo-res, se desarrolló el DAS28 (Apéndice 2).61 El mismo pre-cisa de una calculadora debido que, al igual que el DAS, seaplica una fórmula matemática compleja:

DAS28 = [0.56 x √NºArticulaciones Dolorosas (conteode 28) + 0.28 x √NºArticulaciones Tumefactas (conteo de28) + 0.7 x ln ERS) + 0.014 x EVA Global Paciente]

Se puede acceder a esta fórmula a través del siguientesitio de internet: www.das-score.nl//index.html.

Tabla 3. Evaluación de la fatiga y de la depresión.

Evaluación de la fatiga

EVA (Escala visual analógica)

MAF (Multidimensional Assessment of Fatigue)

FACIT-F (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Fatigue

Scale)FSS (Fatigue Severity Scale)

SF-36 (Short Form-36)

Evaluación de la depresión

Hospital Anxiety and Depression Score

Beck Depression Inventory

CES-D (Center for Epidemiological Studies Depression Scale)



15

Los puntos de corte establecidos para el DAS28 son:>5.1 enfermedad muy activa, >3.2 y ≤5.1 actividad modera-da y ≤3.2 baja actividad. Un cambio en el valor del DAS28

de 1.2 se considera signicativo.Según los valores de mejoría en el DAS28, se establecie-

ron los criterios de respuesta EULAR en base a los cualesse considera buena respuesta una variación del DAS28 >a1.2 si el valor basal era <3.2. Respuesta moderada con unavariación entre 1.2 y 0.6 si el DAS28 anterior era <5.1 yausencia de respuesta cuando la variación es ≤0.662 .

El empleo del DAS28 tiene a favor que es una medidasimple y objetiva de la actividad de la enfermedad, la cualpermite comparar en forma más fácil los diferentes trata-mientos y según su variación se puede conocer el grado

de respuesta. Las desventajas de este índice son: requiereel uso de calculadora que no siempre está disponible en elmomento de evaluar al paciente, no incluye la evaluaciónde los tobillos y los pies por lo cual no evalúa los cambiosque se producen en dichas regiones59,63 y se considera quelos valores de corte deberían ser menores debido a la efec-tividad de las nuevas terapias.

También se desarrolló el DAS28-3 el cual no consignala EVA global del paciente, siendo esta opción de utilidaden estudios retrospectivos donde puede no encontrarseconsignada esta variable.

SDAI (Simpli ed Disease Activity Index)Debido a la dicultad observada en el cálculo del DAS,Smolen y col. validaron un Índice Simple de Actividad dela Enfermedad (SDAI)64. Este índice consta de la sumatoriade articulaciones dolorosas y tumefactas (recuento de 28),evaluación global de la enfermedad por EVA realizada tan-to por el paciente como por el médico (0 a 10 cm) y el va-lor de la PCR (en mg/dl). Los puntos de corte establecidospara el SDAI fueron >40 actividad severa, 20-40 moderaday <20 leve. Las ventajas de este índice son que consiste enun cálculo simple, siendo más apropiado para la prácticadiaria, considera tanto la evaluación del médico como delpaciente, incluye la PCR, una medida más conable comoreactante de fase aguda y tiene una buena correlación conel DAS28. Sin embargo, los puntos de corte se basaron sóloen la opinión de expertos y a veces la PCR puede no estardisponible.

CDAI (Clinical Disease Activity Index)Por lo expuesto, el mismo autor del SDAI comunicó el de-

sarrollo de un Índice Clínico de Actividad (CDAI), com-puesto por las mismas variables que el SDAI, pero que no

incluye PCR65. Los puntos de corte propuestos fueron: >22para actividad severa, ≤22 moderada y ≤10 leve59. Su cálculoes inmediato y simple, y demostró una buena correlación

con el DAS28 y el SDAI. Pero, los puntos de corte pro-puestos no han sido validados, no hay criterios de respues-ta, no se evaluó su correlación con el daño radiológico y elvalor predictivo a largo plazo y excluyen los reactantes defase aguda que son, por sí mismos, indicadores de inama-ción. De hecho, la ERS contribuye en un 15% a la compo-sición del DAS28 lo cual es relevante, y ha demostrado sersensible al cambio y predecir daño radiológico.

IAS (Índice de Actividad Simpli cado)Siendo habitual en nuestro medio el empleo de la ERS, por

ser una determinación sencilla y económica, y además nopresenta gran variación entre los diferentes laboratorioscomo la PCR, en el Hospital Tornú en conjunto con elIREP y el Hospital de Cullen se realizó una modicacióndel SDAI, reemplazando la PCR por la ERS, a lo cual sedenominó Índice de Actividad Simplicado (IAS)66. Elmismo se calcula mediante la suma de articulaciones do-lorosas, tumefactas (recuento de 28), EVA global de la en-fermedad por el paciente y por el médico (0 a 10 cm) y laERS (en mm/1ºhora, por método de Westergren), a la cualse divide por 10 con el n de equipararla numéricamentecon el resto de las variables. En un estudio sobre 107 pa-cientes se observó una correlación signicativa entre el IASy los parámetros para evaluar la actividad de la enfermedado discapacidad. Esta correlación fue mayor entre el IAS yel SDAI (0.97), seguido por el DAS28 (0.93) y el CDAI(0.89). Al comparar los distintos índices simples de activi-dad (IAS, SDAI y CDAI) el que mejor correlacionó conDAS28 y HAQ-A fue el IAS (Gráco 1).

En el trabajo presentado como artículo original en estevolumen de la Revista Argentina de Reumatología, se to-maron como referencia los puntos de corte del DAS28 para

Gráfico 1. Correlación del IAS con SDAI, CDAI, DAS28 y HAQ-A medi-

ante coeficiente de correlación de Pearson 66.

IAS SDAI DAS28 CDAI

SDAI 0.97* – – –

DAS28 0.93* 0.89* – –

CDAI 0.89* 0.97* 0.89* –

HAQ-A 0.64* 0.59* 0.61* 0.62*

*p <0.05 n = 107



16

establecer puntos de corte para el IAS. De este estudio sedesprende que un valor de IAS ≤5.5 indica enfermedad enremisión, entre >5.5 y ≤10 baja actividad, entre >10 y ≤25

moderada actividad, y >25 actividad severa de la AR.Las ventajas del IAS consisten en que el cálculo es sim-

ple, utiliza como parámetro de laboratorio la ERS la cuales de fácil realización y está disponible en la mayoría de loscentros, demostró correlacionar con los otros índices sim-ples de actividad y además con el HAQ. Entre las desven-tajas falta establecer criterios de respuesta y su correlacióncon daño radiológico y valor predictivo a largo plazo, todoesto se está llevando a cabo.

Criterios de respuesta

En 1993 se desarrollaron los criterios de respuesta ACR.Para la elaboración de los mismos se seleccionaron medidasque fueran sensibles al cambio, que cada una predijera unresultado importante en la AR y que no fuesen redundan-tes. Se buscó la denición de mejoría que mejor discriminaentre pacientes que reciben droga activa y placebo, lo cualse logra con una variación mayor o igual al 20% en el re-cuento de articulaciones dolorosas y tumefactas (conteo de28 o más) y en 3 de los 5 parámetros siguientes: evaluaciónglobal de paciente y del médico, evaluación del dolor porel paciente (las mismas se pueden medir por EVA o escalaLikert), discapacidad (generalmente se emplea el HAQ oel AIMS), y el valor de ERS o Proteína C Reactiva (PCR).Para trabajos con duración mayor a 1 año se requiere ade-más la evaluación radiológica u otra técnica de imagen67.

Estos criterios evidencian una medida de resultado, re-ejan la respuesta del paciente al tratamiento y tienen va-lidez discriminativa (es decir que pueden diferenciar muybien pacientes que reciben tratamiento activo de los quefueron asignados a placebo). Pero, no permiten medir laactividad actual de la enfermedad. Otra desventaja es queuna mejoría ACR20 es estadísticamente signicativa, perono siempre implica que sea clínicamente signicativa68. Porlo expuesto, se planteó aumentar el umbral de respuesta al50 y 70%, y algunos autores consideran que estos nivelesu otros alternativos deben ser el objetivo de las nuevas te-rapias en la AR69-71.

Criterios de remisión

Los criterios de remisión propuestos en 1981 por Pinalsconsisten en:

Ausencia de rigidez matinal o duración menor a 15 mi-

nutos.Ausencia de fatiga.

Ausencia de dolor articular en el interrogatorio o a la

presión.Ausencia de tumefacción sinovial o tenosinovial.

ERS normal (<30 mm/1°h en mujeres y <20 mm/1°h

en hombres).

Para denir remisión se requieren de los 5 criterios du-rante 2 meses, excluyendo la presencia de vasculitis activa,pericarditis, pleuritis o miositis, pérdida de peso recientesin explicación o ebre atribuible a la AR72.

Estos criterios han sido cuestionados por diferentes au-tores debido a que no se especicó cómo deben medirse, ladicultad para evaluar la fatiga y la pobre capacidad de larigidez matinal para discriminar entre enfermedad articular

inamatoria y no inamatoria73,74.Otros criterios de remisión propuestos se basan en

valores de los diferentes índices compuestos: DAS <1.6,DAS28 ≤2.6 y el valor más recientemente propuesto de 2.4,SDAI ≤5, para el cual se propuso también un valor menor(≤3.3) y CDAI ≤2.8 e IAS ≤5.5. Sin embargo, todos estosvalores se encuentran en revisión. Es de destacar que hastael nuevo valor de corte propuesto para denir remisión enel DAS28 <2.4 permite la presencia de hasta 12 articulacio-nes tumefactas, lo cual no es compatible con ausencia deactividad de la enfermedad55,74,75. En un estudio reciente, loscriterios SDAI y CDAI fueron los más estrictos para de-nir remisión y tuvieron el más bajo rango de conteo articu-lar residual (1 ó 2 articulaciones tumefactas o dolorosas)76.

Daño estructural

La AR es una enfermedad inamatoria crónica que lleva ala destrucción ósea y del cartílago articular. El empleo de laradiología simple es de utilidad para el diagnóstico, deter-minar la severidad de la enfermedad, evaluar la progresióndel daño estructural y medir la efectividad terapéutica77.

En los últimos años se evaluaron métodos moder-nos y sensibles para detectar el daño radiológico comola ultrasonografía, ecografía con doppler y la resonanciamagnética. Sin embargo, la radiografía es todavía el ins-trumento más frecuentemente empleado para evaluar laprogresión del daño articular en AR, esto es debido a quees un método ampliamente disponible, de bajo costo yfácil realización78.

Los índices radiológicos fueron desarrollados parala evaluación del daño estructural en estudios clínicos yobservacionales. Los más ampliamente utilizados son: el

método de Sharp, Larsen, Sharp modicado por van derHeijde, etc77.



17

En 1971, Sharp introduce un método para la puntuaciónde erosiones y reducción del espacio articular en radiogra-fías de manos. La primera descripción incluía 27 áreas a

evaluar, pero luego de un amplio estudio realizado en 1985se seleccionaron los sitios más frecuentemente comprome-tidos por la AR (17 áreas para erosiones y 18 para pinza-miento en cada mano).

En 1989, van der Heijde modica el método de Sharpal incluir los pies y reducir aún más el número de áreas aevaluar en manos; estos cambios estuvieron basados en elfrecuente compromiso de pies y en la exclusión de áreas dedifícil visualización79.

Durante la evolución de los diferentes métodos se resol-vieron cuestiones como: ¿a qué anormalidades se debe dar

puntaje?; ¿qué articulaciones evaluar? y ¿qué posiciona-miento se debe emplear al realizar la toma de la radiografía?

Ventajas de los métodos de lecturaLa radiografía simple es un estudio ampliamente disponible,de bajo costo y fácil realización; mediante el empleo de unmétodo de puntuación radiológica se puede obtener una me-dida de la severidad de la AR en un determinado momento;la metodología de la medición de la progresión radiológicaestá estandarizada; es posible evaluar el curso y la respuestadel tratamiento de la AR a corto y largo plazo.

Desventajas de los métodos de lecturaCuando se aplica un sistema de puntaje o índice radioló-gico se debe tener en cuenta que la medición puede estarinuenciada por diversos tipos de errores. La exposiciónvariable de la placa radiográca a los rayos X o un posi-cionamiento impreciso pueden ocasionar variaciones en elpuntaje. Por otra parte, diferentes interpretaciones de laspautas de medición pueden causar errores relacionadoscon el observador (variación intraobservador) y diferenciasentre observadores (variación interobservador). Una pre-cisión pobre hace difícil discriminar entre grupos de tra-tamiento en estudios clínicos, especialmente cuando estáninvolucrados varios observadores79.

El empleo de un índice radiológico requiere lectoresentrenados, demanda tiempo y condiciones de lectura, locual diculta su uso en la práctica clínica.

Evolución del daño radiológico en ARLas radiografías detectan una variedad de anormalidadesque incluyen osteopenia, quistes, esclerosis, reducción del

espacio articular, alteraciones de la alineación, subluxa-ciones, erosiones y anquilosis. Las alteraciones más sig-

nicativas en los primeros estadios de la enfermedad son:la reducción del espacio articular y las erosiones; en lasetapas más avanzadas, los trastornos de la alineación y la

anquilosis.El 70-80% de los pacientes con AR temprana (<2 años

de evolución) presenta erosiones en las radiografías de ma-nos y/o pies80. Y el 25% de los pacientes con AR <3 mesestiene erosiones81.

La tasa de progresión radiológica ha sido motivo de ex-tensas investigaciones, aún es tema de debate si disminuyecon la duración de la enfermedad y si un tratamiento puedeproducir relleno o “curación” de erosiones82.

En un estudio de pacientes con AR temprana, van derHeijde y col. observaron que el mayor número de nuevas

erosiones articulares se produce en el primer año y este nú-mero disminuye a lo largo del seguimiento82. Además, de-terminaron que es más fácil observar progresión de un áreaarticular comprometida que la afección de nuevas áreasarticulares.

Diferentes estudios82-87 muestran que el daño radioló-gico aumenta con la duración de la enfermedad, la tasa deincremento parecería ser constante y no depende del mé-todo de medición empleado variando entre un 1.4 y 1.9%anual del máximo puntaje posible. Existen diferencias enel compromiso en cada paciente individual, el cual puedemostrar diferentes patrones de progresión71.

Las articulaciones de los pies se afectan en forma relativa-mente temprana en el curso de la enfermedad, incluso en al-gunos casos antes que las manos88. Brook y col., en un estudiosobre 94 pacientes con AR de menos de 1 año de evolucióncon un seguimiento a 5 años, encontraron que las erosionesse producían al mismo tiempo en manos y pies en el 48%,primero en pies en el 36% y primero en manos en un 16%89.

Relación entre daño estructural, actividad de laenfermedad y función físicaLa progresión del daño articular evaluado mediante ra-diografías está fuertemente asociado con actividad de laenfermedad y con la función física90. Varios estudios91-93 demuestran que el daño articular como la discapacidad seincrementan con la duración de la AR82. En Argentina, unestudio multicéntrico de 640 pacientes con AR encontróque los principales factores asociados a daño radiológicofueron FR (+), duración de la enfermedad y discapacidadfuncional medida por HAQ-A83. En una cohorte de pa-cientes con AR se vio una débil correlación inicial entre

daño articular y discapacidad (r = 0.29), la cual aumentósignicativamente a los 12 años (r = 0.58)95,96.



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En resumen, al inicio los pacientes tienen poco daño ra-diológico, pero una considerable discapacidad como con-secuencia de la actividad de la enfermedad. En los siguien-

tes 3 a 8 años, la extensión del daño radiológico aumentagradualmente y se observa una correlación signicativaentre daño y función física.

A pesar de la evidencia disponible, existen algunos te-mas sin resolver. La mayoría de los estudios emplean ín-dices de daño radiológico de manos y pies, y es probableque el compromiso de una gran articulación como la caderao la rodilla tengan una mayor consecuencia funcional noevaluable en los sistemas de puntuación radiológica actual-mente empleados.

Método de Sharp/van der HeijdeEl método de Sharp/van der Heijde incluye 16 áreas paraerosiones y 15 para reducción o pinzamiento del espacio

articular en cada mano (Figuras 6A y 6B). Las áreas dondese debe evaluar erosiones comprenden: el radio y el cúbito,el escafoides, el semilunar, el trapecio y trapezoide (como

una unidad: multiangular), el 1º metacarpiano, las 10 MCF,8 IFP y 2 interfalángicas (IF) de los pulgares. Las áreasdonde se debe evaluar pinzamiento articular comprenden:articulaciones radiocarpiana, grande-escafoides-semilunar,multiangular-escafoides, 3ª, 4ª y 5ª carpometacarpianas, en10 MCF y 8 IFP.

En los pies se evalúan las mismas áreas para erosiones ypinzamientos: 10 metatarsofalángicas (MTF) y las 2 IF delos hallux (Figuras 6C y 6D).

Las erosiones reciben un puntaje entre 0 y 5 puntos(Figura 7). Ausencia de erosiones es igual 0; el 1 corres-

ponde a una interrupción discreta de la supercie cortical;un puntaje de 2 ó 3 si es una erosión mayor, dependiendode la supercie articular comprometida. Un valor de 3 co-

sitios de erosiones puntaje para erosiones

puntaje para pinzamiento

0 Sin erosión1 Erosión discreta2 Erosión mayor que no pasa la mitad del hueso3 Erosión mayor que pasa la mitad del hueso4 Suma de erosiones5 Colapso óseo o suma de erosiones

0 Espacio articular normal1 Focal2 Generalizado, queda más de 50 % del EA 3 Generalizado, queda menos de 50 % del EA o Subluxación4 Luxación o anquilosis

sitios de pinzamiento

Figura 6. A) Sitios o áreas para evaluar erosiones en manos; B) sitios

para evaluar reducción o pinzamiento del espacio articular en las ma-

nos; C) sitios o áreas para evaluar erosiones en los pies; D) sitios paraevaluar reducción o pinzamiento del espacio articular en los pies.

A C

DB

Figura 7. Puntaje para erosiones.

Figura 8. Puntaje para reducción o pinzamiento del espacio articular.



19

rresponde a la erosión que es mayor a la mitad de la super-cie ósea. Por sumatoria de erosiones en un área articularse puede obtener un puntaje de 4. Si el carpo está colapsa-

do, no es posible considerar erosiones en forma separadapor hueso, en tal caso el área colapsada recibe un puntajeacorde a la supercie articular comprometida y el colapsocompleto corresponderá a 5 puntos. El puntaje máximopor área articular es de 5 puntos que puede corresponder acolapso completo o por sumatoria de erosiones. Todas laserosiones se valoran sin tener en cuenta si son producidaspor AR u osteoartritis.

El rango para pinzamiento es de 0 a 4 (Figura 8). Nor-mal es igual a 0, el 1 corresponde a una reducción o pinza-miento del espacio articular focal o dudoso; un pinzamiento

generalizado con conservación de más del 50% del espacioarticular original es igual a 2 puntos; un pinzamiento gene-ralizado con conservación de menos del 50% del espacioarticular original o una subluxación es igual a 3 puntos yuna articulación luxada o anquilosada recibe un puntajede 4. El número 1 debe ser cuidadosamente interpretadoy no debe usarse cuando el lector está inseguro sobre elpuntaje.

En los pies, el rango de erosión es de 0 a 10 ya que se to-man 12 áreas articulares por pie teniendo en cuenta la cabe-za de los metatarsianos y la región proximal de las falanges.Para pinzamiento del espacio articular son 6 áreas.

El puntaje total se obtiene de la suma total de erosionesde manos y pies más el total de pinzamientos de manos ypies. Puntaje máximo: 44880,88.

Las erosiones y pinzamientos son consecuencia de lapérdida o daño del cartílago y de la destrucción ósea sub-yacente, por lo cual muchos autores las consideran dañoirreversible.

Sin embargo, a veces hay mejoría de una erosión porlo que se debate si hay una curación real o si se deberíaal relleno de la misma. Existen algunos reportes en dondese menciona la mejoría del puntaje radiológico y que laserosiones pueden “curar”. Rau y Herborn comunicaroncuración de erosiones con neoformación ósea y recortica-ción en seis pacientes tratados con drogas modicadorasde la AR96.

En la experiencia de los autores del método Sharp/vander Heijde, esto ocurre infrecuentemente y si la superciedel hueso sufre alguna remodelación no hay una completareparación de la erosión. Por lo tanto, se asume la irrever-sibilidad del daño y de esto se desprenden las 2 reglas del

método: primero, las radiografías deben ser evaluadas conun orden cronológico es decir que la lectura debe realizarse

en forma secuencial, la cual se basa en que frecuentemen-te por pequeños cambios del posicionamiento una erosiónpuede no ser vista en una segunda lectura y sí en una ter-

cera lectura; y segundo, el puntaje asignado a una erosióno pinzamiento no puede disminuir, el valor será mantenidodurante la evaluación de la serie completa: “una vez que eserosión siempre será erosión” 88.

SENS (Simple Erosion Narrowing Score)En 1999, Désirée van der Heijde desarrolló una simpli-cación del método Sharp/van del Heijde, al cual deno-minó Simple Erosion Narrowing Score (SENS). Un es-tudio clínico radiológico con seguimiento durante los 5primeros años de la enfermedad demostró su utilidad y

propone su empleo en la práctica clínica y para estudiosepidemiológicos97.

El método radiológico simple de erosión-pinzamien-to o van der Heijde simplicado evalúa las mismas áreasarticulares que el método Sharp/van der Heijde. En estemétodo, una articulación erosionada con cualquier gradode erosión recibe un puntaje de 1 y una articulación conreducción del espacio articular recibe un puntaje de 1 sinimportar el grado de pinzamiento. Por lo tanto, para cadaarticulación la puntuación tiene un rango de 0 a 2. El núme-ro de articulaciones que pueden ser valoradas para erosiónson 32 en las manos y 12 en los pies, y para pinzamiento de30 en manos y 12 en pies. Por lo tanto el máximo puntajedel método simplicado por paciente es de 86.

En un estudio realizado en el Hospital Dr. E. Tornú,se comparó el tiempo de lectura y la reproducibilidad deambos métodos de valoración radiológica, el método deSharp/van der Heijde y el SENS. Se pudo observar, lue-go de un período de entrenamiento de 6 meses, una buenareproducibilidad y concordancia entre observadores paraambos métodos y que el SENS demandó un signicati-vo menor tiempo de lectura (4±1 minutos), en relación alSharp/van der Heijde (9±3 minutos) (p <0.001) 98.

Al igual que el método Sharp/van der Heijde, el SENSes una herramienta conable que puede discriminar pro-gresión del daño estructural en diferentes ramas de trata-miento88. Brinda información sobre la presencia o ausenciade erosiones o pinzamientos. Este método, además, es fácilde enseñar y aprender, y requiere un menor tiempo de rea-lización que otros métodos de lectura99.

En resumen, el SENS sería un instrumento apropiadopara evaluar el daño radiológico en pacientes con AR, es-

pecialmente durante los primeros años de evolución de laenfermedad.



20

Concluyendo con lo antedicho, las recomendacionespara la evaluación de la artritis reumatoidea establecidaspor las Guías Argentinas para el tratamiento de esta enfer-

medad son100:Utilizar escala visual analógica de dolor y de evaluación

global de la enfermedad por el paciente y por el médico,así como recuento articular en cada visita.Medir la actividad por DAS28 o de cualquier otro índi-

ce simplicado cada tres meses.Realizar cuestionario de la capacidad funcional (HAQ-A)

cada tres a seis meses.Evaluar calidad de vida por el SF-36, si bien hay ciertas

limitaciones para usarlo.Utilizar score radiológico de Sharp modicado por

van der Heijde por lo menos una vez al año. Debidoal tiempo que insume la realización de este score y lanecesidad de un entrenamiento especí co, en la prácticapuede ser reemplazado por el SENS.Tener en cuenta los criterios de remisión ACR y

EULAR y de respuesta EULAR.

Utilizando estas medidas, podremos lograr una buenaevaluación la cual nos llevará a un tratamiento adecuado y así lograremos una mejor capacidad funcional, mejor pronósti-co y con ello menor mortalidad para nuestros pacientes.

Lo expuesto en este artículo fue presentado en el “Taller deClinimetría en Artritis Reumatoidea”, el cual se desarrollódurante el 40° Congreso Argentino de Reumatología y 11°Congreso de Reumatología del Conosur (Buenos Aires, sep-tiembre de 2007).

Bibliografía

Pincus T, Sokka T. Complexities in the quantitative assessment1.of patients with rheumatic diseases in clinical trials and clinicalcare. Clin Exp Rheumatol 2005;23(5 Suppl 39):S1-S9.Flowers N and Wolf F. Arthritis Rheum 1998;41 S9:S337.2.Bellamy N, Kaloni S, Pope J, Coulter K, Campbell J.3. Quan-titative rheumatology: a survey of outcome measurementprocedures in routine rheumatology outpatient practice inCanada. J Rheumatol 1998 May;25(5):852-8.Bellamy N, Muirden KD, Brooks PM, Barraclough D, Tellus4.MM, Campbell J. A survey of outcome measurement proce-

dures in routine rheumatology outpatient practice in Austra-lia. J Rheumatol 1999;26(7):1593-9.

Casselini C, Citera G. Comunicación del Grupo de estudio5.de Artritis Reumatoidea de la SAR (no publicado) 2004.Felson DT, Anderson JJ, Boers M, Bombardier C, Chernoff 6.

M, Fried B, Furst D, Goldsmith C, Kieszak S, Lightfoot R,et al. The American College of Rheumatology preliminarycore set of disease activity measures for rheumatoid arthri-tis clinical trials. The Committee on Outcome Measures inRheumatoid Arthritis Clinical Trials. Arthritis Rheum1993

Jun;36(6):729-40.van Riel P, Scott D. EULAR Handbook of clinical as-7.sessments in rheumatoid arthritis. 3ra Ed. 2004Sokka T and Pincus T. Quantitative joint assessment in8.rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2005 ;23(5 Suppl39):S58-62. Review.Cooperating Clinics Committee of American Rheuma-9.tism Association: A seven-day variability study of 499 pa-

tients with peripheral rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum1965;8:302-35.Ritchie DM, Boyle JA, McInnes JM, et al. Clinical studies10.with an articular index for the assessment of joint tendernessin patients with rheumatoid arthritis. Q J Med 1968;New Se-ries 37:303-406.Fuchs HA, Brooks RH, Callahan LF, Pincus T. A simplied11.twenty-eight joint quantitative articular index in rheumatoidarthritis. Arthritis Rheum 1989;32:531-7.Smolen JS, Breedveld FC, Eberl G, Jones I, Leeming M,12.Wylie GL, Kirkpatrick J. Validity and Reliability of thetwenty-eight joint count for the assessment of rheumatoidarthritis activity. Arthritis Rheum 1995;38(1):38-43.

Pincus T, Brooks RH, Callahan LF. Prediction of long-term13.mortality in patients with rheumatoid arthritis according tosimple questionnaire and joint count measures. Ann InternMed 1994;120(1):26-34Soden M, Rooney M, Cullen A, Whelan A, Feighery C,14.Bresnihan B. Inmunohistological features in the synoviumobtained from clinically uninvolved knee joints of patientswith rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1989; 28(4):287-92.Conaghan PG, O’Connor P, McGonagle D, Astin P, Wake-15.eld RJ, Gibbon WW. Elucidation of the relationship betweensynovitis and bone damage. A randomized magnetic resonan-ce imaging study of individual joints in patients with early

rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003;48(1):64-71.Pincus T and Segurado OG. Most visits of most patients16.with rheumatoid arthritis to most rheumatologists do notinclude a formal quantitative joint count. Ann Rheum Dis2006;65(6):820-822Sokka T. Assessment of pain in rheumatic diseases. Clin Exp17.Rheumatol 2005;23(5 Suppl 39):S77-S84.Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974;2:1127-31.18.Williamson A, Hoggart B. Pain: a review of three com-19.monly used pain rating scales. J Clin Nurs. 2005;14(7):798-804. Review.Santillán M, Arriola MS, Citera G, Maldonado Cocco JA.20.Comparación de tres escalas de evaluación del dolor y la ac-

tividad en pacientes con artritis reumatoidea [abstract]. RevArgent Reumatol 2004;15 (Supl 1): 27.



21

Lineker S, Badley E, Charles C, Hart L, Streiner D. De-21.ning morning stiffness in rheumatoid arthritis. J Rheumatol1999;26(5):1052-7.

Vliet Vlieland TPM, Zwinderman AH, Breedveld FC, Hazes22. JMW. Measurement of morning stiffness in rheumatoid ar-thritis clinical trials. J Clin Epidemiol 1997;50(7): 757-63.Yazici Y, Pincus T, Kautiainen H, Sokka T. Morning stiff-23.ness in patients with early rheumatoid arthritis is associa-ted more strongly with functional disability than with jointswelling and erythrocyte sedimentation rate. J Rheumatol2004;31(9):1723-6.Hazes JM, Hayton R, Burt J, Silman AJ. Consistency of 24.morning stiffness: an analysis of diary data. Br J Rheumatol1994 Jun;33(6):562-5.Fransen J, Langenegger T, Michel BA, Stucki G Feasibility25.and validity of the RADAI, a self-administered rheuma-

toid arthritis disease activity index. Rheumatology 2000;39(3):321-7.Chaparro del Moral R, Curet AV, Papasidero SB, Rillo OL,26.et al. Correlación de diferentes métodos de valoración de larigidez matinal (RM) con índices de actividad y discapacidaden pacientes con artritis reumatoidea (AR). [abstract]. RevArgent Reumatol 2005;16 (Supl 1): 35.Hazes JM, Hayton R, Burt J, Silman AJ. Consistency of 27.morning stiffness: an analysis of diary data. Br J Rheumatol1994;33(6):562-5.Vliet Vlieland TP, Zwinderman AH, Breedveld FC, Hazes28.

JM. Measurement of morning stiffness in rheumatoid arthri-tis clinical trials. J Clin Epidemiol 1997;50(7):757-63.

Meenan RF, Gertman PM, Mason JH. Measuring health sta-29. tus in arthritis. The arthritis impact measurement scales. Ar-thritis Rheum 1980;23:146-52.Bruce B, Fries JF.The Stanford Health Assessment Question-30.naire: a review of its History, issues, progress, and documen-tation. J Rheumatol 2003;30:167-78.Wolfe F, Cathey MA. The assessment and prediction of 31.functional disability in Rheumatoid arthritis. J. Rheumatol1991;18:1298-306.Pincus T, Sokka T. Quantitative measures and indices to as-32.sess rheumatoid arthritis in clinical trials and clinical care.Rheum Dis Clin N Am 2004;30:725-51.Pincus T, Callahan LF, Vaughn WK. Questionnaire, walking33.

time and button test measures of functional capacity as pre-dictive markers for mortality in rheumatoid arthritis. J Rheu-matol 1987;14:240-51.Pincus T, Callahan L F. Rheumatology function test: grip34.strength, walking time, button test and questionnaires docu-ment and predict long term morbidity and mortality in rheu-matoid arthritis. J Rheumatol 1992;19:1051-7.Fries J F, Spitz P, Kraines G, Holman HR. Mesurement of pa-35.tient outcome in arthritis. Arthritis Rheum 1980;23:137-45.Bruce B, Fries JF. The health assessment questionnaire36.(HAQ). Clin Exp Rheumatol 2005;23( Suppl.39):S14-S18.Pincus T, Yazici Y, Bergman M. Development of a multi-37.dimensional health assessment questionnaire (MDHAQ) for

the infrastructure of standard clinical care. Clin Exp Rheu-matol 2005;23( Suppl.39):S19-S28.

Pincus T, Swearinger C, Wolfe F. Toward a multidimensio-38.nal heath assessment questionnaire (MDHAQ). ArthritisRheum 1999;10:2220-30.

Citera G, Arriola MS, Maldonado Cocco JA, et al. Valida-39. tion and Cross Cultural Adaptation of an Argentine SpanishVersion of the Health Assessment Questionnaire DisabilityIndex. J Clin Rheumatol 2004;10(3):110-5.Esteve Vives J, Battle-Gualda E, Reig A. Spanish version40.of the Health Assessment Questionnaire: reliability, vali-dity and transcultural equivalency. Grupo para la Adapta-ción del HAQ a la Población Española. J Rheumatol 1993;20:2116-22.Cardiel MH, Abello B, Alarcón-Segovia D. How to measure41.health status in rheumatoid arthritis in non-English speakingpatients: validation of a Spanish version of the Health As-sessment Questionnaire disability index (Spanish HAQ-DI).

Clin Exp Rheumatol 1993;11:117-21.Schneeberger EE, Citera G, Maldonado Cocco JA, Salcedo42.M, Chiardola F, Arriola MS, et al. Factores asociados a dis-capacidad en pacientes con Artritis Reumatoidea. Rev ArgReumatol 2005;16 (Suppl 1):34.(14).Citera G, Hogrefe JF, Marengo MF, Schneeberger EE, Rose-43.mffet M, Maldonado Coco JA. Valor de corte de HAQ parapredecir discapacidad laboral en pacientes con artritis reuma-toidea. Revista Argentina de Reumatología 2008; [in press].Sociedad Argentina de Reumatología. Primeras Guías Ar-44.gentinas de Práctica Clínica en el tratamiento de la Artritisreumatoidea. 2004;39-40.Wolfe F, Pincus T. Listening to the patient. A practical guide45.

to self-report questionnaires in clinical care. Arthritis Rheum1999;42:1797-1808.Wolfe F, Pincus T. An infrastructure of patient questionnaire46.at each rheumatology visit: improving ef ciency and docu-menting care. J Rheumatol 2000; 27:2727-30.Wolfe F. Which HAQ is the best? A comparison of the47.HAQ, MHAQ and RA-HAQ, a dif cult 8 item HAQ(DHAQ), and a rescored 20 item HAQ (HAQ20): Analisesof 2491 rheumatoid arthritis patients following leunomideinitiation. J Rheumatol 2001;28:982-9.Fries JF. New instruments for assessing disability: not48.quite ready for prime time. Arthritis Rheum 2004; 50(10):3064-67.

Wolfe F, Michaud K, Pincus T. Development and validation49.of the health assessment questionnaire II. A revised versionof the Health Assessment Questionnaire. Arthritis Rheum2004;50:3296-3305.Wolfe F. Why the HAQ-II can be an effective substitute for50.the HAQ?. Clin Exp Rheumatol 2005; 23(Suppl.39): S29-S30.Mason JH, Anderson JJ, Meenan RF, Haralson KM, Lewis51.S, Kaine JL. The Rapid Assessment of Disease Activity inRheumatology (RADAR) questionnaire: validity and sensi-tivity to change of a patient self – report measure of jointcount and clinical status. Arthritis Rheum 1992;35:156-62.Stucki G, Liang MH, Stucki S, Bruhlmann P, Michel B. A52.

self-administered rheumatoid arthritis disease activity index(RADAI) for epidemiologic research. Psychometric proper-



22

ties and correlation with parameters of disease activity. Ar-thritis Rheum 1995;38:795-98.Citera G, Soriano E, Santillán M, Arriola MS, Imamura P,53.

Sanchez E, Cattogio LJ, Maldonado Cocco JA. Adaptacióncultural y validación de una versión argentina del RADAI(Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index). [abstract].Rev Argent Reumatol 2004;15 (Supl 1):27.Fransen J, Langenegger T, Michel BA, Stucki G. for the mem-54.bers of the Swiss clinical quality management in rheumatoidarthritis. Br J Rheumatol 2000;39:321-27.Pollard L, Choy EH, Scott DL. The consequences of 55.rheumatoid arthritis: Quality of life measures in the indi-vidual patient. Clin Exp Rheumatol 2005;23(5 Suppl 39):S43-S52.

Jenkinson C, Coulter A, Wright L. Short form 36 (SF36)56.health survey questionnaire: normative data for adults of

working age. BMJ1993 29;306(6890):1437-40.de Jong Z, van der Heijde D, McKenna SP, Whalley D. The57.reliability and construct validity of the RAQoL: a rheuma-toid arthritis-specic quality of life instrument. Br J Rheu-matol 1997 Aug;36(8):878-83.Wells G, Boers M, Shea B, Tugwell P, Westhovens R, et al.58.Sensitivity to change of generic quality of life instrumentsin patients with rheumatoid arthritis: preliminary ndingsin the generic health OMERACT study. OMERACT/ILARTask Force on Generic Quality of Life. Life Outcome Mea-sures in Rheumatology. International League of Associationsfor Rheumatology. J Rheumatol. 1999 ;26(1):217-21.Aletaha D and Smolen J. The simplied disease activity index59.

(SDAI) and the clinical disease activity index (CDAI): a re-view of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis.Clin Exp Rheumatol 2005;23(Suppl. 39), S100-8.van der Heijde DMFM, van´t Hof MA, van Riel PLCM, et al.60.

Judging disease activity in clinical practice in rheumatoid ar-tritis: rst step in the development of a disease activity score.Ann Rheum Dis 1990;49:916-20.Prevoo MLL, van´t Hof MA, Kuper HH, et al. Modied di-61.sease activity scores that include twenty-eight-joint counts.Development and validation in a prospective longitudinalstudy of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum1995;38:44-8.van Gestel AM, Haagsma CJ and van Riel PLCM. Validation62.

of rheumatoid arthritis improvement criteria that includesimplied joint counts. Arthritis Rheum 1998;41:1845-50.Mäkinen H, Kautianien H, Hannonen P, et al. Disease ac-63.tivity score 28 as an instrument to measure disease activityin patients with early rheumatoid arthritis. J Rheumatol2007;34:10.Smolen JS, Breedveld FC, Schiff MH, et al. A simplied di-64.sease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinicalpractice. Rheumatology 2003; 42:244-57.Aletaha D, Nell VPK, Stamm T, et al. Acute phase reactants65.add little to composite disease activity indices for rheumatoidarthritis: validation of a clinical activity score. Arthritis ResTher. 2005;7(4):R796-806.Epud 2005 .

Curet AV, Rillo OL, Chaparro del Moral RE, Papasidero SB,66.Citera G, Maldonado Cocco JA, et al. Modicación y aplica-

ción de un índice de actividad simplicado (IAS) en pacientescon artritis reumatoidea (AR) [abstract]. Rev Argent Reuma-tol 2005; 16 (Supl1):13.

Felson DT, Anderson JJ, Boers M, et al. The American Co-67. llege of Rheumatology preliminary core set of disease activi-ty measures for rheumatoid arthritis clinical trials. ArthritisRheum 1993;36:729-40.Pincus T and Stein CM. ACR20: clinical or statistical signi-68.cance? Arthritis Rheum 1999;452:1572-6.Felson DT, Anderson JJ, Lange MLM, et al. Should impro-69.vement in rheumatoid arthritis clinical trials be dened asfty percent or seventy percent improvement in core setmeasures, rather than twenty percent? Arthritis Rheum1998; 41:1564-70.Albert DA, Huang G, Dubrow G, et al. Criteria for im-70.provement in rheumatoid arthritis: alternatives to the

American College of Rheumatology 20. J Rheumatol2003; 31:856-66.American College of Rheumatology Committee to reevalua-71.te improvement criteria. A proposed revision to the ACR20:the hybrid measure of American College of Rheumatologyresponse. Arthritis Rheum 2007 15;57(2):193-202.Pinals RS, Masi AT, Larsen RA and the Subcommittee for72.Criteria of Remission in rheumatoid arthritis of the Ameri-can Rheumatism Association diagnostic and therapeutic cri-teria committee. Preliminary criteria for clinical remission inrheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1981;24:1308-15.Mäkinen H, Kautiainen H, Hannonen P, et al. Frequency73.of remissions in early rheumatoid arthritis dened by 3 sets

of criteria. A 5-year follow-up study. J Rheumatol 2005;32:796-800.Mäkinen H, Hannonen P and Sokka T. Denitions of remis-74.sion for rheumatoid arthritis and review of selected clinicalcohorts and randomized clinical trials for the rate of remis-sion. Clin Exp Rheumatol 2006; 24(Suppl43):S22-8.Landewé R, van der Heijde D, van der Linden S, et al. Twen-75.ty-eight-joint counts invalidate the DAS28 remission deni-tion owing to the omission of the lower extremity joints: acomparison with the original DAS remission. Ann RheumDis 2006;65:637-41.Mierau M, Schoels M, Gonda G, et al. Assessing remission in76.clinical practice. Rheumatology 2007;46:975-9.

van der Heijde D. Radiographic imaging: the ‘gold standard’77.for assessment of disease progression in rheumatoid arthritis.Rheumatology 2000;39:(1) 9-16.Swinkels HL, Laan RF, van’t Hof MA, van der Heijde DM,78.de Vries N, van Riel PL. Modied Sharp Method: FactorsInuencing Reproducibility and Variability. Semin ArthritisRheum 2001;31(3):176-90.van der Heijde DM, van Riel PL, Nuver-Zwart IH, Gribn-79.au FW, vad de Putte LB. Effects of hydroxychloroquine andsulphasalazine on progression of joint damage in rheumatoidarthritis. Lancet 1989 13;1(8646):1036-8.van der Heijde DM. Joint erosions and patients with early80.rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol. 1995;34 (2):74-8.

van der Horst-Bruinsma IE, Speyer I, Visser H, Breedveld81.FC, Hazes JM. Diagnosis and course of early-onset arthritis:



23

results of a special early arthritis clinic compared to routinepatient care. Br J Rheumatol 1998;37(10):1084-8Scott DL, Pugner K, Kaarela K, Doyle DV, Woolf A, Holmes82.

J, et al.

The links between joint damage and disability in rheu-matoid arthritis. Rheumatology 2000;39:122-132.van der Heijde DM, van Leeuwen MA, van Riel PL, van de83.Putte LB. Radiographic progression on radiographs of handsand feet during the rst 3 years of rheumatoid arthritis mea-sured according to Sharp’s method (van der Heijde modica-tion). J Rheumatol 1995;22:1792-6.Scott DL, Dawes PT, Fowler PD, Shadforth MF. Calculating84.radiological progression in rheumatoid arthritis. Clin Rheu-matol 1986;5:445-9.Wolfe F, Sharp JT. Radiographic outcome of recent-onset85.rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1998;41:1571-82.Plant MJ, Jones PW, Sklatvala J, et al. Patterns of radiologi-86.

cal progression in early rheumatoid arthritis—results of an 8year prospective study. J Rheumatol 1998;25:417-26.Graudal NA, Jurik AG, de Carvalho A, Graudal HK. Ra-87.diographic progression in rheumatoid arthritis. A long-term prospective study of 109 patients. Arthritis Rheum1998; 41:1470-80.van der Heijde D. How to read radiographs according to the88.Sharp/van der Heijde method. J Rheumatol 2000;27:261-3.Brook A, Corbett M. Radiographic changes in early rheuma-89.toid disease. Ann Rheum Dis 1977;36(1):71-3.Landewé R, van der Heijde D. Radiographic progres-90.sion in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2005; 23(39):S63-8.

Fuchs HA, Callahan LF, Kaye JJ, Brooks RH, Nance EP,91. Pincus T. Radiographic and joint count ndings of the handin rheumatoid arthritis. Related and unrelated ndings. Ar-thritis Rheum 1988;31:44-51.Pincus T, Callahan LF, Brooks RH, Fuchs HA, Olsen NJ,92.Kayc JI. Self-report questionnaire scores in rheumatoid ar-

thritis compared with traditional physical, radiographic andlaboratory measures. Ann Intern Med 1989;110:259-66.Li C, Scott DL, Deodhar A, Greenwood M, Woolfe AD,93.

Doyle DV. Radiological gradients and predicting the pro-gression of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1999;58(Suppl):97. J Clin Rheum 2006;12(4):S 40.Schneeberger EE, Citera G, Maldonado Cocco JA, Salcedo94.M, Chiardola F, Arriola MS, et al. Características del dañoradiológico y principales factores asociados en una cohortede pacientes con artritis reumatoidea. Rev Argent Reumatol2005;16 (Supl 1):13.Bakker KW, Amesz E, van Zeben D, Breedveld FC, Hazes95.

JMW. Long term outcome in rheumatoid arthritis: destruc-tion versus disability. Br J Rheumatol 1998;37:85.Rau R, Herborn G. Healing phenomena of erosive chan-96.ges in rheumatoid arthritis patients undergoing disease-

modifying antirheumatic drug therapy. Arthritis Rheum1996;39:162-8.van der Heijde D, Dankert T, Nieman F, Rau R, Boers M.97.Reliability and sensitivity to change of a simplication of theSharp/van der Heijde radiological assessment in rheumatoidarthritis. Rheumatology. 1999;38(10):941-7.Chaparro del Moral RE, Curet AV, Uña CR, Papasidero SB,98.Rillo OL. Comparación entre el método de Sharp/van derHeijde y su versión simplicada para la evaluación del dañoradiológico en Artritis Reumatoidea. Rev Argent Reumatol[abstract]. Rev Argent Reumatol 2006;17 (Supl 1):28.Dias EM, Lukas C, Landewé R, Fatenejad S, van der Heijde99.D. Reliability and sensitivity to change of the Simple Erosion

Narrowing Score compared with the Sharp-van der Heijdemethod for scoring radiographs in rheumatoid arthritis. AnnRheum Dis. 2008;67:375-9.Sociedad Argentina de Reumatología. Guías Argentinas de100.Práctica Clínica en el tratamiento de la artritis reumatoidea.2008.



24

[apéndice]

VESTIRSE Y ARREGLARSE Sin Con Algo Con Mucha No PuedoDificultad de Dificultad Dificultad Hacerlo

Puede usted:

Vestirse solo(a), incluyendo atarse los cordones de los zapatos,abotonarse y desabotonarse la ropa?

Lavarse el cabello?

LEVANTARSEPuede usted:

Levantarse de una silla sin ayudarse con los brazos?

Entrar y salir de la cama?

COMERPuede usted:

Cortar la carne?

Levantar una taza o un vaso llenos para llevárselos a la boca?

Abrir un cartón de leche?

CAMINARPuede usted:

Caminar fuera de su casa, sobre un terreno plano?

Subir 5 escalones?

POR FAVOR MARQUE LOS APARATOS O DISPOSITIVOS QUE COMÚNMENTE USA PARA ALGUNA DE ESTAS ACTIVIDADES (Vestirse y Arreglarse, Levan-tarse, Comer, Caminar). Si no precisa ninguno, simplemente NO marque nada

Bastón Muletas Cubiertos especiales o adaptados

Andador Silla de ruedas Silla especial adaptada

Elementos que use para vestirse (abrochador de botones, toma para cierres, calzador de zapatos de mango largo)

POR FAVOR MARQUE EN QUÉ ACTIVIDADES NECESITA AYUDA DE OTRA PERSONA. (Si no precisa ayuda, simplemente NO marque nada)

Vestirse y arreglarse Levantarse Comer Caminar

NOMBRE Y APELLIDO: .................... ...................... ..................... ...................... ...................... ...................... ............ FECHA: ...................... .................

CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE SALUD

Con este cuestionario pretendemos saber de qué manera su enfermedad lo afecta para realizar ciertas actividades de la vida diaria.MARQUE LA RESPUESTA QUE MEJOR DESCRIBA SU CAPACIDAD PARA HACER LAS COSAS DURANTE LA SEMANA PASADA

APENDICE 1



25

HIGIENE Sin Con Algo Con Mucha No Puedo

Dificultad de Dificultad Dificultad HacerloPuede usted:

Lavarse y secarse su cuerpo?

Bañarse en la bañadera?

Sentarse y levantarse del inodoro?

ALCANZARPuede usted:

Alcanzar y bajar un objeto de 2 kilos (como 2 bolsas de azúcar)desde una altura por encima de su cabeza?

Agacharse para levantar ropa del piso?

AGARRARPuede usted:

Abrir las puertas de un auto?

Abrir frascos, no por primera vez, sino que ya hayan sido abiertospreviamente?

Abrir y cerrar las canillas?

ACTIVIDADESPuede usted:

Hacer mandados o ir de compras?

Entrar y salir de un auto?

Hacer tareas domésticas, como pasar la aspiradora, barrer, olimpiar un patio?

MARQUE LOS APARATOS O DISPOSITIVOS QUE COMÚNMENTE USA PARA REALIZAR ESTAS ACTIVIDADES (Higiene, Alcanzar, Agarrar [abrir objetos],Hacer tareas domésticas). Si no utiliza ninguno, simplemente NO marque nada

Asiento elevado de inodoro Barra en la bañadera

Asiento en la bañadera Adaptaciones con mango largo para alcanzar objetos

Abridor de frascos Adaptaciones con mango largo en el baño

Otros (aclarar)

POR FAVOR MARQUE EN QUÉ ACTIVIDADES NECESITA AYUDA DE OTRA PERSONA. (Si no precisa ayuda, simplemente NO marque nada)

Higiene Alcanzar objetos

Agarrar y abrir cosas Mandados y tareas domésticas



26

Evaluación de pacientes con Artritis Reumatoidea

DOLOR

EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD POR EL PACIENTE

EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD POR EL MÉDICO

Sin dolor

Inactiva

Inactiva

Máximo dolor

Muy activa

Muy activa

Articulaciones dolorosas Articulaciones inflamadas

ERS: Prot. C reactiva:mm/h

APENDICE 2



29

Evaluación de puntos de corte del Índice

de Actividad Simplificado (IAS) mediante sucomparación con DAS28Luciana Casalla1, Rafael E. Chaparro del Moral1, Oscar L. Rillo1, Emilce E. Schneeberger2, Gustavo Citera2,

José A. Maldonado Cocco2

1 Servicio de Reumatología del Hospital Gral. de Agudos Dr. E. Tornú. Combatientes de Malvinas 3002 (C1427ARN),Ciudad Autónoma de Buenos Aires.2 Sección de Reumatología del Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP). Echeverría 955 (C1428DQG),Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

[artículo original]

Correspondencia

Oscar L. RilloE-mail: [email protected]

SUMMARY

Background: The IAS is an activity index for Rheumatoid Arthri-

tis (RA) developed in 2005. It consists of the sum of tender and

swollen joint counts (28-joint assessment), patient and physician

global assessment of disease activity in Visual Analogue Scale (VAS)

measured in cm (0–10), and Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR)

which is divided by 10. Categorization of AR activity is important for

patient prognosis and treatment monitoring. Until now, no activitycategories for IAS have been determined.

Objective: To identify IAS cut-off values for the different activity

categories (remission, low, moderate, severe) based on the DAS28

cut-off points.

Methods: RA patients (ACR’87). The following variables were

analyzed: tender and swollen joint counts, morning stiffness,

VAS for pain, patient and physician global VAS, HAQ-A, C-reac-

tive protein (CRP) in mg/dl and ESR (mm/1°h). DAS28, Clinical

Disease Activity Index (CDAI) and IAS scores were calculated.

Statistical Analysis: Spearman’s rank correlation coefficient (rs

).

ROC curves (to obtain cut-off values). Kruskall-Wallis and Mann-

Whitney Tests (for non-parametric values). A p ≤0.05 was con-

sidered significant.

Results: Three hundred thirty six patients (86% women) were eva-

luated. Positive correlations (p ≤0.01) of IAS with CDAI and DAS28

(rs0.9), joint count (r

s0.8), patient and physician global VAS (r

s0.7),

VAS for pain (rs

0.6), HAQ-A and morning stiffness (rs

0.5) were ob-

served. A value of IAS of 5.5 differentiated between remission and

low RA activity (Sensitivity 90%, Specificity 66%; Area Under the

Curve -AUC- of 0.78); a value of 10 separated low from moderate

activity (Sensitivity 91%, Specificity 73% - AUC 0.93); a value of

RESUMEN

Introducción: El IAS es un índice de actividad desarrollado en el

2005 para Artritis Reumatoidea, el cual consiste en la suma de ar-

ticulaciones dolorosas y tumefactas (de un recuento de 28 articu-

laciones), el valor en centímetros de la evaluación de actividad de

la enfermedad realizada por el paciente y por el médico mediante

Escala Analógica Visual (EVA), y el valor de la Velocidad de Sedimen-

tación Globular (VSG) dividido en 10.Objetivo: Identificar puntos de corte del IAS para las categorías de

actividad de la AR (remisión, baja, moderada y severa) en base a los

puntos de cortes establecidos para DAS28.

Métodos: Se incluyeron pacientes consecutivos con AR (ACR´87). Se

evaluaron las siguientes variables: recuento de articulaciones doloro-

sas (28) y tumefactas (28), rigidez matinal, EVA del dolor, EVA global

paciente y médico, HAQ-A, proteína C reactiva (PCR) en mg/dl y VSG.

Se calcularon DAS28, Clinical Disease Activity Index (CDAI) y el IAS.

Análisis estadístico: Correlación por test de Spearman (rs). Análisis

por curvas ROC. Análisis de Varianza No Paramétrica de Kruskall-

Wallis. Prueba No Paramétrica de Mann-Whitney. Un valor de p ≤0.05

fue considerado significativo.

Resultados: Se incluyeron para el análisis 336 pacientes (86% mu-

jeres). El IAS presentó una correlación positiva con CDAI y DAS28 (rs

0.9), recuento articular (rs0.8), EVA global paciente y médico (r

s0.7),

EVA del dolor (rs0.6), HAQ-A y rigidez matinal (r

s0.5). Un valor de IAS

de 5.5 diferenció remisión de baja actividad de la AR (Sensibilidad



30

90%, Especificidad 66%; Área Bajo la Curva - AUC - 0.78); un valor de

10 separó baja de moderada actividad (Sensibilidad 91%, Especifici-

dad 73% - AUC 0.93); y 25 puntos diferenciaron actividad moderada

de severa (Sensibilidad 91%, Especificidad 87% - AUC 0.96).Conclusiones: El IAS presenta buena correlación con otros índi-

ces de actividad (DAS28, CDAI). Un valor ≤ 5.5 indica remisión,

entre > 5.5 y ≤ 10 actividad baja, > 10 y ≤ 25 actividad moderada

y, > 25 actividad severa de la AR.

Palabras clave: Artritis Reumatoidea; índices de actividad; DAS28;

CDAI.

25 differentiated moderate from severe activity (Sensitivity 91%,

Specificity 87% - AUC 0.96).

Conclusion: The IAS presents good correlation with other activity

measures (DAS28, CDAI). A value of IAS ≤ 5.5 indicates remission,between > 5.5 and ≤ 10 low activity, between > 10 and ≤ 25 mode-

rate activity, and > 25 severe RA activity.

Keywords: Rheumatoid Arthritis; activity index; DAS28; CDAI.

Introducción

La Artritis Reumatoidea (AR) es una enfermedad inmu-nológica compleja, que afecta aproximadamente al 1% dela población y, sin un tratamiento temprano y adecuado,evoluciona a la discapacidad. Por ello, una clara evaluaciónde la actividad de la misma y de la respuesta al tratamientoes de gran importancia. Las medidas simples de evaluación

no incluyen todos los aspectos de la actividad de la AR yno serían útiles para el monitoreo del paciente, dada la va-riabilidad de la presentación y curso de esta patología1.

Es por ello que, para integrar distintos aspectos de laactividad de la enfermedad, se han desarrollado instrumen-tos, como los índices de actividad. De ellos, el más utilizadoes un índice derivado del “Disease Activity Score” (DAS)que valora 28 articulaciones (DAS28)2. El mismo incluye elrecuento de articulaciones dolorosas y tumefactas, la eva-luación global de la enfermedad por el paciente medida enmm a través de una Escala Analógica Visual (EVA) y la Ve-

locidad de Sedimentación Globular (VSG) en mm/1ºhora;aunque este índice utiliza una fórmula matemática comple-

ja, lo cual diculta su uso en la práctica diaria1. Por estemotivo se validaron índices simplicados como el “Simpli-ed Disease Activity Index” (SDAI)3, el cual consta de lasumatoria de distintas variables entre las que se encuentra laProteína C Reactiva (PCR), y el “Clinical Disease ActivityIndex” (CDAI)4 que no incluye reactantes de fase aguda.Sin embargo, los autores consideran que los reactantes defase aguda son, por sí mismos, indicadores de inamación.

En nuestro Hospital, y en conjunto con el Instituto

de Rehabilitación Psicofísica (IREP) y el Hospital Cullen,

desarrollamos en el año 2005 un Índice de Actividad Sim-plicado (IAS)5, el cual consta de la suma de articulacionesdolorosas y tumefactas (recuento de 28), EVA global de laenfermedad por el paciente y el médico (0-10 cm), y VSG(la cual se divide sobre 10); este índice demostró presentarbuena correlación con otros índices de actividad (DAS28,SDAI y CDAI) y discapacidad (“Health Assessment Ques-tionnaire” en su validación Argentina: HAQ-A6).

Las medidas de evaluación en AR requieren criteriospara identicar los niveles altos, moderados y bajos de acti-vidad, así como para denir remisión. La categorización esde suma importancia para avalar decisiones sobre la inclu-sión de pacientes en estudios clínicos, para monitoreo tera-péutico y como factor pronóstico1. Se han establecido pun-tos de corte para el DAS7,8, DAS281,8,9, CDAI10 y SDAI1,11.Pero aún no se han determinado categorías de actividad dela AR mediante el empleo del IAS.

Objetivo

Identicar puntos de corte del IAS para remisión y distin-tos niveles de actividad de la AR (baja, moderada y severa),tomando como referencia los puntos de corte del DAS28.

Material y métodos

Se incluyeron, en forma consecutiva, pacientes de ambossexos provenientes de 2 centros de nuestro país, con diag-nóstico de AR según criterios de clasicación del Colegio

Americano de Reumatología (ACR´87)12. Se analizaron las



31

siguientes variables: edad, sexo, presencia de nódulos sub-cutáneos y erosiones. Se evaluaron al inicio y a los 6 me-ses: nº de articulaciones dolorosas y tumefactas (recuento

de 28), rigidez matinal (RM - en minutos), EVA del dolor(0-10 cm), EVA global de la enfermedad por el pacientey por el médico (0-10 cm), HAQ-A, PCR (en mg/dl) yVSG en mm/1ª hora (Westergren). Se calcularon DAS282,CDAI4 y el IAS5 de acuerdo a las siguientes fórmulas:

= 0.56 x √NºAD + 0.28 x √NºAT + 0.7 x ln VSG+ 0.014 x EVAGP [en mm]

= NºAD + NºAT + EVAGP [en cm] + EVAGM[en cm]

= NºAD + NºAT + EVAGP [en cm] + EVAGM

[en cm]+ VSG/10

*AD: articulaciones dolorosas. AT: articulaciones tume-factas. EVAGP: EVA global del paciente. EVAGM: EVAglobal del médico

Análisis estadístico: se realizó un análisis descriptivo de to-das las variables. El análisis de correlación se efectuó me-diante el cálculo del Coeciente de Correlación No Para-métrico de Spearman (rs); se consideró correlación a un rs

≥ a 0.5, y buena correlación a un rs≥ 0.7. Para este estudio

los valores de rs < a 0.5 fueron interpretados como falta decorrelación. El nivel de actividad de la enfermedad de los

pacientes se clasicó según los valores de DAS28 como 1 =remisión (≤ a 2.6), 2 = baja actividad (entre > 2.6 y ≤ 3.2),3 = moderada actividad (entre > 3.2 y ≤ 5.1) y 4 = actividad

severa (> a 5.1). Se consideró mejoría o empeoramiento delDAS28 a una variación de 1.2 entre las evaluaciones basalesy a los 6 meses. Los valores de corte fueron analizados me-diante Curvas “Receiver Operating Characteristic” (ROC)para determinar la capacidad del IAS para clasicar a lospacientes según el nivel de actividad de su enfermedad, en-tre dos valores contiguos del DAS28. A continuación seaplicó la Prueba de Análisis de Varianza No Paramétricade Kruskall-Wallis para la comparación de la variación ab-soluta del IAS a los 6 meses entre los subgrupos del DAS28(1 vs. 2, vs. 3, vs. 4). Se realizó la comparación por pares de

subgrupos basada en la Prueba No Paramétrica de Mann-Whitney. Se consideró signicativo un valor de p ≤ 0.05.

Resultados

Se evaluaron al inicio 336 pacientes, de los cuales el 86%fueron mujeres; los mismos presentaban una edad prome-dio de 51 ± 12 años y una mediana de tiempo de evoluciónde la enfermedad de 72 meses. El 24.7% presentaron nó-dulos subcutáneos, en el 70.8% se evidenciaron erosionesy en el 92.9% el Factor Reumatoideo fue positivo. Com-

pletaron una segunda evaluación a los 6 meses 76 pacientes.La Tabla 1 resume los valores basales de RM, VSG, EVA

Variables Media (DE) Mediana (RIQ) Mínimo Máximo

VSG (mm/1ºh) 34.9 (24.2) 29 (16-49.7) 1 115

EVA Dolor (cm) 3.9 (2.6) 3.9 (1.7-5.8) 0 10

EVA GP (cm) 3.6 (2.5) 3.4 (1.4-5.4) 0 9.8

EVA GM (cm) 3.4 (2.4) 3 (1-5.4) 0 9.1

Nº Dol 5.4 (6.4) 3 (1-8) 0 28

Nº Tum 6 (5.8) 5 (1-9) 0 28

RM (minutos) 31.8 (60.1) 0 (0-30) 0 420

DAS28 4.3 (1.5) 4.4 (3.2-5.4) 0.07 8.3

CDAI 18.5 (14.1) 14.8 (7.5-26.6) 0 70

IAS 22 (14.8) 18.9 (10.8-30.1) 0.4 73.8

HAQ-A 0.93 (0.77) 0.75 (0.25-1.37) 0 3

Tabla 1. Descripción de los parámetros basales de actividad y discapacidad (n = 336).



32

dolor, EVA global del paciente y del médico, recuento arti-cular, DAS28, CDAI, IAS y HAQ-A. Se obtuvieron datosde las variables mencionadas a los 6 meses en 76 pacientes,

los cuales pueden observarse en la Tabla 2.Se observaron correlaciones positivas y estadística-

mente signicativas (p ≤0.01) del IAS con CDAI, DAS28,recuento articular, EVA global del médico y EVA globaldel paciente. Una correlación estadísticamente signicativapero de menor grado fue observada con EVA del dolor,HAQ-A y RM (ver Tabla 3).

Se comparó la distribución del IAS según DAS28, y seobservaron diferencias estadísticamente signicativas entrelos valores del IAS para las distintas categorías de DAS28(Figura 1- Tabla 4).

Curva ROC para IAS – DAS28 1 vs. 2 : un valor deIAS de 5.5 permitió diferenciar remisión de baja actividadde la AR con una sensibilidad del 90% y una especicidadde 66%. El área bajo la curva (AUC) fue de 0.78 (IC 95%0.67 a 0.89).

Curva ROC para IAS – DAS28 2 vs. 3 : un valor de10 del IAS permitió la diferenciación entre baja y mode-rada actividad de la AR con una sensibilidad del 91% yespecicidad de 73%. El AUC fue de 0.93 (IC 95% 0.89a 0.97).

Curva ROC para IAS - DAS28 3 vs. 4: un valor de IASde 25 permitió diferenciar la actividad moderada y severa

Variables Media (DE) Mediana (RIQ) Mínimo Máximo

VSG (mm/1ºh) 40 (28.2) 35 (17-57) 1 118

EVA Dolor (cm) 2.9 (2.6) 2.1 (0.5-5) 0 10

EVA GP (cm) 3.1 (2.4) 3 (1-5) 0 10

EVA GM (cm) 2.7 (2.2) 2 (0.7-4.4) 0 8.1

Nº Dol 4.5 (5.3) 3 (1-7) 0 26

Nº Tum 5.3 (4.9) 4 (1-9) 0 17

RM (minutos) 17.1 (36.6) 0 (0-18.7) 0 240

DAS28 4.2 (1.4) 4.2 (3.2-5.2) 0 7.5

CDAI 15.7 (11.9) 13.4 (5.4-24.1) 0 49.5

IAS 19.7 (12.5) 17.9 (9.3-27.3) 0.1 56.5

HAQ-A 0.69 (0.62) 0.62 (0.12-1) 0 3

Tabla 2. Descripción de los parámetros de actividad y discapacidad a los 6 meses (n = 76).

Variables rs

p

CDAI 0.98 < 0.01

DAS28 0.94 <0.01

Nº Dol 0.83 < 0.01

Nº Tum 0.83 < 0.01

EVA GM 0.74 < 0.01

EVA GP 0.7 < 0.01

EVA Dolor 0.6 < 0.01

RM 0.56 < 0.01

HAQ-A 0.54 < 0.01

VSG 0.34 < 0.01

Tabla 3. Correlación entre IAS y variables de actividad y discapacidad

(n = 336).

de la AR con una sensibilidad del 91% y una especicidadde 87%. El AUC fue de 0.96 (IC 95% 0.95 a 0.98).

Sensibilidad al cambio: se observaron diferencias es-

tadísticamente signicativas en la variación absoluta delIAS a los 6 meses entre los casos que presentaron mejo-



33

DAS28

1≤ 2.6

(n = 41)

2>2.6 - ≤3.2

(n = 33)

3>3.2 - ≤5.1(n = 152)

4>5.1

(n = 108)

IAS Media (DE) 4.99 (4.16) 8.52 (2.46) 17.56 (6.09) 38.93 (11.85)

Intervalo de confianza para lamedia al 95%

Límite inferior 3.67 7.64 16.58 36.67

Límite superior 6.30 9.39 18.53 41.20

Mediana (RIQ) 3.7 (5.85) 8.6 (4) 16.5 (8.65) 37.1 (13.95)

Mínimo 0.4 4.6 7.8 20.7

Máximo 14.4 14.9 38.6 73.8

- Prueba de Kruskall-Wallis (Chi2 = 260.76); p < 0.001- Prueba de Mann-Whitney DAS28:1 vs. 2: Test U de Mann-Whitney = 288.5 p <0.0012 vs. 3: Test U de Mann-Whitney = 324 p <0.0013 vs. 4: Test U de Mann-Whitney = 504 p <0.001

Tabla 4. Distribución de IAS según DAS28.

ría, empeoramiento, o no tuvieron cambios según DAS28(Tabla 5).

Discusión

El empleo de medidas objetivas de la actividad de la AR yel desarrollo de objetivos terapéuticos concretos, mejoranla evolución y el pronóstico de esta enfermedad. Algunosestudios demuestran que tratamientos intensivos donde seutiliza la mejoría en los valores de un índice de actividadcomo objetivo terapéutico, producen notables beneciosclínicos con elevadas tasas de remisión13,14.

Los índices de actividad compuestos fueron desarrolla-dos para facilitar la evaluación de la actividad de la AR en

pacientes individuales así como en estudios clínicos, mini-mizando los problemas metodológicos. El IAS es un índicesimple que combina el recuento de articulaciones doloro-sas y tumefactas, la EVA global del paciente y del médico,y la VSG. Todos sus componentes están incluidos en el“core set” (OMERACT)15 de evaluaciones recomendadaspara estudios clínicos de pacientes con AR, lo cual avala suvalidez de contenido. El recuento de 28 articulaciones fueelegido debido a que varios estudios demostraron que el

Figura 1. Distribución del IAS según las categorías de actividad de la

enfermedad a los 6 meses.



34

mismo es tan válido y conable como aquellos que inclu-yen mayor número de articulaciones16,17.

La mayoría de los pacientes analizados basalmenteen este trabajo presentaban AR activa, hecho que puede

evidenciarse por una mediana de DAS28 de 4.4 (RIQ: 3.2-5.4). La evolución de los 76 pacientes analizados en dosevaluaciones mostró que 20 mejoraron, 41 se mantuvieroncon igual nivel de actividad y 15 mostraron empeoramien-to de la misma, al ser evaluados por DAS28. Se observarondiferencias signicativas en la variación absoluta del IAS alos 6 meses entre los casos que presentaron o no variaciónen el DAS28 (≥ 1.2), lo cual demuestra que el IAS es unamedida sensible al cambio con capacidad de discriminar loscambios a través del tiempo (validez de discriminación).

Los resultados de nuestro estudio revelaron una corre-

lación buena y estadísticamente signicativa entre el IASy otros índices de actividad, como el DAS28 (rs = 0.94;p <0.001) y CDAI (rs = 0.98; p <0.001). Asimismo, el IAScorrelacionó con medidas de función como el HAQ-A(rs = 0,54; p <0.001); valores de correlación similares se ob-servaron en otros estudios que compararon índices de ac-tividad con HAQ2,4.

Se aplicaron curvas ROC con el objetivo de obtener va-lores de corte para categorizar la actividad de la enfermedadpor IAS, tomando como referencia los puntos de corte delDAS28; de este análisis surgieron los siguientes valores:

≤ 5.5 = remisión, entre > 5.5 y ≤10 = baja actividad, entre> 10 y ≤ 25 = moderada actividad, y > 25 = actividad severa.

Cambios según DAS28

Mejoría n = 20 Sin cambios n = 41 Empeoramiento n = 15

IAS Media (DE) -14.31 (8.09) 0.56 (8.95) 12.47 (11.77)

Intervalo de confianza para lamedia al 95%

Límite inferior-18.1 -2.25 5.95

Límite superior -10.52 3.39 18.99

Mediana (RIQ) -13.05 (8.85) -0.1 (9.4) 10.7 (18.5)

Mínimo -31.5 -30.4 -3.4

Máximo -0.4 17.6 32.6

Prueba de Kruskall-Wallis; Chi2=40.38; p <0.001

Tabla 5. Distribución y comparación de la variación absoluta del IAS a los 6 meses según cambios en el DAS28.

El IAS es una medida válida y de utilidad para evaluarla actividad en AR, y a diferencia de otros índices, empleauna fórmula que no requiere para su realización cálculoscomplejos. Asimismo incluye la VSG, ampliamente dispo-

nible en nuestro medio. En el presente estudio desarrolla-mos puntos de corte del IAS para las distintas categorías deactividad de la AR.

Conclusión

Nuestros hallazgos indican que el IAS es un índice deactividad que presenta correlación con otras medidas deactividad (DAS28, CDAI) y discapacidad (HAQ-A), ade-más de ser una medida sensible al cambio. Un valor deIAS ≤ 5.5 indica enfermedad en remisión, entre > 5.5 y ≤ 10

baja actividad, entre > 10 y ≤ 25 moderada actividad, y > 25actividad severa de la AR.

Bibliografía

1. Aletaha D, Ward MM, Machold KP, Nell CPK, Stamm T,Smolen JS. Remission and active disease in rheumatoid ar-thritis. Dening criteria for disease activity states. ArthritisRheum 2005;52(9):2625-36.

2. Prevoo MLL, van ‘t Hof MA, Kuper HH, van Leeuwen MA,van de Putte LB, van Riel PL. Modied disease activity sco-res that include twenty-eight-joint counts. Development andvalidation in a prospective longitudinal study of patients withrheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1995;38(1):44-8.



35

3. Smolen JS, Breedveld FC, Schiff MH, Kalden JR, EmeryP, Eberl G. A Simplied Disease Activity Index for rheu-matoid arthritis for use in clinical practice. Rheumatology

2003;42:244-57.4. Aletaha D, Nell VPK, Stamm T, Uffman M, Pugbeil S, Ma-chold K. Acute phase reactants add little to composite diseaseactivity indices for rheumatoid arthritis: validation of a clini-cal activity score. Arthritis Res Ther 2005;7:796-806.

5. Curet AV, Rillo OL, Chaparro del Moral RE, Papasidero SB,Citera G, Maldonado Cocco JA, et al. Modicación y aplica-ción de un índice de actividad simplicado (IAS) en pacientescon Artritis Reumatoidea. Rev Argent Reumatol 2005;Supl1:13.

6. Citera G, Arriola MS, Maldonado-Cocco JA, Rosemffet MG,Sánchez MM, Goñi MA, et al. Validation and crossculturaladaptation of an Argentine Spanish version of the Health As-

sessment Questionnaire Disability Index. J Clin Rheumatol2004;10(3):110-15.7. Prevoo ML, van Gestel AM, van T Hof MA, van Rijswijk

MH, van de Putte LB, van Riel PL. Remission in a pros-pective study of patients with rheumatoid arthritis. Ameri-can Rheumatism Association preliminary remission crite-ria in relation to the disease activity score. Br J Rheumatol1996;35(11):1101-5.

8. Van Gestel AM, Haagsma CJ, van Riel PL. Validation of rheu-matoid arthritis improvement criteria that include simplied

joint counts. Arthritis Rheum 1998;41(10):1845-50.9. Fransen J, Creemers MC, Van Riel PL. Remission in rheuma-

toid arthritis: agreement of the disease activity score (DAS28)

with the ARA preliminary remission criteria. Rheumatology2004;43(10):1252-5.10. Aletaha D, Smolen J. The Simplied Disease Activity Index

(SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): a re-

view of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis.Clin Exp Rheumatol 2005;23:S100-8.

11. Smolen JS, Breedveld FC, Schiff MH, Kalden JR, Emery P,

Eberl G, et al. A simpli

ed disease activity index for rheu-matoid arthritis for use in clinical practice. Rheumatology2003;42(2):244-57.

12. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF,Cooper NS, et al. The American Rheumatism Association1987 revised criteria for the classication of rheumatoid ar-thritis. Arthritis Rheum 1988;31(3):315-24.

13. Grigor C, Capell H, Stirling A, McMahon AD, Lock P, Va-llance R, et al. Effect of a treatment strategy of tight controlfor rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blindrandomised controlled trial. Lancet 2004;364:263-9.

14. Goekoop-Ruiterman YPM, de Vries-Bouwstra JK, AllaartCF, van Zeben D, Kerstens PJSM, Hazes JMW, et al. Clinical

and radiographic outcomes of four different treatment stra-tegies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeStStudy). A Randomized, Controlled Trial. Arthritis Rheum2005;52(11):3381-90.

15. Felson DT, Anderson JJ, Boers M, Bombardier C, Chernoff M, Fried B, et al. The American College of Rheumatologypreliminary Core Set of disease activity measures for rheu-matoid arthritis clinical trials. The Committee on OutcomeMeasures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials. ArthritisRheum 1993;36(6):729-40.

16. Prevoo MLL, van Riel PLCM, van´t Hof MA, van RijswijkMH, van Leeuwen MA, Kuper HH, et al. Validity and reliabi-lity of joint indices: a longitudinal study in patients with recent

onset rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1993;32:589-594.17. Fuchs HA, Pincus T: reduced joint counts in controlled clinicaltrials in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1994;37:470-475.



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tivo. Todas las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre

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a pie de tabla el nivel de signicación, si no se hubiera incluido



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de Power Point o Word debiendo ser enviados como archivos

externos. El archivo deberá estar nombrado con el número de

foto (en números arábigos) seguido del nombre del primer au-

tor, enviando un archivo por foto.

deberán ir en el archivo aparte, numera-

das según su secuencia correspondiente y a doble espacio.

En ellas se explicará el contenido de la ilustración, así como el

signicado de los signos, echas, números y abreviaturas quepueda haber. En las reproducciones histológicas se especi-

cará el aumento y el método de tinción.

se redactarán según normas del In-

ternational Committee of Medical Journal Editor. Las mismas

pueden consultarse en:

http://www.nlm.nih.gov.bsd/uniform_requirements.htlm

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aquellos artículos que juzgue inapropiados, así como de pro-

poner o realizar modicaciones cuando lo considere nece-

sario.

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