Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Clostridium difficile -antibiotikaens svøbe
Jørgen Vildershøj Bjørnholt
Avdeling for mikrobiologi , OUS og Institutt for klinisk medisin, UiO
Disclosures: None. The author is solely responsible for the opinions and material presented.
Disposisjon
• Mikrobiologi
• Sykdom - CDI
• Diagnostiske utfordringer
• Epidemiologiske utfordringer
• Smittevern utfordringer
• Anbefalinger
Coloured transmission electron micrograph of Clostridium difficle forming an endospore (red) http://infection.thelancet.com Vol 5 September 2005
Clostridium difficile (CDIF)
• Oppdaget av Hall og O’Toole i 1935 i avføring hos friske barn
• Gram-postiv sporedannende og +/- toksin produserende anaerob stav som ikke gir sykdom hos små barn
• Årsak til antibiotikaassosiert kolitt 1977
• Siste 20 - 30 år ”økende forekomst og alvorlighet” av sykdom fremkallt av CDIF
- den vanskelige Clostridium -
CDI – Clostridium difficile infeksjon
• Asymptomatisk bærerskap (er ikke infeksjon)
• Clostridium difficile assosiert diarre
• Clostridium difficile assosiert kolitt • Pseudomembranøs kolitt
• Toksisk megakolon
Alvorlighetsgrad
Patogenese Antibiotika behandling
Redusert koloniseringsresistens
CDIF (smitte og) kolonisering
Toksin produksjon
Asymptomatisk bærerskap Diarre & kolitt
Inadekvat immunrespons Antitoksin antistoffproduksjon
Antibiotika assosiert diare og CDI
Antibiotika assosiert diarre
CDI
Diagnostiske utfordringer
• Kun diagnostikk på ”ikke formet afføring”
• EIA/ELISA toksin AB test (hurtig test) alene PPV ~ 60% – ved prevalens på 5%
• To-trinns algoritme: – GDH + EIA/ELISA toksin AB-test
– NAAT + EIA/ELISA toksin AB-test
• Positive prøver bekreftes med dyrkning (referanse funksjon?)
https://tonic.vice.com/en_us/article/78qepz/here-are-some-very-good-boys-trained-to-sniff-superbugs
Epidemiologiske utfordringer?
CDI forekomst UK
CDI forekomst UK
www.gov.uk/government/statistics
«Økende CDI forekomst»
1. Awareness
2. Endret ”health care practise”: a) Pasient risikoprofiler (særlig alder)
b) Endret testing (indikasjon)
c) Endret forekomst av CA-CDI
3. Fra 2003 utbrudd med NAP1/ ribotype 027 i USA/Canada/Europa
4. Fravær systematisk overvåking ....
«Fallende CDI forekomst» fra 2007
• Systematisk overvåking/rapportering
• Public reporting
• Bundles
CDIF Danmark (HAIBA; MiBA og LPR)
https://www.ssi.dk/Aktuelt/Nyhedsbreve/EPI-NYT/2017/Uge%2020%20-%202017.aspx
CDIF Sverige
https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/c/clostridium-difficile-arsrapport-2016/
Clostridium difficile MSIS
• MSIS grp. C sykdom fra 2012 - Aggregert uten person ID - kun positive prøvesvar
• 17 ut av 24 laboratorier levererte i 2015 månedlig melding
• Ikke nevner …. ( SH: liggedøgn/innleggelser …) - (8 lab. leverer frivillig totalt* antall tester)
• Ikke kliniske opplysninger ….
* Kan ikke skjelne mellom SH/primærhelsetjenesten
NORGE 2015
Rekvirent
Antall meldte positive C. difficile prøver (%)
Fastlege 942 (37)
Sykehjem 181 (7)
Sykehus 1370 (54)
Ukjent 61 (2)
Undersøkelse Utført Ikke utført
Dyrkning 380 2174
PCR/LAMP 934 1620
Toksin A/B EIA 2039 515
GDH EIA 1336 1218
NORGE
År
Rekvirent
Total
Fastlege Sykehjem Sykehus Ukjent
2013 108 22 217 5 352
2014 447 73 828 31 1379
2015 966 245 1370 61 2642
2016 849 142 1279 95 2365
2017* 619 107 1110 97 1933
MSIS data, * Frem til 5. oktober 2017
Veien videre i Norge ... .
ECDIS-Net overvåkingsdefinisjon
The workload of the options was 1.1, 2.0 and 3.0 person-days per 10,000 hospital discharges, respectively
Smittevernutfordringer
Utbrudd Asymptomatiske
bærere
Antibiotika- behandling
Kumar N et al. Clin Infect Dis. 2016 Mar 15; 62(6):746-752. Epub 2015 Dec 18.
Eyre D W et al. N Engl J Med. 2013 Sep 26; 369(13): 10.1056/NEJMoa1216064. doi: 10.1056/NEJMoa1216064
Walker AS, et al. PLoS Med 2012 Feb;9(2):e1001172.
Smittevernutfordringer (cont’d)
• Diagnostiske utfordringer
• Epidemiologiske utfordringer
• Hvilken rolle har de asymptomatiske bærere? I. Etter CDI
• Kan isolering oppheves etter 48 timers symptomfrihet?
II. Pre CDI/jomfruelige asymptomatiske bærere • Hvor mange er de?
• Screening og isolering ved innleggelse?
Sethi AK. ICHE 2010:31,21 Longtin Y et al. JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2016.0177
«The elefant in the room ….»
1. Antibiotikastyring
2. Antibiotikastyring
3. Antibiotikastyring
Antibiotika- behandling
Dingle, et al. Lancet Infect Dis 2017, Anderson, et al. Lancet 2017, Widmer, et al. Clin Infect Dis 2017.
Anbefalinger
• Bruk CDI overvåkings data lokalt: litt er bedre enn ingenting
• Gjør deg kjent det mikrobiologiske grunnlaget for disse
• Smittevern tiltak – Antibiotikastyring: Tenk nytt
• Nasjonale og lokale data har forskjellig funksjon
• Referansefunksjon: Etabler ”NoCDIF study group”
• Nasjonalt: Må vi finne opp hjulet pånytt?
Superbug-sniffing dog
Visst er det vanskelig – men ikke umulig ….
OBS Bør ikke være asymptomatisk bærer
www.theguardian.com/world/2017/jan/12/clostridium-difficile-infection-canada-dog-detective