clubdelateta REF 38 Mastitis causas y manejos 1 0

8/14/2019 clubdelateta REF 38 Mastitis causas y manejos 1 0

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WHO/FCH/CAH/00.13ORIGINAL: INGLESDSTR.: GENERAL

Mast i t i sMas t i t i sCausas y m anejoCausas y m anejo

DEPARTAMENTO DE SALUDY DESARROLLO DEL NIOY DEL ADOLESCENTE

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD


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WHO/FCH/CAH/00.13ORIGINAL: INGLES

DSTR.: GENERAL

Mastitis

Causas y manejo

DEPARTAMENTO DE SALUD Y DESARROLLODEL NIO Y DEL ADOLESCENTE

Organizacin Mundial de la SaludGinebra

2000


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Organizacin Mundial de la Salud 2000

Este documento no es una publicacin formal de la Organizacin Mundial de la Salud(OMS), y la Organizacin se reserva todos los derechos. Sin embargo, el documento puedeser libremente revisado, resumido, reproducido o traducido, total o parcialmente, pero nopara la venta o para su uso con fines comerciales.

Las designaciones empleadas y la presentacin del material en este documento no implicala expresin de ninguna opinin sea cual fuere por parte de la Secretara de laOrganizacin Mundial de la Salud concerniente al estado legal de cualquier pas, territorio,ciudad o rea o de sus autoridades, o concerniente a la delimitacin de sus fronteras o

jurisdicciones.

Los puntos de vista expresados por los autores citados son solamente responsabilidad dedichos autores.

Portada adaptada de un pster con permisodel Ministerio de Salud, Per.

Traducido al espaol por:Juan Jos Lasarte. Pediatra.C.S. Zuera. Zaragoza. Espaa.

[email protected]


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Contenido

1. Introduccin.............................................................................................................1

2. Epidemiologa...........................................................................................................1

2.1. Incidencia...............................................................................................................12.2. Momento de presentacin.......................................................................................2

3. Causas de mastitis ....................................................................................................6

4. Estasis de la leche .....................................................................................................6

4.1. Ingurgitacin mamaria ...........................................................................................74.2. Frecuencia de las tomas..........................................................................................74.3. Agarre al pecho......................................................................................................74.4. Lado preferido y succin eficaz..............................................................................84.5. Otros factores mecnicos........................................................................................8

5. Infeccin ...................................................................................................................9

5.1. Organismos infectantes ..........................................................................................95.2. Colonizacin bacteriana del nio y del pecho .........................................................95.3. Mastitis puerperal epidmica ................................................................................105.4. Va de infeccin ...................................................................................................10

6. Factores predisponentes.........................................................................................11

7. Patologa y caractersticas clnicas ........................................................................13

7.1. Ingurgitacin........................................................................................................137.2. Conducto bloqueado.............................................................................................137.3. Mastitis no infecciosa...........................................................................................147.4. Factores inmunitarios en la leche..........................................................................157.5. Mastitis subclnica................................................................................................157.6. Mastitis infecciosa................................................................................................167.7. Absceso mamario.................................................................................................17

8. Prevencin..............................................................................................................17

8.1. Mejor comprensin del manejo de la lactancia materna ........................................178.2. Medidas rutinarias como parte de la asistencia maternal .......................................188.3. Manejo eficaz de la pltora e ingurgitacin mamaria ............................................188.4. Atencin precoz a cualquier signo de estasis de la leche .......................................198.5. Atencin precoz de otras dificultades con la lactancia materna .............................198.6. Control de la infeccin .........................................................................................20

9. Tratamiento............................................................................................................20

9.1. Conducto bloqueado.............................................................................................21

9.2. Mastitis ................................................................................................................219.3. Absceso mamario.................................................................................................24


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10. Seguridad de continuar con la lactancia al pecho.................................................25

11. Pronstico a largo plazo.........................................................................................26

12. Mastitis en mujeres VIH-positivas ........................................................................27

13. Conclusin ..............................................................................................................28

Anexo 1: Tcnicas de lactancia materna para prevenir y tratar la mastitis................29

Anexo 2. Extracin de la leche.......................................................................................32

Anexo 3. Supresin de la lactacin................................................................................34

Bibliografa ....................................................................................................................35


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Mastitis:Causas y Manejo

1. Introduccin

La mastitis es una afeccin inflamatoria del pecho, la cual puede acompaarse o no de infeccin.Habitualmente se asocia con la lactacin, as que tambin se la conoce como mastitis lactacional(67) o mastitis puerperal (1). Ocasionalmente, puede ser fatal si se trata inadecuadamente. Elabsceso mamario, una coleccin localizada de pus dentro de la mama, es una complicacin gravede la mastitis. Estas afecciones constituyen una carga considerable de enfermedad e implicancostos substanciales (43; 112). Recientes investigaciones sugieren que la mastitis puedeaumentar el riesgo de transmisin del VIH a travs de la lactancia materna (76; 150).

Existen cada vez ms elementos para afirmar que el vaciamiento ineficaz de la leche, comoresultado de una mala tcnica de lactancia, es una causa subyacente importante de mastitis. Sinembargo, sta contina siendo sinnimo de infeccin mamaria en la mente de gran parte delpersonal de salud (11; 15; 93; 94). Estos, a menudo son incapaces de ayudar a que una mujer conesta afeccin siga amamantando y podran, por tanto, aconsejarle innecesariamente suspender lalactancia materna (43).

Esta revisin pretende recopilar la informacin disponible sobre mastitis lactacional y estadosrelacionados y sus causas, para guiar su manejo prctico, incluido el mantenimiento de lalactancia materna.

2. Epidemiologa

2.1.IncidenciaLa mastitis y el absceso mamario ocurren en todas las poblaciones, tanto si el amamantamientoes la norma como si no. La incidencia observada de mastitis vara desde unas pocas hasta el 33%de las mujeres lactantes, pero habitualmente es menor del 10% (Tabla 1). La mayora de losestudios tienen limitaciones metodolgicas importantes y no existen estudios prospectivos decohortes con tamaos muestrales grandes. Las tasas ms altas corresponden a poblaciones

seleccionadas.

La incidencia del absceso mamario tambin vara ampliamente y la mayora de las estimacionescorresponden a estudios retrospectivos de pacientes con mastitis (Tabla 2). Sin embargo, segnalgunos estudios, especialmente de pases en desarrollo, el absceso puede ocurrir tambin sin unaaparente mastitis previa.


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2.2.Momento de presentacin

La mastitis es ms frecuente en la segunda y tercera semanas postparto (29; 120; 122), y lamayora de estudios sealan que entre el 74% y el 95% de los casos ocurren en las primeras 12semanas (49; 122; 140; 167; 170). Sin embargo, puede ocurrir en cualquier momento de la

lactancia, incluso en el segundo ao (7; 140). El absceso mamario tambin es ms frecuente enlas primeras 6 semanas postparto, pero puede ocurrir ms tarde (18; 32; 43; 49; 71; 74; 109; 119;157).


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Tabla 1: Estimaciones de la incidencia de la mastitis

Autores: Ao: Pas: Mtodo:Nmero decasos:

Definicin de caso:Perodo deobservacinpostparto:

Tamao dela poblacin:

Porcentaje de madresque amamantaban enel momento de lavaloracin:

Porcentajeconmastitis:

Comentarios:

Fulton (49) 1945 ReinoUnidoEstudio prospectivopoblacional 156 Evidente supuracin 2 aos y 4 meses

410001500nacimientos

no indicado 9.33 %

Waller (168) 1946 ReinoUnido

Cuestionario retrospectivoentre pacientes visitadas enel postparto

3Mujeres queinformaron habertenido mastitis

0-4 semanas 52 42 % 5.7 %

Hesseltine (62) 1948 EEUU Estudio prospectivo en unhospital

121 No indicado 6 meses 1730 100 %* 7 %*Criterio deseleccin

Marshall (100) 1975 EEUUEstudio prospectivo enmujeres que han parido en unhospital

65Infeccin mamariareal o sospechada Hasta un ao 5155 49 % 2.67 %

*Incluidas slomujeres quevolvieron al mismohospital

Prentice y cols.(131)

1985 Gambia Anlisis de casos en unapoblacin definida

65 Diagnstico por unagente de salud

da 14 al cese delamamantamiento

no indicado 100 % (supuesto) 2.6 %**Incidenciamensual media

Hughes y cols. (67) 1989ReinoUnido

Anlisis retrospectivo deregistros mdicos no indicado

Diagnstico deinfeccin mamariapuerperal

no indicado 425 no indicado 4-10 %**Incidencia anual1930-1988

Riordan & Nichols(140)

1990 EEUU

Cuestionario postalretrospectivo en unaorganizacin de apoyo a lalactancia materna

60Mujeres queinformaron haber

tenido mastitis

Todo el perododeamamantamientopara cada nio

180 100 % 33 %*Poblacin norepresentativa

Amir (6) 1991 Australia

Cuestionario autorrellenadoen una clnica de lactanciamaterna y en centros desalud

49 No indicado1 semana a 2aos

98 100 % 50 %*Poblacin norepresentativa

Kaufmann &Foxman (81)

1991 EEUU Anlisis retrospectivo deregistros mdicos

30 Diagnstico delmdico

0-7 semanas 966 85 % 2.9 %


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Tabla 1 (cont.): Estimaciones de la incidencia de la mastitis

Autores: Ao: Pas: Mtodo:Nmero decasos:

Definicin de caso:Perodo deobservacinpostparto:

Tamao dela poblacin:

Porcentaje de madresque amamantaban enel momento de laevaluacin:

Porcentajeconmastitis:

Comentarios:

Jonsson &Pulkkinen (78) 1994 Finlandia

Cuestionario distribuido en

una clnica, diagnsticorealizado por un agente desalud

199 Basado en lapresentacin clnica 5-12 semanas 670 85 % 24 %* *Metodologa noclara

Foxman (48) 1994 EEUUCuestionarioautoadministrado distribuidoal alta tras el nacimiento

9

Mujeres queinformarontratamiento pormastitis

0-9 das 100 100 %* 9 %

*Requisito para lainclusin en elestudio

Evans (43) 1995 Australia

Recoleccin de datos deservicios de salud de casosde mastitis en un reaconcreta

402

Signos clnicos deinflamacinconfirmados por unaenfermera

0-7* meses 8175 50 %** 4.92 %

*Lmite superior noindicado**Estimado a partirde otros estudios

Nicholson andYuen (118) 1995 Australia

Retrospectivo. Contactotelefnico a los 3 meses

noespecificado

Madres queinformaron habertenido mastitis

3 meses 735 54 % 7.7 %

Inch (72) 1996ReinoUnido

Anlisis computerizado deregistros mdicos de laprimera visita del recinnacido de 4 mdicosgenerales de Oxford

4318

Diagnstico mdico en la 2 semana

33365452

37 %58 %81 %56 %

12 %*8 %*2 %*15 %*

*Incidenciapromedio 9%

Kinlay (83) 1998 Australia

Estudio prospectivo decohortes siguiendo a mujeresque parieron en dos servicios

obsttricos de un reageogrfica

219Diagnstico clnicoauto-observado

definido0-6 meses 1075 100 %* 20 %

* Requisito para lainclusin en el

estudio


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Tabla 2: Estimaciones de la incidencia del absceso mamario

Autores: Ao: Pas: Incidencia: Comentarios:

Waller (169) 1938

Reino

Unido 6.7 %Fulton (49) 1945

ReinoUnido

8.9 %

Waller (168) 1946ReinoUnido

1.9 %

Jeffrey (75) 1947ReinoUnido 4 % *

* de mujeres conmastitis

Leary (95) 1948 EEUU 0.04 %

Newton &Newton (117)

1950 EEUU 0.47 % ** antes del uso de lapenicilina la incidencia

era de 0.82%Devereux (32) 1970 EEUU 11 % *


Marshall (100) 1975 EEUU 4.6 % ** de mujeres conmastitis

Niebyl y cols.(119) 1978 EEUU 11.5 %


Thomsen (161) 1984 Dinamarca 11 % ** entre las mujereslactantes coninflamacin mamaria

Cairns (19) 1996 Zambia 0.5 % *

* calculado sobre la

tasa anual promedio denacimientos en el reaatendida por unhospital


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3. Causas de mastitis

Las dos principales causas de mastitis son la estasis de la leche y la infeccin. La estasis de laleche es habitualmente la causa primaria (67; 120) y esta puede acompaarse o progresar hacia la

infeccin o no hacerlo.Gunther en 1958 (55) reconoci a partir de la observacin clnica que la mastitis resultaba delestancamiento de la leche dentro del pecho y que la extraccin eficaz de la leche conforme seproduca poda prevenir en gran parte este estado. Esta autora sugiri que la infeccin, cuandoocurra, no era primaria, sino que se produca a partir de la leche estancada la cual proporcionabaun medio de cultivo para el crecimiento bacteriano.

Thomsen y coautores en 1984 (161) aportaron pruebas adicionales de la importancia de la estasisde la leche. Contaron los leucocitos y las bacterias en la leche de pechos con signos clnicos demastitis, y propusieron la siguiente clasificacin:

- estasis de leche- inflamacin no infecciosa (o mastitis no infecciosa)- mastitis infecciosa.

Leucocitos < 106

/ cc

de leche

Leucocitos > 106

/ cc

de leche

Bacterias < 103

/ cc de leche Estasis de leche Mastitis no infecciosa

Bacterias > 103 / cc de leche Mastitis infecciosa

En un estudio aleatorio controlado, encontraron que la estasis de la leche ( 103 bacterias) se trateficazmente slo mediante la extraccin de la leche y antibiticos sistmicos. Sin la extraccineficaz de la leche, fue ms probable que la mastitis no infecciosa progresara a mastitis infecciosa,y la mastitis infecciosa hacia la formacin de un absceso.

Thomsen y cols. tambin relacionaron los contajes de clulas y bacterias con los hallazgos

clnicos, y encontraron que era imposible asegurar, a partir de los signos clnicos, si haba o nohaba infeccin.

4. Estasis de la leche

La estasis de la leche ocurre cuando la leche no se extrae del pecho eficazmente. Esto puedeocurrir cuando los pechos se ingurgitan precozmente despus del parto, o en cualquier momentocuando el nio no extrae la leche que se produce bien de una parte o de todo el pecho. Las causasincluyen mal agarre del nio al pecho, succin ineficaz, restriccin de la frecuencia o duracin

de las tomas y bloqueo de los conductos lcteos. Otras situaciones que predisponen a la estasis


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de la leche incluyen una sobreproduccin de leche (107), o el estar lactando a gemelos o a msnios productos de partos mltiples (118).

4.1.Ingurgitacin mamaria

Durante muchos aos se han hecho observaciones acerca de la conexin entre ingurgitacinmamaria (Seccin 7.1) y mastitis, aunque ambas afecciones no siempre se distinguieronclaramente.

Histricamente, la fiebre de leche, caracterizada por hinchazn de los pechos y fiebre alta, sedescribi en el siglo XVIII. Ocurra alrededor del tercer da tras el parto, cuando la lechebajaba, y podra haber sido el resultado de la progresin de la ingurgitacin (45). James Nelsonen 1753 advirti que este estado no ocurra cuando se pona a los nios al pecho inmediatamentedespus del parto, evitando as la estasis de la leche (115). Tambin Naish en 1948 (114)describi la importancia capital de una extraccin precoz de la leche en los primeros estados de

la mastitis o congestin, para prevenir la progresin de la enfermedad y la formacin de unabsceso. La autora observ que la succin del nio era la manera ms eficaz para extraer laleche.

4.2.Frecuencia de las tomas

En 1952, Illingworth y Stone demostraron formalmente en un estudio controlado que laincidencia de ingurgitacin era la mitad si los nios tenan acceso al pecho sin restricciones (69).A lo largo de los aos, otros autores tambin observaron que cuando se fijaba un horario para lastomas de pecho, la ingurgitacin, a menudo seguida por la mastitis y el fracaso de la lactancia,era ms comn (14; 73; 168).

Posteriormente, otros autores (5; 8; 44; 49; 94; 100; 110; 139; 140) han descrito una asociacinentre la restriccin de la frecuencia o la duracin de las tomas y la mastitis. Muchas mujeres hanexperimentado que si pierden una toma, o si su hijo de repente comienza a dormir toda la nochey se incrementa el tiempo entre toma y toma, puede que aparezca la mastitis a continuacin (94;139).

4.3.Agarre al pecho

La importancia de un nio bien agarrado al pecho para que la extraccin de la leche sea eficazfue reconocida por primera vez por Gunther (55). El proceso ha sido investigado y ampliamentedescrito posteriormente (176) y ahora existen tcnicas clnicas bien desarrolladas y descritas porotros autores (42). El mal agarre como causa de extraccin ineficaz de leche se contemplaactualmente como el principal factor predisponente para la mastitis (5; 44), La tcnica paraasegurar un buen agarre se describe en el Anexo 1 y en los materiales de capacitacin deOMS/UNICEF (178).

A menudo se encuentran pezones fisurados o dolorosos en asociacin con mastitis. La causa mscomn de dolor y traumatismo del pezn es un mal agarre al pecho (177), as que ambas

afecciones pueden ocurrir juntas en parte porque tienen el mismo origen mecnico. Tambin el


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dolor del pezn puede conducir a evitar la alimentacin con el pecho afectado y as predisponer ala estasis de la leche y a la ingurgitacin (44).

4.4.Lado preferido y succin eficaz.

A partir de estudios acerca de qu pecho se afecta ms a menudo se derivan pruebas adicionalesde que la causa subyacente de la mastitis es la estasis de la leche de origen mecnico (43; 71;140). Se ha observado que muchas madres encuentran ms fcil ponerse al nio en un lado queen el otro y se sugiri que, en el lado que les fuese ms difcil, poda ocurrir ms probablementeun mal agarre responsable de la estasis de la leche y de la mastitis. Se asumi que esto estararelacionado con una madre diestra o zurda. Sin embargo, aunque se han llevado a cabo variosestudios acerca de la frecuencia con la que se afecta cada lado, no se han observado diferenciasconsistentes o significativas. Entre 37% y 52% de los casos se afecta el pecho derecho y entre38% y 57% el pecho izquierdo, habiendo mastitis bilateral en 3% a 12%. Los hallazgos para elabsceso mamario son similares (117).

Inch y Fisher (71), sin embargo, advirtieron que el lado preferido por las mujeres para sostener asus hijos no estaba relacionado necesariamente con su lateralidad (madre diestra o zurda). Estosautores registraron tanto la mano dominante como el lado preferido para sostener al nio de cadauna de las mujeres que desarrollaron mastitis. No encontraron ninguna relacin entre la manodominante y el lado afectado, pero en el 78% de los casos la mastitis ocurri en el pecho opuestoal lado preferido. Esto apoya la idea de que la causa subyacente de esta afeccin esprobablemente mecnica.

4.5.Otros factores mecnicos

Se ha observado clnicamente que un frenillo corto interfiere con el agarre al pecho y producegrietas y fisuras en el pezn. Tambin puede reducir la eficiencia de la extraccin de la leche ypredisponer a la mastitis (99; 101).

En una maternidad en Italia, se encontr que el uso de chupete o bibern y tetinas se asociabacon grietas del pezn en el momento del alta (21). El uso del chupete tambin puede asociarsecon un mal agarre al pecho, ingurgitacin (138), y reduccin en la frecuencia y duracin delamamantamiento (164). De este modo, los chupetes pueden interferir con la extraccin de laleche y predisponer a la estasis de la leche.

Lasprendas ajustadas (26; 31; 44; 64; 74; 86; 92; 113) y la posicin para dormir en decbitoprono (5) son otros factores mecnicos que se han observado en relacin con la mastitis y se hansugerido como causas posibles, aunque las pruebas son puramente anecdticas.


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5. Infeccin

5.1.Organismos infectantes

Los organismos encontrados habitualmente en las mastitis y en los abscesos mamarios sonStaphylococcus aureus y Staph. albus coagulasa-positivos (74; 100; 102; 103; 117; 119; 120;140; 170). A veces se han encontrado Escherichia coli (94; 161) y Streptococcus (-, - y nohemoltico) (82; 119; 120; 137; 147; 161), y este ltimo ha ido unido, en unos pocos casos, ainfeccin estreptoccica neonatal (82). Raramente, se han identificado mastitis comocomplicacin de la fiebre tifoidea y otras infecciones por Salmonella (51; 146). El

Mycobacterium tuberculosis es otra causa rara de mastitis. En poblaciones donde la tuberculosises endmica, puede encontrarse M. tuberculosis en alrededor del 1% de los casos de mastitis(56), asociada en algunos casos con amigdalitis tuberculosa en el nio. Se ha observado que laCandida y el Cryptococcus causan mastitis fngica (60; 123; 165) pero no el Mycoplasma ni laClamydia (162).

A menudo se encuentran bacterias en la leche de pechos asintomticos, tanto en pasesindustrializados (144) como en pases en desarrollo (184). El espectro bacteriano es a menudomuy similar al encontrado en la piel (74; 100; 119; 170). Marshall (100), por ejemplo, encontrStaph. epidermidis, difteroides, y estreptococos alfa-hemolticos y no-hemolticos. Los estudiosbacteriolgicos son por lo tanto complicados debido a la dificultad de impedir la contaminacincon bacterias de la piel (160). An recogiendo las muestras con tcnicas cuidadosas, slo el 50%de los cultivos de leche pueden ser estriles (109), mientras que el resto muestran recuentos decolonias normales de entre 0 a 2.500 colonias por ml (183).

As pues, la presencia de bacterias en la leche no necesariamente indica infeccin, incluso si no

son contaminantes de la piel. Una manera para distinguir entre infeccin y la simple colonizacinbacteriana de los conductos lcteos es buscar bacterias recubiertas con anticuerpos especficos.Como ocurre en la infeccin del tracto urinario, la presencia en la leche de bacterias recubiertascon inmunoglobulinas IgA e IgG demuestra que ha tenido lugar una reaccin inmune especficafrente a una infeccin (158; 160). Sin embargo, las tcnicas necesarias para tal investigacin noestn disponibles de forma rutinaria en muchas ocasiones.

5.2.Colonizacin bacteriana del nio y del pecho

La colonizacin bacteriana del nio y del pecho es un proceso normal que tiene lugar pocodespus del nacimiento. Tanto los conductos lcteos de la madre como la nasofaringe del nio secolonizan por diversos organismos, algunos de ellos potencialmente patgenos, tales comoStaph. aureus (38). Sin embargo, su presencia no causa mastitis por s misma (38; 102; 183).

Si una madre est en estrecho contacto con su hijo inmediatamente despus del parto, transfiereal nio sus propias cepas de organismos respiratorios y cutneos. Estos organismos crecen y semultiplican en el tubo digestivo, en la piel y en el tracto respiratorio del nio. Una vez que seestable una flora con estos organismos comensales, se inhibe el crecimiento de bacteriaspatgenas. Este proceso, conocido como interferencia bacteriana, se ha usado deliberadamenteen medios clnicos para prevenir y controlar brotes infecciosos de formas ms virulentas de

Staph. aureus (96;151).


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As pues, adems de facilitar el amamantamiento y el vnculo, el contacto precoz piel con piel deuna madre con su hijo y el alojamiento conjunto en la misma habitacin (rooming-in), son lasmaneras ms naturales y eficaces para prevenir la diseminacin de la infeccin, incluida ladiseminacin de organismos responsables de mastitis. Se conoce desde hace tiempo que los

nios que permanecen junto a sus madres tienen menores tasas de infeccin que aquellos que semantienen en las salas cuna (108). Colbeck en 1949 sugiri que el factor aislado ms importanteen la diseminacin de la infeccin era el nmero de nios por sala cuna. Incluso manifest queidealmente, podra vislumbrarse que el nio debera permanecer con la madre (24).

5.3.Mastitis puerperal epidmica

Los problemas pueden aparecer cuando primero el nio y despus la madre se exponen aorganismos no familiares o virulentos. Es ms probable que esto ocurra en hospitales, a partir deinfecciones cruzadas o del desarrollo de cepas resistentes (38; 49; 109). Entre los aos 30 y los

60 ocurri frecuentemente una forma epidmica de mastitis puerperal en las salas cuna de loshospitales de pases industrializados (52; 74; 185). Durante este perodo, eran ms frecuentes lospartos en los hospitales, no se promova la lactancia natural y justo acababa de comenzar la eraantibitica. Se demostr repetidamente el papel predominante de las infecciones estafiloccicasy la transmisin entre el personal de las salas cuna, los nios y las madres (1; 24; 37; 109; 127;135).

Se ha considerado a la mastitis epidmica como una enfermedad adquirida en el hospital causadapor cepas altamente virulentas de Staph. aureus resistente a la penicilina (52). Desde la llegadade los antibiticos y el uso de bactericidas ms poderosos para la limpieza de los hospitales se hahecho ms rara (105); pero tambin se ha hecho ms rara desde que han estado menos extendidaslas prcticas que favorecen la estasis de la leche, tales como la alimentacin mediante horariosrestringidos y la interrupcin de la alimentacin de un pecho que tiene grietas en su pezn; ydesde que los nios se alojan conjuntamente con sus madres en el hospital en lugar depermanecer en salas cuna.

5.4.Va de infeccin

No est claro cmo la infeccin penetra en el pecho. Se han sugerido varias vas: a travs de losconductos lactferos al interior de un lbulo; por diseminacin hematgena; y a travs de una

grieta en el pezn al sistema linftico periductal (18; 39; 52; 94; 137; 170). En presencia demastitis se han observado grietas en el pezn con mucha frecuencia (41; 43; 71; 78; 100; 170).En un ensayo clnico aleatorio, prospectivo, Livingstone estudi los efectos del tratamientoantibitico de mujeres con grietas en el pezn a partir de las cuales se cultiv Staph. aureus. Estaautora encontr que las mujeres que fueron tratadas con un antibitico sistmico tuvieron 4 a 5veces menos probabilidad de desarrollar mastitis que las mujeres que fueron tratadas con unapreparacin tpica, o slo con correccin de la tcnica de lactancia (97). As, adems de laposibilidad de que la mastitis y las grietas ocurran juntas porque ambas pueden ser consecuenciade un mal agarre del nio al pecho, existe tambin la posibilidad de que una grieta proporcioneun punto de entrada a la infeccin (101).

Se ha observado a menudo una asociacin entre la infeccin del pezn por Candida y la mastitis,


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particularmente la mastitis recurrente (6; 60; 94). Ocasionalmente se han notificado mastitis porCandida, particularmente en mujeres diabticas, pero es extremadamente rara (123). Es msprobable que las grietas en el pezn producidas por la candidiasis pudieran proporcionar unpunto de entrada para la infeccin bacteriana. Tambin es posible que, cuando los pezones estndaados y doloridos como resultado de la candidiasis, una mujer utilice su pecho menos

eficazmente, producindose la estasis de la leche. Sin embargo, a menudo la candidiasis sucedeal tratamiento antibitico, y puede ocurrir como consecuencia indirecta de la mastitis ms queactuando como factor predisponente.

El ardor intenso que se produce durante y despus de las tomas en el pecho se atribuye a menudoa infeccin de los conductos mamarios por Candida, pero recientemente se ha identificado alStaph. aureus como patgeno en casos de dolor intenso as como de grietas en el pezn (97;159). El dolor intenso podra deberse a la infeccin de los conductos mamarios, pero no estclara la existencia de alguna conexin con la mastitis.

6. Factores predisponentes

Se ha sugerido que hay varios factores que podran incrementar el riesgo de mastitis. Existenpruebas para algunos, pero la mayora son anecdticas. Su importancia es probablemente menorcomparada con la que tiene la tcnica de amamantamiento: buen agarre y extraccin eficaz de laleche.

EdadUn estudio retrospectivo mostr que era ms probable que desarrollaran mastitis las mujeresde 21 a 35 aos que aquellas menores de 21 y mayores de 35 (78). Otro estudiorestrospectivo identific que las mujeres entre 30 y 34 aos tenan mayor incidencia demastitis, incluso cuando se controlaron las variables paridad y trabajo a tiempo completo(81).

Paridad

En algunos estudios (43; 49; 74; 109) se ha encontrado que la primiparidad es un factor deriesgo, pero no en otros (48; 81).

Episodios previos

Hay pruebas sustanciales de que un primer episodio de mastitis predispone a la recurrencia(32; 43; 44; 48; 78; 109). En algunos estudios, del 40 al 54% de las mujeres sufrieron uno oms episodios previos. Esto pudo ser el resultado de una mala tcnica de lactancia no

corregida.

Muchas mujeres lactantes que tienen bacterias potencialmentepatgenas en su piel o en su leche no desarrollan mastitis.

Pero:

Muchas mujeres que desarrollan mastitis no tienenorganismos patgenos en su leche.


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Parto

Las complicaciones del parto pueden incrementar el riesgo de mastitis (109), aunque el usode oxitocina no lo incrementa (78).

NutricinA menudo se ha considerado que los factores nutricionales predisponen a la mastitis,incluyendo la ingesta elevada de sal, la ingesta elevada de grasa y la anemia, pero las pruebasno son concluyentes (5; 31; 105; 106; 171). Tambin se ha sugerido la deficiente nutricin,particularmente el estado de dficit de micronutrientes. Se sabe que los antioxidantes como lavitamina E, la vitamina A y el selenio reducen el riesgo de mastitis en los animales de laslecheras (149; 150). Un ensayo de suplementacin de micronutrientes en Tanzania encontrque el aceite de girasol, rico en vitamina E, redujo los signos de inflamacin mamaria,aunque la vitamina A del aceite de palma roja no lo hizo (46).

Factores inmunitarios de la leche

Los factores inmunitarios de la leche pueden proporcionar un mecanismo de defensa en elpecho. Un estudio en Gambia sugiri que cuando los niveles de estos factores estn bajos, ladefensa efectiva puede reducirse, y aumentar el riesgo de mastitis recurrente (131).

Estrs y fatiga

A menudo se ha relacionado el estrs materno y la fatiga con la mastitis pero una vez msexisten pocas pruebas slidas (8; 31, 44; 94; 117; 140). Es probable que las mujeres quetienen dolor y fiebre se sientan cansadas y quieran descansar, pero no est claro si la fatiga esuna de las causas de la mastitis.

Trabajo fuera del hogar

En un estudio retrospectivo realizado en 1991 por Kaufmann y Foxman (81), se encontr queel trabajo a tiempo completo fuera del hogar se asoci con un incremento en la incidencia demastitis. La explicacin sugerida fue la estasis de la leche originado por los largos intervalosentre las tomas y la falta de tiempo para un vaciamiento adecuado de la leche.

Factores locales del pecho

No se ha demostrado que afecten la incidencia de mastitis factores tales como el tipo de piel,la reaccin cutnea al sol, la alergia, los sarpullidos y la exposicin al fro. Es unaespeculacin que algunos procedimientos, como el uso de cremas para el pezn, puedanprevenir la mastitis (21; 44; 78). No hay pruebas que apoyen la idea de que el tamao del

pecho incremente el riesgo de mastitis. Traumatismos

El traumatismo de los pechos producido por cualquier causa puede daar el tejido glandulary los conductos y esto podra conducir a la mastitis. Una posible causa que no deberapasarse por alto es la violencia domstica, la cual afecta a muchas mujeres en todas lassociedades y es probable que ocurra durante la lactancia (179).


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7. Patologa y caractersticas clnicas

7.1.Ingurgitacin

Desde el 3 al 6 da despus del parto, cuando normalmente la leche baja, los pechos puedenestar muy llenos. Esto es fisiolgico y se resuelve rpidamente mediante la succin eficaz y elvaciamiento de la leche por el nio. Sin embargo, esta situacin puede desembocar eningurgitacin, y ambas afecciones se confunden a menudo.

Con la ingurgitacin, el pecho est repleto tanto de leche como de lquido tisular. El drenajevenoso y linftico est obstruido, el flujo de leche obstaculizado y la presin en los conductoslcteos y en los alvolos aumenta. Los pechos se ponen hinchados y edematosos.

Tanto en la pltora fisiolgica como en la ingurgitacin, se afecta habitualmente la totalidad deambos pechos. Sin embargo, hay diferencias importantes (178):

- Un pecho lleno se nota caliente, duro y firme. No est brillante, edematoso o enrojecido.Habitualmente, la leche fluye bien, y a veces gotea espontneamente. Al nio le resulta fcilsuccionar y vaciar la leche.

- Un pecho ingurgitado est agrandado, hinchado y doloroso. Puede estar brillante y

edematoso con reas enrojecidas difusas. El pezn puede estar estirado y aplanado. La lechea menudo no fluye fcilmente y puede ser difcil para el nio agarrarse al pecho parasuccionar hasta que se reduce la hinchazn. Las mujeres a veces tienen fiebre. Sin embargo,habitualmente la fiebre cede en 24 horas.

7.2.Conducto bloqueado

La estasis de leche localizada, que afecta a una parte del pecho tal como un lbulo, se denominaa menudo conducto bloqueado. Otros trminos usados a veces son ingurgitacin mamariafocal, pecho cocido, o conducto obstruido (91). Se supone que la afeccin es debida a unaobstruccin slida, pero puede deberse simplemente a un vaciamiento ineficaz de la leche de esaparte del pecho.

Los signos clnicos son una masa dolorosa en un pecho, a menudo con enrojecimiento de la pielen esa zona. Slo se afecta parte de un pecho. Habitualmente las mujeres no tienen fiebre y seencuentran bien. Algunas mujeres con un conducto bloqueado refieren la presencia de partculasde material en su leche extrada. En este caso puede que realmente haya obstruccin de unconducto lcteo (86; 105; 119; 140). Los sntomas ceden rpidamente cuando se exprime elmaterial de partculas slidas, y la leche se libera de la zona del pecho afectada. Se piensa quelos grnulos que pueden encontrarse en la leche acumulada se forman a partir de una mezcla decasena y otros materiales endurecidos por sales que contienen calcio (16; 27). Tambin seexpulsa a veces de conductos aparentemente bloqueados, un material graso o filamentoso, aveces marrn o verdoso, y se produce un alivio de los sntomas (53; 91; 152).

Una afeccin relacionada es la aparicin de una mota blanca en la punta del pezn,

habitualmente de alrededor de 1 mm de dimetro, la cual est asociada con un conducto


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bloqueado (3; 17; 98). La mota blanca puede ser extremadamente dolorosa durante la succin.La obstruccin se alivia rpidamente cuando se elimina la mota blanca, por ejemplo con unaaguja estril o friccionando con una gasa. Se cree que la mota blanca se debe a unsobrecrecimiento del epitelio (formando una ampolla) o a la acumulacin de un materialparticulado o graso.

Otra afeccin relacionada poco comn es el galactocele (94). Un galactocele es un quiste rellenode leche, que se cree que se desarrolla a partir de un conducto bloqueado. Se presenta como unbultoma redondeado y terso en el pecho, al principio relleno de leche pura, y posteriormente deun material cremoso ms denso conforme se absorbe el lquido. Cuando se presiona el bultoma,puede salir un lquido lechoso por el pezn. El diagnstico puede hacerse mediante aspiracin oecografa. Puede aspirarse la leche, pero habitualmente el quiste se llena de nuevo despus dealgunos das, y se requieren aspiraciones repetidas. El galactocele puede extirparsequirrgicamente bajo anestesia local. No debe interrumpirse la lactancia materna.

7.3.Mastitis no infecciosa

Cuando no se vaca la leche de parte o de todo el pecho, la produccin de leche disminuye yeventualmente cesa. Sin embargo, este proceso tarda algunos das y puede no completarse hastapasadas 2-3 semanas. Entre tanto, la leche acumulada puede originar una respuesta inflamatoria(8; 55; 94; 160; 161; 162).

La leche normalmente contiene citoquinas, tanto inflamatorias como antiinflamatorias. Se creeque las citoquinas antiinflamatorias y otros factores protegen al nio (34; 153), pero lascitoquinas inflamatorias, tales como la interleuquina-8 (IL-8), pueden ser ms importantes paraproteger al pecho de la infeccin. Durante la mastitis se ha encontrado un aumento de los nivelesde IL-8 en el pecho, y es un signo de que est ocurriendo una respuesta inflamatoria (46; 175).Como parte de la respuesta inflamatoria, los espacios intercelulares, como son las unioneshermticas entre las clulas secretoras de leche de los alvolos mamarios, se abren, permitiendoque sustancias del plasma pasen a la leche, particularmente inmunoprotenas y sodio. Al mismotiempo, el aumento de la presin de la leche en los conductos y alvolos puede forzar quesustancias de la leche pasen al tejido circundante. Las citoquinas de la leche pueden inducir unarespuesta inflamatoria en el tejido circundante, y tambin es posible que otros componentesinduzcan una reaccin antignica.

La inflamacin es la responsable de los signos y sntomas de la mastitis. Parte del pecho est

doloroso, enrojecido, hinchado y endurecido. Habitualmente, slo se afecta un pecho. La mujer amenudo tiene fiebre y se siente enferma. Sin embargo, en dos estudios se observ que entre untercio y la mitad de las mujeres con mastitis slo tienen signos locales (7; 20).

La apertura de los espacios intercelulares produce cambios en la composicin de la leche. Losniveles de sodio y cloro aumentan, y los niveles de lactosa y potasio disminuyen (102; 126; 132).El sabor de la leche cambia: se hace ms salada y menos dulce. Habitualmente el sabor salado esslo temporal, y dura alrededor de una semana (131). A veces continua utilizndose poco elpecho y la estasis de la leche y la alteracin de su sabor persisten. Esto ha sido descrito comodisfuncin mamaria crnica unilateral (25). Sin embargo, la afeccin es reversible y despus delsiguiente embarazo habitualmente el pecho afectado recobra su funcin normal (130).


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7.4.Factores inmunitarios en la leche

Normalmente la leche contiene numerosos factores protectores incluyendo IgA secretoria,lactoferrina, lisozima y C3 (un componente del complemento) as como leucocitos (131; 160).Aunque habitualmente se presta ms atencin a su importancia para la salud del nio, tambin

puede ayudar a proteger el pecho de la infeccin, al prevenir que el Staph. aureus llegue aestablecerse (174). Han demostrado ser un importante mecanismo de defensa en la glndulamamaria bovina (125). El C3 y la IgA estimulan la fagocitosis del Staph. aureus por losleucocitos en la leche (13), y la lactoferrina aumenta la adhesin de los leucocitos al tejido en ellugar de la inflamacin (124). Como parte de la respuesta inflamatoria, entran en la lecheinmunoprotenas adicionales del suero y mayor nmero de leucocitos (161).

En Gambia se encontr que las mujeres que experimentaron episodios repetidos de mastitistenan niveles bajos de IgA, C3 y lactoferrina en su leche en comparacin con otras madreslactantes (131). Esto proporciona una prueba adicional de que estos factores constituyen unmecanismo de defensa, y de que cuando los niveles estn bajos, se reduce la defensa efectiva.

Durante la involucin del pecho cuando se interrumpe la lactancia materna hay un aumento delos niveles de inmunoprotenas (58), y puede que protejan al pecho en este momento en el que laestasis de la leche podra permitir el crecimiento bacteriano.

7.5.Mastitis subclnica

Recientemente se ha descrito una afeccin llamada mastitis subclnica (46; 175). La mastitissubclnica se diagnostica a partir del hallazgo de una relacin sodio-potasio aumentada en laleche y un aumento de la concentracin de interleuquina-8 (IL-8), cuando no hay mastitis clnica.Se piensa que el aumento de los niveles de sodio e IL-8 indican que est ocurriendo unarespuesta inflamatoria, a pesar de la ausencia de signos clnicos. Se ha encontrado que la mastitissubclnica es comn entre las mujeres en Bangladesh, Tanzania, Malawi y Sudfrica. Tambin seha observado un aumento de la relacin sodio-potasio en la leche materna asociado con escasaganancia ponderal de los nios (46; 111), y cuando se dan al nio alimentos suplementarios, ocuando el nmero de tomas est disminuido, de manera que la produccin de leche es menor de400 cc al da (116). Esto sugiere que la mastitis subclnica puede estar asociada con unvaciamiento inadecuado de la leche, lo cual podra ser bastante comn en aquellas situaciones.Morton en 1994 encontr que el proporcionar una orientacin experta a las madres de nios dems de un mes de edad, incluido el ayudarles con el agarre del nio al pecho, se asociaba con

una mejora de la lactacin y una reduccin de los niveles de sodio elevados en la leche materna(111).

La mastitis subclnica tambin se asocia, en mujeres VIH-positivas, con un aumento de la cargade VIH en la leche materna, y podra ser responsable de mayores tasas de transmisin vertical(madre-hijo) del VIH (148; 149; 150; 175). Se ha observado una tasa de transmisin vertical delVIH 20 veces mayor cuando existe mastitis clnica (76).


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7.6.Mastitis infecciosa

La mastitis infecciosa se produce si no se resuelve la estasis de la leche y se supera la proteccinproporcionada por los factores inmunitarios de la leche y por la respuesta inflamatoria. La lechehumana fresca no es habitualmente un medio adecuado para el crecimiento bacteriano (4; 90;

121; 128) y para que ocurra la infeccin deben existir condiciones que impidan al pecho destruiry eliminar bacterias. Podra esperarse que la direccin natural del flujo de leche a lo largo de losconductos, cuando se extrae eficazmente, eliminase cualquier organismo hacia el exterior delpecho. El vaciamiento ineficaz de la leche, que conduce a la acumulacin de sta, crea lascondiciones favorables para el crecimiento bacteriano y puede que se superen los procesosantiinfecciosos.

Los signos y sntomas de la mastitis infecciosa son, como ya se discuti antes, imposibles dedistinguir de la mastitis no infecciosa., Habitualmente, solo est afectado un pecho y parte de lse pone rojo, doloroso, hinchado y endurecido, y puede haber sntomas generales de fiebre ymalestar. Una grieta en el pezn puede ser un signo acompaante.

La mastitis infecciosa ha sidoclasificada por diferentes autores devarias maneras. Primero, segn sulocalizacin: mastitis superficial que seproduce en la dermis y mastitisintramamaria que se localiza bien en elmismo tejido glandular(parenquimatosa) o en el tejidoconectivo del pecho (intersticial).Segundo, segn su patrnepidemiolgico: epidmica oespordica.

Se han hecho intentos para unir ambasclasificaciones, como se refleja en elcuadro contiguo, pero su utilidad noest clara (11; 48; 52; 55; 94).

Los recuentos celulares y de colonias bacterianas son tiles para distinguir la mastitis infecciosa

de la no infecciosa. Los cultivos de la leche materna pueden ayudar a determinar el organismoinfectante, si hay alguno, y su sensibilidad antibitica (102).

Si no es posible hacer un cultivo de forma rutinaria, puede hacerse selectivamente:

- para casos adquiridos en el hospital, o severos o inusuales;- si no hay respuesta a los antibiticos en los dos primeros das;- si hay mastitis recurrente;

Mastitis infecciosa intramamariaCategorizacin

parenquimatosa intersticial

Localizacin: tejido glandular tejido conectivo

Denominacin: adenitis celulitis

Sntomas: localizados ymenos graves

diseminados yms graves

Presencia depus:

a veces no

Modo de

infeccin:epidmica espordica


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La mastitis recurrente puede ser debida a un retraso en el tratamiento o a un tratamientoinadecuado de la afeccin inicial (71) o a una mala tcnica de lactancia no corregida. A veces larecurrencia se ha asociado con candidiasis (seccin 5.4). En ocasiones existe una afeccinmamaria subyacente que origina persistentemente un mal drenaje de parte de un pecho, tal comouna malformacin ductal, un quiste o un tumor, las cuales deberan identificarse y tratarse

convenientemente (94; 122). Estas afecciones no se discutirn en esta revisin.

7.7.Absceso mamario

El pecho que est lactando, como cualquier otro tejido infectado, focaliza la infeccin mediantela formacin de una barrera de tejido de granulacin alrededor de ella. Esta se convierte en lacpsula del absceso, el cual se llena de pus (137).

Hay una tumoracin intensamente dolorosa, con enrojecimiento, calor y edema de la piel que lorecubre. En los casos desatendidos la tumoracin puede ser fluctuante, con decoloracin y

necrosis de la piel. Puede haber fiebre o no haberla (11; 62; 67; 77; 117). Para confirmar eldiagnstico, puede aspirarse pus mediante una jeringuilla con aguja gruesa. Debe hacerse eldiagnstico diferencial del absceso mamario con el galactocele (ver seccin 7.2), elfibroadenoma y el carcinoma. Estas afecciones no se discuten en esta revisin.

8. Prevencin

La mastitis y el absceso mamario pueden prevenirse en gran parte, si la lactancia materna se guaadecuadamente desde el principio para evitar situaciones que producen estasis de la leche (32;

71; 102; 161; 167), y si se tratan rpidamente los signos precoces como la ingurgitacin, elconducto bloqueado y el dolor de los pezones. Esto es necesario como parte de la asistenciamaternal rutinaria, y como parte continua tanto de los servicios bsicos como de la asistenciacomunitaria de mujeres y nios. La Iniciativa Hospital Amigo del Nio, o IHAN, requiere unamanejo adecuado en las salas de maternidad (178).

8.1.Mejor comprensin del manejo de la lactancia materna

Las mujeres y quienes las asisten necesitan conocer el manejo eficaz de la lactancia al pecho,tanto para alimentar adecuadamente al nio como para mantener sanos los pechos. Los puntosimportantes son:- comenzar el amamantamiento en la primera hora tras el parto;- asegurarse de que el nio est bien agarrado al pecho;- amamantar sin restricciones, tanto en la frecuencia como en la duracin de las tomas, y

permitir al nio que termine en un pecho, antes de ofrecer el otro;- amamantar exclusivamente al pecho durante al menos 4 meses y si es posible durante 6

meses.


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Las mujeres y sus cuidadores tambin necesitan comprender que las siguientes circunstanciaspueden interferir con la lactancia materna, limitar o reducir la cantidad que el nio succiona yaumentar el riesgo de estasis de la leche.- usar un chupete;- ofrecer al nio otros alimentos y bebidas durante los primeros meses, especialmente si se

hace mediante bibern;- retirar al nio del primer pecho antes de que est listo, para asegurarse de que va a tomar elotro;

- una carga de trabajo duro o estresante;- perder tomas, incluso cuando el nio comienza a dormir toda la noche;- los traumatismos del pecho, por maltrato o cualquier otra causa.

Todas estas circunstancias deberan evitarse o debera protegerse a las madres de ellas tantocomo fuese posible; pero cuando ocurren inadvertidamente, una mujer puede prevenir la mastitissi toma precauciones extra con sus pechos.

8.2.Medidas rutinarias como parte de la asistencia maternal

Las siguientes prcticas son importantes para prevenir la estasis de la leche y la mastitis.Deberan ser rutinarias en cualquier lugar en donde hay partos o all donde se asiste a madresantes y despus del parto: en los hospitales maternales, en los pequeos servicios tales comocentros de salud; o en el hogar cuando las madres paren all, o cuando regresan despus delparto:- Los nios deberan tener contacto precoz con sus madres, y comenzar el amamantamiento en

cuanto muestran signos de estar dispuestos, habitualmente en la primera hora tras el parto;- Los nios deberan permanecer en la misma cama que sus madres, o cerca de ellas en la

misma habitacin;- Todas las madres deberan recibir ayuda experta y apoyo con su tcnica de lactancia, tanto si

ya han amamantado antes como si no lo han hecho, para asegurar un buen agarre, unasuccin eficaz y un eficiente vaciamiento de la leche;

- Debera animarse a todas las madres a amamantar a demanda, siempre que el nio muestresignos de que est preparado para comer, tales como abrir la boca y buscar el pecho;

- Todas las madres deberan comprender la importancia de la lactancia materna exclusiva y sinrestricciones, y evitar el uso de alimentos suplementarios, biberones y chupetes;

- Las mujeres deberan recibir ayuda experta para mantener la lactancia al pecho si sus hijosson demasiado pequeos o dbiles para succionar eficazmente;

- Cuando la madre se encuentra en el hospital, necesita ayuda experta en la primera toma y entantas tomas subsiguientes como sea necesario;- Cuando la madre est en su casa, necesita ayuda experta durante el primer da tras el parto,

varias veces durante las primeras dos semanas y subsecuentemente tantas veces comonecesite hasta que sea capaz de amamantar eficazmente y con seguridad.

8.3.Manejo eficaz de la pltora e ingurgitacin mamaria

Si los pechos de una mujer se ponen muy llenos o ingurgitados durante la primera semana,cuando su leche llega, es esencial asegurarse de que vaca su leche, permitiendo que se

resuelva esta afeccin.


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- Debera ayudarse a la madre a mejorar el agarre del nio al pecho, para mejorar elvaciamiento de la leche, y evitar daar los pezones.

- Debera animarse a amamantar tan a menudo y tanto tiempo como su hijo est dispuesto, sinrestricciones.

- Si la succin del nio no alivia suficientemente la pltora o la ingurgitacin, o si su peznest tan aplanado que el nio tiene dificultad para agarrarse, necesita extraer su leche.Debera extraer lo suficiente como para ablandar sus pechos, aliviar las molestias, y permitiral nio agarrarse y succionar eficazmente.

- Puede extraerse la leche de forma manual o con un sacaleches (178). Si los pechos estn muydoloridos, otra manera de extraer la leche es mediante el mtodo de la botella caliente (verAnexo 2).

- Despus de un da o dos, debera resolverse la afeccin y equipararse el suministro de lechecon las necesidades del nio.

8.4.Atencin precoz a cualquier signo de estasis de la leche

La mujer necesita saber cmo cuidar sus pechos y conocer los signos precoces de estasis de laleche o de mastitis, de manera que ella misma pueda tratarse en casa, y buscar ayudarpidamente si la situacin no se resuelve. Debera revisar sus pechos para ver si hay algn bulto,si hay cualquier dolor, calor o enrojecimiento:- si tiene cualquier factor de riesgo, tal como prdida de tomas;- si tiene fiebre o se siente enferma, por ejemplo con dolor de cabeza.

Si tiene cualquiera de estos sntomas, necesita:- descansar, en cama si es posible;- amamantar muy a menudo del pecho afectado;- colocar compresas tibias sobre el pecho afectado, baarse o ducharse con agua tibia;- masajear suavemente cualquier zona abultada mientras el nio est tomando para ayudar a

que la leche fluya de ella;- solicitar la ayuda de un agente de salud si no se encuentra mejor al da siguiente.

A menudo estas medidas pueden prevenir la estasis de la leche o que la progresin de los signosprecoces de mastitis desemboquen en una mastitis grave.

8.5.Atencin precoz de otras dificultades con la lactancia materna

La mujer necesita ayuda experta con el amamantamiento en cualquier momento en que tenga unadificultad que pueda conducir a la estasis de la leche, tal como:- dolor o grietas en el pezn;- malestar en el pecho tras las tomas;- compresin del pezn (una lnea blanca que cruza el extremo del pezn cuando el nio suelta

el pecho);- un nio insatisfecho: tomas muy frecuentes, infrecuentes o prolongadas;- prdida de la confianza en su suministro de leche, creyendo que no tiene leche suficiente;- introduccin precoz de otros alimentos; o


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- uso de chupete.

Las matronas y otros agentes de salud necesitan tener conocimientos y destrezas adecuados demanera que puedan ayudar a las madres a establecer la lactancia en el postparto inmediato, acontinuar subsecuentemente la lactancia, y a superar las dificultades precozmente antes de que

lleguen a ser ms serias y puedan poner en riesgo la lactacin.

Los conocimientos y tcnicas de apoyo continuado de la lactancia materna tambin tienen queestar disponibles en la comunidad, entre los agentes de salud comunitarios, parteras tradicionalesy mujeres en general, de manera que las mujeres puedan ayudarse unas a otras para prevenir lasdificultades; y si surgen problemas, pueda iniciarse precozmente el tratamiento adecuado.

8.6.Control de la infeccin

As como el manejo adecuado de la lactancia al pecho es fundamental para la prevencin de la

mastitis, tambin es importante reducir el riesgo de infeccin, especialmente en el ambientehospitalario.

Es necesario el lavado correcto y frecuente de las manos tanto por los agentes de salud como porlas madres (88). Los agentes de salud deberan lavarse las manos despus de cada contacto conuna madre o con un nio, o con cualquier fuente posible de organismos patgenos. El jabncorriente es adecuado para eliminar organismos de las superficies, pero para los agentes de saludque tienen contacto frecuente con fluidos corporales, es ms eficaz para el lavado de las manosun producto antimicrobiano, procurando que est en contacto con la piel durante al menos 10segundos por lavado (89). Peters mostr que la desinfeccin adicional de las manos en lacabecera de la cama de las madres lactantes en el hospital redujo la incidencia de mastitis del2,8% al 0,66% (127).

El contacto precoz piel con piel, seguido del alojamiento conjunto del nio con su madretambin son importantes maneras de reducir las infecciones hospitalarias, como se coment en laSeccin 5.3.

Se han propuesto otras medidas y productos, pero no hay evidencia de su eficacia. Estos incluyenel masaje del pecho, lociones, ungentos y aerosoles, tales como Locin brica, Dettol 2,5%,ungento de penicilina y clorhexidina (0,2%) y aerosol de clorhexidina (12; 22; 61; 62; 68; 70;78; 109).

9. Tratamiento

Para el tratamiento de cualquiera de las afecciones comentadas, es necesario:1. Tomar la historia a la madre, para ver si hay alguna causa obvia de sus dificultades, o factores

predisponentes;2. Observar una toma de pecho, y evaluar si su tcnica y el agarre del nio al pecho son

satisfactorios, y cmo podran mejorarse.


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9.1.Conducto bloqueado

Para el tratamiento es necesario mejorar el vaciamiento e impedir cualquier obstruccin al flujode la leche.- Asegurarse de que el nio est bien colocado y agarrado al pecho. Algunos autores

recomiendan colocar al nio con su barbilla hacia la zona del pecho afectada, para facilitar elvaciamiento de la leche de esa parte (91), mientras que otros consideran mejorar en generalel agarre adecuado (71; 167).

- Explicar la necesidad de evitar cualquier cosa que pueda obstruir el flujo de la leche, talcomo las prendas ajustadas y el sujetar el pecho demasiado cerca del pezn.

- Animarle a amamantar tan a menudo y tanto tiempo como su hijo est dispuesto a hacerlo,sin restricciones.

- Aconsejar la aplicacin de calor hmedo (por ejemplo compresas tibias o una ducha tibia)(91; 94; 139; 167).

Ocasionalmente, estas tcnicas no alivian los sntomas de la mujer. Ello puede ser debido a que

hay partculas de material obstruyendo el conducto. Puede ser til el masaje del pecho, haciendomovimientos firmes con el pulgar por encima del bulto hacia el pezn (3; 5; 65; 91; 133). Sinembargo, ello debera hacerse con suavidad, porque cuando est inflamado el tejido mamario, aveces el masaje puede empeorar la situacin.

Si hay un punto blanco visible en el extremo el pezn, es necesario eliminarlo, con las uas, conun pao spero, o con la ayuda de una aguja estril (17; 133).

Desafortunadamente, los conductos bloqueados tienden a recurrir, pero una vez que la mujersabe lo que son y como solucionarlo ella misma, puede iniciar precozmente el tratamiento eimpedir la progresin a mastitis.

9.2.Mastitis

Si la mastitis se produce, a pesar de hacer todos los esfuerzos posibles por prevenirla, debetratarse precoz y adecuadamente. Si el tratamiento se retrasa o es incompleto, la recuperacin esmenos satisfactoria. Hay un aumento del riesgo de absceso mamario y recidiva (32; 74; 102;154; 161; 170).

Los principales principios del tratamiento de la mastitis son:

- Consejera (asesoramiento) de apoyo- Vaciamiento eficaz de la leche- Tratamiento antibitico- Tratamiento sintomtico

CONSEJERA (ASESORAMIENTO) DE APOYOLa mastitis es una experiencia dolorosa y frustrante, y hace que muchas mujeres se sientanmuy enfermas. Adems del tratamiento eficaz y del control del dolor, la mujer necesitaapoyo emocional (167). Puede haber recibido consejos contradictorios de los agentes desalud, puede que se le haya aconsejado suspender la lactancia materna o que no haya recibidoninguna orientacin. Puede estar confundida y ansiosa, y no estar dispuesta a seguir

amamantando.


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Necesita reafirmar el valor de la lactancia natural; que es seguro continuar; que la leche delpecho afectado no daar a su hijo (ver Seccin 10); y que su pecho recobrarsubsecuentemente tanto su forma como su funcin. Necesita el estmulo de que vale la penael esfuerzo de superar sus actuales dificultades.

Necesita una orientacin clara acerca de todas las medidas necesarias para el tratamiento, yde cmo continuar amamantando o extrayendo la leche del pecho afectado. Necesitar unseguimiento para recibir apoyo y orientacin continuados hasta que se haya recuperadocompletamente.

VACIAMIENTO EFICAZ DE LA LECHEEsta es la parte ms esencial del tratamiento (71). Los antibiticos y el tratamientosintomtico pueden hacer que la mujer se sienta mejor temporalmente, pero a menos que semejore el vaciamiento de la leche, la afeccin puede llegar a empeorar o recidivar a pesar delos antibiticos.

- Ayudar a la madre a mejorar el agarre de su hijo al pecho (ver Anexo 1).- Animarle a amamantar frecuentemente, tan a menudo y tanto tiempo como el nio est

dispuesto a hacerlo, sin restricciones.- Si es necesario, extraer la leche del pecho manualmente, con un sacaleches o con una

botella caliente, hasta que se reanude la lactancia al pecho (Anexo 2).

TRATAMIENTO ANTIBITICOEl tratamiento antibitico est indicado si:- los recuentos celulares y de colonias bacterianas, cuando estn disponibles, indican

infeccin, o- los sntomas son graves desde el comienzo, o- hay grietas en el pezn, o- los sntomas no mejoran 12-24 horas tras mejorar el vaciamiento de la leche (2; 6; 71;

102).

Debe usarse un antibitico adecuado (Tabla 4). Se necesita un antibitico resistente a las -lactamasas para que sea eficaz contra el Staph. aureus. Para los organismos gram-negativos,pueden ser ms apropiadas la cefalexina o la amoxicilina. Si es posible, debera cultivarse laleche del pecho afectado y determinarse la sensibilidad antibitica de la bacteria.

El antibitico elegido debe administrarse durante el tiempo adecuado. La mayora de las

autoridades recomiendan actualmente 10-14 das de tratamiento (94; 167). Tandas ms cortasse asocian con mayor incidencia de recidivas.

TRATAMIENTO SINTOMTICODebe tratarse el dolor con analgsicos (5; 167). El ibuprofeno se considera el ms eficaz, ypuede ayudar a reducir la inflamacin as como el dolor. El paracetamol es una alternativaadecuada.

El descanso se considera esencial (94; 167) y debe hacerse en la cama si es posible. Eldescanso en la cama con el nio, ayuda a la propia mujer y es una manera til de aumentar lafrecuencia de las tomas, que puede as mejorar el vaciamiento de la leche.


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Otras medidas recomendadas son la aplicacin de compresas tibias en el pecho, las cuales alivianel dolor y ayudan a que fluya la leche; y asegurarse de que la mujer bebe lquidos suficientes.

Otros Abordajes Teraputicos

A veces se han sugerido otras formas de tratamiento, pero hay pocas pruebas de su efectividad.

1. Ordeo del pus. Esta tcnica fue propuesta por Bertrand y Rosenblood en 1991, siguiendouna prctica veterinaria (11). En un estudio de 475 mujeres con mastitis clnica se interpretque este tratamiento tena un resultado favorable. Sin embargo no fue un estudio controlado,y hubo pocos cultivos de leche positivos para bacterias formadoras de pus. Se ha observadoque el procedimiento es muy doloroso, y no hay razn para suponer que sea ms eficaz queel mejorar el vaciamiento fisiolgico de la leche.

2. Hojas de col. A veces se ha recomendado el uso de hojas de col enfriadas o a temperaturaambiente para el alivio de los sntomas de ingurgitacin (142; 143). Se encontr que eran tan

eficaces como las compresas fras para aliviar el dolor, pero no hay pruebas de que acorten laduracin de la afeccin.

3. Medidas dietticas. Algunos autores consideran til la prohibicin de bebidas tales como elcaf que contiene metilxantinas; y la reduccin de la ingesta de grasa (5; 31; 94; 156), perosu evidencia es puramente anecdtica.

4. Tratamiento con hierbas. En la medicina China tradicional se usan extractos de plantas(Fructus gleditsiae) aparentemente con xito (66).

Tabla 4. Antibiticos para el tratamiento de la mastitis infecciosa

Antibitico: Dosis: Referencias:

Eritromicina 250-500 mg cada 6 horas (5), (23), (36), (163)Flucloxacilina 250 mg cada 6 horas (23)Dicloxacilina 125-500 mg cada 6 horas

va oral(94), (122)

Amoxicilina 250-500 mg cada 8 horas (94)

Cefalexina 250-500 mg cada 6 horas (5), (23), (36), (50), (122), (163)

Aunque la penicilina y la ampicilina se usaron a menudo en el pasado, no se contemplan actualmentecomo antibiticos apropiados, a la vista del aumento de la resistencia mostrado por el Staph. aureusaislado de mujeres con mastitis puerperal (37; 84; 102). Tambin se ha notificado, desde 1960, laresistencia a la meticilina y a la gentamicina (63; 87; 129; 155). Se est observando un nmerocreciente de infecciones por Staph. aureusresistente a la oxacilina (ORSA) (28; 94). La mayora de lascepas de Staph aureus todava son sensibles al cido fusdico, rifampicina y vancomicina, pero estnaumentando las cepas resistentes a la vancomicina (40). Varios antibiticos, incluidos la ampicilina,gentamicina, tetraciclinas y cloramfenicol, han demostrado tener propiedades antiinflamatorias (33).Podran por lo tanto reducir los sntomas de mastitis incluso en ausencia de una infeccin activa (71).Tal efecto podra interpretarse como prueba de infeccin, y distraer la atencin de la necesidad demejorar el vaciamiento de la leche.


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9.3.Absceso mamario

TRATAMIENTO QUIRRGICOSi se ha formado un absceso, debe eliminarse el pus. Esto puede hacerse mediante incisin ydrenaje, lo cual requiere habitualmente anestesia general (77; 145), pero tambin puede hacerse

mediante aspiracin , guiada por ecografa, si es posible (35; 36; 47; 59; 79). La ecografa es unaherramienta diagnstica til para el absceso mamario y, realizada correctamente, la aspiracindel pus guiada por ecografa puede ser curativa. Es menos dolorosa y mutilante que la incisin yel drenaje, y puede hacerse bajo anestesia local (35; 36), a menudo de forma ambulatoria.

Habitualmente es necesario, adems, tratamiento sistmico con antibiticos apropiados a lasensibilidad de los organismos (10; 67; 77). Sin embargo, los antibiticos solos, sin vaciamientodel pus, probablemente carecen de valor. La pared del absceso crea una barrera que protege a lasbacterias patgenas de las defensas del organismo, y hace imposible alcanzar niveles antibiticoseficaces en el tejido infectado (10; 84; 134; 137).

APOYO A LA LACTANCIA MATERNASi la lactancia materna contina o se interrumpe despus de un episodio de mastitis o abscesomamario, y cuanto tiempo contina, depende en parte del asesoramiento (consejera) y la ayudaque recibe la madre (9). Si recibe orientacin adecuada y apoyo clnico y emocional, deberarecuperarse completamente, y no experimentar problemas con subsiguientes lactancias. Si recibeescasa orientacin y apoyo puede que nunca vuelva a amamantar.

Los mdicos y otros agentes de salud que asisten a una mujer con un absceso mamario deberanasegurarle que puede continuar amamantando, que esto no perjudicar a su hijo, y que deberaser capaz de amamantar a otros hijos que pueda tener. Deberan explicarle cmo puedeconseguirse esto, y cmo ser el manejo de la afeccin.

Para asegurar la continuacin de una lactancia materna satisfactoria, el manejo debera ser elsiguiente:- El nio debera permanecer con la madre tanto antes como despus de la ciruga.- El nio puede continuar alimentndose del pecho no afectado.- Mientras la madre se somete a la ciruga, si es probable que no vaya a ser capaz de

amamantar durante ms de 3 horas, es necesario alimentar al nio de alguna otra manera.- Como parte de la preparacin a la ciruga, la madre puede sacarse leche del pecho no

afectado, y con ella puede alimentarse al nio mediante un vaso mientras la madre estsiendo tratada.

- Tan pronto como recupere la conciencia (si estuvo bajo anestesia general), o en cuantofinalice la ciruga (si se us anestesia local), puede volver a amamantar del lado no afectado.- Tan pronto como lo permita el dolor de la herida, puede reanudar la lactancia al pecho en el

lado afectado. Habitualmente, esto es posible en unas pocas horas, a menos que se hayarealizado la ciruga cerca del pezn. Deberan prescribirse analgsicos como fuese necesariopara ayudar a controlar el dolor y permitir reanudar antes la lactancia al pecho.

- Probablemente necesite ayuda experta para lograr que el nio se agarre de nuevo al pechoafectado, y puede que sean necesarios varios intentos antes de que succione bien. Animarle apersistir, a colocar al nio en el pecho afectado cada vez que lo alimente, y ayudarle aasegurar un buen agarre.

- Si el pecho afectado an produce leche, es importante que el nio succione y la vace, para

prevenir la estasis continuada de la leche y la recidiva de la infeccin.


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- Si el nio no est dispuesto a agarrar o a succionar del pecho afectado al principio, puede sernecesario extraer la leche hasta que comience a succionar de nuevo.

- Si ha disminuido la produccin de leche del pecho afectado, la manera ms eficaz paraestimular el aumento de la produccin es la succin frecuente.

- Entre tanto, el nio puede seguir siendo alimentado del pecho no afectado. Habitualmente, el

nio puede obtener leche suficiente alimentndose slo de un pecho, de manera que estaradecuadamente nutrido mientras se recupera la produccin de leche del pecho afectado.

Sin embargo, si el absceso es extenso, y se retrasa el tratamiento, puede que el pecho no recuperecompletamente la produccin de leche. Para ms informacin acerca del restablecimiento de lalactancia materna despus de una interrupcin, ver (181).

10.Seguridad de continuar con la lactancia al pecho

Cuando una mujer tiene una mastitis o un absceso mamario, es importante el mantenimiento dela lactancia al pecho tanto para su propia recuperacin como para la salud de su hijo.

El interrumpir el amamantamiento durante un ataque de mastitis no ayuda a la madre arecuperarse (9; 32; 77; 117; 119); por el contrario, existe el riesgo de que ello empeore laafeccin (11; 32; 84; 100; 117; 161; 170). Adems, si una mujer interrumpe la lactancia al pechoantes de estar preparada emocionalmente, puede sufrir una alteracin emocional importante (54;166).

Riesgo de infeccin del nio

Muchos agentes de salud se preocupan por el posible riesgo de infeccin del nio, especialmente

si la leche parece contener pus. Ellos recomiendan la extraccin manual y desechar la leche(103). Sin embargo, numerosos estudios han demostrado que generalmente es seguro continuaramamantando, incluso en presencia de Staph. aureus (Tabla 5) (32; 75; 100; 102; 119; 157).Slo si la madre es VIH-positiva es necesario para el nio interrumpir la alimentacin del pechoafectado hasta que ste se haya recuperado.


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Tabla 5. Efectos de la contaminacin del amamantamiento sobre el nio.

Autores AoCasosdemastitis

Casos deabscesosmamarios

Nios quecontinuaronlactando

Tratamientoantibitico

Efectosadversos

Taylor y cols.(157) 1946 7 2 9 9/9 0

Jeffrey (75) 1947 48 2 50 45/50 0Devereux(32)

1970 58 8 47 11/58 0

Marshall(100) 1975 41 0 41 41/41 0

Niebyl (119) 1978 20 0 20 20/20 0Matheson(102)

1988 43 0 43 33/43 0

Ocasionalmente se han notificado casos de sndrome de la piel escaldada estafiloccica en niosalimentados al pecho cuyas madres tuvieron mastitis o abscesos mamarios (80; 136). Estesndrome est causado por una exotoxina producida por algunas cepas de estafilococos (104).Sin embargo, no est claro en esos casos si la fuente de infeccin fue el nio o la madre, o si latransmisin se realiz a travs de la lactancia al pecho o meramente por contacto estrecho. Losautores sugieren que, en tales casos, cuando sea posible, deberan tomarse muestras para cultivotanto de la leche materna como de la nasofaringe del nio, antes del tratamiento antibitico.Cuando est indicado el tratamiento antibitico, puede tratarse a la madre y al nio con unapenicilina isoxazlica (oxacilina, cloxacilina o dicloxacilina) (80; 136).

Hay unos pocos casos documentados de transmisin de infecciones por estreptococo del grupo Bde madres con un absceso mamario a sus hijos (137). Se ha comunicado un caso de mastitis porSalmonella asociada con un cultivo de heces positivo en el nio (51). Sin embargo, tanto lamadre como el nio se recuperaron con el tratamiento antibitico y no se interrumpi la lactanciamaterna.

Este pequeo nmero de casos observados y su evolucin benigna habitual no justifican unapoltica general de interrupcin de la lactancia al pecho, a la vista de las claras desventajas quetiene para el nio el hacerlo. Debe observarse cualquier signo de infeccin en el nio y, si sesabe que la mastitis est producida por una infeccin estafiloccica o estreptoccica, puede

considerarse el tratamiento antibitico simultneo del nio (94).

11.Pronstico a largo plazo

Con el tratamiento oportuno, apropiado y adecuado de la mastitis y del absceso mamario, larecuperacin debera ser completa y habitualmente puede esperarse una funcin normal delpecho en subsiguientes lactancias.

Sin embargo, un tratamiento retrasado, inapropiado o inadecuado puede acabar en recada,

lesiones ms extensas e incluso dao tisular permanente. Los episodios repetidos de mastitis


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pueden conducir a la inflamacin crnica (141) y a la distorsin irreversible del pecho (134).

El absceso mamario puede comprometer la lactacin futura en alrededor del 10% de las mujeresafectadas (109). Un gran absceso puede requerir una reseccin extensa de tejido mamario quepuede resultar desfigurante y a veces en mastectoma funcional (112).

12.Mastitis en mujeres VIH-positivas

El manejo de la mastitis descrito anteriormente es adecuado para mujeres VIH negativas o paraaquellas en las que se desconoce su estado VIH, y a quieres se anima a amamantar de la manerahabitual. Para mujeres VIH-positivas hay otras consideraciones, ya que se ha encontrado que, enestos casos, la mastitis aumenta el riesgo de transmisin del VIH de madre a hijo (76; 150).

Las polticas de OMS, UNICEF y ONUSIDA (180) recomiendan que se aconseje a las mujeres

VIH-positivas acerca de las distintas opciones de alimentacin del nio, y que se apoye sudecisin, tanto si deciden amamantar como si deciden utilizar alguna de las alternativas. Elapoyo para las mujeres que eligen amamantar debe incluir ayuda para prevenir la mastitis y lasafecciones relacionadas y asistencia apropiada si ocurre cualquiera de ellas.

Prevencin

Las mujeres VIH-positivas que eligen amamantar, necesitan ayuda experta desde el principio,para asegurar que su tcnica de lactancia es ptima y minimizar el riesgo de mastitis o eldesarrollo de una mastitis subclnica, grietas en el pezn o un absceso; y animarlas y permitirlesamamantar de forma exclusiva. La ayuda que necesitan es la misma que para las mujeres VIHnegativas, aunque puede ser necesaria una asistencia ms intensiva.

Manejo

Si una mujer VIH positiva desarrolla mastitis, fisura o absceso, debera evitar elamamantamiento del lado afectado mientras persista la afeccin.- Debe extraerse la leche del pecho afectado, manualmente o con sacaleches, y si fuese

necesario mediante la tcnica de la botella caliente, para asegurar un vaciamiento adecuadode la leche (ver Anexo 2). Esto es esencial para prevenir que la afeccin empeore, paraayudar a la recuperacin del pecho, y para mantener la produccin de leche. El agente desalud debera ayudarle para garantizar que sea capaz de extraer la leche eficazmente.

- Habitualmente estar indicado el tratamiento antibitico (seccin 9.2).- Si slo est afectado un pecho, el nio puede alimentarse del pecho no afectado, hacindolo

ms a menudo y durante ms tiempo para aumentar la produccin de leche. La mayora delos nios pueden obtener suficiente leche de un slo pecho. El nio podr alimentarse denuevo del pecho afectado cuando se haya recuperado.

- Si ambos pechos estn afectados, no podr alimentar con ninguno de ellos. Necesitar extraerla leche de ambos pechos. Podr volver a amamantar cuando se haya recuperado.

- El agente de salud necesitar mientras tanto comentar otras opciones de alimentacin. Lamujer puede decidir hervir su leche extrada o dar una leche comercial o preparada en casa.Debera alimentar al nio mediante un vaso.


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A veces una mujer puede decidir interrumpir la lactancia materna en este momento, si le resultaposible dar otra forma de leche con seguridad. Debera continuar extrayendo suficiente cantidadde leche para permitir que sus pechos se recuperen, y mantenerlos sanos, hasta que cese laproduccin de leche..

Puede encontrarse ms informacin acerca de las opciones de alimentacin del nio enConsejeraenVIH y Alimentacin Infantil: Curso de Capacitacin (182).

13.Conclusin

La mastitis y el absceso mamario son afecciones comunes y en gran parte prevenibles, que sepresentan en todas las poblaciones y que pueden poner en riesgo la lactancia materna. Estnoriginadas primariamente por un vaciamiento ineficaz de la leche, pero tambin por infeccinbacteriana, probablemente secundaria a la estasis de la leche. Cepas bacterianas particularmente

virulentas pueden originar epidemias de mastitis puerperal en los hospitales, cuando se mantienea los nios en salas cuna alejados de sus madres.

Las prcticas de lactancia materna ptimas, que incluyen el contacto precoz piel con piel entremadre e hijo, el alojamiento en la misma habitacin, la ayuda experta para garantizar que el niose agarra bien al pecho, y el amamantamiento exclusivo y sin restricciones, son maneras eficacespara prevenir tanto la estasis de la leche como la diseminacin de la infeccin. Los agentes desalud y la comunidad entera necesitan comprender esto, a fin de apoyar a las mujeres con lasmejores prcticas.

Las madres necesitan saber cmo reconocer los signos precoces de mastitis, de estasis de la leche

y de conductos bloqueados, qu es lo que pueden hacer en casa para tratarse y para prevenir quela afeccin empeore. Necesitan saber cundo buscar ayuda experta para la afeccin, y esimportante que los agentes de salud o los consejeros de lactancia, quienes entienden la afeccin ypueden prestar la ayuda apropiada y adecuada, estn disponibles.

Siempre que sea posible debera continuar la lactancia materna, tanto para mejorar elvaciamiento de la leche como para ayudar a que se resuelva la afeccin, y para beneficio delnio. La infeccin bacteriana o de otro tipo, si se presenta, debera tratarse con un agenteantimicrobiano apropiado, pero esto debera hacerse adems de y no como alternativa a lastcnicas que garantizan un vaciamiento eficaz de la leche.


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Anexo 1: Tcnicas de lactancia materna para prevenir y tratar la mastitis

Importancia de un buen agarre para la succin eficaz.

Una causa probable de mastitis es el fracaso del vaciamiento eficaz de la leche del pecho; es puesimportante comprender cmo el nio vaca la leche.

Para vaciar la leche eficiente y eficazmente, el nio necesita estar correctamente agarrado al pecho, yhay que permitirle succionar sin ninguna restriccin del tiempo que est en el pecho. El vaciamiento de laleche debera regularsepor el apetito del nio. Si el nio est agarrado incorrectamenteal pecho, o si serestringe el tiempo que est en el pecho, no ser capaz de vaciar la leche del pecho eficiente oeficazmente. La produccin de leche es un proceso continuo (30), de manera que si no se vacaconforme se produce, entonces el volumen de leche en el pecho puede superar la capacidad de losalvolos para almacenarla cmodamente. Si no se resuelve esta situacin, puede originar ingurgitaciny mastitisa corto plazo, y afectar la produccin de lechecontinuada a largo plazo.

Produccin de la leche

Durante el embarazo, el pecho se prepara para la produccin de leche mediante el aumento gradual delos niveles sricos de prolactina en la circulacin sangunea materna. La accin de la prolactina se inhibepor la presencia de elevados niveles de hormonas esteroideas placentarias, estrgenos y progesterona,y la produccin de leche no puede comenzar hasta que han disminuido suficientemente los niveles deestas hormonas, tras la expulsin de la placenta.

Con la desinhibicin de la accin de la prolactina, la secrecin lctea comienza en la base de las clulasalveolares, en donde se forman pequeas gotitas que migran hacia la membrana celular apical y sonexpulsadas a los conductos alveolares para su almacenamiento (85).

Inicialmente, la produccin lctea se mantiene mediante los altos niveles de prolactina. Sin embargo, losniveles de prolactina disminuyen gradualmente y, tras unas pocas semanas, el vaciamiento se convierteen la principal fuerza estimuladora: tirar ms que empujar (8). Se produce un cambio desde el controlhormonal mediante la prolactina en la circulacin sangunea materna al control autocrino local. Elvaciamiento continuado de un pptido supresor conocido como inhibidor de retroalimetacin de lalactancia(FIL: feedback inhibitor of lactation) es lo que permite que la cantidad de leche producida seaigual a la leche extrada del pecho (172).

Conforme comienza la sntesis de leche, la madre experimenta cambios cardiovasculares considerables,que incluyen el aumento del flujo sanguneo a los pechos, los cuales pueden comenzarse a notarcalientes y llenos incluso aunque no sea todava muy grande el volumen de leche producida (73). Eltiempo transcurrido entre la expulsin de la placenta y una abundante produccin de leche vara, peroparecer estar entre 48 y 96 horas por trmino medio, o 2 a 4 das tras el parto.

Aprender a amamantar

Para todas las madres, y con cada hijo que tienen, la lactancia al pecho es una habilidad aprendida, slola produccin de leche es natural. Las mujeres que paren en culturas en las cuales es comn ver a unnio al pecho, pueden estar mejor preparadas en cuanto a la experiencia disponible para ellas en lacomunidad y a sus expectativas del proceso, pero incluso para ellas la lactancia al pecho es unahabilidad que debe adquirirse con la prctica.

Durante los primeros das antes de que se produzca leche abundante, los pechos estn blandos y tantola madre como el nio tienen tiempo para iniciar el aprendizaje sobre cmo amamantar. Cuando el pechopasa a estar ms lleno, es temporalmente ms difcil que el nio se agarre bien si la madre no ha

adquirido ya alguna prctica.


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Cmo succiona el nio y vaca la leche

Para alimentarse bien, el nio necesita crear una tetina con el pecho, la cual est formadaaproximadamente por un tercio de pezn y dos tercios de tejido mamario. Ello garantiza que la lenguadel nio est en estrecho contacto con los senos lactferos, los cuales almacenan la leche de todos loslbulos del pecho y convergen debajo de la arola. As, el nio puede extraer la leche de los senos

lactferos mediante un movimiento ondulante de la lengua contra el tejido mamario. A este procesocontribuye el reflejo de oxitocina, el cual se estimula cuando el nio comienza a alimentarse, y ayuda aque la leche fluya desde los alvolos a lo largo de los conductos.

Un nio que est incorrectamente agarrado al pecho, habitualmente causa dolor a la madre. El dolor enel contexto de la lactancia materna, como en todos los aspectos de la experiencia humana, indica que seha producido o se est produciendo un dao. La respuesta de supervivencia es impedir o remediar lacausa. Si una madre est experimentando dolor en el pezn, la causa ms probable es que el peznest siendo comprimido entre la lengua del nio y el paladar duro cuando l intenta vaciar la leche de lossenos lactferos. Si esto contina, es probable que se produzca una grieta en el pezn, la cual podrinfectarse.

Si el mal agarre no causa dolor a la madre ni lesiona el pezn, entonces persiste la alimentacin

subptima hasta que aparece algn otro sntoma. Este puede aparecer en el nio, tal como escasaganancia ponderal, prdida de peso, tomas muy frecuentes, tomas muy largas, meteorismo abdominal,deposiciones explosivas, vmitos o regurgitaciones despus de las tomas, o en la madre, tal comoingurgitacin, mastitis o sobreproduccin de leche.

La respuesta apropiada es lograr que el nio agarre un mayor bocado de pecho, de manera que elpezn quede ms retrasado dentro de su boca, en la unin del paladar duro y blando. Entonces, lalengua del nio estar en contacto con la arola y el tejido mamario subyacente, y no slo con el pezn.Cuando esto se consigue, el nio deja de causar dolor a su madre, y le es posible vaciar la leche mseficazmente.

Signos de buen agarre

Un nio bien agarrado al pecho, come con la boca muy abierta y la lengua activa, y esto se constata porel ritmo de su toma. Primero el nio realiza unas pocas succiones rpidas, las cuales estimulan el reflejode oxitocina y la liberacin de la leche. Entonces pasa a hacer succiones profundasy lentas conformecomienza a fluir la leche, y habitualmente puede verse u orse cmo traga. A veces se detiene, y laspausas se hacen ms frecuentes conforme progresa la toma y el flujo se enlentece. El cuerpo del nio serelajaconforme va comiendo y no tiene dificultad para respirar. El nio permanece agarrado al pecho a lolargo de la toma, hasta que est listo para terminar, momento en el que suelta el pechoespontneamente, adormecido o calmado. Un nio que se suelta del pecho agitado o inquieto puede nohaber estado bien agarrado, y necesitar ayuda para introducir ms pecho en su boca. La excepcin aesto es si el nio necesita detenerse tras comer durante uno o dos minutos cuando la leche estfluyendo adecuadamente, para expulsar aire. Entonces el nio retoma el mismo pecho hasta que haterminado con l. Demuestra que ha terminado soltando el pecho. Entonces la madre puede ofrecer el

segundo pecho, el cual podr tomar el nio o no, segn su apetito.

La madre no debera interrumpir la toma o intentar acelerarla agitando bien al nio o bien el pecho.Debera permitir continuar al nio sin molestarlo hasta que est listo para terminar. Un nio pequeotarda ms en hacer las tomas y puede hacer pausas frecuentes en ellas, durante los primeros das.

Las mujeres tienen diferentes tamaos de arola; si un nio est bien agarrado puede que no se veanada de arola. Si la arola es lo suficientemente grande como para verse, y si el nio est bienagarrado, entonces habr ms arola visible por encima del labio superior del nio que por debajo de sulabio inferior. Si el cuerpo del nio est casi horizontal, tanto la madre como el agente de salud puedenver la arola por encima del labio superior. Pero si el nio est ms v

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