Upload
hatuong
View
218
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
Prolonged Fevers หรอ Fever of unknown origin (FUO) เบองตน
เรยบเรยง และออกแบบทดสอบโดย :นพ.วศลย� มลศาสตร�แผนกกมารเวชกรรม สถาบนบำราศนราดร
วตถประสงค�เพอการศกษา1. สามารถร�แนวทางการวนจฉยของ Prolonged Fevers หรอ
FUO เบองต�น โดยใช�ประวต ตรวจร�างกาย และการตรวจทางห�องปฎบตการ
2. ทราบสาเหตของ Prolonged Fevers หรอ FUO
บทนำอาการไขตอเนองและไมทราบสาเหต (Prolonged Fevers หรอ Fever of unknown origin (FUO)) ของ
ผปวยเดกเปนปญหาสำคญทางคลนกแกแพทยผดแลรกษา เนองจากตองใชเวลาดแลรกษาผปวยนาน ใชการตรวจ
ทางหองปฎบตการเพมเตม และอาจไมทราบสาเหตของไขเรอรง ตงแตป ค.ศ. 1955 Kiefer และ Leard ไดนยาม
Fever of unknown origin (FUO) มาใชในความหมายเดยวกบ Prolonged Fevers และ perplexing fever
ตอมาในป ค.ศ.1961 Petersdorf และ Beeson ไดใหคำนยามของไขเรอรงไมทราบสาเหต (Classic FUO)
ซงเปนทนยมใชทางคลนก ไวดงน
1. มไขตอเนองกนเปนระยะเวลาอยางนอย 3 สปดาห
2. ไขสงมากกวา 38.3 องศาเซลเซยสหรอ 101 องศาฟาเรนไฮต หลายครง
3. ไมสามารถใหการวนจฉยสาเหตของไขไดหลงจากผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาลและไดรบการ
ตรวจวนจฉยเบองตนเพอหาสาเหตเปนระยะเวลา 1 สปดาห
ปจจบนสามารถพบสาเหตของ Prolonged Fevers มมากกวา 100 โรค (ขอมลจาก http://www.
rightdiagnosis.com/symptoms/prolonged_fever/causes.htm) ดงตารางท 1
2
ตารางท 1 สาเหตของ Prolonged Fevers หรอ Fever of unknown origin (FUO)
• Infectious mononucleosis
• Salmonella
• Typhoid
• Paratyphoid
• Rickettsia
• Scrub typhus
• Rocky Mountain spotted fever
• Q fever
• Trench fever
• Legionella
• Mammary abscess
• Submammary abscess
• Empyema thoracis
• Lung abscess
• Hepatic abscess
• Renal abscess
• Splenic abscess
• Empyema of gallbladder
• Suppurative cholangitis
• Suppurative pyelephlebitis
• Systemic lupus erythematosus
• Polyarteritis nodosa
• Polymyositis
• Dermatomyositis
• Giant-cell arteritis
• Still’s disease
• Aplastic anaemia
• Agranulocytosis
• Lymphatic leukemia
• Myeloid leukemia
• Legionaire’s disease
• Chlamydia
• Psittacosis
• Coccidioidmycosis
• Histoplasmosis
• Spirochaere
• Syphillis
• Leprospirosis
• Lyme disease
• Brucella
• Subdiaphragmantic abscess
• Psoas abscess
• Actinomycosis of jaw
• Actinomycosis of cheek
• Actinomycosis of neck
• Actinomycosis of lung
• Actinomycosis of liver
• Actinomycosis of spine
• Actinomycosis of caecum
• Pyelonephritis
• Monocytic leukemia
• Hemolytic anaemia
• Trypanosomiasis
• Malaria
• Kala-azar
• Plague
• Relapsing feer
• Filariasis
• Leprosy
• Schistosomiasis
• Abortus fever (see Fever)
• Melitensis fever
• Tuberculosis
• Streptobacillary rat-bite fever
• Tularemia
• Staphylococcal bacteraemia
• Streptococcal bacteraemia
• Meningococcal bacteraemia
• Gonococcal bacteraemia
• Coliforms
• Urinary infection
• Papillary necrosis
• Chronic cystitis (type of Cystitis)
• Chronic cholecystitis
• Phlebitis
• Thyroiditis
• Pneumonia
• Pneumonitis
• Bronchopneumonia (type of
Pneumonia)
• Parametritis
• Meningeal hemorrhage
• Cerebral hemorrhage
• Pemphigus
• Severe dermatitis
• Exfoliative dermatitis
• Bullous pemphigoid
• Lymphoma
• Hodgkin’s disease
• Lymphosarcoma
• Malignant sarcoma
3
สามารถแบงสาเหตของ Prolonged Fevers หรอ FUO ไดเปน
4 กลมหลก ดงน 1. Infectious (โรคตดเชอ) 2. Autoimmune
disease (โรคภมแพตนเอง:สวนใหญพบหลงอาย 6 ปขนไป)
3. Neoplastic (โรคมะเรง: สวนใหญเปนมะเรงเมดเลอดขาว)
4. Miscellaneous diagnoses (โรคอนๆ) เชนไขจากยา
ในชวง ค.ศ. 1970 ม 3 การศกษาสำคญทรวบรวมผปวยเดก
ไดรบการวนจฉย FUO จำนวนทงหมด 253 ราย พบสาเหตของ
FUO เกดจากโรคตดเชอประมาณรอยละ 30-50, เกดจาก collagen
vascular disease ประมาณรอยละ 10-20, เกดจากโรคมะเรง
ประมาณรอยละ 10 และไมสามารถหาสาเหตไดประมาณรอยละ 10
ปจจบนขอมล Prolonged Fevers หรอ FUO ในเดกมมากขน
ในป ค.ศ. 2011 Chow A และคณะ ไดรวบรวมขอมลในเดก
18 การศกษา ทไดรบการวนจฉยเปน FUO ทงหมดจำนวน 1,638 ราย
พบวามสาเหตจากการตดเชอถง 832 รายคดเปนรอยละ 51 ทเหลอ
พบสาเหตจากโรคมะเรง 93 ราย คดเปนรอยละ 6, collagen
vascular disease 150 ราย คดเปนรอยละ 9, สาเหตอนๆ
179 ราย คดเปนรอยละ 11 และไมทราบสาเหต 384 ราย คดเปน
รอยละ 23 ในเฉพาะกลมสาเหตจากการตดเชอสวนใหญเกดจาก
แบคทเรย 491 ราย คดเปนรอยละ 59 ในประเทศกำลงพฒนา
สาเหตโรคตดเชอทพบบอยไดแก brucellosis, tuberculosis และ
ไทฟอยด ขณะทประเทศพฒนาแลวโรคตดเชอทพบบอย ไดแก
osteomyelitis, tuberculosis และ bartonellosis การตดเชอทเปน
สาเหตของ FUO ดงตารางท 2 และโรคอนๆ ทเปนสาเหตของ FUO
ดงตารางท 3
ระบาดวทยาในกลมโรคตดเชอทเปนสาเหตของ Prolonged Fevers หรอ
FUO มหลายชนด ในแตละประเทศไมเหมอนกน ประเทศไทย
จากขอมลของ อมร ลลารศมและคณะ ในผปวยอาย 2 ปขนไป
จำนวน 1,137 คน จากโรงพยาบาลในจงหวด ตางๆ 10 แหง
ในชวงปพ.ศ. 2534-2535 ทมไขมานาน 3-14 วน ไมพบตำแหนง
การตดเชอ จากผลตรวจทางหองปฏบตการพบสาเหตเพยงรอยละ
38.7 สาเหตทพบบอยไดแก scrub typhus รอยละ 7.5, influenza
รอยละ 6.0, dengue fever รอยละ 5.7, murine typhus
ตารางท 1 สาเหตของ Prolonged Fevers หรอ Fever of unknown origin (FUO) ตอ
• Infective endocarditis
• Prostatic abscess
• Ischiorectal abscess
• Pyosalpinx
• Suppurating ovarian cyst
• Parametritic abscess
• Empyema of the maxillary
antrum
• Empyema of frontal sinus
• Empyema of ethmoidal air cells
• Osteomyelitis
• Vesiculitis
• Dysenteric colitis
• Ulcerative colitis
• Crohn’s disease
• Pancreatitis
• Familial Mediterranean fever
• Sarcoidosis
• Cirrhosis
• Secondary carcinoma
• Hepatitis
• Malignant carcinoma
• Henoch-Schonlein syndrome
• Allergic skin rash
• Post-cardiac injury syndrome
• Factitious fever produced by
malingerers
• Infected neck lymph nodes
• Inected axilla lymph nodes
• Infected groin lymph nodes
• Rheumatoid arthritis
• Rheumatic fever
4
ตารางท 2 Chow A และคณะ รวบรวมขอมลในเดก 18 การศกษา ทไดรบการวนจฉยเปน FUO มสาเหตจากโรคตดเชอ ไดแก
สาเหตของโรค ประเทศพฒนาแลวจำนวนเดก (ราย)
ประเทศกำลงพฒนาจำนวนเดก (ราย)
จำนวนทงหมด(ราย)
กลมแบคทเรยBrucellosis
Urinary tract infection
Tuberculosis
Typhoid fever
Abscess
Septicemia
Osteomyelitis
Endocarditis
Pyelonephritis
Bartonellosis
Rickettsiae
Mycoplasma
Lyme disease
Others
Total bacterial
7
21
22
7
3
9
25
6
11
10
0
0
2
30
153
97
40
39
47
33
23
4
14
8
5
12
4
0
12
338
104
61
61
54
36
32
29
20
19
15
12
4
2
42
491
กลมไวรสEBV
Enterovirus
CMV
HIV
HSV
Hepatitis
Total viral
31
4
4
1
1
1
42
7
0
3
2
2
2
16
38
4
7
3
3
3
58
5
สาเหตของโรค ประเทศพฒนาแลวจำนวนเดก (ราย)
ประเทศกำลงพฒนาจำนวนเดก (ราย)
จำนวนทงหมด(ราย)
กลมอาการPneumonia
Respiratory non-specified
Viral syndromes non-specified
Infectious mononucleosis
Meningitis
Sinusitis
Encephalitis
Others
Total infectious syndromes
16
6
17
5
9
7
2
9
71
32
32
12
18
9
3
0
16
122
48
38
29
23
18
10
2
25
193
กลมเชอราBlastomycosis
Histoplasmosis
Fungal non-specified
Total fungal
1
1
0
2
0
0
1
1
1
1
1
3
กลมปรสตLeishmaniasis
Malaria
Infected hydatid cysts
Toxoplasmosis
Total parasitic
5
1
1
0
7
61
10
6
2
79
66
11
7
2
86
ไมรสาเหตการตดเชอ 0 1 1
จำนวนการตดเชอทงหมด 275 557 832
ประเทศพฒนาแลว ไดแก สหรฐอเมรกา, เยอรมนและสเปนประเทศกำลงพฒนา ไดแก ตนเซย, อนเดย, ตรก,โปแลนด, อารเจนตนา, เซอรเบย, จอรเจย และคเวต
รอยละ 5.3, enteric fever รอยละ1.9, chikunkunya รอยละ 1.1,
leptospirosis รอยละ1.1และ melioidosis รอยละ 0.9 สรป
มโรคตดเชอ Rickettsia เปนสาเหตพบมากทสดถงรอยละ 12.8
นอกจากน สถาบนวจยวทยาศาสตรการแพทยทหาร (AFRIMS)
พบเลอดทสงมาตรวจเพอหาสาเหตของไขในผปวยในป พ.ศ. 2536-
2543 มหลกฐานวาเปนโรค scrub typhus มากทสดถงรอยละ 28.6
จากทวทกภาคของประเทศไทย
ขอมลของตางประเทศ เชน ประเทศเซอรเบยแอนดมอนเตเนโกร
การศกษาของ Srdjan Pasic และคณะ ในเดกมไขเรอรงไมทราบ
6
สาเหต ผปวยเดกทไดรบการวนจฉย FUO 131 ราย มสาเหตมาจาก
โรคตดเชอ 70 ราย คดเปนรอยละ 37.8 โดยพบ Infectious
mononucleosis มากสด รองลงมาไดแก visceral leishmaniasis,
urinary tract infection, tuberculosis และ localized bacterial
infections และประเทศอนเดย การศกษาของ N. Joshi และคณะ
ในเดกวนจฉยเปนไขเรอรงไมทราบสาเหตเบองตน สวนใหญเกดจาก
โรคตดเชอถงรอยละ 69.4 พบ enteric fever มากสดรอยละ 41
ตามดวย visceral leishmaniasis พบรอยละ 29 และ tuberculosis
พบรอยละ 15
นอกจากนยงมการแบงกลม Prolonged Fevers หรอ FUO
ตามการพบมากหรอนอย (ของ Burke A. Cunha)ไดดงน
1. กลมพบบอยมาก เชน Subacute bacterial endocarditis, Intra-abdominal abscesses, Pelvic abscesses,
Renal-perinephric abscesses, Typhoid-enteric fevers,
Miliary TB, Renal TB และ TB meningitis
2. กลมพบบอย เชน Epstein-Barr virus mononucleosis,
Cytomegalovirus, Cat-scratch disease และ Visceral
leishmaniasis (kala-azar)
3. กลมพบนอย เชน Toxoplasmosis, Brucellosis, Q fever,
Leptospirosis, Histoplasmosis, Coccidioidomycosis,
Trichinosis, Relapsing fever , Lymphogranuloma
venereum, Chronic sinusitis, Relapsing mastoiditis,
Subacute vertebral osteomyelitis และ Whipple’s
disease
เปนทนาสงเกตวาชวง 10 ปทผานมาพบการตดเชอ เชน
Epstein-Barr virus (EBV), HIV, Lyme disease หรอ bartonellosis
เปนสาเหตของ prolong fever ไดมากขน ในประเทศกำลงพฒนา
Kawasaki disease เปนสาเหตหนงของ prolong fever ไดเชนกน
ถงแมขอมลของ Chow A และคณะไดรวบรวมขอมลในเดก
มากถง 18 การศกษา จะเปนประโยชนในการชวยวนจฉย
ตารางท 3 Chow A และคณะ รวบรวมขอมลในเดก 18 การศกษา ทไดรบการวนจฉยเปน FUO มสาเหตจากโรคอนๆ (Miscellaneous diagnoses)
วนจฉยประเทศพฒนาแลวจำนวนเดก (ราย)
ประเทศกำลงพฒนาจำนวนเดก (ราย)
Autoimmune, non-specified
Drug-induced
Toxins
Inflammatory bowel disease
Kawasaki disease
Factitious fever
Hemophagocytic syndrome
Immunodeficiency
Familial mediterranean fever
Others
จำนวนทงหมด
11
7
2
12
0
2
0
1
0
37
72
0
1
0
6
27
9
10
9
10
35
107
ประเทศพฒนาแลว ไดแก สหรฐอเมรกา, เยอรมนและสเปนประเทศกำลงพฒนา ไดแก ตนเซย, อนเดย, ตรก,โปแลนด, อารเจนตนา, เซอรเบย, จอรเจย และคเวต
7
อยางไรกดยงมขอจำกด เพราะขอมลสวนใหญมาจากประเทศ
สหรฐอเมรกาและยโรป เชอบางชนดทเปนสาเหตอาจเปนชนดท
ไมพบบอยในประเทศไทย ฉะนนในเวชปฏบตควรนกถงโรคท
พบบอยในประเทศไทยกอน
แนวทางการวนจฉยเพอหาสาเหตขนแรกตองพสจนใหไดกอนวาผปวยมไขจรงหรอไม ปจจบน
รปแบบไข เชน remittent, intermittent, sustained ไมชวย
ในการวนจฉยโรคเนองจากรปแบบไขจำเพาะตอโรคนอยมาก
การซกประวตตรวจรางกาย ประวตการเจบปวย ประวตวคซน
ตรวจดตารางการเจรญเตบโตอยางละเอยด ทกอยางเปนสวนหนง
ทเพมขอมลในการชวยวนจฉยโรคได ประวตหรอขอมลพนฐานท
อาจชวยในการวนจฉยไขเรอรงไมทราบสาเหต ไดแก
อายผปวย เชน ในไขเลอดออกพบนอยในผสงอาย สวน
Rickettsial disease และ leptospirosis พบในเดกทารกนอยมาก
นอกจากนถาผปวยเดกอายเกน 12 ป บางครงอาจจำเปนตอง
สอบถามประวตและอาการโดยปราศจากผปกครองเพราะมขอมล
บางอยางทเดกไมอยากเปดเผยตอผปกครอง เชน เรองเพศสมพนธ
ความสมพนธในครอบครวและเพอนในโรงเรยน
สถานท เชน scrub typhus ภาคทมอตราปวยสงสดคอ
ภาคเหนอ, malaria พบในชนบท ชายแดน ภาคทมอตราปวย
สงสดคอ ภาคเหนอ พบจงหวดทมอตราปวยตอแสนประชากร
สงสด 5 อนดบแรกไดแก ตาก ระนอง แมฮองสอน ชมพร และ
กาญจนบร จงหวดทไมมผปวยคอจงหวดสงหบร ชยนาท บงกาฬ
chikunkunya จากขอมลของสำนกระบาดวทยาชวงป พ.ศ. 2555
(1 ม.ค. 2555 - 16 ต.ค. 55) ภาคทมอตราปวยสงสดคอภาคใต
จงหวดทมอตราปวยตอแสนประชากรสงสด 5 อนดบแรก คอ
ภเกต, ระยอง, ระนองนครศรธรรมราช และพทลง, meliodosis
พบบอยในภาคอสาน, dengue, murine typhus และ leptopirosis
มกจะเกดในเมองหรอชมชน
ฤดกาล เชน influenza ทกประบาดในเดอนกรกฎาคมถง
กนยายนชวงฤดฝนมากกวาในชวงฤดหนาว, dengue ระบาดทงป
พบมากสดในฤดฝน, leptospirosis และ meliodosis ระบาดในชวง
ฤดฝน
อาการปวดเมอย ทวไปเปนอาการไมจำเพาะ อาจนกถง
influenza ถากดเจบชดเจนตองนกถง leptospirosis นอกจากน
อาการปวดตามกลามเนออาจตองนกถง malaria ดวย
ประวตครอบครว เชน dengue และ leptospirosis
มกมการระบาดในพนท อาจมประวตคนในครอบครวหรอระแวก
ใกลเคยงปวยมากอน, การตดเชอ HIV ในครอบครว การใช
ยาเสพตดในครอบครว และโรคเลอดตางๆ ทตองไดรบเลอด เชน
hemophilia
ประวตการไดรบเลอด สมพนธกบการตดเชอ CMV
(Cytomegalovirus infection), HIV, HBV, HCV และ malaria
ประวตการใชยา ไขจากยา (Drug fever) เปนสาเหตหนงพบในเดกทวนจฉย Prolonged Fevers หรอ FUO ทวไปยาหลายชนด
มผลใหเกดไขได เชน ยาขบปสสาวะ, ยาแกปวด, ยาควบคม
การเตนของหวใจผดปกต, ยากนชก, ยานอนหลบ, ยาปฏชวนะ
สตวเลยงหรอสมผสสตวชนดใด เชน มการเปน Brucellosis
ในสตวพวกโค กระบอ แพะ มา สนข และหม แพรเชอมาคนได
อาจมประวตสตวทเลยงแทงลกได, Visceral leishmaniasis เกดจาก
รนฝอยทรายกด
การตรวจวนจฉยทางหองปฎบตการในทางคลนกไมมการตรวจวนจฉยทางหองปฎบตการทเปน
มาตรฐาน (gold standard) เนองจากมมากกวา 100 โรคทเปน
สาเหตของไขเรอรงโดยไมทราบสาเหต ทวไปการตรวจวนจฉย
ทางหองปฎบตการพนฐานทควรทำ ไดแก การตรวจนบและแยก
เซลลเมดเลอด (complete blood count), การดแผนฟลมเลอด,
การเพาะเชอจากเลอด, การตรวจปสสาวะ ในกลมเดกอาย 1-3 เดอน
นอกจากการตรวจนบและแยกเซลลเมดเลอดอาจใช procalcitonin
(PCT) และ C-reactive protein (CRP) มาชวยในการวนจฉย
และดแลผปวยได
ESR (Erythrocyte sedimentation rate) เปนหนงใน
การตรวจวนจฉยทางหองปฎบตทนยมใชชวยแยกโรคทเปนสาเหต
ของ Prolonged Feversหรอ FUO มหลกการงายๆ ดงน เมอม
การอกเสบในรางกาย ตบจะเกดปฏกรยาโดยการสรางสารโปรตน
ชนดหนงออกมาในเลอดมากขน สารโปรตนมผลทำใหเมดเลอดแดง
8
ตารางท 4 การตรวจวนจฉยทางหองปฎบตการเพมเตมจากพนฐานทอาจชวยในการวนจฉย
โรค การตรวจทางหองปฎบตการscrub typhus หรอ murine
typhus
indirect immunofluorescence antibody(IFA) for rickettsiae
ตรวจครงเดยว ถอเอาคา IFA-IgMและ/หรอ IFA-IgG titer ≥ 1:400
2 ครง หางกน 10-14 วน ถอเอาการ เพมขน 4 เทาของ titer โดยtiter ทสองจะตอง ≥
1:200 จากการศกษาของ Brown และคณะพบความจำเพาะรอยละ 96 และความไวรอยละ
54
Influenza Nasopharyngeal swab หรอ Throat swab
Rapid Diagnostic Tests for Influenza ความไวประมาณรอยละ 50-70 และ
ความจำเพาะประมาณรอยละ 90-95
PCR-RT
ไขเลอดออก HI (IgG)(เจาะ 2 ครงหางกน 2 wk) primary<1280,second>2560
IgM capture ELISA test
Dengue- IgM≥40 u, Dengue- IgM/JE- IgM>1, Dengue- IgM/JE- IgM ≥1.8-primary
infection, <1.8- secondary infection
chikunkunya infection PCR for chikunkunya, IgM,IgG
leptospirosis C/S blood(< day 4)ใชrabbit serum, urine C/S (>day 10)
วธมาตรฐาน Microscopic agglutination test (MAT)
titer ≥ 1:400 or 4 fold rising (หางกน 7 วน)
melioidosis C/S blood,discharge
Gram stain discharge (bipolar or safety pin)
tuberculosis Culture for mycobacterium tuberculosis, PCR
Infectious mononucleosis VCA IgM, VCA IgG
Malaria Thin film, Thick film
visceral leishmaniasis การเจาะตรวจไขกระดก (Bone marrow aspiration and biopsy)
การตรวจทางซโรโลย โดยเฉพาะวธ Direct agglutination test (DAT)
Polymerase Chain Reaction (PCR)
Typhoid fever เพาะเชอจากอจจาระ ปสสาวะ หรอเลอด พบเชอ Salmonella Typhi หรอ S.Paratyphi A
หรอ S. Paratyphi B หรอ S. Paratyphi C.
9
เกดการเกาะตดกนไดงาย หากเจาะเลอดของผปวยทมการอกเสบ
ใสหลอดทมสารปองกนการแขงตว ตงทงไวสกพกจะเหนวามการ
แยกชนของสวนทเปนเลอดและสวนทเปนนำเหลอง ทงนเพราะ
สารโปรตนจะทำใหเมดเลอดแดงเกดเกาะตดกน และไปตกตะกอน
อยทกนหลอด คาของ ESR คอ ระยะทางเปนมลลเมตรทเมดเลอดแดง
ตกตะกอนลงมาอยทกนหลอดแกวในเวลา 1 ชวโมง ยงคาของ
ESR สงแสดงวามการอกเสบมาก หาก ESR มากกวาหรอเทากบ
100 mm/h พบไดใน tuberculosis, Kawasaki disease,
Autoimmune disease และ Neoplastic แม ESR ไมจำเพาะตอ
โรคใดโรคหนงบอกไดแคภาวะการอกเสบ แตถาใชรวมกบการตรวจ
ทางหองปฎบตการอนจะชวยแพทยผรกษาในการวนจฉยได
นอกจากนกอนวนจฉยไขเรอรงไมทราบสาเหต จากการศกษา
ของ Mourad และคณะ ทเกยวของกบการวนจฉยสาเหตของ
FUO ในผใหญแนะนำใหปฏบตดงน เชน การซกประวตและตรวจ
รางกายอยางละเอยด ควรตรวจนบและแยกเซลลเมดเลอด
(complete blood count) และการดแผนฟลมเลอด, การเพาะเชอ
จากเลอด, การตรวจปสสาวะและการเพาะเชอ การตรวจ routine
blood chemistry (รวมทง lactic dehydrogenase, bilirubin และ
เอนไซมตบ) การเอกซเรยทรวงอก การตรวจทางนำเหลองวทยา
(serology) เชน Anti- HIV, Cytomegalovirus IgM antibody
และ heterophil antibody test (อาการคลนกเขาไดกบ
mononuclear-like syndrome), Hepatitis serology
(ถาผลเลอดเอนไซมตบผดปกต), Antinuclear antibodies,
rheumatoid factor, Q-fever serology (สวนใหญเกดใน
สตวเลยง เชน แพะ โค กระบอ เปนโรคตดตอถงคนได เกดจาก
เชอแบคทเรยชอ coxiella bernetti)
การรกษาไมจำเปนตองใหยา empirical therapy ทนทเวนพจารณา
แลววาถาไมรบรกษาจะมผลเสยถงชวต หากนกถงเชอกลม
rickettsia สามารถให doxycycline ได กอนหนานแพทยบางทาน
กงวลการใช doxycycline ในเดกอายนอยกวา 8 ปเพราะกลว
ฟนแทมสคลำเหมอนใช tetracycline ปจจบนสามารถใชได
การปองกนขนกบโรคทเปนสาเหตของ Prolonged Fevers หรอ FUO
เชน โรคทมยงเปนพาหะ ปองกนไดโดยอยาใหยงกด หลกเลยงใน
บรเวณทมยงชกชม
สรปในเวชปฏบตเปนเรองไมงายในการวนจฉย Prolonged
Fevers หรอ FUO เพราะการตรวจรางกายจะไมพบทกอยางใน
วนแรกๆ และอาจพบอาการแตละอยางไมพรอมกน ตองอาศย
การตรวจซำ การตรวจรกษาจะประสบความสำเรจไดโดยอาศยการ
ซกประวตและตรวจรางกายอยางละเอยดซำหลายครง การตรวจ
ทางหองปฏบตการพนฐานและเพมเตมควรยดลกษณะทางคลนก
ของผปวยแตละรายเปนสำคญทสด รวมถงขอมลทางระบาดวทยา
ของประเทศไทยและตางประเทศ ประเทศไทยสาเหต FUO ไดแก
scrub typhus, influenza, dengue fever, murine typhus,
enteric fever, chikunkunya, leptospirosis, melioidosis,
สาเหตของ FUO ทงในประเทศกำลงพฒนา ประเทศพฒนาแลว
และในภมภาคเอเชย เชน EBV, Tuberculosis, Visceral
leishmaniasis, HIV, Enterovirus, CMV และ Brucellosis
การดแลผปวยอยางตอเนองและใกลชด แตไมจำเปนตองให
อยโรงพยาบาลทกราย, การสงตอในรายทจำเปนใหเหมาะสม
นอกจากนการตดตามขอมลวชาการทางการแพทยเปนสงจำเปน
เพราะนยามของ Prolonged Fevers หรอ FUO สามารถ
เปลยนแปลงใหเหมาะสมกบกลมผปวยและตามยคสมยได เชน
แพทยผเชยวชาญบางทานแนะนำในกลมผปวยภมคมกนบกพรอง
ใหปรบนยามขอ 3 จาก ไมสามารถใหการวนจฉยสาเหตของไขได
หลงจากผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาลและไดรบการตรวจ
วนจฉยเบองตนเพอหาสาเหตเปนระยะเวลา 1 สปดาห เปลยนเปน
ระยะเวลามากกวา 3 วนหรอมาตรวจเปนผปวยนอก 3 ครง
10
1. ขอใดเปนสาเหตของ Prolonged Fevers หรอ Fever of unknown origin (FUO)ก. Infectious และ Autoimmune disease
ข. Miscellaneous diagnoses เชน ยา
ค. โรคมะเรง
ง. ถกทกขอ
2. เดกชายไทยอาย 10 ป ภมลำเนา นนทบร ไข 3 สปดาห ตรวจรางกายพบตอมนำเหลอง มามโต CBC: Hb 12.4 g/dl, Hct 37%, WBC 8,400/cu.mm, (N 16%, L26%, M 4%, E 0%, B 0%, Atypical L 53), platelet 100,000/cu.mm แพทยผรกษาใหนอนโรงพยาบาลเพอหาสาเหต ขอใดไมเหมาะสมก. ดสไลด CBC
ข. สง VCA IgM, VCA IgG
ค. ให Ampicillin IV เปน empirical therapy
ง. ตรวจรางกายซำทกวน
3. ผปวยเดกหญงอาย 13 ป ไดรบการสงตอเพอเขารบการรกษาในโรงพยาบาล มาดวย 3 สปดาหกอนมาโรงพยาบาล มอาการปวดทองและมไข ผลตรวจทางหองปฎบตการ Hct 25%, WBC 11,000/mm3, N 74%, L 11%, M 9%, platelets 90,000 /mm3, MCV 65.7 fL, ESR: 110 mm/hr ขอใดไมเหมาะสมก. นกถงโรค tuberculosis ,Autoimmune disease และ Neoplastic
ข. ตรวจ UA พบ specific gravity 1.025, pH5, yellow, turbid,
glucose negative, protein 1+, WBC 10-20/HPF, RBC 5-10/HPF,
Epithelium 1-2/HPF ให IVIG+ ASA
ค. สงตรวจ Ultrasound
ง. การเอกซเรยทรวงอก
4. ผปวยเดกชายอาย 10 ป มไข 2-3 สปดาห ไมมนำหนกลด เดกกนได ตรวจรางกายพบ ไข 39 องศา ตอมนำเหลองโต แพทยใหนอนโรงพยาบาล ใหยา Doxycycline 1 วน ตอมาไขลงเดกดขน ขอใดชวยในการวนจฉยโรคมากทสดก. การตรวจ Widal test
ข. indirect immunofluorescence antibody(IFA) for rickettsiae
ค. Throat swab for Rapid test Influenza
ง. การเอกซเรยทรวงอก
5. ผปวยเดกชายอาย 4 ป ไข 2 สปดาห ปวดตามกลามเนอ ซม ไมกนขาว ภมลำเนาจงหวดตาก ตรวจรางกายพบซดเลกนอย ตบกดเจบ มามโตเลกนอย ขอใดชวยในการวนจฉยและรกษาก. Thin film, Thick film
ข. Hct, Blood sugar
ค. Electrolyte, Observe vital sign, neuro sign
ง. ถกทกขอ
6. ประวตการไดรบเลอด สมพนธกบการตดเชอขอใดก. CMV , HIV
ข. HBV, HCV
ค. malaria
ง. ถกทกขอ
7. ผปวยชายอาย 18 ป อาชพทำนา ภมลำเนาจงหวดบรรมย มไขไมทราบสาเหต ปวดกลามเนอ ตรวจรางกายกดเจบทนอง ขอใดถกตองก. นกถง leptospirosis สง Weil Felix Test
ข. นกถง meliodosis สง Weil Felix Test
ค. นกถง leptospirosis สง Microscopic agglutination test
ง. นกถง leptospirosis สง Widal test
8. ผปวยเดกหญงอาย 10 ป ไข 2 สปดาห ภมลำเนาจงหวดนนทบร ตรวจรางกายพบตบ มามโตเลกนอย ผลตรวจทางหองปฎบตการ Hct 25%, WBC 11,000 /mm3, N 74%, L 11%, M 9%, Blast 5% platelets 90,000/mm3, MCV 65.7 fL, ESR: 110 mm/hr ขอใดเหมาะสมก. ให Ceftriaxone IV เปน empirical therapy
ข. ดสไลด CBC ใหม
ค. พจารณา Bone marrow
ง. ข และ ค ถก
9. คำนยามของไขเรอรงไมทราบสาเหต (Classic FUO) ทนยมใชทางคลนก ขอใดถกตองก. มไขตอเนองกนเปนระยะเวลาอยางนอย 3 สปดาห
ข. ไขสงมากกวา 38.3 องศาเซลเซยสหรอ 101 องศาฟาเรนไอต
หลายครง
ค. ไมสามารถใหการวนจฉยสาเหตของไขไดหลงจากผปวยเขารบการ
รกษาในโรงพยาบาลและไดรบการตรวจวนจฉยเบองตนเพอหาสาเหต
เปนระยะเวลา 1 สปดาห
ง. ถกทกขอ
10. ขอใดชวยในการวนจฉยและรกษา Prolonged Fevers หรอ Fever of unknown originก. อาศยการตรวจซำ การซกประวตและตรวจรางกายอยางละเอยดซำ
หลายครง
ข. การตรวจทางหองปฏบตการพนฐานและเพมเตมควรยดลกษณะทาง
คลนกของผปวย
ค. ขอมลทางระบาดวทยาของประเทศไทยและตางประเทศ
ง. ถกทกขอ
กระดาษคำตอบกรณาเขยนตวบรรจงและกรอกขอมลใหชดเจน
นพ./พญ. … … … … … … … … … … … … … … … … … นามสกล … … … … … … … … … … … … … … … … .. แพทยสาขา … … … … … … … … … … … … … ..
ทอย … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. โทรศพท … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
เลขทใบประกอบวชาชพ … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
ใหทำเครองหมาย X (กากบาท) ในชองวางทถกตองทสดเพยงคำตอบเดยว
โปรดสงกระดาษคำตอบของทานมาท กองบรรณาธการ เมดคอลโฟกส บรษท ลกก สตาร มเดย จำกด เลขท 159/17 ถนนจรญสนทวงศ แขวงบางบำหร เขตบางพลด กรงเทพฯ 10700 โทร. 0 2886 5656 ภายในระยะเวลา 3 เดอน ทาง
กองบรรณาธการจะจดสงกระดาษคำตอบทงหมดไปท ศนยการศกษาตอเนองของแพทย (ศ.นพ.) เพอตรวจคำตอบ ขนทะเบยนและ
เกบเครดตใหทานตอไป
หมายเหต แพทยผตอบคำถามถกตองอยางนอย 3 ใน 5 ขอ จะไดรบ 1 หนวยกตชวโมง กรณ 1 ชดคำถามม 5 ขอ
แพทยผตอบคำถามถกตองอยางนอย 6 ใน 10 ขอ จะไดรบ 2 หนวยกตชวโมง กรณ 1 ชดคำถามม 10 ขอ
กรณาอยาสงกระดาษคำตอบทางโทรสาร(กระดาษคำตอบสามารถถายเอกสารได)
ANSWER1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ก ข ค ง จ
11
หมดเขตรบกระดาษคำตอบภายในเดอนพฤษภาคม 2556
เลขท 3-3220-000-9310/130301
Prolonged Fevers หรอ Fever of unknown origin (FUO) เบองตน