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El reto de la atención postaborto
Las mujeres que buscan servi-cios de urgencia por compli-caciones de un aborto
(hemorragia, infección y lesionesdel tracto reproductivo) deberíanser un grupo prioritario para losprogramas de salud reproductiva.Frecuentemente, estas mujeresreciben atención de mala calidadque no cubre sus múltiplesnecesidades de salud. En oca-siones se les da de alta sin haberrecibido consejería en recu-peración postoperatoria, planifi-cación familiar y otros aspectosde salud reproductiva.
Las mujeres que han tenido unaborto inducido debido a unembarazo no deseado probable-mente tendrán otro aborto, amenos que reciban consejería yservicios de planificación familiaradecuados. Prevenir la repeticiónde abortos inseguros es impor-tante para los programas de saludreproductiva, porque salva la vidade las mujeres, protege su salud yreduce la necesidad de recurrir acostosos servicios de urgenciapara atender las complicacionesderivadas del aborto.
En la Conferencia Internacionalsobre Población y Desarrollo de1994, los gobiernos del mundohicieron un llamado a mejorarlos servicios médicos de aten-ción postaborto. Como parte dela iniciativa internacional deriva-
La atención postaborto es una estrategia deprestación de servicios que comprende tres elemen-tos:
1. Tratamiento de urgencia para complicacionesmédicas derivadas de un aborto espontáneo oinducido
2. Consejería y referencia a los servicios de plani-ficación familiar postaborto
3. Vínculos con otros servicios de salud reproduc-tiva
Cómo satisfacer las necesidades de saludde la mujer después de un aborto
Documento de Programas Núm. 1 Marzo 2001
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da de este llamado, los proyec-tos de Investigación Operativa yAsistencia Técnica (IO/AT) delPopulation Council emprendieronun esfuerzo conjunto con Ipas,el Programa para EducaciónInternacional en Ginecología yObstetricia de Johns Hopkins(JHPIEGO) y EngenderHealth
(antes AVSC Internacional), paraprobar intervenciones paramejorar la atención postaborto.Este documento presenta unresumen de los hallazgos másimportantes de estas investiga-ciones y de estudios relevantesrealizados por otras organiza-ciones internacionales.
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¿Por qué es impor-tante la atenciónpostaborto (APA)?
La APA protege la salud de lasmujeres. En el mundo, una decada ocho muertes relacionadascon el embarazo es ocasionadapor un aborto inseguro. Muchasde estas muertes (13 por cientode todas las muertes maternas) sepodrían prevenir dando atenciónpostaborto adecuada y ayudandoa las parejas a obtener informa-ción y servicios de planificaciónfamiliar.
La APA reduce el sufrimiento delas mujeres. Muchas mujeressufren dolor físico y traumaemocional como resultado deun aborto inseguro o espontá-neo. Este sufrimiento se podríareducir proporcionando aten-ción médica compasiva y de altacalidad.
La APA reduce los costos deatención a la salud. Las compli-caciones por abortos insegurosrepresentan un costo significati-vo para los sistemas de salud en
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Los gobiernos del mundo apoyan la atención postaborto
Se insta a todos los gobiernos y a las organizaciones interguber-namentales y no gubernamentales pertinentes a incrementar sucompromiso con la salud de la mujer, a ocuparse de los efectosque en la salud tienen los abortos realizados en condiciones noadecuadas como un importante problema de salud pública y areducir el recurso al aborto mediante la prestación de másamplios y mejores servicios de planificación de la familia. Lasmujeres que tienen embarazos no deseados deben tener fácilacceso a información fidedigna y a asesoramiento comprensivo.Se debe asignar siempre máxima prioridad a la prevención de losembarazos no deseados y habría que hacer todo lo posible poreliminar la necesidad del aborto... En todos los casos, las mujeresdeberían tener acceso a servicios de calidad para tratar las com-plicaciones derivadas de abortos.
– Programa de Acción, Conferencia Internacional de las Naciones Unidassobre Población y Desarrollo, El Cairo, 1994, párrafo 8.25 (ONU 1994).
términos de tiempo de personal,suministros, anestesia, transfu-siones sanguíneas, antibióticos,camas y quirófanos.
La APA mejora la calidad de laatención que se proporciona ala mujer. Muchas de las mujeresque requieren tratamiento deurgencia por complicaciones delaborto reciben atención defi-ciente debido a errores de diag-nóstico, sobrecarga de trabajo,actitudes punitivas o negativas,falta de equipo y suministrosnecesarios y ausencia de proto-colos médicos para la atenciónpostaborto. La corrección deestos problemas beneficia atodas las mujeres que presentenurgencias relacionadas con elembarazo.
La APA es una oportunidadpara atender las múltiplesnecesidades de mujeres que notienen servicios de salud. Paraalgunas mujeres, el primer con-tacto con el sistema formal desalud se da durante el tratamien-
to de urgencia de complica-ciones derivadas de un aborto.Por consiguiente, la APA ofrecela oportunidad de informar a lasmujeres sobre las opciones deplanificación familiar (PF); ponerlas en contacto con otrosservicios de salud reproductiva(SR) y mejorar la salud generalde la mujer.
La APA puede prevenir la repeti-ción de abortos. Estudios realiza-dos en varios países revelaronque entre el 11 y el 48 por cientode las mujeres que solicitabantratamiento de urgencia porcomplicaciones del aborto, yahabían abortado anteriormente(Salter, Johnston y Hengen,1997). Es más fácil motivar a lasmujeres que ya han tenido uno omás abortos para que prevenganembarazos futuros. La consejeríay los servicios de planificaciónfamiliar ayudan a prevenirembarazos no deseados y areducir la necesidad de recurrir aun aborto y a la atenciónpostaborto de urgencia.
Contenido
Calidad de la atención 4
Planificación familiar 7
Acceso 8
Planificación
de los servicios 9
Participación
del compañero 10
Sostenimiento 10
Políticas de apoyo 11
Prioridades
de investigación 11
Recursos para gerentesde los programas 13
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Mejoramiento de laatención postaborto
Estudios recientes sobre interven-ciones para mejorar los serviciospostaborto, permiten hacer variasobservaciones importantes:
■ La APA es un problema mun-dial. La atención postaborto demala calidad es un problemaextendido y multidimensionalque afecta a mujeres de muchospaíses, independientemente de lalegalidad del aborto.
■ La capacitación y la supervisióntienen un impacto importante.La capacitación técnica y enhabilidades interpersonales delpersonal clínico, así como la
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Fronteras de la Salud ReproductivaDocumento de programas Núm. 1
Autor: Dr. Dale Huntington
Traducción: Erika Benton Román Villar
Editores del original en inglés: Cynthia P. GreenStephanie JoyceClaudine Chen-Young
Agradecemos la colaboración de los siguien-tes revisores: Janie Benson, Deborah Billings,Nicole Buono, Sally Girvin, Lorelei Goodyear,Sarah Harbison, Marjorie Horn, Suellen Miller,Emma Ottolenghi, John Townsend, RicardoVernon, Elizabeth Westley, Nancy Williamsony Beverly Winikoff. La fotografía de la página6 aparece por cortesía de M/MC Photoshare,www.jhuccp.org/mmc
Título original: Huntington, Dale. 2000.Meeting Women´s Health Care Needs AfterAbortion. Program Briefs. 1. Washington, D.C.:Population Council/FRONTIERS.
Cita sugerida de esta edición en español:Huntington, Dale. 2000. Cómo satisfacer lasnecesidades de atención a la salud de lamujer después de un aborto. Documentos deprogramas Núm. 1. México, D.F.: PopulationCouncil/FRONTERAS.
Fronteras de la Salud ReproductivaPopulation CouncilEscondida 110 Col. Villa Coyoacán04000 México, D.F.México
Tel.: (52) 5554-0388Fax: (52) 5554-1226E-mail: [email protected]
Esta publicación fue posible gracias al apoyode la Oficina de Población, Buró deProgramas Globales, Apoyo al Campo eInvestigación, Agencia para el DesarrolloInternacional de los Estados Unidos (USAID)conforme a los términos del Convenio deCooperación No. HRN-A-00-98-00012. Lasopiniones expresadas en este documento noreflejan necesariamente las de USAID.
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supervisión continua puedenmejorar mucho la calidad de laAPA.
■ Las usuarias de APA estáninteresadas en la planificaciónfamiliar. Si las usuarias de APAreciben consejería adecuada ytienen acceso a servicios de plani-ficación familiar, muchas de ellasempezarán a usar anticoncepción.
■ Los proveedores puedenreducir los costos del tratamien-to. Diferentes medidas, comoagilizar el manejo de las pacientes,proveer servicios de consulta exter-na y realizar aspiración manualendouterina (AMEU) con anestesialocal, pueden reducir los costos ymejorar la calidad de la atención.
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Family Health International
Tulane University School of Public Health and Tropical Medicine
A continuación se presentan cincoestrategias para mejorar la calidad dela APA:
1. Optimizar la atenciónclínica.
Los programas deberían ofrecer untratamiento holístico a laspacientes. Los gerentes de progra-mas necesitan desarrollar un plansistemático de prestación de servi-cios postaborto que asegure que lasusuarias reciban pronta atención,que el tiempo del personal se useeficientemente y que se mantengaun nivel alto de la calidad de aten-ción. Desarrollar un plan sistemáti-co de atención no requiere degrandes gastos y sí puede mejorarsignificativamente la atención delas usuarias. En Kenia, por ejem-plo, un programa piloto, realizadode 1996 a 1997, ensayó un esque-ma de reorganización de serviciosque incluía (1) asignar salaspequeñas para la realización de laAMEU y así liberar los quirófanosprincipales; (2) crear áreas privadaspara consejería; (3) capacitar aenfermeras y médicos de salas hos-pitalarias en consejería en planifi-cación familiar, y (4) entregarmétodos anticonceptivos. Esteesquema redujo el tiempo de hos-pitalización hasta en 60 por cientoy multiplicó la adopción de méto-dos anticonceptivos unas 31 veces(Solo y cols. 1999).
En la mayoría de los casos, sepuede manejar sin riesgos a lasusuarias de APA en consulta exter-na (cuando sea apropiado), lo queoptimiza la eficiencia de los servi-cios y reduce los costos (véaseEstrategia 4: Plan integral de servi-cios de APA).
La supervisión continua es nece-saria para mantener estándares ele-
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vados de atención. Donde existagran rotación de personal, losnuevos prestadores deberán recibirprotocolos de servicio y capaci-tación adecuados. Todo el person-al requiere supervisión continua.
Entre los elementos esenciales delos servicios clínicos de alta cali-dad se encuentran:
■ Uso de tecnología apropiadapara el medio y para la usuaria
■ Manejo adecuado del dolorantes, durante y después del pro-cedimiento clínico
■ Prácticas de prevención deinfecciones por todos los presta-dores
■ Suministro adecuado de medica-mentos y equipo quirúrgico
■ Mejoramiento de las relacionesentre usuarias y prestadores
Estos elementos se examinan conmayor detalle a continuación.
Uso de tecnología apropiada. Enmuchos lugares, la introducción
de la AMEU y la reorganización delos servicios, ha reducido las tasasde complicaciones y la estanciahospitalaria. Un gran número deestudios realizados en los EstadosUnidos y en países en vías dedesarrollo reveló que la AMEU esmás segura, tiene la misma efec-tividad y requiere menos recursospara el tratamiento de abortosincompletos de hasta 12 semanasde gestación, comparado con ellegrado instrumental uterino(LIU), que es el tratamiento máscomún en muchos países(Greenslade y cols. 1993). Conpersonal capacitado adecuada-mente, la AMEU puede usarse encentros de atención primaria ypuestos de salud. Investigadores deBurkina Faso, Egipto, Kenia,México, Perú y Senegal encon-traron que después de recibircapacitación en AMEU, los provee-dores prefirieron utilizar este pro-cedimiento en la mayoría o entodos los casos que no presenta-ban complicaciones (PC/AfricaOR/TA 1999; PC/INOPAL 1998;
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Huntington y cols. 1995). La intro-ducción de la AMEU sirve tambiéncomo catalizador para mejorar laatención obstétrica de urgencia. Seatrae la atención de los prestadoreshacia un “nuevo” dispositivoquirúrgico, y se refuerzan los servi-cios auxiliares como son el manejodel dolor, la consejería y los víncu-los con la planificación familiar.
Sin embargo, los gerentes de pro-grama que buscan mejorar la aten-ción postaborto deberían compararlas ventajas de introducir nuevastécnicas como la AMEU con losbeneficios de mejorar las prácticasestablecidas. En medios donde elLIU es la técnica institucionalizada,los proveedores frecuentemente noestán familiarizados con la AMEUy requieren, por lo tanto, capa-citación adicional. La AMEU tienecostos recurrentes por equipo einsumos, por lo que su uso podríaestar limitado por reglas deimportación.
Atender y manejar el dolor. Laspacientes postaborto experimentandolor y temor antes, durante ydespués de la evacuación uterina(Huntington, Nawar y Abdel-Hady
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1997; Fuentes Valásquez y cols.1998). Aunque normalmente losproveedores dan sedantes oanestesia a las mujeres durante elLIU, muchos de ellos no propor-cionan medicamentos adecuadospara el dolor durante la AMEU. Lamayoría de los proveedores no seocupan del dolor ni de la ansiedadque experimenta la mujer mien-tras espera ser atendida o al recu-perarse de un procedimiento. Enun estudio realizado en Kenia, úni-camente el 3 por ciento de las
pacientes de AMEU y el 44 porciento de las pacientes de LIU reci-bieron medicamentos para el dolordurante el procedimiento y losproveedores rara vez hablaron conellas durante el tratamiento. Tresde cada cinco pacientes postabortoentrevistadas dijeron que el dolorexperimentado durante el proce-dimiento había sido extremo (Soloy cols. 1999).
La percepción del dolor en lasmujeres se puede disminuir si losproveedores las apoyan verbal-mente durante su estancia en elcentro de salud. Un estudio rea-lizado en Perú encontró que lacapacitación en habilidades inter-personales ayudó a los provee-dores a aliviar el temor y laansiedad de las mujeres. Laspacientes tratadas con AMEUinformaron haber experimentadomenos dolor antes del procedi-miento que las pacientes de LIUen la encuesta base. El cambio enla percepción del dolor en laspacientes también pudo ser resul-tado de la reorganización de losservicios clínicos que redujo eltiempo de espera (Benson y cols.1998). A pesar de estos resultados
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sobre la disminución del dolor,prácticamente todos los estudiosmostraron que un gran número demujeres todavía experimenta dolorsevero durante el tratamientopostaborto, lo que subraya lanecesidad de implantar protocolospara el manejo del dolor antes,durante y después del procedimien-to y de capacitar a los proveedoresen técnicas de relaciones interper-sonales para disminuir el temor y laansiedad de las pacientes.
Prevención de infecciones. Las prác-ticas preventivas más importantesson el lavado de manos, el uso deguantes, la preparación adecuada dela paciente, el uso de la técnica de“no tocar”, la descontaminación, ladesinfección o esterilización deinstrumental médico y la elimi-nación segura de desechos biológicospeligrosos (Margolis, Leonard yYordy 1993; King y cols. 1998b). Laprevención de infecciones es sencillay económica; sin embargo, siguesiendo un problema en muchos
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medios clínicos. Estudios realizadosen Bolivia, Honduras, México yPerú revelaron que las prácticas pre-ventivas de infección eran inade-cuadas en muchos hospitales, apesar de contar con protocolos ade-cuados (King y cols. 1998b). Losgerentes de programas necesitanasegurar que los proveedores ten-gan la capacitación en prevenciónde infecciones, la supervisión y lossuministros suficientes para man-tener estándares elevados.
Asegurar el inventario adecuadode suministros. Para mantener laalta calidad de la APA, debe habermedicinas e insumos disponiblescontinuamente. Los resultados de laeva-luación preintervención en var-ios países mostraron faltantes deequipo necesario, como espéculos,guantes, esterilizadores y mesas deexploración. También fue comúnobservar que las medicinas y desin-fectantes se agotaban periódica-mente, por lo que los gerentes delprograma deben asegurarse quetodos los puntos de serviciocuenten con el equipo y los sumin-istros necesarios. En cuanto al sec-tor público, los insumos se debenincluir en las listas de adquisiciones,
de manera que las unidades desalud los puedan solicitar. El equipopara AMEU se consigue con dis-tribuidores locales; pero es probableque el distribuidor necesite obtenerun permiso de importación.
Promover una mejor interacciónentre clientes y proveedores.Algunos proveedores tienen acti-tudes negativas hacia las mujeresque han tenido un aborto. Estamanera de pensar les impide tratara estas pacientes con empatía ysensibilidad. Las diferencias degénero, clase social e idioma tam-bién pueden crear tensiones en larelación paciente-proveedor. Lacapacitación en calidad de aten-ción y habilidades interpersonalespuede ayudar a modificar las acti-tudes de los proveedores y a moti-varlos a mejorar su manera deinteractuar con las pacientes. EnMéxico, después de un taller dedos días sobre este tema, y una vezque se introdujeron otras mejorasen la calidad de los servicios, laspacientes postaborto recibieronmás información sobre los cuida-dos postoperatorios. La proporciónde pacientes que se sintieron satis-fechas con la información recibidaaumentó de 18 por ciento a 73 porciento después de la intervención.Las pacientes postaborto infor-maron que hubo mejoras significa-tivas en muchos aspectos de laconsejería en planificación fami-liar, incluyendo la información yel trato que recibieron de las con-sejeras (Langer y cols. 1999).
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Fuentes: Bolivia (PC/INOPAL 1998); Burkina Faso (MOH 1998); Kenia(PC/Africa/OR/TA 1999); México (Langer y cols. 1999); Perú (Benson y cols.1998); Senegal (CEFOREP 1998).
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Preintervención Postintervención
Fuentes: Bolivia (PC/INOPAL 1998); Burkina Faso (MOH 1998); Kenia(PC/Africa/OR/TA 1999); México (Langer y cols. 1999); Perú (Benson y cols.1998); Senegal (CEFOREP 1998).
2. Informar sobre la plani-ficación familiar y los ser-vicios
Ofrecer consejería y servicios deplanificación familiar a pacientespostaborto. En repetidas oca-siones, las mujeres que recibentratamiento de urgencia por com-plicaciones derivadas de un abortoson dadas de alta sin recibir infor-mación sobre planificación fami-liar e, incluso, pueden tener pro-blemas para obtener estos servi-cios. Al tener disponibles la infor-mación y los servicios de planifi-cación familiar los prestadorespueden ayudarlas a prevenirembarazos no deseados en elfuturo.
Es importante hablar de planifi-cación familiar durante la aten-ción de urgencia, debido a que lafecundidad de la mujer puederegresar en las primeras dos sema-nas después del aborto. Por con-siguiente, muchas de las pacientespostaborto requieren métodosanticonceptivos inmediatamentepara evitar otro embarazo nodeseado. Las investigaciones reali-zadas en Bolivia, Burkina Faso,Kenia, México, Perú y Senegaldemostraron que la proporción depacientes que recibió consejería enplanificación familiar aumentódespués de haber mejorado los ser-vicios de APA (véase Figura 1).
La mayoría de las pacientes querecibió consejería decidió usar unanticonceptivo (véase Figura 2).
Figura 1: Porcentaje de pacientes de PAC querecibieron consejería en planificación familiar
Figure 2. Porcentaje de pacientes de APA que recibióconsejería y obtuvo un método anticonceptivo
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La consolidación de servicios paraoptimizar el uso de espacios y eltiempo del personal hace que los ser-vicios de planificación familiar seanmás accesibles. Después de la reorga-nización de servicios en 6 hospitalesde Kenia, 68 por ciento de laspacientes de APA recibió consejeríaPF, comparado con 7 por cientoantes de la intervención. Este estudioencontró que era más convenienteque el personal de las salas propor-cionara información y servicios de PFque desplazar a los prestadores desalud materno-infantil y planifi-cación familiar o que se llevara a laspacientes a ver a dichos prestadores:92 por ciento de las pacientespostaborto recibió consejería, com-parado con 63 por ciento de laspacientes que recibieron la visita depersonal de salud materno-infantil yPF y 54 por ciento de las que sehabían desplazado a ver a estosproveedores (Solo y cols. 1999).
3. Ampliar el acceso a la APA.
Capacitar a promotores comunitariosen la prestación y referencia de servi-cios de planificación familiar. Llevarservicios integrales de APA a las áreasrurales remotas puede salvar vidas yayudar a proteger la salud de lasmujeres. Los promotores de saludpueden tener un papel importante alproporcionar servicios básicos desalud reproductiva, incluyendo plani-ficación familiar, y al vincular a lasmujeres a la atención obstétrica deurgencia y a otros servicios de salud.
Hacer disponibles los servicios deAPA en las comunidades. En muchossitios, el tratamiento de urgencia paracomplicaciones del aborto es única-mente prestado por especialistas enobstetricia y ginecología en hospi-tales. Sin embargo, la APA es untratamiento de urgencia sencillo quese puede ofrecer en las clínicas y cen-tros de salud de las comunidades si seacatan los protocolos de atención.
Capacitar a personal paramédicoen la AMEU. Varios estudios handemostrado que el personalparamédico, como las enfermeras yparteras profesionales, pueden tratarurgencias de manera segura con laAMEU en unidades del primer nivelde atención. Un estudio llevado a caboentre 1996 y 1998 en Ghana, con elpatrocinio de MotherCare/JohnSnow Inc., encontró que las parterasprofesionales pueden realizar esteprocedimiento de manera segura encentros de salud y maternidadesrurales. Se observó que el tiempo deespera y los costos para las pacientespostaborto atendidas por parteraseran menores que para las quefueron tratadas por médicos en hos-pitales distritales. Más pacientesatendidas por parteras profesionalesrecibieron consejería en planifi-cación familiar y adoptaron unmétodo anticonceptivo que otraspacientes postaborto (Billings y cols.1999).
Mejorar los sistemas de referencia alos servicios de salud reproductiva.La referencia oportuna de pacientesde urgencias obstétricas, incluyendo
las de complicaciones del aborto,puede salvar vidas. Un programa rea-lizado en áreas rurales de Pakistán,que probó un sistema comunitario dereferencias, redujo de manera signi-ficativa la tasa global de mortalidadmaterna al capacitar a parterasempíricas en la referencia de mujerescon complicaciones obstétricas a cen-tros de atención médica (Bashir1991).
Sin embargo, muchas áreas carecende sistemas de referencia y muchasmujeres no saben a dónde acudirpara recibir tratamiento de urgenciapara complicaciones de un aborto.Dos terceras partes de las mujeresentrevistadas en un estudio realizadoen Senegal dijeron que habían visita-do dos o más hospitales antes de sertratadas, lo que retrasó el serviciohasta cinco días después de la apari-ción de los síntomas (CEFOREP1998). Vincular los centros de aten-ción a la salud reproductiva, las clíni-cas de urgencia, las organizaciones deplanificación familiar y las redescomunitarias, puede dirigir a lasmujeres a los centros de atención másapropiados para el tratamiento deurgencia y a otros servicios de saludreproductiva, entre ellos el trata-miento de infecciones de transmisiónsexual.
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4. Hacer un plan integral dela APA.
Planificar los servicios de APA paramejorar la calidad de atención yreducir sus costos. Muchos hospi-tales ofrecen consistentemente aten-ción postaborto de manera no plani-ficada, sino conforme se presentanlas urgencias. Un estudio realizadoen Egipto mostró que una de cadacinco pacientes admitidas a gineco-obstetricia requería tratamiento decomplicaciones originadas por unaborto incompleto (Huntington ycols. 1998). En los escenarios dondelas tasas de complicaciones postabor-to son elevadas, los servicios malplanificados constituyen una fugaconsiderable de recursos para la aten-ción a la salud. Por ejemplo, enBolivia, los funcionarios de salud cal-culan que el tratamiento de compli-caciones postaborto representa 60por ciento de los costos de las salasde gineco-obstetricia (Friedman ycols. 1999).
Para mejorar los servicios y consumirmenos recursos se requiere establecerun plan estratégico para la atenciónpostaborto. En 1998, una revisión de21 estudios realizados en seis paísesreveló que las estrategias para mejorarla APA redujeron el tiempo de hospi-talización en un 30 por ciento, enpromedio, y los costos del tratamien-to en un 61 por ciento (King, Bensony Stein 1998a). De igual manera,estudios llevados a cabo en BurkinaFaso y Senegal mostraron que elmejoramiento de los servicios de APAredujo la estancia hospitalaria enaproximadamente un 50 por ciento,lo que a su vez disminuyó los costoshospitalarios por paciente en un 56 y25 por ciento, respectivamente (véaseFigura 3).
Después de que un hospital grandeen Oaxaca, México, reorganizó laprestación de servicios de APA e
Fuentes: Burkina Faso (MOH 1998); Egipto (Nawar, Huntington y Fattah1999); México (Fuentes Valásquez y cols. 1998); Perú (Benson y cols. 1998);Senegal (CEFOREP 1998).
introdujo la técnica de AMEU, elcosto promedio del tratamiento deuna paciente postaborto se redujocasi en una tercera parte, de US$264a US$180. El costo de añadir servi-cios de planificación familiar,incluyendo suministros, fue deaproximadamente US$3 porpaciente (Brambila y cols. 1999).
Sin embargo, mejorar la APA nosiempre reduce los costos, como fueel caso de Egipto, en el que la reor-ganización de servicios en dos hospi-tales implicó elevar los estándares deatención (introducir procedimientospara el control del dolor, consejería paralas pacientes y condiciones asépti-cas), lo que a su vez produjo incre-mentos moderados en los costos(Nawar, Huntington y Fattah 1999).
Ofrecer servicios de APA en consulta externa. Cuando sea viabley adecuado para las pacientes, laatención postaborto en consultaexterna puede lograr ahorros signi-ficativos. En Perú, un hospital delCallao redujo la estancia hospitalariaa 6 horas en promedio después deiniciar la prestación de servicios de
APA ambulatorios, comparada con33 horas de hospitaliza-ción cuandoel servicio no se daba en la consultaexterna, es decir, una reduc-ción del81 por ciento. Los ahorros obtenidosde una estancia hospitalaria más cortacompensaron el incremento de costospor personal y suministros (13 y 44por ciento, respectivamente). Estosahorros permitieron al hospitalreducir las cuotas para las pacientesde APA a la mitad. La reorganizaciónde los servicios produjo otros benefi-cios: mejores relaciones entrepacientes y proveedores, y un accesomás oportuno a los métodos deplanificación familiar, entre otros(Benson y cols. 1998).
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Figura 3. Costo de servicios de APA mejorados (US$)
Aumento decostos de $14
a $16 debido a
mejoras en elservicio
Reducción decostos de $264
a $180
Reducción decostos de $61
a $46
Reducción ($119 a $45)
como resultado decambiar a consulta
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Reducciónde costos de$34 a $15
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¿Es sostenible la aten-ción postaborto mejo-rada?
Los gerentes del programa necesitangarantizar la continuidad de los servi-cios de APA mejorados. Los investi-gadores de un estudio realizado enun hospital del Callao, en Perú, iden-tificaron cinco factores críticos quepueden afectar dicha continuidad:
1. La disposición del hospital paraasignar fondos y tiempo del per-sonal con el fin de hacer las mejo-ras necesarias y adquirir anticon-ceptivos y otros suministros
2. Mejoras a las instalacionesmédicas
3. Incorporación de la APA a losprogramas de capacitación del per-sonal de gineco-obstetricia
4. Apoyo a las mejoras por partedel personal hospitalario
5. Apoyo político del Ministerio deSalud, el cual contribuyó en el dis-eño de la intervención y a difundirlos hallazgos a otras organiza-ciones (Benson y cols. 1998).
Para instituir la APA sistemática serequeriere hacer convenios con otrosprogramas de salud reproductiva yampliar la red de comunidades médi-cas informadas (Huntington, 1998).
5. Involucrar al compañero.
Informar al compañero sobre eltratamiento de APA y los cuidadospostoperatorios. Aunque es fre-cuente que los compañeros acom-pañen a las mujeres al hospital parala APA, los proveedores de salud rei-teradamente los ignoran y no lesproporcionan la información básicasobre la condición de la mujer ysobre los cuidados postoperatoriosque deben tener. Hablar con el com-pañero o dar consejería al hombre ya la mujer de manera conjunta, pre-vio consentimiento de ella, puedepermitir que los hombres entiendande qué manera pueden ayudar a larecuperación de su compañeradespués del procedimiento, a decidirqué método de planificación fami-liar adoptar y, fundamentalmente, aprevenir otro embarazo no deseadoy otro aborto. En un estudio que sehizo en Egipto en 1997, los investi-gadores encontraron que era másprobable que la pareja adoptara oplaneara usar un método anticon-
ceptivo al mes del alta hospitalariacuando el esposo había recibidoconsejería de parte de un médicoque cuando el esposo no habíarecibido consejería (Abdel-Tawab ycols. 1999). En Senegal, casi dos ter-ceras partes (65%) de las pacientesentrevistadas dijeron que les gustaríaque su esposo o compañero recibierajunto con ellas consejería sobreplanificación familiar. Los resultadosde un estudio realizado en un hospi-tal de Turquía mostraron que casi98 por ciento de las parejas que reci-bieron consejería en planificaciónfamiliar eligieron un método anti-conceptivo después del aborto y quela probabilidad de que los hombresque habían participado en consejeríaoptaran por la vasectomía aumentórespecto de los que no habían parti-cipado (Blaney 1997). Sin embargo,se debe respetar la voluntad de lasmujeres que no desean la partici-pación de sus parejas, como fue elcaso de 35 por ciento de las mujeresdel estudio de Senegal.
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¿Qué pueden hacer losformuladores depolíticas para mejorary extender la APA?
Los formuladores de políticaspueden:
■ Apoyar los servicios de alta cali-dad, centrados en la mujer.
■ Desarrollar normas y estándaresnacionales en materia de APA, queincluyan el manejo del dolor, la pre-vención de infecciones, y la conse-jería y los servicios de planificaciónfamiliar.
■ Descentralizar los servicios parapermitir el acceso a las mujeres deáreas rurales y de zonas urbanas mar-ginales, y reducir la congestión enhospitales citadinos.
■ Incluir en los presupuestos de losprogramas el costo de instrumentosy suministros para la APA, con-siderando el equipo para AMEU ymedicamentos para el dolor.
■ Desarrollar la capacidad institu-cional para formar proveedores desalud reproductiva en APA, como unmodelo de atención integral queincluya técnicas de AMEU, manejodel dolor, prevención de infecciones,PF postaborto, habilidades para darconsejería y sistemas de referencia aotros servicios de salud reproductiva.
■ Establecer sistemas de supervisióncapacitante para garantizar y man-tener la calidad de los servicios.
¿Cuáles son las priori-dades de investigaciónen APA?
Aunque recientemente se ha genera-do gran conocimiento, quedantodavía temas por explorar conmayor profundidad (Billings 1998).Los temas prioritarios para estudiosfuturos son:
■ Descentralización de servicios. Lamayoría de la investigación operativa seha realizado en hospitales de áreasurbanas. En la medida que los serviciosse desplazan de los hospitales hacia loscentros de salud y el primer nivel deatención, se requiere una mejor com-prensión de los insumos necesarios paraapoyar al personal paramédico en laAPA en localidades remotas. Es de espe-cial importancia identificar los procedi-mientos para mantener la calidad de losservicios, como es el caso de la super-visión capacitante.
■ Consejería a la familia y movi-lización de apoyo social. A pesar deque hay mayor conciencia de losbeneficios de la participación de loshombres en la salud reproductiva dela mujer, pocos programas de servi-cios se han abocado a ello. Serequiere hacer más investigaciónsobre estrategias específicas parainvolucrar al compañero o a otrosmiembros de la familia como unadirectriz importante para los progra-mas con perspectiva de género.
■ Reducción de costos como resulta-do del mejoramiento de los serviciosde APA. Los estudios realizados sehan centrado básicamente en loscostos inmediatos de la atenciónpostaborto. Por consiguiente, serequiere hacer más investigación dela reasignación de los recursos libera-dos por las mejoras y sobre la impor-tancia que tienen los ahorros logra-dos para los directores de los hospi-tales y para la mujer y su familia.
■ Aseguramiento del abastecimien-to de equipo para AMEU y demedicamentos esenciales. La técnicade la AMEU ha resultado ser satisfac-toria y rentable en algunos lugares.Se requiere hacer un esfuerzo mayorpara asegurar la disponibilidad delequipo de AMEU, que frecuente-mente se ve limitada por disposi-ciones legales. Es importante que lossistemas de salud cuenten conabastecimiento sistemático e ininte-rrumpido de instrumentos paraAMEU y materiales de desinfeccióno esterilización.
■ Percepciones de las mujeres sobreel aborto y el embarazo no desea-do. Para romper el ciclo de abortosrepetidos, es esencial entender ladinámica que se establece entre el usode anticonceptivos (incluyendo laanticoncepción de emergencia), elembarazo no deseado y el abortoinducido. Es necesario hacer más estu-dios cualitativos sobre estos temas; enparticular, se requiere hacer investi-gación que proponga intervencionesen los programas que respondan a lapercepción y necesidades de lasmujeres, así como a su contextosocial.
■ Estrategias para extender ydifundir modelos exitosos. Ya se hanrealizado una gran cantidad de estu-dios sobre la atención postaborto;ahora, lo importante es fortalecer ladiseminación y promoción de lasestrategias para maximizar la uti-lización de los beneficios de la inves-tigación.
■ Estudios de seguimiento postabor-to. Se han hecho muy pocos estudiosde seguimiento a largo plazo sobrepacientes postaborto, lo que reflejaen parte la dificultad, sensibilidad ycomplejidad ética de dichos estu-dios. Se requiere hacer más investi-gación en particular para documen-tar los efectos de proporcionar anti-conceptivos en la reducción delnúmero de abortos repetidos.
Se han probado modelosbásicos de atención postabor-to de alta calidad en diversosescenarios y se ha encontradoque son satisfactorios y efi-cientes. Una vez que estosmodelos se incorporan a losservicios de salud, los provee-dores y gerentes de programaperciben rápidamente susbeneficios en lo tocante almejoramiento de la calidadde los servicios que se dan alas mujeres con complica-ciones derivadas del aborto.Estos beneficios se extiendena otros servicios de saludreproductiva y otros proce-dimientos hospitalarios.
Las personas encargadas deformular las políticas jueganun papel crítico para asegurarque los líderes de opinión, lasautoridades médicas, losexpertos en cuestiones legalesy el público en generalentiendan la necesidad decontar con servicios postabor-to y la importancia de mejo-rar el acceso a la informacióny a los servicios de anticon-cepción, con el fin de evitarembarazos no deseados. Eltratamiento y la consejeríaintegrales a pacientespostaborto es el primer pasopara salvar la vida de muchasmujeres, reducir la tasa deabortos inseguros repetidos,ayudar a las mujeres a superarun aborto espontáneo ymejorar la salud general de lamujer.
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■ Barreras que impone el proveedor.Es necesario llevar a cabo estudiosque determinen qué actitudes y prác-ticas de los prestadores son una ba-rrera para el mejoramiento de los ser-vicios de APA y de planificaciónfamiliar postaborto.
■ Vinculación de la APA con otrosservicios de salud reproductiva. Serequiere que los investigadoresexaminen los vínculos que existen
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entre el tratamiento de complicacionesdel aborto y otros servicios de saludreproductiva. Estos vínculos adquierenespecial importancia para el bienestarde las mujeres que buscan APA enregiones de elevada prevalencia de VIHy de otras infecciones de transmisiónsexual.
¡No sucederá de nuevo!, ¡He tomado el control de mi salud!Después de su tratamiento, no se vaya sin: Un método de PF; Información sobrecómo cuidarse. Usted tiene derecho a recibir información acerca de su salud.
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Baird, T.L., M.V. Chambers, and C.E. Hord. 1998.“Implementing Postabortion Care.” TechnicalResources for Postabortion Care. Vol. 1. Carrboro,NC: Ipas. A basic reference for program managers.
Brazier, Ellen, Rahna Rizzuto y Merrill Wolf. 1998.Prevención y manejo del aborto que ocurre en condi-ciones de riesgo: Guía de acción. Nueva York: FamilyCare International. Un compendio de recursos paraadministradores de programas.
Ghosh, Anita, Dana Lewison, and Enriquito R. Lu(eds.). 1999. Issues in Establishing Postabortion CareServices in Low-Resource Settings. Baltimore:JHPIEGO Corporation. An overview of strategies toexpand PAC.
Hord, Charlotte E., Traci L. Baird, and Debbie L.Billings. 1999. “Advancing the Role of MidlevelProviders in Abortion and Postabortion Care: AGlobal Review and Key Future Actions.” Issues inAbortion Care 6. Chapel Hill, NC: Ipas. Guidelinesfor supporting mid-level providers.
Huntington, Dale. 1998. Advances and Challengesin Postabortion Care Operations Research. New York:Population Council. A sumary of research on PACprograms.
Huntington, Dale and Nancy J. Piet-Pelon (eds.).1999. Postabortion Care: Lessons from OperationsResearch. New York: Population Council. A collec-tion of operations research studies on PAC.
Otsea, K. et al. 1999. “Monitoring PostabortionCare.” Technical Resources for Postabortion Care.Vol. 3. Chapel Hill, NC: Ipas. A guide for developing monitoring systems.
Salter, Cynthia, Heidi Bart Johnston, andNicolene Hengen. 1997. “Care for PostabortionComplications: Saving Women’s Lives.”Population Reports. Series L, No. 10. Baltimore:Johns Hopkins School of Public Health,Population Information Program, September. Acomprehensive overview of PAC and a trainingresource.
World Health Organization. 1997. Post-abortionFamily Planning: A Practical Guide for ProgrammeManagers. Geneva: WHO Division ofReproductive Health (Technical Support). Adetailed guide to strengthening PAC programs.
Recursos para directores de programas
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Referencias
Abdel-Tawab, Nahla et al. 1999.“Effects of HusbandInvolvement on PostabortionPatients' Recovery and Use ofContraception in Egypt,” inPostabortion Care: Lessons fromOperations Research, ed. D.Huntington and N.J. Piet-Pelon.New York: Population Council,pp. 16-37.
Bashir, A. 1991. “MaternalMortality in Pakistan: A SuccessStory of the Faisalabad District,”IPPF Medical Bulletin 25(2):1-3,April.
Benson, Janie et al. 1998.Improving Quality and LoweringCosts in an Integrated PostabortionCare Model in Peru: Final Report.Lima, Peru: Ipas and PopulationCouncil.
Billings, Deborah L. 1998.“Integration of PostabortionCare Services with OtherReproductive Health Services.”Position Paper for Frontiers inReproductive Health.Washington, DC: PopulationCouncil.
Billings, Deborah et al. 1999.“Midwives and ComprehensivePostabortion Care in Ghana,” inPostabortion Care: Lessons fromOperations Research, ed. D.Huntington and N.J. Piet-Pelon.New York: Population Council,pp.141-156.
Blaney, Carol Lyn. 1997.“Involving Men afterPregnancy,” FHI Network. Summer, p. 24.
Brambila, Carlos et al. 1999.“Estimating Costs ofPostabortion Services at Dr.Aurelio Valdivieso GeneralHospital, Oaxaca, Mexico,” inPostabortion Care: Lessons fromOperations Research, ed. D.Huntington and N.J. Piet-Pelon.New York: Population Council,pp. 108-124.
Centre de Formation et deRecherche en Santé de laReproduction (CEFOREP) andClinique Gynecologique etObstetricale Chu. A. le Dantec.1998. Introduction des SoinsObstetricaux d’Urgence et de laPlanification Familiale pour lesPatientes Presentant desComplications Liées a unAvortement Incomplet. Dakar,Senegal: Population Council.
Friedman, Alison et al. 1999. AnAssessment of Postabortion Care(PAC) Services in the BolivianPublic Health System. MexicoCity: Population Council, p. 2.
Fuentes Valásquez, Jaime et al.1998. A Comparison of ThreeModels of Postabortion Care inMexico: Final Report. Mexico City:IMSS, Ipas, and PopulationCouncil.
Greenslade, Forrest C. et al. 1993.Manual Vacuum Aspiration: ASummary of Clinical andProgrammatic ExperienceWorldwide. Carrboro, NC: Ipas.
Huntington, Dale et al. 1995.“Improving the Medical Careand Counseling of PostabortionPatients in Egypt,” Studies inFamily Planning 26(6):350-362.
Huntington, Dale, Laila Nawar,and Dalia Abdel-Hady. 1997.“Women’s Perceptions ofAbortion in Egypt,” ReproductiveHealth Matters, No. 9, May.
Huntington, Dale. 1998. Avancesy retos en la investigación operativade la atención post-aborto:Memorias de una conferencia global. Nueva York: PopulationCouncil, pp. 37-44.
Huntington, Dale et al. 1998.“The Postabortion Caseload inEgyptian Hospitals: A DescriptiveStudy,” International FamilyPlanning Perspectives 24(1):25-31.
Huntington, Dale and Nancy J.Piet-Pelon (eds.). 1999.Postabortion Care: Lessons fromOperations Research. New York:Population Council.
King, Tim, Janie Benson, andKaren Stein. 1998a. “Comparingthe Cost of Postabortion Care inAfrica and Latin America: TheDATAPAC Project,” paper pre-sented at the Global Meeting onPostabortion Care OperationsResearch, New York, Population Council, January.
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mas
King, Timothy et al. 1998b.“Atención post-aborto enAmérica Latina: un resumen deinvestigación operativa,” enInvestigación operativa en SaludReproductiva. México, D.F.:Population Council/INOPAL III,pp. 63-85.
Langer, Ana et al. 1999.“Improving Postabortion Carewith Limited Resources in aPublic Hospital in Oaxaca,Mexico,” in Postabortion Care:Lessons from Operations Research,ed. D. Huntington and N.J. Piet-Pelon. New York: PopulationCouncil, pp. 81-107.
Margolis, Alan, Ann H. Leonard,and Laura Yordy, 1993. “PainControl for the Treatment ofIncomplete Abortion withMVA.” Advances in Abortion Care3(1):1-8.
Ministry of Health, Burkina Faso.1998. Introduction of EmergencyMedical Treatment and FamilyPlanning Services for Women withComplications from Abortion inBurkina Faso. Ougadougou,Burkina Faso: PopulationCouncil.
Nawar, Laila, Dale Huntington,and Mohammed Naguib AbdelFattah. 1999. “Cost Analysis ofPostabortion Services in Egypt,”in Postabortion Care: Lessons fromOperations Research, ed. D.Huntington and N.J. Piet-Pelon.New York: Population Council, pp. 125-140.
Population Council/INOPAL III.1998. Investigación operativa ensalud reproductiva: 1995-1998.México, D.F.: PopulationCouncil/INOPAL III.
Population Council/AfricaOR/TA. 1999. StrengtheningReproductive Health Services inAfrica through Operations Research:Final Report of the AfricaOperations Research and TechnicalAssistance Project II. Nairobi,Kenya: Population Council, p.63.
Salter, Cynthia, Heidi BartJohnston, and Nicolene Hengen.1997. “Care for AbortionComplications: Saving Women’sLives,” Population Reports, SeriesL, No. 10, September.
Solo, Julie et al. 1999. “CreatingLinkages between IncompleteAbortion Treatment and FamilyPlanning Services in Kenya.”Studies in Family Planning30(1):17-27.
United Nations (UN). 1994.Report of the InternationalConference on Population andDevelopment (Cairo, 5-13September 1994). New York: UN.
Documentos de programas Núm. 1 Marzo, 2001
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