¿Cómo se realiza el abordaje

personalizado para el alcance de las

metas terapéuticas?

Dra. Adriana Leticia Valdéz González

•Generalidades de las metas terapéuticas

•Metas de control glucémico

•Metas de control lipídico

•Meta de presión arterial

•Seguimiento de las metas terapéuticas

•Conclusiones

Índice

• La diabetes mellitus es una enfermedad crónica, asociada al

desarrollo de complicaciones crónicas.

• Es la principal causa de ceguera, amputación no traumática, e

insuficiencia renal crónica.

• Diversos estudios clínicos de largo seguimiento en diabetes mellitus

han demostrado claramente la asociación entre descontrol

metabólico y complicaciones crónicas.

Metas terapéuticas en diabetes mellitus

UKPDS

Stratton, I. M et al. BMJ 2000;321:405-412

DCCT

KUMAMOTO

Shichiri M Diabetes Care 2000;23 (2):B21–B29

STENO

Gaed P N Engl J Med 2003;348:383-393

DCCT Group Diabetes 1995;44:968-43

• Control glucémico:

– Glucosa de ayuno.

– Glucosa posprandial.

– HbA1c.

• Control lipídico:

– Colesterol total.

– Colesterol LDL.

– Colesterol HDL.

• Presión arterial.

Metas terapéuticas en diabetes mellitus

Meta Saludable NOM1 ADA2 AACE3 IDF4

Glucosa de ayuno, mg/dl < 100 70-130 < 180 < 140 < 135

Glucosa postprandial, mg/dl < 140 < 140 80-130 < 110 < 115

Hemoglobina glucosilada A1c, % < 6 < 7 < 7 < 6.5 < 6.5

1NOM: Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus2ADA: Asociación Americana de Diabetes Diabetes Care 2014;37(Suppl 1):S14-S80

3AACE: Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos Endocr Pract 2002;8(suppl 1):43―844IDF: Federación Internacional de Diabetes Global Guideline for Type 2 Diabetes 2012

* Glucosa a las 2 horas de inicio de alimentos

Metas de control glucémico

• Porcentaje de glucosa que está unida a la hemoglobina (Hb).

• La intensidad del proceso de glucosilación depende directamente de

la magnitud de la hiperglucemia y de la duración de la misma.

• Medida que da información sobre el grado de control de la glucosa

durante los últimos 3 meses.

Hemoglobina glicosilada

• La hemoglobina glucosilada correlaciona con la glucemia promedio.

• Cada 1% de HbA1c corresponde a un cambio de 30-35 mg/dL de

glucosa.

• El mes previo representa el 50% del valor de HbA1c.

Hemoglobina glicosilada

Fracciones de hemoglobina:

• A1:

- Hb A: representa el 95-98% de la Hb.

- Hb A1: representa el 9% de la HbA.

Fracción A1c tiene la unión más estable

con la glucosa.

Hemoglobina glicosilada

Diabetes Care 2008;31:1473

450

400

350

300

250

200

150

100

50

03 5 7 9 11 13 15

GP

(m

g/

dL

)

HbA1c (%)

La HbA1c se correlaciona con la glucosa

promedio

• Mide el promedio de glucosa en sangre (periodo de 3-4 meses).

• Refleja el riesgo de complicaciones asociadas a la DM2.

Diferentes perfiles glucémicos pueden arrojar valores de HbA1c

similares

GPA y GPP: Permiten evaluar las variaciones glucémicas diarias.

Glu

cosa

pla

smát

ica

Glu

cosa

pla

smát

ica

HbA1c

7.5%HbA1c

7.5%

Hemoglobina glicosilada - HbA1c

Aumentado:

• Anemia por déficit de hierro, altas dosis de aspirina, intoxicación por

plomo, uremia, altas concentraciones de etanol.

Disminuido:

• Hemorragias, anemia hemolítica, vitamina C, hemoglobinopatías,

embarazo.

Hemoglobina glicosilada – Falsos resultados

0

20

40

60

80

100

Glucosa plasmática posprandial Glucosa plasmática en ayunas

Co

ntr

ibu

ció

n,

%

<7.3

n=58

7.3–8.4

n=58

8.5–9.2

n=58

9.3–10.2

n=58

>10.2

n=58HbA1c,%

GPA y GPP – Contribución a la HbA1c

• Controversia del beneficio decontrol glucémico intensivo enresultados de la ECV.

• HbA1c ≥7% llamada a la acciónpara inicio o cambio detratamiento.

• Meta: HbA1c <7%

• Existe necesidad de unobjetivo individualizado.

ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545

BMJ 2000;321:405

HbA1c - ¿Cuánto es suficientemente bajo?

Una reducción HbA1c puede asociarse a un incremento en riesgos:

Hipoglucemia

Peso corporal

Riesgo cardiovascular

Reducción

HbA1c

Se debe seleccionar el(los) fármaco(s) en base a los riesgos/complicaciones del paciente

Retos del control glicémico

Más estricto Menos estricto

Altamente motivado, con excelentes habilidades de

autocuidado, apegado al tratamiento

Poco motivado, con pocas habilidades de autocuidado,

sin apegado al tratamiento

Bajo Alto

Reciente diagnóstico Larga evolución

Breve Larga

Ausentes Graves

Ausentes Graves

Amplia disponibilidad Limitados

Actitudes del paciente

Riesgo de hipoglucemia y

otras complicaciones

Duración de la enfermedad

Esperanza de vida

Comorbilidades importantes

Complicaciones vasculares

establecidas

Recursos del sistema de salud

Diabetes Care 2015;35

• Es la anomalía glucémica más

tempranamente detectable.

• Se correlaciona bien con niveles de HbA1c.

• Se asocia con el desarrollo de

complicaciones micro y macrovasculares.

Hiperglucemia pospandrial

Hiperglucemia pospandrial y enfermedad

coronaria

• C-LDL:

- En ausencia de ECV: < 100 mg/dl.

- En presencia de ECV: < 70 mg/dl.

• C-HDL:

- Mujeres: > 50 mg/dl.

- Hombres > 40 mg/dl.

• Triglicéridos:

- < 150 mg/dl.

Lípidos - Metas

Colesterol LDL Colesterol HDL

Am J Cardiol. 1983;52:9B-12B.

Control lipídico

• Meta de presión arterial:

– Sistólica: < 140 mm Hg.

– Diastólica: < 80 mm Hg.

• Se ha demostrado los beneficios

reducción de ECV y nefropatía.

Presión arterial

0

10

20

30

40

50

60

UKPDS Group. BMJ 1998;317:703

*Comparado con control menos estricto, no hubo diferencias entre captopril o atenolol.

Cualquier

complicaciónMuerte

DM

EVC

Microvascular

Progresión

de retinopatía Deterioro

de la

visiónInsuficiencia

cardíaca

P=0.0046 P=0.019 P=0.013 P=0.0092P=0.0038 P=0.0036P=0.0043

Reducción del riesgo

24% 32%44% 37% 34%

47%56%

UKPDS resultados – Control estricto de la

presión arterial

La frecuencia de medición de cada parámetro dependerá del

cumplimiento de las metas:

• GPA, GPP, TA en cada consulta.

• HbA1c cada 3 meses.

• Colesterol, triglicéridos, C-HDL, C-LDL anual.

El seguimiento a largo plazo incluye estudios para detección oportuna de

complicaciones crónicas:

• EGO, microalbuminuria, depuración de creatinina anual.

• Valoración oftalmológica a anual.

• Valoración odontológica semestral.

• Valoración del pie anual.

Metas terapéuticas del seguimiento

• El control multifactorial ha demostrado reducción de desarrollo y

progresión de complicaciones crónicas:

– Glucosa GPA, GPP y HbA1c.

– Lípidos Colesterol total, c-LDL, c-HDL y triglicéridos.

– Presión arterial.

• Individualizar las metas de control glucémico en pacientes con larga

evolución de la DM, mayores de 65 años, y portadores de

enfermedad cardiovascular.

Conclusiones

¡Muchas gracias por su amable

atención!