Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Grzegorz Opolski
Leczenie choroby wieńcowej co nowego w roku 2016
I Katedra i Klinika Kardiologii WUM
Zmiany w zachorowalności na choroby kardiologiczne pomiędzy 2015 i 2025
8. +14%
Zmniejszenie dolegliwości dławicowych
Zapobieganie niekorzystnym zdarzeniom
1 wybór
Krótko działające nitraty, plus • Beta-adrenolityki lub obniżające
częstość pracy serca CCB • Rozważ CCB-DHP jeżeli niska HR lub
nietolerancja/przeciwskazania • Rozważ Beta-adrenolityki + CCB-DHP
jeżeli dławica CCS>2
Zmiana stylu życia Eliminacja czynników ryzyka
+ edukacja pacjentów
2 wybór
Można dodać lub zamienić (1 wybór w niektórych przypadkach)
§ Aspiryna § Statyny • Rozważ ACEI lub ARBs
Iwabradyna Długo działające nitraty Nicorandil Ranolazyna Trimetazydyna
+ Rozważ koronarografię - PCI lub CABG
Wytyczne ESC. Stabilna CAD 2013
Wybór terapii u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową
Badanie COURAGE obserwacja odległa: • 53% (1211 pts) populacji wyjściowej • Średni czas obserwacji 11.9 lat (maks. 15 lat)
Badanie COURAGE
• 2287 pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową kwalifikowanych do:
grupy rutynowej PCI + optymalnej farmakoterapii (OMT) lub OMT i w razie potrzeby PCI • obserwacja od 2,5 do 7 lat (średnio 4,6) • punkty końcowe: zgon z dowolnej przyczyny + zawały serca niezakończone zgonem
Odległa 15-letnia obserwacja nie wykazała przewagi rutynowego PCI + OMT nad OMT+ PCI w razie potrzeby w SCAD
Analiza w podgrupach
Badanie COURAGE podnoszone ograniczenia
• ponad 1/3 z grupy OMT miała PCI
• starej generacji stenty: BMS i DES 1 generacji
• ocena anatomiczna a nie funkcjonalna zwężeń
Porównanie DES II i I generacji z BMS
Byrne, et al. 2015 EHJ
Zalecenia dotyczące oceny cząstkowej rezerwy przepływu wieńcowego – wytyczne ESC 2014
Zaślepione badanie CCTA
Odpowiednia anatomia tętnic wieńcowych1
RANDOMIZACJA
Brak możliwości randomizacji
Strateria inwazyjna OMT3 + Koronarografia +
Optymalna Rewaskularyzacja
Strategia zachowawcza Jedynie OMT2
(koronarografia w przypadku braktu skuteczności farmakoterapii)
Pacjent ze stabilną chorobą wieńcową z co najmniej umiarkowanym niedokrwieniem
mięśnia sercowego
nie
tak
1 Wykluczenie pacjentów ze zwężeniem pnia LTW lub brakiem istotnych zmian w tętnicach wieńcowych 2 OMT=Optimal medical therapy
Średni obserwacja = 4 lata Pierwotny punkt końcowy: złożony – zgon z powodu
chorób sercowo-naczyniowych i zawał serca
PCI vs CABG w stabilnej, wielonaczyniowej chorobie wieńcowej
• skala SYNTAX skala SYNTAX II (wiek, płeć, GFR, LVEF, POChP,
PAD) dla określenia rokowania odległego po PCI • EuroScore II (STS 30-dniowa)
§ zbyt proste lub zbyt skomplikowane
PCI vs CABG w stabilnej, wielonaczyniowej chorobie wieńcowej
§ nie istnieje pojęcie „przeciętnego” kardiochirurga czy kardiologa interwencyjnego
§ preferencje pacjenta są kluczowe w podejmowaniu decyzji
Ograniczenia skal ryzyka
SYNTAX: One-year MACCE Rates per Site
• 68-letni pacjent z cukrzycą po przebytym przed
rokiem NSTEMI leczonym DES (2.75 mm) do GM.
Poza tym w koronarografii zmiany przyścienne.
Czy kontynuować podwójne leczenie przeciwpłytkowe po roku ?
Mauri L et al. N Engl J Med. 2014;371:2155-2166.
Death, MI or stroke
(65% Clopidogrel; 35% prasugrel)
n=9961 26% with MI 50.9% w/ ≥1 risk factor for ST 47% everolimus stent
Stent Thrombosis
Badanie DAPT: tienopirydyna po 12 ms od DES
Mauri, et al. NEJM. 2014
The DAPT Score
17
Variable Points Patient Characteristic Age ≥ 75 -2 65 - <75 -1 < 65 0 Diabetes Mellitus 1 Current Cigarette Smoker 1 Prior PCI or Prior MI 1 CHF or LVEF < 30% 2 Index Procedure Characteristic MI at Presentation 1 Vein Graft PCI 2 Stent Diameter < 3mm 1
Distribution of DAPT Scores among all randomized subjects in the DAPT Study
Mauri, et al. NEJM. 2014 Dec 4:371:2155-66.
Conclusions
18
Among patients who have not had a major ischemic or bleeding event within the first year after PCI:
The DAPT Score identified patients for whom ischemic
benefits outweighed bleeding risks, and patients for whom bleeding risks outweighed ischemic benefits.
DAPT Score may help clinicians decide who should, and who should not be treated with extended DAPT
High DAPT Score ≥ 2 NNT to prevent ischemia = 34 NNH to cause bleeding = 272
Low DAPT Score (< 2) NNT to prevent ischemia = 153 NNH to cause bleeding = 64
-2 10
Mauri, et al. NEJM. 2014 Dec 4:371:2155-66.
FOR REACTIVE MEDICAL USE ONLY
PEGASUS-TIMI 54: Study Design
Patients aged ≥50 years with a history of spontaneous MI 1–3 years prior to enrolment AND at least one additional atherothrombosis risk factor*
(N=21,162)
Ticagrelor 60 mg bid + ASA 75–150 mg/day
Minimum of 12 months’ follow up
Primary efficacy endpoint: CV death, MI or stroke Primary safety endpoint: TIMI-defined major bleeding
Placebo + ASA 75–150 mg/day
Ticagrelor 90 mg bid + ASA 75–150 mg/day
*Age ≥65 years, diabetes mellitus, second prior MI, multivessel CAD or chronic non-end stage renal disease bid, twice daily; CAD, coronary artery disease; TIMI, Thrombolysis in Myocardial Infarction Bonaca MP et al. Am Heart J 2014;167:437–444 Bonaca MP et al. N Engl J Med 2015 [Epub ahead of print] 20
FOR REACTIVE MEDICAL USE ONLY
PEGASUS-TIMI 54: Primary Endpoint
21 CI, confidence interval; HR, hazard ratio Bonaca MP et al. N Engl J Med 2015 [Epub ahead of print]
No. at risk Placebo 90 mg bid 60 mg bid
7067 7050 7045
6979 6973 6969
6892 6899 6905
6823 6827 6842
6761 6769 6784
6681 6719 6733
6508 6550 6557
6236 6272 6270
5876 5921 5904
5157 5243 5222
4343 4401 4424
3360 3368 3392
2028 2038 2055
Even
t rat
e (%
)
Months from randomisation
Ticagrelor 60 mg vs placebo HR 0.84 (95% CI 0.74–0.95) P=0.004
Ticagrelor 90 mg vs placebo HR 0.85 (95% CI 0.75–0.96) P=0.008
9.04% Placebo
7.85% 90 mg bid
7.77% 60 mg bid
Placebo Ticagrelor 90 mg bid Ticagrelor 60 mg bid
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Wybór leczenia przeciwzakrzepowego u pacjenta z chorobą wieńcową i migotaniem przedsionków
70% chorych bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego (choroba wieńcowa + 2 czynniki ryzyka) nie osiąga docelowej
wartości LDL < 70 mg/dl
54-letni pacjent po przebytym zawale serca i chorobą
wielonaczyniową (stenty do GPZ i PTW) z LDL-cholesterolem
123 mg% pomimo leczenia 40 mg rosuwastatyny.
• 5% chorych z przedwczesnym OZW (M < 55 lat, K < 65 lat)
ma hipercholesterolemią rodzinną
Jak poprawić skuteczność leczenia hipolipemicznego ?
Leczenie dyslipidemii – „nowi i starzy gracze”
ü ezetymib po badaniu IMROVE-IT ü inhibitory PCSK 9
27
Nieaktywne fragmenty
ANP, BNP, CNP, inne wasoaktywne peptydy
AT1 Receptor
Angiotensynogen (wydzielany przez wątrobę)
Ang I
Ang II
RAAS
LCZ696
Sacubitril (AHU377; pro-drug)
Inhibiting
LBQ657 Inhibitor neprylizyny
OH O HN
HO O
Valsartan
N NH N N
N O OH O Nasilanie efektów peptydów
natriuretycznych (NP) warunkowanych przez cGMP
� Rozszerzanie naczyń
� Efekty natriuretyczne i diuretyczne
� Proliferacja � Przerost
� Aktywność układu współczulnego
� Wydzielanie aldosteronu
� Remodeling naczyń
Tłumienie efektów warunkowanych przez RAA � Zwężanie naczyń � Retencja sodu i wody � Przerost komory � Wydzielanie aldosteronu � Włóknienie m. sercowego � Układ współczulny � Opór naczyniowy
Niewydolność serca niedokrwienna z obniżoną EF
• 20% redukcja zgonów sercowo-naczyniowych (p<0.001)
• 21% redukcja HF hospitalizacji z powodu NS (p<0.001)
• 16% redukcja śmiertelności ogólnej (p<0.001)
Badanie PARADIGM
Leczenie stabilnej choroby wieńcowej co nowego w roku 2016
ü miejsce PCI - czekamy na wyniki badania ISCHEMIA ü do ASA tikagrelor/klopidogrel u wybranych chorych ü jeszcze bardziej agresywne leczenie hipolipemiczne (do statyny inhibitor PCSK 9) ü w niedokrwiennej skurczowej niewydolności serca
LCZ 696 (inhibitor neprylizyny i antagonista At1 Ang II)
Warszawa, 6-7 maja 2016
Serdecznie zapraszamy
Patronat: § JM Rektor WUM § Prezes PTK
Piątek 6 maja 20169:00-9:10 9.10-9:30
Uroczyste otwarcie Konferencji Wykład inauguracyjny Dr Google – przyjaciel czy wróg ?
9:30-10:45 Sesja dydaktyczna I Rezydent na SOR/IP – pacjent z bólem w klatce piersiowej - postępowanie „krok po kroku”
10:45-11:00 Przerwa kawowa11:00-12:30 Sesja dydaktyczna II
Nowoczesna diagnostyka i leczenie niewydolności serca w świetle ostatnich wytycznych i badań klinicznych
12:30-12:45 Przerwa kawowa12:45-14:15 Sesja III
Migotanie przedsionków - od wykrycia do skutecznego leczenia (Sesja Oddziału Warszawskiego PTK)
14:15-15:00 Lunch15:00-16:30 Sesja dydaktyczna IV
1. Kardiogrupa - trudne decyzje kliniczne 2. Dokąd zmierza kardiologia interwencyjna i kardiochirurgia – spojrzenie kardiologia i kardiochirurga
16:45-17:00 Przerwa kawowa17:00-18:30 Sesja dydaktyczna V (Letnie Spotkanie Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej PTK)
Nowe leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe
Program
Sobota 7maja201610:00-11:30 SESJA dydaktyczna X
Warsztaty echokardiograficzne – wady serca
Sesja moderowana e-plakatowa studencka (Hyde-Park)
11:30-12:00 Przerwa kawowa12:00-13:30 SESJA dydaktyczna XI
Warsztaty resuscytacji – ostre stany kardiologiczne
Sesja moderowana e-plakatowa studencka (Hyde-Park)
Konsultacje dla pacjentów (studenci z koła)
13:30-14:30 Przerwa kawowa14:30-16:00 SESJA dydaktyczna XII
Warsztaty elektrokardiograficzne
Konsultacje dla pacjentów (studenci z koła)
16:00-16:15 Uroczyste zamknięcie konferencji
Program