22·China Digital Medicine,Eec.2016,Vol.11,No.3

结构化电子病历的应用梅文华

① 刁君

① 常奕

＊ 崔敏

①

摘 要 国内医院的医疗信息管理系统中，电子病历系统是医院信息化建设的核心，随着《电子病历基本架构与数据标准

（试行）》和《电子病历基本规范（试行）》等文件相继出台，建立以个人信息为主线的电子病历系统及电子病历结构化已

经是电子病历发展的必然方向。结合医院信息系统实际情况，就结构化电子病历在医院信息管理系统的实施和应用，为医院

实施应用电子病历系统提供参考。

关键词　医院信息系统 电子病历 结构化 数据元

Doi:10.3969/j.issn.1673-7571.2016.03.008

[中图分类号] R319 [文献标识码] A

Application of Structured Electronic Medical Records / MEI Wen-hua, DIAO Jun, CHANG Yi, et al//China Digital

Medicine.-2016 11(3): 22 to 25

Abstract In the medical information management system of domestic hospital, the electronic medical record system is the core of the

hospital information construction. With the introduction of Basic Architecture and Data Standards of Electronic Medical Records (Trial)

and Basic Specification of Electronic Medical Records (Trial), the establishment of electronic medical record system with the main line

of personal information and structuralization of electronic medical records is the inevitable direction of the development of electronic

medical records. In combination with the practical situation of information system in our hospital, the implementation and application

of the structured electronic medical records in the hospital information management system provides reference for the implementation

and application of electronic medical record system in the hospital.

Keywords HIS, electronic medical records, structured, data element

Corresponding author Zhuhai People's Hospital, Zhuhai 519000, Guangdong Province, P.R.C.

2009年12月31日，国家卫生部和中医药管理局印发《电子病历基本架构与数据标准（试行）》，电子病历以居民个人

为主线，将其在医疗机构中的历次就诊时间、疾病或健康问题、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机关联起

来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化[1]。为我国电子病历标准化和规范化

建设，配合公立医院改革试点工作做出基本规范和数据标准。

1 结构化电子病历1.1 概念 结构化电子病历是指从医学信息学角度，将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语要求进行结构化分析，

并将这些语义结构最终以关系型（面向对象）结构的方式保存到数据库中[2]。

电子病历数据结构用于规范描述电子病历中数据的层次结构关系，也即电子病历中的数据尽可能分解到最小化结构作

为一个单元，能够分别定位在相应的层级结构中，最终实现结构化的录入、存储、信息快速查询和共享。

1.2 结构化信息录入 随着医院电子病历系统越来越普及，由此形成一个巨大的临床数据库，存储的数据呈数量级增长。这

＊通讯作者：珠海市人民医院，519000，广东省珠海市香洲区康宁路79号

①珠海市人民医院，519000，广东省珠海市香洲区康宁路79号

特别专题Exclusive Subject电子病历与电子健康档案

《中国数字医学》2016 年第 11 卷第 3 期 ·23

些数据有以下特点：数据量大；数据

来源格式多样性（文本、图片、视频

等）；真实临床病例。而将电子病历数

据进行结构化处理，是将数据转化为实

用的临床研究数据资源最有效的方法。

结构化电子病历的推行需要解决

结构化数据模式，建立以医学信息术

语为单元的结构化病历模型，实现结

构化的数据录入方式，使数据更加可

靠、完整。

目 前 电 子 病 历 数 据 的 结 构 化

处理有两种方法，即自然语言处理

（Natural Language Processing，

NLP）和结构化数据输入（Structured

Data Entry）。由于医学术语的语义复

杂，存在解释错误的情况，自然语言

处理在技术上尚不成熟。所以，国内

外大部分结构化电子病历系统均采用

结构化数据输入方法[3]。

1.3 数据标准 电子病历数据不能仅为

完成临床诊疗一次性服务，更应该满

足数据的再利用需求。近年来一些标

准制定组织探讨了如何促进临床实践

和临床研究的数据标准相互兼容，以

实现临床实践和临床研究这两个领域

的数据互通[4]。这些标准分为数据交换

标准和语义标准。

电子病历主要的信息交换标准/

数据结构标准有：CDISC标准对临床

实验数据和元数据的采集、存储、交

换和分析，还包括数据交换标准。HL7

RIM临床数据表示和消息生命周期模

型及HL7 CDA临床文档的交换模型。

OpenEHR：电子健康档案的标准。《电

子病历基本架构与数据标准（试行）》

也提出了相关的数据结构标准，为国内

电子病历结构化提出了指导方向。

电 子 病 历 主 要 的 语 义 标 准 有 ：

ICD：国际基本分类方法ICD-9，

ICD-10；MLS：一体化医学语言系

统；CCHI：中国医疗服务操作项目分

类和编码；LONIC：观测指标标识符

逻辑命名与编码系统，用于标识医学

检验项目；DICOM：医疗数码图像和

交换，用于放射影像科学。

本 院 使 用 电 子 病 历 数 据 结 构 标

准，参照《电子病历基本架构与数据

标准（试行）》为电子病历的数据结

构，分为四层。

第 一 层 ： 临 床 文 档 。 定 义 一 系

列的病历文档，如病案首页、入院记

录等，这些病历文档形成一个个模板

（数据集）。我院病历模板使用XML

描述，在制作这些临床病历模板时，

对每个病历文档先制作一个全院的通

用模板，对专科病历需要临床科室指

派资深医生进行专科模板维护。

第二层：文档段。病历中一些特

定内容段，如入院记录中的主诉、个

人史、体格检查。

第三层：数据组，是数据元的集合。

第四层：数据元。为电子病历结

构的最底层，数据元的允许值由值域

定义。

2 结构化电子病历在我院的实施和应用

建立电子病历系统以前，我院信

息系统已实现HIS、LIS、PACS和医嘱

等临床信息的电子化，有比较完善的

配套系统和集成平台。电子病历系统

属医院现有HIS一部分，所以电子病历

在提取患者基本资料、医生医嘱等临

床信息时跨越了复杂的程序接口和数

据标准，轻松获得。在部署电子病历

系统时，只需在HIS页面上添加“电子

病历”菜单，医生和护士需要书写病

历，无需切换系统。

2.1 实施过程 本院门诊HIS先上线并运

行稳定后，住院HIS和电子病历均为本

院信息化二期项目住院系统模块（以

下统称“住院系统”）。

2.1.1 成立专项小组 住院系统实施前，

医院成立专项小组，由分管医务院领

导牵头，医务部和护理部组成临床指

导小组，并为住院系统在上线和运行

过程中遇到的问题提出解决建议和指

导；成立实施项目小组，从临床内外

科系统各抽调副高以上职称资质的医

生2名、主管以上护士2名和信息部工

程师组成信息化项目小组，负责住院

系统的具体实施和制定上线计划，完

善全院通用电子病历模板和知识库，

并指导临床专科医生完善专科模板和

知识库。

2.1.2 组织宣教，培训，模拟系统上

线测试 由医务部、护理部和信息部牵

头，组织全院临床医生和护士按分科

室分病区进行住院HIS操作和电子病历

书写培训。强调结构化电子病历能提

高工作效率，降低成本，快速给医生

提出治疗决策和科研数据等好处，并

达成一致性共识。住院系统上线前，

在所搭建的住院测试系统中，由临床

医生和护士模拟操作一系列的住院测

试流程，如电子病历中患者基本信息

和医嘱的引用等。

2.1.3 试点科室系统上线 内外科系统

各设置一个试点科室，在上线前期阶

段，信息化工作小组下临床蹲点收集

并处理问题，并参加临床交接班了解

系统使用情况。遇到需协调处理管理

问题，需开讨论会进行解决。待试点科

室上线稳定后，其他科室遵循先易后难

的原则分步上线。由2010年12月试点

科室上线开始分科室逐步上线使用，到

2011年3月全院住院系统上线完成。

2.1.4 计算机硬件部署 所需硬件有计

算机（作为信息录入设备），条码标

签打印机（打印检验标签、输液标

特别专题Exclusive Subject

电子病历与电子健康档案

24·China Digital Medicine,Eec.2016,Vol.11,No.3

签），激光打印机（打印病历、护理

表单等），针式打印机（打印医嘱执

行单），条码扫描枪（扫描检验条码

标签、手腕带）。全院现有30个科室

和29个病区，临床科室和病区根据其

医疗小组配置计算机终端设备数量。

2.2 实际应用 参照《电子病历基本架

构与数据标准（试行）》，并根据本

院电子病历信息系统的现有结构，可

划分的数据最小单元数据元类型有字

符型、日期型、时间型、日期时间

型、数值型、字典型（系统定义的字

典，可应用于语义标准ICD、UMLS

等）、表格型、图像型、单选型和复

选型。然而，这些不同数据类型的数

据元组合成数据组，如个人史中的过

敏史、婚育史。

2.2.1 结构化书写 本院结构化电子病历

无需在书写病历上花费大量时间，使

医护人员能更好地为患者快速诊治。

鼠标点击录入。医生在书写病历

时只需使用鼠标点击，如个人史的高

血压史，点击选择“是”或“否”。

每个的数据元可以限制其值域。

病历引用。对多次在本科室入院

的病人，医生可以引用该病人上次住

院就诊的病历，大大减少重复录入患

者病史和基本资料等信息的时间。

临 床 信 息 引 用 。 书 写 患 者 病 历

时，医生可随时引用病人在院的医嘱

信息、检验检查结果数据、生命体征

数据或该次就诊中已完成病历信息。

数据关联关系。电子病历模板的

文档段，数据组和数据元在设计时可

以关联HIS系统和病历中其他数据信

息。如入院记录中的“主诉”，在首次

病程记录中还会被引用，在设计首次

病程记录数据组时可以关联。也就是说

“主诉”在电子病历中只有一个源头，

一旦“主诉”内容被修改，所有与之关

联的都一起被修改，达到数据同步。

病 历 数 据 修 改 记 录 。 医 生 书 写

病历对每个数据元的赋值都有记录，

鼠标放置在数据元上就可看到修改列

表，即病历修改、何时被改、修改内

容，何人修改都做到“有据可依”。

知识库的灵活运用。知识库是数

据元的集合，相当于病历数据结构的

数据组，但使用起来更灵活。设计临床

病历模板时，文档段可对应到已设计好

的知识库模板上，医生只需点击鼠标引

用即可。各临床各科室可对该科室每一

病种都设计一个相关的知识库，如“主

诉”对疾病“运动障碍”和“癫痫”可

以引用不同的主诉知识库。

2.2.2 病历数据应用 病历内容的查询、

统计一直是临床科研的大难题，通过

对电子病历结构化处理，信息系统能

够对病历内容进行深层次的检索、统

计。本院电子病历中使用数据来源包

括HIS医嘱信息、HIS病人基本信息、

HIS手术信息、生命体征信息、PACS

检查信息、LIS信息和RIS信息等。

图1表示本院电子病历数据应用的

输入和输出图。

图1 电子病历数据应用输入、输出图

本院住院系统运行平稳，且病历

案例积累数量足以被利用，已具备结

构化电子病历的二次利用条件。

2.2.3 查询统计 结构化病历的数据

元，可作为一个查询条件和结果展示

列。在部署查询条件底层时，需要将

数据元映射成可使用的查询项。系统

可做多条件筛选，使用逻辑与和逻辑

或，甚至模糊查询。如需获取产科新

生儿出生记录，核对新生儿资料，

所需字段病历模板“入院记录”中

产妇住院号、产妇姓名、孕周，和

病历模板“新生儿出生记录单”的新

生儿性别、出生时间、分娩方式、出

生体重、身长。查询条件只需显示一

定的时间范围，且患者就诊科室“产

科”，结果列根据需求添加相关字

段，点击查询即可。

2.2.4 病历质控 电子病历根据标准的

结构化设置，提高了医生在实际书写

电子病历的效率，也有效减少了不合

理现象的发生，并提高病历质控的质

量。本院电子病历质控功能如下。

质 控 提 醒 ： 指 定 时 间 段 完 成 相

应病历，根据指定临床业务工作完成

相应病历。医生书写患者病历时，在

初始界面质控列表可查看质控提示信

息，如一个刚入院病人，提示“首次

病程记录在患者入院8小时内完成！时

效还有8小时”。

相关医嘱病历质控：系统监控HIS

所开特殊医嘱时，如“病重”、“病

危”，应有相关病历记录。

实时查看质控评分：在院病历质

控和出院病历质控。质控部门实时监

控全院在院病历评分，科室质控员也

可查看本科病历质控评分，根据评分

点病历的问题和缺陷，临床医护人员

进行纠正和填补，提高病历质量。出

院病历质控界面，展示病历最终评分

和级别，与科室质量考核挂钩。

质控数据一致性和完整性提示：

临床医生在保存病历时，系统检查病

历全文，提示医生填补必填缺漏项

和上下文一致性问题。如：病案首

页“术前术后内容与手术信息不一

致”、“手术页填写不完整”。

主观评分做补充：患者在院治疗

特别专题Exclusive Subject电子病历与电子健康档案

《中国数字医学》2016 年第 11 卷第 3 期 ·25

参 考 文 献

过程中，自动病历质控不能判别病历

中疗效分析记录和一些未完善的病历

模板的内容和实际相符，故病历内涵

质量监控仍需人工进行，系统内部仍

保留手工评分，质控部门随机抽检病

历，在系统中手工评分，临床科室在

患者病历质控列表实时接收并查看。

3 存在问题结构化电子病历能够与医院现有

信息系统最大集成化，一定程度上减

轻了医生书写病历的工作负担，并提

高了病历书写的质量。在本院推行过

程中，仍存在困难和问题。

3.1 病历模板结构化制作工作量大 结

构化和半结构化并存，每个病历模板

都需进行数据元级的结构化，这就需

要临床医生花费大量时间和心血去完

成，以致院内现有病历未能满足病种

的多样性需求，仍存在半结构化。加

大宣教力度，强调病历结构化的重要

性，并实行奖惩制度，激励完善结构

化病历模板。

3.2 特定情况下不能快速病历录入 由

于结构化电子病历需要医生逐条录

入，本院结构化病历关闭病历的外部

复制粘贴功能，在同一时间多病人入

院时，加重临床医师的病历书写时

间。这在临床实施时医生意见很大。

应加大临床科室工作人员计算机培训

力度，提升其信息化素质，熟练系统

操作，提高病历录入速度。

3.3 雷同病历现象仍存在 因关闭了病

历的外部复制粘贴功能，临床医生在

维护科室知识库模板时，未使用结构

化语言实现快速录入，以致病历在引

用知识库时出现一些数据组的“千篇

一律”。加强知识库定义管理和监

督，完善其结构化，升级电子病历质

控功能，提升系统智能识别自由语言

的信息可靠性。

4 总结电 子 病 历 的 结 构 化 是 医 疗 信 息

化的整体趋势，完善国家电子病历结

构化标准和规范，并建立通用的结构

化电子病历，以满足区域范围医疗卫

生机构之间的临床信息交换和共享需

要，提升整体医疗水平，真正推动医

疗信息化的发展。

参 考 文 献

[1] 国家卫生部,国家中医药管理局.电子病历

基本架构与数据标准(试行).2009.

[2] 刘若中.基于纯XML数据库和HL7的结

构化电子病历研究和应用[J].医学信息学杂

志,2009,30(9).

[3] 周奕,吴宇浩.结构化电子病历的应用探讨

[J].中国卫生质量管理,2010,17(4).

[4] 王军,辛未权,赵磊,等.临床试验数据标准

及电子化临床数据应用[J].中国信息界:e医

疗,2014(8):51-54.

【收稿日期：2015-07-09】

【修回日期：2015-12-22】

（责任编辑：赵士洁）

参 考 文 献

（上接第09页）历规范应用；其次才

是技术角度，通过技术规范去指导电

子病历电子签名的实施。

5.2.3.2 电子签名内容及环节 应该对

哪些电子病历内容进行电子签名，在

哪个环节签名，是仅在出院签名还是

医疗流程中的各个环节签名，是电子

病历电子签名必须要面对的问题。针

对这些问题，标准过高和过低都不合

适，过高了，医疗机构达不到要求，

过低了，没有起到指导意义。综合考

虑，针对电子签名数据，首先对电子

签名数据要素的结构提出了要求，同

时对门诊病历和住院病历的签名数据

内容提出了最低要求。在签名环节

中，考虑到对医疗质量的监管以及规

避法律风险等问题，重点对生成、归

档、复制、锁定、封存等环节进行了

要求。

5.2.3.3 电子病历应用环节中电子签名

技术要求 建立使患者信任的可信的电

子病历是使用电子签名的重要意义之

一，电子信息的复制、归档、存储、

锁定和封存完全不同于纸质病历。因

此，针对电子病历的这些环节应用的

技术要求进行了详细明确的阐述。

6 总结北京对电子病历电子签名标准规

范从管理和技术方面进行了研究，并

初步形成相关文件，从地区行业管理

角度进行大胆探索和实践，为全国电

子病历电子签名标准规范体系建设提

供了案例。今后需要结合新技术和卫

生管理业务的发展，对其不断发展和

完善，最终促进电子病历发展，提高

公众对医疗服务的满意度。

参 考 文 献

[1] 庞涛.电子病历"心"在何方—北京天坛

医院信息中心主任王韬谈电子签名对电

子病历的意义和价值[J] .中国信息界:e医

疗,2012(6):34-35.

[2 ] 梁铭会,俞汝龙,舒婷,等.建立健全我

国医疗行业电子签名标准[J].中国数字医

学,2010,5(6):65-66.

【收稿日期：2015-08-28】

【修回日期：2015-09-06】

（责任编辑：赵士洁）

特别专题Exclusive Subject

电子病历与电子健康档案