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Coeurs du Forez 2008Coeurs du Forez 2008
Valvulopathies et sport de compétitionValvulopathies et sport de compétition R. Brion Mise à jour 12-06-09
HIA Desgenettes Lyon Bayard VilleurbanneDieulefit santémédecine du sport
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
HIA Desgenettes Lyon
S. Guérard, V. Griffet, J.R. Caignault
aya d eu ba eDieulefit santé
S. Devault, C. Kugler, R. SimonGHEH Lyon E. Brunet Guedj
Limites
Les sportifs de compétititionLes sportifs de compétitition
ayant une valvulopathie avec une excellente tolérancey p
RestantPerformantsAsymptomatiques
Echocardiographie
Restant AsymptomatiquesSans complication
Prouvé par
Echocardiographie
Test d’effort ± VO²
Holter 24h
P nt il / ll p i l mpétiti n
Echocardiographie de stress
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Peuvent ils/elles poursuivre la compétition dans des sports de haut niveau énergétique ?
Evolution d’une valvulopathiep
risqueLimitations
Activité physique d é
Limitations
Compétition
adaptée
évolution
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Risque de l’exercice physique intense chez un porteur de valvulopathie asymptomatiqueporteur de valvulopathie asymptomatique
Peu de données à long terme sur :Peu de données à long terme sur :L’évolution de la valvulopathieLa progression de la dysfonction VGLa progression de la dysfonction VGL’apparition d’une arythmie
Un exercice aigu important peut favoriser :Complication hémodynamiquep y q
• Rupture de cordage • OAP aigu
M t bitMort subite
La mort subite est rare mais possible chez les valvulaires asymptomatiques
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Recommandations pour la compétitionp p
2005 : Bethesda, ESC and SFC,• 36thBethesda conference JACC 2005;45:1318-75
• ESC Report. Recommendations for competitive sports. Eur H J 2005;26:1422-45
Insuffisance valvulaire aortique
• Recommandations SFC « valvulopathies » Arch Mal Cœur 2005; 98, n° 2 (suppl),
Insuffisance valvulaire aortiqueRétrécissement aortiqueRét é i t Mit lRétrécissement MitralInsuffisance mitraleAprès chirurgie et valvuloplastie percutanée…
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
…
1) Insuffisance aortique chez les sportifs asymptomatiques
L’importance de l’IAL importance de l IA IA petite à modérée (SFC) =
Surface de l’orifice de régurgitation < 30 mm2Volume régurgité/battement < 30 mlVolume régurgité/battement < 30 ml, Diamètre du jet à l’origine (vena contracta) < 6 mmVitesse télédiast.isthme aortique < 20 cm/s.DTSVG inférieur à 25 mm/m2
DécisionDécision d’aptitude à la compétition
Son retentissementVolume VG FE Aortecompét t on
fonction de : Volume VG, FE, Aorte.
Son étiologie : attention siBicuspidie (risque de dilatation Ao)Dil t ti t d t (M f )
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Dilatation aorte ascendante (Marfan)Endocardite infectieuse
IA modérée non compliquée : recommandations pour la compétitionp p
IA sans dilatation Aorte
IA DTDVG Sports (competition)
Modérée < 60 à 65 mm Tous
Mitchell et al.
A, B, C, dynamiqueModérée < 60 à 65 mm Tous
Modérée > 60 à 65 mmsans dilatation
IA IB IC IIA IIB IIC*
A, B, C, dynamique
I, II, III, statique
progressive
Modérée > 65 mm 0
Aorte Diamètre Compétition
Avec dilatation de l’aorte
dilatationAnneau aortique
> 45 mm< 45mm
0IA,IB,
IIA,IIB*
Risques à l’effort
Rupture
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Marfan > 40 mm< 40 mm
0IA, IIA
Rupture Dissection
Cas clinique 1
•Kayakiste (vitesse), 22 y. old. y y•Préparation championnats de FranceA t ti•AsymptomatiqueSouffle d’IA (1/6)•Souffle d IA (1/6)
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
QUESTION !!! Compétition ou non ?p
O i NON ?Oui ou NON ?50 mm
NONNON
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
A. Low dynamic B. Moderate dynamic C. High dynamic
I. Low static BowlingCricketGolfRiflery
FencingTable tennisTennis (doubles)Volleyball
BadmintonRace walkingRunning (marathon) Cross-country skiing (classic)
Classification of sports
Baseball/softball ( )
Squash
II. Moderate static Auto racing
Di i
Field events (jumping) Figure skating
BasketballBiathlonof sports
Eur H J
Diving
Equestrian
Motorcycling
Gymnastics
g g
LacrosseRunning (sprint)
Biathlon
Ice hockey
Field hockey
RugbyEur H J 2005;26:1422-45
Danger of b dil lli i
y
Karate/JudoSailingArchering
SoccerCross-country skiing (skating)Running (mid/long)Swimmingbodily collision.
Increased risk if syncope occurs
SwimmingTennis (single)
Team handball
III. High static BobsleddingF ld ( h )
Body building Boxingif syncope occurs. Field events (throwing)
Luge
Rock climbing
Waterskiing
Downhill skiing
Wrestling
Snow boarding
Canoeing, KayakingCycling
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Waterskiing
Weight lifting
Windsurfing
DecathlonRowingSpeed skating
Triathlon
Cas Clinique 2q
Garçon 14 ans, « fou de sport ».La question de sa mère est :La question de sa mère est :
« Mon gros problème est que mon fils est très sportif et« Mon gros problème est que mon fils est très sportif et qu'il n'a qu'une chose en tête, à savoir une carrière dans le sport, contre le gré de son cardiologue, ce qui p , g g , qle rend profondément malheureux ! »
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Asymptomatique / Pas de Marfany p q
Ao = 40 mm IA Modérée : bicuspidie mmp
Aorte Diamètre Compétition
DilatationAnneau aortique
> 45 mm< 45 mm
0IA,IB,
IIA,IIB*
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
aortiqueMarfan > 40 mm
< 40 mm0
IA, IIA
A. Low dynamic B. Moderate dynamic C. High dynamic
Mitchelldifi d
I. Low static BowlingCricketGolfRiflery
FencingTable tennisTennis (doubles)Volleyball
modified classification of sports
Baseball/softball
II. Moderate static Auto racing
Di i
Field events (jumping) Figure skatingof sports
Eur H J
Diving
Equestrian
Motorcycling
Gymnastics
g g
LacrosseRunning (sprint)
Eur H J 2005;26:1422-45
Danger of b dil lli i
y
Karate/JudoSailingArchering
bodily collision.
Increased risk if syncope occurs
III. High static
if syncope occurs.
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
QUESTION !!!
C j h il ’ d ièCe jeune homme peut il s ’engager dans une carrière sportive ?p
Oui ou Non ?Oui ou Non ?
NONNONR. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
2) RA chez les sportifs asymptomatiques
Risque de mort subite :Plus souvent chez les sujets symptomatiques, Possible chez les sujets symptomatiques
V l édi i I d d’ ffValeur prédictive Importante du test d’effort. Si : Bonne performance + absence de symptômes + absence d’ischémie + PA adaptée à l’effort + absence d’arythmies
RA Surface Gradient moyen sports en compétition
PA adaptée à l effort absence d arythmies
RA Surface Gradient moyen sports en compétition
Léger > 1,5 cm² < 20 mm/Hg TousContrôle annuel
modéré 1,5 à 1 cm² 21 à 49 mm/Hg Classe IA, IB, IIA, IIB
è è 1 ² 50 /H P s d sp t d c mpétiti n
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
sèvère < 1 cm² > 50 mm/Hg Pas de sport de compétition
cas clinique 2
homme, 40 ans, Compétition de Tennis,
RA sur bicuspidie, .Adressé pour aptitude à la compétition
( Niveau régional l).
Asymptomatique, Souffle Systolique 4/6, BP 100/60 mmHgEchocardiographie :
Vmax : 4 m.s-1surface d’ouverture de la valve aortique : 0,8 cm² h t hi t i VG : 12
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
hypertrophie concentrique VG : 12 mm
Cas 2 : test d’effort
250 W rrêté pour fatiguep f g181 bpm (94 %)
Pic VO2 : 44 ml.min-1.kg-1(111 %)g ( )
PA : Repos 100/60 mm Hg
Max effort 145/90 mm Hg
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
QUESTION !!!
tit daptitudeOui ou non ?
NONNONR. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Cas 2
Surface d’ouverture de la valve : 0 8 cm²Surface d ouverture de la valve : 0,8 cm ST ischémique V5 V6PA pendant l’exercise : réponse anormale
(250W/181 bpm/145/90 mm Hg)
RA Surface Gradient moyen sports en compétition
Léger > 1 5 cm² < 20 mm/Hg TousLéger > 1,5 cm² < 20 mm/Hg TousContrôle annuel
modéré 1,5 à 1 cm² 21 à 49 mm/Hg Classe IA, IB, IIA, IIBmodéré 1,5 à 1 cm 21 à 49 mm/Hg , , ,(Base ball, Volley, Course
vitesse..)
sévère < 1 cm² > 50 mm/Hg Pas de sport de compétition
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
sévère < 1 cm > 50 mm/Hg Pas de sport de compétition
A. Low dynamic B. Moderate dynamic C. High dynamic
I. Low static BowlingCricketGolfRiflery
FencingTable tennisTennis (doubles)Volleyball
BadmintonRace walkingRunning (marathon) Cross-country skiing (classic)
Classification of sports
Baseball/softball ( )
Squash
II. Moderate static Auto racing
Di i
Field events (jumping) Figure skating
BasketballBiathlonof sports
Eur H J
Diving
Equestrian
Motorcycling
Gymnastics
g g
LacrosseRunning (sprint)
Biathlon
Ice hockey
Field hockey
RugbyEur H J 2005;26:1422-45
Danger of b dil lli i
y
Karate/JudoSailingArchering
SoccerCross-country skiing (skating)Running (mid/long)Swimmingbodily collision.
Increased risk if syncope occurs
Swimming
Tennis (single)T h db llif syncope occurs. Team handball
III. High static BobsleddingField events (throwing)
Luge
Body building
Downhill skiing
Wrestling
BoxingCanoeing, Kayaking
Cycling
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
g
Rock climbing
Waterskiing
Weight lifting
Wrestling
Snow boarding
y gDecathlonRowingSpeed skating
Triathlon
3) Rétrécissement mitral asymptomatique
SVM ² PAPS Gradient SportsSVM cm² PAPS mm/Hg
Gradientmoyen mmHg
Sports
Léger > 1 5 ≤35 < 7 TousLéger > 1,5 ≤35 < 7 TousModéré 1,5 à 1 ≤50 8 à 15 IA,IB,IIA,IIB
Sévère < 1 >50 > 15 0Sévère 1 50 15 0
Risque d’un exercice ++ : OAP, FA , Embol
E l tiEvaluation :Echocardiographie (repos ± effort) (flux mitral, PAPS)
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
EE
4) Insuffisance mitrale asymptomatique
L’importance de l’IM
DécisionSon retentissement
Volume VG FEDécision d’aptitude à la compétition
Volume VG, FE,
compét t onfonction de : Son étiologie :
Prolapsus valvulaire mitral +++ro apsus a u a r m traEndocardite Infectieuse Maladie du tissus élastique (Marfan)
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Risque des IM chez le sportifRisque des IM chez le sportif
OAPrupture de cordage tendineux (PVM) Endocardite infectieuseEndocardite infectieuseArythmies (FA …) M bi f ibl iMort subite : « faible risque »
Corrado D, N engl J Med 1998;339:364-9Corrado D, N engl J Med 1998;339 364 926 morts subites chez des sujets < 35 y porteurs de PVM
70% autre substrat histopathologique ou arythmogène70%, autre substrat histopathologique ou arythmogène (DVDA, anomalies VG, infiltrats lymphocytaires, …)
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
IM Hémodynamique sports en compétitionIM Hémodynamique sports en compétition
Légère à modérée
- DTDVG : normalFE : normale
Tous *modérée
SFC :
- FE : normale
- DTDVG pouvant être lié à l’entraînement < 60mm
ESC:IA IB IIA IIBSFC :
SOR ≤ 29 mm²VR ≤ 44mL
l entraînement < 60mm- FE : normale
IB,IIA,IIB Beth.: IC IIC
- DTDVG > 60 mm (Beth.)FE < 60% (Beth) 0- FE < 60% (Beth)
< 50% (ESC)0
SevèreSFCSOR > 30 mm²VR > 45 mL
0
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
VR 45 mL
Clinical case 4Clinical case 4
Jeune homme 16 ans, 191 cm, 86 kg,ôVolley, « pôle espoir »
Endocardite (Aureus staph )Endocardite (Aureus staph.)PVM +++/ P2 large déchirure et
t d druptures de cordage.P2 resection + anneau de Tailor n°29P2 resection anneau de Tailor n 29 (Pr J.F. OBADIA, Lyon)
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
3 mois plus tard :
asymptomatiqueasymptomatique4 entraînements par semaineETT
IM = 0Dtd VG: 51 mm, OG : 20 cm2
FEVG : 65% Gradient moyen : 3,3 mmHg
Test d’effortTest d effort300 watts, 193 bpm VO2 max : 37 ml/kg/min
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
VO2 max : 37 ml/kg/min
QUESTION !!!
t il ti lCet athlète peut il pratiquer le volley ball en compétition ?volley ball en compétition ?
Oui ou Non ?Oui ou Non ?
O iOuiR. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Recommandations pour l’aptitude à la compétition après intervention valvulaireaprès intervention valvulaire
Anticoagulants : Pas de sport à risque traumatique
Valve mécaniqueèBioprothèse sans sévérité résiduelle : IA, IB, IIA, IIB
Plastie mitrale
valvulotomie Mitrale percutanée ou a u otom M tra p rcutan oucommissurotomie chirurgicale :
fonction de la sévérité résiduelle.
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
A. Low dynamic B. Moderate dynamic C. High dynamic
Mitchelldifi d
I. Low static BowlingCricketGolfRiflery
FencingTable tennisTennis (doubles)
Volleyballmodified classification of sports
yBaseball/softball
II. Moderate static Auto racing Field events (jumping) Figure skating
Basketballof sports
Eur H J
Diving
Equestrian
Motorcycling
Gymnastics
Figure skating
LacrosseRunning (sprint)
Rugby
Soccer
Team handballEur H J 2005;26:1422-45
Danger of b dil lli i
Gymnastics
Karate/JudoSailingArchering
Team handball
bodily collision.
Increased risk if syncope occurs
III. High static
if syncope occurs.
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Clinical case 3 : the thriathlete
Triathlète, 34 ansperformant Ancun antécédent connu
Découverte d’un souffle d’IM +++
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Echocardiographieg p
PVMPVMRégurgitation mitrale sévère
IM SOR : 72 mm2VR : 86 ml
VG Dtd VG : 74 mmFEVG : 70%FEVG 70%
OG 2D : 35 cm2
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
TM : 54 mm
QUESTION !!! aptitudep
YES or NO ?YE r N ?
NONOR. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
MVR SOR : 72 mm2régurgitation sévère RV : 86 ml
LVedd : 74 mm FEVG : 70%
régurgitation sévère
FEVG : 70%
chirurgie: resection P2 + anneau Tailor n°33 (Pr J.F. OBADIA)
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Evolution Avant chirurgie 3 mois aprèsAvant chirurgie 3 mois aprèsPVM & IM +++SOR : 72 mm² Pas d’IMVR : 86 mlLVD : 74 mmEF : 70%
55 mm69%EF : 70%
LA : 35 cm2 69%25 cm2
PASP normal
⇒ Entraînement progressif
La promesse avant chirurgie avait été : p gun retour à la compétition de triathlon !
Qu’en pensez vous ?
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Qu en pensez vous ?
Clinical case 3
Réentraînement progressif
A un niveau élevé d’exercice :A un niveau élevé d exercice : problèmes +++
D é +++Dyspnée +++crépitations laryngées, oppression thoraciqueToux Hémoptoïque …
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
test d’effort: 290 watts, 181 bpm“oppression thoracique au maximum de l’effort ”
Echocardiographie d’effort (S Guérard) : flux mitral
oppression thoracique au maximum de l effort
Echocardiographie d effort (S. Guérard) : flux mitral
FC Gradient moyen 50 watts FC ymitral
0 w 76 bpm 4 mmHg
50 watts
50 w 90 bpm 6 mmHg
175 w 165 bpm 28 mmHg175 watts
effet Sténotique du montage oedème pulmonaire d’effort
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon
Synthèse : aptitude à la compétition selon la Classification de Mitchell (modifiée)selon la Classification de Mitchell (modifiée)
Pour des sportifs asymptomatiques, sans complications
A Dynamique faible B Dynamique moyenne C Dynamique élevée
I Statiquefaible
RA/RM < 1 cm²
IA LV > 65 mmIM LV fonctionIM LV fonction
Aorte > 45 mm
II Statique RA/RM = 1 / 1,5 cm²
moyenneIA LV 60 / 65 mmIM* LV< 60 mm
III Statiqueélevée
RA/RM > 1,5 cm²
IA/IM* LV normal
R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon* modérée