Colecistite acuta nell’anziano:

Cosa fare in concomitanza di litiasi coledocica?

M. Chiarugi, MD, FACS U.O. Chirurgia d’Urgenza

AOUP-Pisa

Laparoscopia per CA: Calcoli solo nella

Colecisti?

Qual è l’incidenza della coledocolitiasi nella CA?

Qual è l’incidenza della coledocolitiasi nella CA

del paziente anziano?

Quali opzioni per efficace e sicura clearance

della litiasi coledocica?

m. chiarugi

Acute Cholecystitis and CDS facts

mild, self-limiting potentially life-threatening illness

Prevalence of GBS increases with age

Prevalence of acute cholecystitis % of population carrying GBS

CDS reported in 5 to 19% of patients with GBS

severity of

inflammation

conditions of

patients

( co-

morbidities )

severity of

inflammation

conditions of

patients

( co-

morbidities )

Colecistite Acuta e Coledocolitiasi

Autore Anno Journal Incidenza

Carlsen JE 1977 Acta Chir Scand 19.8%

Pitluk HC 1979 Arch Surg 11%

Stryker SJ 1983 Arch Surg 12.5%

Coelho JC 1984 Surg Gynecol Obstet 14.2%

Jacobs JK 1986 Am Surg 11.1%

Chiarugi M 2005 unpublished data 21.1%

Chirurgia per Colecistite Acuta: Obiettivi

Rimozione/controllo infezione

Timing adeguato per procedura laparoscopica

Prevenzione lesioni dotti biliari

Trattamento della coledocolitiasi associata

Efficacia : senza la necessità di un successivo

intervento

Disponibilità di risorse per diagnostica

preoperatoria efficace della coledocolitiasi?

m. chiarugi

m. chiarugi

m. chiarugi

“Wait and See Policy”

per Coledocolitiasi (*)

Circa in 1/3 dei casi la coledocolitiasi in elezione si risolve

spontaneamente irrispettivamente da numero e dimensioni

in circa 6 settimane, ma……..:

CA: Bactobilia?

CA : Criteri predittivi?

CA : Segni bio-umorali di ipertensione biliare?

(*) Ammori BJ, Surg Endosc 2000;

Tranter SE, Ann R Coll Surg Engl 2003;

Collins C, Ann Surg 2004. m. chiarugi

LC + IOC

CBD Stones

LCBD ExplorationTranscystic Transcholedochotomy

•CBD diameter > 10 mm

•CBS size > 10 mm

•Low cystic-CBD junction

•Stone number ?

•EDL inflammation

ERCPm. chiarugi

( 2003-2010)

Urgenza

(n= 107)

Elezione

(n= 94)p value

LTCE clearance 84% 80% ns

Choledochoscopy 30% 22% ns

Biliary drainage 15% 15% ns

Conversion 5% 12% ns

Operative time (min, mean) 141 175 0.0003

Morbidity 17% 29% ns

Mortality 1% 0 ns

Hospital stay (days,mean) 4,9 5,3 ns

Residual stones 3% 3% ns

Coledocolitiasi in colecistite acuta: clearance trans-

cistica

m. chiarugi

Coledocolitiasi in colecistite acuta: clearance trans-

cistica + drenaggio transcistico

m. chiarugi

Coledocolitiasi in colecistite acuta: clearance trans-

coledocotomica

m. chiarugi

Coledocolitiasi in colecistite acuta: clearance

mediante rendez-vous ERCP

m. chiarugi

AC & CDS: To Drain or Not the CD?our policy

• Drain as significant cause of prolonged hospital stay;

• Cause of morbidity and re-admission especially in the elderpatients;

• Transcystic cholangiography aftersuture: no blush, no drain;

• Drains acceptable if:

– Suture over an inflamed choledochalwall/cholangitis

– Residual CD stone

– I.O.C. : failure to observe a properpassage of contrast mean into the duodenum

m. chiarugi

Caratteristiche generaliunder 70 yr.

(n = 481)

over 70 yr.

(n = 271)p

Età media (± DS) 52,16 (± 12,04) 78,2 (± 6,13)

Sesso M (%) 264 (54,8%) 169 (62,3%)

0.06

F (%) 217 (45,2%) 102 (37,7%)

ASA ≥ 3 (%) 72 (15%) 171 (63%) 0.0001

Laparoscopia (%) 472 (98%) 258 (95%) 0.3

Conversion open 6 (1.3%) 13 (4.8%) 0.005

CA gangrenosa 48 (10%) 62 (22.9%) 0.0001

Colangiografia i.o. (%) 481 (100%) 271 (100%) 1

Colecistite acuta: 2010-2018 (n. 752)

m. chiarugi

Colecistite acuta (2010-2018)

(n. 752)

Parametri intra-operatoriunder 70 yr.

(n = 481)

over 70 yr.

(n = 271)p

Calcolosi Via Biliare Principale (VBP) 63 (13%) 68 (25%) 0.0001

Tipo di bonifica VBP (%)

- Transcistica 51 (81%) 50 (74%)

0.36

- Transcistica + ERCP I.O. 3 (5%) 3 (4%)

- ERCP I.O. 4 (6%) 11 (16%)

- Coledocolitotomia 5 (8%) 4 (6%)

Tutore nella VBP (%) 7 (11,8%) 15 (26,3%) 0.05

Tempo operatorio medio (min) 118,91 (± 56,31) 132,16 (± 51,50) 0.0026

m. chiarugi

Colecistite acuta litiasica (n = 752)

Parametri post-

operatori

under 70 yr.

(n = 481)

over 70 yr.

(n = 271)p

Morbilità 40 (8,3%) 58 (21,4%) 0.0001

Complicanze maggiori

(Clavien-Dindo ≥ grado 3)8 (1,6%) 7 (2,6%) 0.43

Mortalità 0 3 (1,1%) 0.08

Durata media degenza

post-operatoria 2,44 (± 3,29) 3,9 (± 4,85) 0.0001

m. chiarugi

m. chiarugi

Take-home(calcolosi coledoco e coleciste acuta nell’anziano)

Coledocolitiasi (CDS) frequente nei pazienti anziani con

colecistite acuta

Balance tra tempo per indagini mirate alla diagnosi di

CDS e la necessità di early cholecystectomy

Priorità #1: controllo/rimozione dell’infezione, eventuale

trattamento CDS posticipato

Opportunità terapeutiche one-stage: bonifica

transcistica, transcoledocotomica, ERCP rendez-vous

Paziente anziano: stesso trattamento

m. chiarugi