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Coledocolitiasis&
Exploración de vía Biliar
Daniela A. Maldonado J.Residente Qx General
Dr. Fernando Pimentel Müller Cirujano DigestivoProfesor de la Pontificia Universidad Católica de Chile
Asesor
• USA:
– 20 millones colelitiasis– 5 – 20% Coledocolitiasis
• CHILE:
– Colelitiasis : 60% de mujeres > 50 a • > c/# de Gestaciones (Colestasia del embarazo 5%)
– 30% de hombres > 50 a– 90% cálculos de colesterol– > obesos– 10 % Coledocolitiasis
Origen
Primaria (estasis biliar) Secundaria
Fibrosis quística Paso de cálculo desde vesícula
Ducto biliar largo
Divertículos periampulares
Colangitis piogénica recurrente
Cuadro clínico• Dolor (Cólico Biliar) + Patrón colestásico
– No complicada– Complicada (Colangitis/Pancreatitis)
• Fiebre• Leucocitosis• Alteración enzimas pancreáticas
– Asintomática: (1% – 10%)
• Alteración en pruebas hepáticas• Hallazgo incidental en imágenes• Cálculo en conducto biliar común visto en colangiografía intracolecistectomía
Coledocolitiasis No complicada
• Síntomas :– Dolor hipocondrio derecho o epigástrico, náuseas y vómitos.
+ prolongado que cólico biliar típico ( >6h)– Resolución c/ paso espontáneo o extracción del cálculo – obstrucción transitoria (efecto válvula) “dolor intermitente”
• Examen físico – Dolor en hipocondrio o epigastrio . – Ictericia. FIebre– Signo de Courvoisier
• Laboratorio – Temprano: ALT y AST elevadas– Posterior: patrón colestásico.
FC 1137 Pctes Colelap01/1993 –04/ 1994, 681 estudio colangiográfico
FC 1137 Pctes Colelap01/1993 –04/ 1994, 681 estudio colangiográfico
Analisis univariado (chi 2) mejor correlación:
- Ictericia ingreso,- Elevación FA- dilatación VB
3 conjunto (regresión log)Concordancia: 72%
1 No SIgnificativo1 CPRE
2 Colelap 24h
Sin Factores de Riesgo Colelap + CI
22 estudios Sensibilidad Especificidad
Bilirrubina 69% 88%
F. Alcalina 57% 86%
2008
1002 Ptes
2008
1002 Ptes
Pruebas hepáticas • Elevadas: – VPP POBREAmplia variedad de etiologías
• Normales: – VPN ALTO
• Síntomas + P. HepáticasPaso de cálculo
Coledocolitiasis Complicada
• Pancreatitis biliar
• Dolor epigástrico, hipocondrio, cinturón• Nauseas/ Vómitos• > Lipasa/Amilasa (3x)• Hallazgos TAC
• Colangitis aguda
• Triada Charcot (fiebre, dolor H.D., Ictericia)• Pentada Reynolds (Triada + Hipotensión y Comp Conciencia)
DIAGNÓSTICO
Objetivo: Confirmar o D/C Mejor estudio?
La ecografía transabdominal
Colelitiasis Colédocolitiasis Dilatación del colédoco
Fácil accesoNo invasivo DisponibilidadBajo costo.
Sensibilidad : 20 a 90 %!!!
Malo en :Cálculos en Colédoco Distal Vía Biliar Dilatada 42%Cálculos en gral 38%
Colédoco dilatado sugiere ColedocolitiasisPunto de corte 6 mm**En adultos mayores puede ser normal
● 0 a 4 mm : 3,9%● 4,1-6 mm : 9,4%● 6,1-8 mm : 28%● 8,1-10 mm : 32%● > 10 mm : 50%
Colédoco Diametro Normal
• 40`s : 4 mm.
• Aumenta 1 mm cada década*– Adultos mayores 8.5 mm
AUBachar.SOJ Ultrasound Med. 2003;22(9):879.
• 10 mm colecistectomisados
EUS y la CPRM
• Riesgo intermedio : EUS -CPRM– EUS es menos invasiva que la CPRE – CPRM • Altamente S y E
• Cual elegir? varios factores:
Disponibilidad CostoFactores relacionados con el paciente Sospecha de cálculo pequeño
Retrosprectivo 2001-2004908 CRM
125 Coledocolitiasis
USE vs CPRM para diagnostico de coledocolitiasis
meta -análisis : 27 estudios: USE 2.673 ptes
S 94 % E: 95%
Tse. Gastrointest Endosc 2008; 67. 235-44
Revisión: 13 estudios prospectivos: CPRM
S: 93%E: 94 .
Kaltenthaler .SOHealth Technol Assess. 2004;8(10):iii, 1.
2 revisiones sistémicas: comparación prospectiva precisión USE vs CPRM
S/dif Verma. Gastrointest Endosc. 2006;64(2):248
* Utilizando CPRE como patrón de referencia
Recomendación:• CPRM preferible -> no invasiva .– pero sensibilidad menor cálculos pequeños ( < 6
mm , y baja en barro biliar
• USE en pacientes sospecha sigue siendo moderada a alta a pesar de CPRM negativo.
CPRE
• Diagnóstico y terapéutico S: 80 a 93 % E: 100 %
• Actualidad: en Pctes Alto riesgo
Invasivo Experiencia Complicaciones
ColangitisCálculo demostrado en otras modalidades de imagen
Colelap. Resultados
13 estudios:1.980 pctes
9 % C.Exito CI 88- 100%.S 68- 100% E:92- 100 %
Estudio prospectivo 1.171 pacientes
Cole lap. 79 % Éxito CI 95 % 11% C.S: 97%E: 99%
1417 cirujanos ACS:
CI 27 % rutina Académicos 15%No A. 30 %
COLANGIOGRAFÍA LAPAROSCÓPICA
Defensores Opositores
Delimitación de la anatomía biliar. Suma a la duración del procedimiento y los gastos.
Reduce e identifica lesiones de las vías biliares 50-70%
cálculos asintomáticos pueden pasar de forma espontánea
identifica coledocolitiasis asintomática y / o tienen un bajo potencial de causar complicaciones
Sensibilidad 68-100% Dependiente Operadorpuede ser técnicamente inviable:
- vesícula biliar gravemente inflamada o
- Conducto cístico pequeño o inflamado
COLANGIOGRAFÍA LAPAROSCÓPICA
Ecografía intraoperatoria Pros Contras
Sensibilidad >90%Especificidad >90%
dependiente del operador
diagnóstico preciso de coledocolitiasis curva de aprendizaje más larga
reduce la necesidad de CI No tan ampliamente disponible
Disminuye índice lesión de conductos biliares
no requiere la entrada en el conducto biliar
Machi. Surg Endosc. 2009;23(2):384
TAC abdominal sin contraste TAC abdominal concontraste EV + colangiografía helicoidal:
no es sensible ni específico para coledocolitiasis
sensibilidad de 65 a 93% porespecificidad 84 al 100 % esp
Si cálculo + : muy específico
Metodos alternativos
Colangiografía transhepática percutánea
Indicaciones:• Pacientes que no son candidatos a CPRE• Fracaso CPRE• Anatomía quirúrgicamente alterada impidiendo el
acceso endoscópico al árbol biliar• Cálculos intrahepáticos.
– Naturaleza invasiva– Terapéutico
Embarazo1 era Linea 2da Linea Evitar
Ecografía transabdominal
MRCP si Eco no es reveladora* Tac Abdominal – Rx Abdomen*
ERCP + Esfinterectomía Endoscópica
*Si Colangitis
+Drenaje Percutaneo + cateter
Cirugía Laparoscópica o Abierta + CI + exploración del CBC
Paciente con Colelitiasis sintomático
Probabilidad de cálculos en Colédoco
Muy Fuertes
• Cálculo en cóledoco en ECO T/A
• Clínica de colangitis aguda
• Bilirrubina > 4 mg/dL
Fuertes
• Colédoco dilatado U.S. > 6 mm VB in situ)
• Bilirrubina 1,8 a 4 mg / dl
Moderados
• Alt p. Hep distinta a bilirrubina
• Edad mayor de 55 años
• Pancreatitis biliar Clínica
Bajo < 10%
Cole Lap
Sin Colangiografía
Intermedio 10 – 50%
Colangiografía intraqx/Lap US
- +
Colelap Exploración lap VB ERCP Postqx
EUS/MRCP
Alto > 50%
ERCP Preqx
Circunstancias Especiales
Pancreatitis + Colangitis Pancreatitis s/evidencia de coledocolitiasis
MRCP/EUS +
ERCP
Colecistectomía previa
Dolor + Alt P. Hep
MRCP/EUS + MRCP/EUS -
Dsfx Oddi?
coledocolitiasis Colelitiasisdisfunción del esfínter de Oddi , o trastorno funcional de la vesícula biliar
Colecistitis aguda
Presentacion agudadolor prolongado
Presentacion intermitenteDolor duración < 6 horas*
Pueden prolongar los episodios de dolor
exámenes de laboratorio e imagen normales*
Bil/FA elevados no signficativamente*
EE o CPRM : diferenciar disfunción del esfínter de Oddi y coledocolitiasis.
revelar un conducto normal de colédoco, el engrosamiento de la pared vesicular , y el signo ecográfico de Murphy .
Diagnostico Diferencial
Extracción del cálculo
Identificar y tratar
complicacionesEnfoque *
TRATAMIENTO
Coledocotomia laparoscópica
Exploración Abierta
Exploración Laparoscópica Transcistica
ABORDAJES QUIRURGICOS PARA EXPLORACION CBC
COLEDOCOLITIASIS + -CONSERVADOR-ENDOSCOPICO-QUIRURGIGO
Diámetro CBD <6 mm
-Localizacion cálculo distal conducto cístico
-Diametro conducto cistico >4 mm
- Menos de 6 – 8 cálculos en CBD
- Cálculos < 10 mm
-Falla exploracion lap. Transcística o extración preoperatoria endoscópica
-Conducto cístico estrecho/tortuoso
-CBD dilatado (6 to 10 mm)
-Cálculos >10 mm
-Múltiples cálculos
-Localización cálculos proximales al conducto cístico
- Coledocolitiasis + pctes. candidatos cirugía abierta colelitiasis
- Falla o complicaciones de exploración laparoscopica
- Inflamación severa del triangulo de Calot
- Experiencia, equipo laparoscópico y recursos limitados
sphincterotomy or lithotripsy
Lap. Transcística Coledocotomía Lap. Exploración Abierta
World J Gastrointest Endosc 2014 February 16; 6(2): 32-40
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
• Coledocolitiasis: cálculos biliares dentro CBC.
• 5 al 20% Pctes con colelitiasis + colecistectomía -> coledocolitiasis
• Incidencia aumenta con la edad .
• > sintomáticos: dolor > 6 h, cuadrante superior derecho o epigástrico, náuseas y vómitos.
• Examen físico, dolor en hipocondrio Dº/ epigástrico y pueden aparecer ictericia.
• Laboratorio:1.- ALT y AST inicio de obstrucción.
2.- Luego: Patrón de colestasis + pronunciado
• Sospecha Clínica -> Diagnostico -> laboratorio + imágenes ->1er imagen: ecografía transabdominal . -> CPRM
Que Pruebas y Tratamiento RealizarDepende de varios factores– CENTRO– Disponibilidad– Costo, – factores relacionados• con el paciente,• al cálculo• Al estudio• Complicaciones• al cirujano
OPTIMIZAR
CPRM
GRACIAS