COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO - Ferraz de Vasconcelos · (por crescimento dos tecidos), ou apenas à substituição de células senescentes por células novas. O ciclo celular se dá

“Tradição em formar Profissionais com Qualidade”

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Enfermagem em Oncologia

7 "Tradição em formar Profissionais com Qualidade”

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Sumário

Enfermagem em oncologia – introdução 4

Fisiopatologia do câncer 7

Fatores carcinogênicos 9

Padrões de crescimento celular 10

Características das neoplasias 11

Terminologia aplicada para tumores malignos e benignos ................................................ 11

Prevenção do câncer ........................................................................................................... 12

Diagnóstico do câncer 13

Tratamento do câncer 16

Radioterapia ........................................................................................................................ 17

Teleterapia ........................................................................................................................... 17

Braquiterapia ....................................................................................................................... 19

Cirurgia ................................................................................................................................ 20

Quimioterapia ...................................................................................................................... 26

Assistência na quimioterapia ............................................................................................... 26

Exemplos e tipos de drogas ................................................................................................. 27

Mecanismos de ação dos agentes quimioterápicos ............................................................. 28

Administração dos agentes quimioterápicos ...................................................................... 29

Técnica de manipulação de cateter implantado ................................................................... 31

Terapia intrapleural ............................................................................................................. 33

Cuidados no preparo de agentes antineoplásicos ............................................................... 34

Manuseio dos agentes quimioterápicos .............................................................................. 35

Assistência para os efeitos colaterais ................................................................................. 36




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Alguns efeitos adversos da quimioterapia ........................................................................... 37

Nutrição para paciente oncológico 39

Assistência em oncologia pediátrica 41

A criança e suas necessidades ............................................................................................. 41

A criança em desenvolvimento e o câncer .......................................................................... 42

O adolescente e o câncer ..................................................................................................... 44

Principais neoplasias na infância ......................................................................................... 45

Tratamento e assistência de enfermagem ............................................................................ 46

Dor oncológica (o desafio do tratamento) 47

Assistência de enfermagem ao paciente terminal 48

Aspectos éticos no tratamento do paciente oncológico 52

Tratamentos do futuro 52

Imunoterapia ........................................................................................................................ 52

Alvos moleculares da terapia do câncer .............................................................................. 53

Antiangiogênese .................................................................................................................. 54

Aplicação dos tratamentos .................................................................................................. 55

Referências bibliográficas 56




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Enfermagem em Oncologia – Introdução

O nosso organismo é composto por vários tipos de células. Como processo natural, elas

crescem, se multiplicam e morrem.

A Divisão Celular é o processo pelo qual uma célula (chamada célula-mãe) se divide em duas

células-filhas. Nos organismos multicelulares, este processo pode levar ao crescimento do indivíduo

(por crescimento dos tecidos), ou apenas à substituição de células senescentes por células novas.

O ciclo celular se dá em duas etapas que se alternam. São elas a mitose e a interfase.

Intérfase: é o processo de duplicação dos cromossomos.

Mitose é o processo pelo qual as células dividem seus cromossomos entre duas células filhas. Este

processo dura, em geral, 90 a 120 minutos e é dividido em quatro etapas:

- Prófase: ocorre a condensação dos cromossomos. O número de cromossomos varia de espécie

para espécie, mas em humanos o número de cromossomos diplóides é 46.

- Metáfase: resultam num alinhamento de todos os cromossomos. É uma fase onde a célula se

prepara para a anáfase.

- Anáfase: É o momento onde ocorre à separação celular.

- Telófase: ocorre a separação completa das células e a descondensação dos cromossomos.

Neste ponto a célula termina a Mitose e entra na fase de replicação do DNA – Interfase - iniciando

um novo ciclo.




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G1 = Intervalo de tempo entre o final da mitose e o início da fase S

S = Fase de Síntese de DNA.(cópia do material genético)

G2 = Intervalo de tempo entre o final da fase S e o início da mitose

M = participação de todos os processos dos componentes celulares das células filhas.

As etapas da divisão celular são:

A célula poderá acumular mutações que, se em número elevado, determina a perda do controle de sua

divisão, determinando assim o aparecimento do câncer ou tumor.

Oncologia é o campo de estudo do câncer.

Oncogênese é o estudo do câncer, o quê é e como se instala.




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Câncer

Câncer é um processo invasivo decorrente da transformação celular envolvendo comprometimento das

propriedades de crescimento e diferenciação celular.

É, portanto um distúrbio genético provocado por mutação ou deleção em alguns genes que codificam

proteínas capazes de estimular o crescimento celular e sua divisão; estes genes mutados são chamados

de oncogênese. Os genes normais (não mutados) são chamados de protooncogenes.

É uma doença na qual a reprodução celular está alterada dando lugar ao crescimento celular

desordenado com invasão do tecido normal e interferindo em suas funções.

Sua instalação se dá pela predisposição genética associada a fatores oncogênicos ou elemento

cancerígeno.

O câncer é um termo geral para muitas doenças diferentes.

De origem latina, a palavra câncer tem como significado o caranguejo porque remete sua capacidade

de se espalhar pelos tecidos adjacentes. Todos os cânceres têm um padrão de crescimento.

Fig. Célula cancerosa




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Fisiopatologia do Câncer

O câncer é um distúrbio genético no qual não se tem controle do crescimento celular.

É uma doença que apresenta um crescimento incontrolável de células anormais privando as células

normais.

Essas células anormais além de se proliferarem de maneira desordenada possuem a capacidade de

migrarem do seu local de origem.

Com seu desenvolvimento causa invasão de estruturas adjacentes por contigüidade ou mesmo para

qualquer parte do organismo gerando as metástases, alcançados por via hematogênica, linfática e

por esfoliação e implante tumorais em superfícies cavitárias.

Esse crescimento, local, regional ou à distância compromete a função do órgão afetando o

equilíbrio do organismo.

Fenótipo do Câncer

Um tumor maligno é perceptivelmente diferente das células normais. Possuem algumas capacidades

que normalmente não são vistas nas células normais. São elas:

· Perda da diferenciação

· Crescimento descontrolado

· Capacidade de invasão

· Indução da angiogênese

Epidemiologia do Câncer

As taxas de incidência* do câncer são ajustadas de acordo com a distribuição da faixa etária da

população em estudo, pois, sabe-se que essa taxa pode aumentar com o envelhecimento.




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O risco de desenvolvimento de um tipo específico de câncer é caracterizado como risco específico

para a faixa etária.

A prevalência**é maior nos cânceres associados a uma longa expectativa de vida comparada com

aqueles com expectativa de vida menor.

* Incidência: número de casos novos por 100.000 pessoas

** Prevalência: é o número de pessoas que vivem com a doença




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Fatores Carcinogênicos

Agentes Químicos

· Alquilantes

· Hidrocarbonetos aromáticos

· Aminas

· Corantes

· Asbesto

Agentes Físicos

· Raios ultravioletas

· Radiações ionizantes




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Agentes Biológicos

· Vírus da hepatite B e C

· HPV

· Epstein – Barr

Outros

· Alimentação

· Hábitos e vícios

Padrões de Crescimento Celular

Hiperplasia: formação excessiva de células resultando em crescimento do tecido. Considerada como

normal quando constitui uma resposta de uma demanda fisiológica e anormal quando excede a

demanda fisiológica.

Exemplo: regeneração epitelial, crescimento do feto, desenvolvimento do adolescente, etc.

Metaplasia: é a conversão de um tecido em outro que acontece por um estímulo externo. Pode ter

como causa a deficiência de vitaminas, exposição a determinadas substâncias químicas.

Exemplo: processo inflamatório crônico

Displasia: crescimento celular anômalo resultando em células que diferem de tamanho, formato ou

arranjo em relação às outras células do mesmo tecido.

Exemplo: displasia mamária.

Anaplasia: perda das características de uma célula tornando-as irregulares com comprometimento em

relação ao crescimento e quase sempre com características malignas.

Neoplasia: formação de um novo tecido por crescimento celular desordenado podendo apresentar

características benignas ou malignas.




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Características das Neoplasias

Terminologia Aplicada para Tumores Malignos e Benignos




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Prevenção do Câncer

A prevenção sempre é a melhor alternativa para qualquer tipo de doença.

Com o câncer não é diferente. A incidência da doença e o número de óbitos vêm em conseqüência ao

estilo de vida que a população está vivenciando. A necessidade de se trabalhar com a promoção a

saúde é premente. Prevenção ainda é o melhor tratamento e pode significar uma significativa redução

da mortalidade.

Estudos tentam minimizar o aparecimento da doença através de pesquisas com a quimio prevenção

(certos medicamentos, vacinas entre outros).

Testes genéticos para pessoas de alto risco também estão disponíveis.

São medidas de esforço internacional, que visam à geração de medidas que possam prever o risco,

permitir o diagnóstico precoce e promover estratégias mais específicas em relação aos tratamentos já

empregados.




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Prevenção Primária

Está associada a uma promoção de saúde de forma geral reduzindo e até abolindo fatores

carcinogênicos.

Exemplos: não fumar, manter peso ideal, comer comidas saudáveis.

Prevenção Secundária

Está associada à detecção precoce através de exames para buscar um melhor prognóstico da doença.

Exemplos: papanicolau, exame de próstata.

Prevenção Terciária

Refere-se ao tratamento com finalidade de minimizar possíveis seqüelas, complicações e morte.

Diagnóstico do Câncer

Estadiamento

Consiste na avaliação da extensão do tumor de origem, do comprometimento de outros órgãos,

linfonodos regionais e de estruturas adjacentes.

A função do estadiamento é de determinar o prognóstico.

Existem vários sistemas de estadiamento do tumor, porém, vamos nos ater a avaliação mais utilizada e

conhecida internacionalmente que é o TMN.

Esse sistema indica de forma numérica após cada letra a gravidade do tumor variando do estádio I ao

estádio IV.

Há três razoes básicas que tornam o estadiamento dos cânceres importantes:

- Ajudar na avaliação dos resultados dos tratamentos;




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- Comparar um método de tratamento com o outro;

- Determinar a melhor terapêutica existente

T: tamanho do tumor. Indica a ausência do tumor ou até o aumento progressivo do tumor

Tx: tumor primário não pode ser avaliado;

To: não há evidência de tumor primário;

Tis: carcinome in situ;

T1 -2-3-4 – tamanho e/ou extensão do tumor primário crescente.

N: acometimento de linfonodo. Indica desde a ausência do comprometimento dos linfonodos até seu

envolvimento progressivo.(linfonodos regionais)

Nx: linfonodos regionais não podem ser avaliados;

No: ausência de metástases para linfonodos regionais;

N1 -2-3 - comprometimento numericamente crescente de linfonodos regionais.

M: presença ou ausência de metástase. Indica a ausência ou presença de metástase.

Mx: não foi possível avaliar a presença de metástase;

Mo: não há metástases à distância;

M1: metástases à distância

Diagnóstico Clínico

· Anamnese e exame clínico (sinais e sintomas)

· Anatomo-patológico




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· Estudo histológico

Diagnóstico Cirúrgico

· Biópsia de congelamento

· Avaliação de comprometido de outros órgãos durante o ato operatório

Exames por imagem

· Raios-X

· Ressonância

· Tomografia

Exames laboratoriais

Marcadores Tumorais: “são substâncias produzidas por tecidos neoplásicos e que podem ser medidas

quantitativamente através de meios bioquímicos ou imuno histoquímico na corrente sanguínea ou

tecidos, para detecção de uma neoplasia maligna e eventualmente identificar o órgão de origem,

estabelecer a extensão da doença, monitorar a resposta ao tratamento e detectar precocemente a

recidiva.” (Anelli, 1996).

Alguns Marcadores

CA124: níveis elevados são encontrados em câncer de ovário, cérvix, mama, fígado e pulmão, mas,

também em doenças não neoplásicas. Tem baixa especificidade. Seu uso principal é para seguimento

de pacientes portadores de carcinoma de ovário.

PSA (antígeno prostático específico): exame utilizado para detectar câncer de próstata. É a análise de

sua concentração no sangue. Quanto maior seu valor, maior a possibilidade de acometimento, porém,

aumenta também proporcionalmente a idade.




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AFP (Alfafetoproteína): é utilizada para detecção de acometimento hepático podendo estar alterada

em outras patologias benignas do fígado. Pode auxiliar no rastreamento em população de alto risco

para carcinoma hepatocelular.

CEA (Antígeno embriogênico): apresentam níveis elevados pacientes que apresentam acometimento

colorretal e podem ainda apresentar elevação na presença de outras patologias benignas como também

outras neoplasias.

Sinais de Alerta

· Feridas que não cicatrizam

· Hemorragias

· Rouquidão

· Aparecimento ou alterações de pintas, verrugas e outros sinais;

· Caroços ou áreas intumescidas

· Disfagia, anorexia, dispepsia;

· Alterações das funções intestinal e urinária

· Emagrecimento

Tratamento do Câncer

Os tratamentos utilizados para o câncer incluem a cirurgia, a quimioterapia e a radioterapia.

Para a obtenção de um melhor resultado, associam-se duas ou três modalidades do tratamento.

Como coadjuvante ainda tem-se a hormonioterapia e a imunoterapia.




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Radioterapia

A radioterapia utiliza fontes de radiações ionizantes de elementos radioativos que objetiva a destruição

das células tumorais pelo dano na molécula de DNA. Esse dano se deve a ionização da água no

citoplasma acarretando no rompimento do filamento do DNA

Sua indicação pode ser concomitante com os outros tipos de tratamentos na tentativa de garantir um

maior controle loco regional da neoplasia.

As fontes emissoras de radiação podem ser encontradas na natureza ou fabricadas artificialmente em

laboratórios e reatores nucleares.

Existem radiações dos seguintes tipos:

· Raios-X: tem baixa energia utilizado em lesões de pele (superficiais)

· Orto – voltagem: para tumores mais profundos

· Mega – voltagem: radiação de alto poder de penetração possibilitando a terapêutica de tumores

profundos. É a mais utilizada e é feita através de aceleradores lineares e bomba de cobalto.

Esse tipo de tratamento exige a participação de uma equipe de profissionais como o médico, os físicos,

o pessoal da enfermagem e dos técnicos que fazem a aplicação desta modalidade.

A radioterapia é realizada diariamente em sessões de curto espaço de tempo variando de acordo com o

tipo de programação estipulada.

Pode ser classificada em teleterapia e braquiterapia.

Teleterapia

Modalidade que utiliza radiações ionizantes externas como os tubos de raios-X e isótopos gama

emissores de Cobalto, Radium, Cézio e outros.

Para se iniciar essa modalidade o paciente passa pela fase de planejamento que consiste na

demarcação da área a ser irradiada com um tipo de tinta especial de cor vermelha. (FUCSINA). Para




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tumores na região da cabeça e pescoço, utiliza-se um tipo de máscara plástica obtida através de um

molde de gesso.

Os efeitos colaterais da teleterapia variam de acordo com a área a ser irradiada, sensibilidades

individuais, estadas geral do paciente, dose e idade. São transitórios e reversíveis após o término do

tratamento.

Classificados em:

· Agudos: ocorrem durante o tratamento e em até seis meses após o término.

· Náuseas, vômitos, alopecia, irritação local com lesões e dor local, hemorragia, hipotermia, diarréia e

fadiga.

· Sub agudos: persistem após seis meses do tratamento:

· Anemia, trombocitopenia, leucopenia, hipovitaminose, alopecia permanente, esterilidade.

· Tardios: ocorrem anos após o término do tratamento e podem consistir em mutações genéticas que

poderão ser transmitidas para gerações futuras bem como leucemia e câncer e mama, pele e ossos.

Fig. Radioterapia

Assistência de Enfermagem




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· Minimizar a ansiedade e depressão do paciente e devido ao

tratamento

· Minimizar o desgaste físico e mental do paciente

· Estimular repouso após as sessões

· Estimular as atividades diárias como trabalho e lazer

· Inspecionar o local irradiado diariamente

· Orientar o uso de roupas não sintéticas ou aqueles que possam provocar atrito

· Orientar a lavar a área da irradiação com sabão neutro, não esfregar e secá-la com toalha felpuda

· Expor a pele ao ar livre sem exposição ao sol

· Estimular dieta fracionada

· Pesar o paciente 2 vezes na semana

· Estimular a auto estima

· Orientar o uso de perucas, bonés ou turbantes

· Atentar para efeitos colaterais específicos de acordo com a área irradiada como: mucosite, edema

cerebral, náuseas e vômitos, pneumonia, esofagite, diarréia e disfunção sexual.

Braquiterapia

Modalidade que se utiliza radiação colocada internamente ou sobre a região comprometida através da

implantação de agulhas, sementes, placas, fios.

Pode ser classificada como LDR (Low Dose Rate) ou HDR (High Dose Rate) sendo esta última a

mais utilizada.




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Pode ser feita com internação em quartos individuais (LDR) com isolamento para radiação ou como

tratamento ambulatorial (HDR).

Para ambos, exige-se o preparo do ambiente e o uso de proteção radiológica através de biombos e

placas de chumbo.

Para os profissionais envolvidos a exposição à radiação é diminuída no caso do tratamento

ambulatorial.

Fig. Braquiterapia


· Auxiliar na aceitação do isolamento

· Atentar para estado de depressão

· Proporcionar um ambiente mais familiar através da colocação de objetos pessoais

· Orientar quanto à necessidade de repouso, alimentação e higienização.

Cirurgia




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Ressecção do tumor e também de uma margem de segurança do tecido normal. Pode-se incluir o

esvaziamento da cadeia de linfonodos. A cirurgia pode ter algumas finalidades que são:

· Diagnóstica: consiste na obtenção de material para exame anatomopatológico através da biópsia

feita de modo incisional ou não.

· Paliativa: consiste em melhorar a qualidade de vida ou a sobrevida do cliente.

· Curativa: consiste na remoção do tumor

· Emergencial: consiste na cirurgia que exige uma intervenção rápida quando o problema está pondo

em risco a vida do cliente.

· Reparadora: feita através da implantação de prótese, enxertos para contribuir com a qualidade de

vida do cliente.

Assistência no tratamento cirúrgico

O prognóstico de um paciente com câncer, além das condições próprias do hospedeiro,

depende fundamentalmente do diagnóstico precoce, do planejamento terapêutico correto e do

seguimento cuidadoso.

As opções disponíveis atualmente são a cirurgia, a radioterapia, a quimioterapia, a

hormonoterapia.

Antes da introdução da quimioterapia e da radioterapia, a cirurgia era a única possibilidade

terapêutica. Praticavam-se ressecções amplas, considerando que a neoplasia maligna representava

apenas um problema local.

Ao se estabelecer um planejamento terapêutico das neoplasias malignas, o diagnóstico e o

estadiamento são fatores de suma importância. Sabe-se há muito que os carcinomas metastatizam mais

por via linfática e os sarcomas por via hematogênica.




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A prorrogação de um tumor por extensão local pode ocorrer pelas seguintes formas:

continuidade, contigüidade e implante. Como exemplo, de prorrogação por continuidade podemos

citar um carcinoma gástrico infiltrando a porção distal do esôfago. Na Segunda forma, o tumor

ultrapassa a parede do órgão de origem e infiltra as estruturas vizinhas. Esse conhecimento é de

importância fundamental para a terapêutica cirúrgica, determinando a necessidade de remover em

monobloco uma ou mais estruturas e/ ou órgãos aparentemente comprometidos.

O tratamento cirúrgico faz parte do protocolo de assistência ao paciente com câncer, exigindo

um preparo adequado tanto do próprio paciente como da equipe que vai prestar o atendimento.

A partir da confirmação do diagnóstico, faz-se necessária uma atuação efetiva da enfermagem,

extensiva aos familiares.

A entrevista com a enfermeira deve iniciar um processo de interação que evolua para um

relacionamento de confiança mútua, o que facilitará a obtenção de dados e um exame físico mais

detalhado, com atenção aos aspectos psicossociais, culturais e espirituais do paciente. Deve ser

realizada em um ambiente privado e conduzida de forma tal que preserve a auto-estima do paciente e

permita que ele se expresse livremente.

A finalidade da coleta do maior número de dados possível está em elaborar um plano de

assistência que contribua em muito para o melhor atendimento nos períodos pré, peri e pós-operatório.

O pré-operatório

A doença desencadeia no paciente e seus familiares muitos sentimentos e reações estressantes,

como frustração, ansiedade, raiva, rejeição, vergonha, pesar e incerteza. É importante, nesta fase,

procurar adaptá-los aos diversos estádios da doença, a fim de minimizar a proporção desses

sentimentos. Para tanto, é fundamental que a equipe de enfermagem esteja devidamente preparada,

sabendo que estratégias usar em cada estádio, estabelecendo um relacionamento cordial embasado na

realidade. Deve estar sempre pronta a ouvir, a ficar ao lado do paciente, ainda que em silêncio, mas em

atitude que demonstre empatia por seus sentimentos. Todos precisamos de amor, confiança, auto-

estima, autonomia, identidade, reconhecimento e segurança, sentimentos que podem ser como

necessidade interpessoal de inclusão, controle e afeição.




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A necessidade de inclusão, isto é, de se sentir significativo e valioso para os outros se

manifesta pelo desejo de receber uma atenção individualizada. O paciente precisa de pessoas que o

reconheçam, que o diferenciem dos demais; precisa sentir que alguém está interessado em descobrir

suas características particulares, seus gostos e desgostos; tem necessidade de uma pessoa para orientá-

lo quanto às rotinas hospitalares, a quem expor suas dúvidas e expectativas relacionadas ao tratamento

e que se coloque à disposição para ajudá-lo de várias formas.

A necessidade de controle está relacionada com poder, tomada de decisão e autoridade.

Quando o indivíduo é hospitalizado, outras pessoas passam a tomar decisões por ele, como sobre o que

comer etc., o que normalmente faria para si mesmo, e a fazer com que obedeça às regras estabelecidas

pelo hospital. A falta dessa autonomia pode gerar no paciente sentimentos de hostilidade, levando-o ao

extremo de se comportar como uma pessoa que ou abdicou de sua própria responsabilidade,

procurando direção sobre o que e como fazer, além de reforçar sua convicção de ser incompetente,

irresponsável e sem poder, no sentido de mascarar seu sentimento de ansiedade, hostilidade e falta de

confiança nos outros e em si mesmo.

A necessidade de afeição se traduz pelo estabelecimento de uma relação de dar e receber

baseada na afeição mútua entre membros da família, consortes e amigos próximos. Quando uma

pessoa é separada de seu meio pela doença ou hospitalização, ela procura no novo ambiente alguém

que complete essa necessidade de partilhar coisas e volta-se então para o enfermeiro ou algum

membro da equipe de enfermagem que manifeste empatia, especialmente se sua família não está

disponível ou encontra-se ansiosa demais para ouvi-la.

O câncer interfere abruptamente no autoconceito, pois as pessoas se avaliam como corajosas

ou covardes pelo modo como lidam com a dor. O choro, por exemplo, pode significar fraqueza. Uma

incapacidade importante muitas vezes leva o paciente a ver-se como aleijado, enfatizando-a. Sua auto-

imagem pode ser enfraquecida pela doença física, afetando em conseqüência sua imagem corporal.

A equipe de enfermagem deve estar preparada para reconhecer e auxiliar o paciente e seus

familiares em suas manifestações de ansiedade e expectativas em relação ao tratamento, explicando

com clareza e demonstrando conhecimento científico dos procedimentos pré, péri e pós-operatório.

Deve orientá-los quanto aos exercícios no pós-operatório no caso de uma mastectomia, por

exemplo, e após a alta, no retorno ao convívio com seus familiares. Ou, no caso de retirada parcial ou




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total do cólon, demonstrar e orientar o paciente quanto ao uso de uma bolsa de colostomia, dieta

alimentar e retorno às atividades normais.

Qualquer que seja a extensão da cirurgia, o que realmente conta é o devido preparo da

enfermagem para dar orientações e fazer com que o paciente se sinta mais seguro, ciente do que o

espera e, desde o início, formando uma imagem positiva quanto ao retorno às suas atividades.

O simples fato de se sentir individualizado, respeitado e valorizado pela equipe de

enfermagem diminuirá em muito sua ansiedade, evoluindo para uma interação amistosa com os

membros da equipe.

O Pós-operatório

O paciente deverá retornar à sua unidade ou à sala de recuperação pós-anestésica (RPA) sob o

efeito da anestesia. Neste momento, os esforços da enfermagem deverão estar direcionados para a

antecipação e a prevenção das complicações do pós-operatório, na elaboração e implementação de um

plano de assistência.

Pós-operatório mediato

No pós-operatório mediato, primeiras 24 horas que sucedem a cirurgia, a enfermagem encaminha e

recebe o paciente na enfermaria ou na sala de recuperação pós-anestésica, procedendo às seguintes

avaliações:

Exame detalhado no momento da transferência do paciente da maca para o leito, com especial

atenção para:

- Características de pulso;

- Coloração e integridade da pele;

- Capacidade do paciente de responder a estímulos e comandos;

Nível de consciência, condições gerais, permeabilidade das vias aéreas superiores, sinais vitais e

pressão arterial;




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Medicação prescrita, líquidos administrados, perdas sangüíneas, reposição;

Intercorrências prováveis ocorridas na sala de cirurgia (hemorragia, choque, parada

cardiorrespiratória etc.);

Permeabilidade e débito de sondas, drenos e cateteres;

Além desses procedimentos cabe à enfermagem:

Agasalhar o paciente e proporcionar-lhe ambiente confortável no leito;

Observar a função respiratória com atenção especial para sinais de insuficiência respiratória (cianose,

dispnéia, tiragem intercostal, batimentos de asa do nariz, agitação);

Manter as cânulas de intubação ou traqueostomia fixas e permeáveis mediante aspiração de

secreções;

Instalar aspirador artificial já previamente montado;

Estar atenta ao nível de consciência, estado geral, sinais de agitação e outros que possam sugerir

comprometimento neurológico;

Procurar tranqüilizar o paciente, informando-o onde se encontra, oferecendo-lhe apoio psicológico;

Manter anotações constantes em impresso próprio dos sinais vitais, líquidos infundidos e drenados,

aspecto e anormalidades no curativo (secreções, sangue, hemorragia).

Pós-operatório imediato

O pós-operatório imediato compreende os dias seguintes à execução da cirurgia. Nesta etapa, cabe à

enfermagem;

Estabelecer, de acordo com a evolução do paciente, a freqüência dos controles dos sinais vitais;

Manter a infusão venosa sob controle;

Observar e controlar a drenagem dos líquidos eliminados por sondas e drenos;




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Estar atenta aos sinais de prováveis complicações e anormalidades previsíveis no pós-operatório

mediato;

Iniciar a deambulação precoce a partir do primeiro PO, avaliando as possibilidades do paciente;

Incentivar a execução dos exercícios respiratórios com frascos ou aparelhos;

Higienizar o paciente no leito ou, se possível, no chuveiro, com auxílio;

Trocar curativos;

Estimular a aceitação da dieta;

Orientar o paciente e seus familiares para a alta, enfatizando a importância dos exercícios iniciados e

da continuidade do tratamento em casa (nos casos de mastectomia, ostomias, laringectomia,

amputação etc.), do retorno ao hospital ou ao ambulatório para consultas periódicas e seguimento de

uma terapia coadjuvante como quimioterapia ou radioterapia.

Quimioterapia

Administração de substâncias químicas que interferem na célula maligna podendo causar morte celular

(agentes citotóxicos) ou impedir sua divisão (agentes citostáticos).

Assistência na quimioterapia

A maioria dos agentes quimioterápicos usados atualmente parece exercer seu efeito

primariamente sobre a multiplicação celular, promovendo a cessação destes processos.

Nas doenças neoplásicas generalizadas, que não podem ser tratadas por cirurgia ou

radioterapia, como as leucemias e os linfomas, ou nas neoplasias que se metastatizam antes de serem

diagnosticadas, ou, ainda, nos tumores sólidos com características biológicas agressivas e

micrometástases em desenvolvimento, a implementação de um protocolo de alto risco. Em outros

casos, o procedimento pode ser feito em associação com o tratamento cirúrgico e radioterápico.




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Um agente quimioterápico é capaz de destruir uma porcentagem relativa de células tumorais,

de 20 a 99%, dependendo da dose. Para que haja regressão de uma massa tumoral, há necessidade de

várias doses de quimioterápicos por um tempo prolongado. Embora seja praticamente impossível a

erradicação de uma neoplasia pela quimioterapia, a utilização desta possibilita importante redução do

tumor; as células restantes deverão ser destruídas pelo sistema imune do organismo.

As células com um ritmo rápido de crescimento em um tumor são as que melhor respondem

aos agentes quimioterápicos; as de reprodução lenta são menos sensíveis ao tratamento, sendo

potencialmente mais perigosas, mas também têm de ser destruídas para que o tumor seja

completamente erradicado. Para tanto, são necessários ciclos repetidos de quimioterapia, atuando

sobre as células de reprodução lenta assim que elas iniciam seu processo de divisão – o ciclo celular.

Estas células se encontram na fase G0, ou fase de repouso ou latência, mas têm um potencial de

replicação futura.

Exemplos e Tipos de drogas

Não irritantes: não agridem a parede do vaso ou quando há extravasamento não causam repercussões

e são absorvidas pelo organismo.

· Asparaginase

· Bleomicina

· Cisplatina

· Citarabina

· Thiotepa

Irritantes: podem causar dor, flebite e lesão tecidual assim como alguns antibióticos.

· Etoposide

· Ifosfamida




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· fluorouracil

· Carmustina

· Teniposide

Vesicantes: são drogas que quando extravasam podem causar além da irritação do vaso, necrose

tecidual.

· Vincristina

· Vimblastina

· Doxurrubicina

· Epirrubicina

· Mitomicina C

Mecanismos de ação dos agentes quimioterápicos

As drogas quimioterápicas destroem as células em fases específicas do ciclo celular, atacando-as na

fase S e interferindo na síntese de DNA e RNA. Algumas atuam na fase M, como a vinca ou vegetais

alcalóides, interrompendo a formação do fuso mitótico.

São usadas também as chamadas drogas inespecíficas, de atuação independente quanto ao ciclo

celular, que têm efeito prolongado sobre as células e ocasionam lesão ou morte celular.

Seguem abaixo os tipos de agentes quimioterápicos, com ação, exemplos e efeitos colaterais:

Antimetabólicos – Específicos do ciclo celular na fase S. Exemplos: MTX, Hidroxiuréia, 5-Fluoracil,

Citarabina, 6-Tioguanina.

Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, diarréia, mielossupressão, proctite, estomatite, toxidade renal

(MTX), hepatotoxicidade.




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Agentes alquilantes – Alteram a estrutura do DNA, rompem a molécula do DNA; são inespecíficos

em relação ao ciclo celular. Exemplos: mostarda nitrogenada, Ciclofosfamida, Melfalan, Clorambucil,

Tiotepa, Cisplatina, Bussulfan.

Efeitos colaterais: suspensão da medula óssea, náuseas, vômitos, cistite, estomatite, alopecia,

supressão gonadal.

Nitrosouréias – Atuam de modo semelhante aos agentes alquilantes e são inespecíficos em relação ao

ciclo celular; cruzam a barreira hematoencefálica. Exemplos: Carmustina, Lomustina, Semustina,

Estreptozocina.

Efeitos colaterais: mielossupressão retardada e cumulativa, principalmente trombocitopenia, náuseas e

vômitos.

Antibióticos antitumorais – Alteram a síntese do DNA e impedem a síntese do RNA; são

inespecíficos em relação ao ciclo celular. Exemplos: dactinomicina, bleomicina, daunorrubicina,

mitramicina, mitomicina, adriamicina.

Efeitos colaterais: supressão da medula óssea, vômitos, alopecia, anorexia, cardiotoxidade.

Alcalóides vegetais – Inibem a formação tubular mitótica, a síntese de DNA e de proteína,

promovendo assim a interrupção da proliferação das metástases. Os alcalóides vegetais são específicos

da fase M do ciclo celular. Exemplos: Vincristina (VCR), Vinblstina, Vindesina, VP-16, VM-26.

Efeitos colaterais: supressão da medula óssea, neuropatias e estomatite.

Agentes hormonais – Atuam nos sítios receptores hormonais que alteram o crescimento; bloqueando

a ligação de estrogênio a seus sítios receptores, inibem a síntese de RNA. São inespecíficos em relação

ao ciclo celular. Exemplos: androgênios, estrogênios, antiestrogênios, progesterona, esteróides.

Efeitos colaterais: hipercalcemia, icterícia, aumento do apetite, masculinização, feminilização,

retenção de sais e de líquidos, náuseas, vômitos, fogacho.

Administração dos agentes quimioterápicos




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A administração da quimioterapia tem ficado sob a responsabilidade de enfermeiro habilitado,

ou auxiliar e técnico de enfermagem devidamente treinado. Esta função requer cuidados especiais,

devendo o profissional de enfermagem estar apto para a administração do quimioterápico por diversas

vias.

Vias e métodos de administração de quimioterapia

Via oral – Aparentemente simples deve ser usada com cuidado para assegurar a dosagem apropriada e

programada, por ser a quimioterapia oral potencialmente tóxica. Os pacientes devem ser orientados a

respeito dos efeitos colaterais e sobre como controlá-los.

Vias subcutânea e intramuscular – Devem ser utilizadas apenas no caso de agentes não vesicantes e

que não causem irritação ou dano aos tecidos.

Na administração subcutânea deve ser usada agulha de menor medida possível devido à viscosidade da

medicação.

Na administração intramuscular emprega-se agulha longa. O local onde será aplicado o quimioterápico

deve receber anestésico tópico, pois a medicação pode provocar dor no momento da aplicação.

Em pacientes trombocitopênicos essas vias são geralmente evitadas (plaquetas <50.000/ml)

Administração IV direta – Método empregado apenas em quimioterapia não-vesicante. São

utilizadas duas seringas, uma contendo a medicação e a outra, uma solução fisiológica normal. Após

verificação da permeabilidade venosa, acopla-se à primeira seringa e a medicação é introduzida na

veia do paciente a uma velocidade apropriada para o tipo de medicação. Após o término da infusão é

acoplada a segunda seringa e são introduzidos de 3 a 5 ml da solução salina para limpar a veia.

Administração em Y – Este método é o preferido para administração de medicação vesicante.

Coloca-se um escalp na veia do paciente, com um tubo de duas vias: uma é ligada a um equipo com

frasco de solução salina correndo livremente e a outra, a uma seringa contendo a medicação prescrita.

A pessoa que está administrando a quimioterapia é, então, capaz de observar continuamente a posição

da agulha através de aspiração constante, monitorando possível extravasamento. A solução salina

deve correr livre e rapidamente enquanto a quimioterapia é administrada, para diluir o agente,




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tornando a medicação menos agressiva para a veia. No intervalo entre a administração de cada agente

é importante que sejam infundidos de 20 a 30 ml de solução salina, assegurando que a medicação seja

completamente introduzida na circulação sanguínea antes do início da administração de outra droga.

Administração EV por diluição – Muito útil para infusão de medicações que exigem um grande

volume de diluição num período maior de tempo. Este método não é usualmente empregado para

vesicantes, porque o sítio IV não está sob constante observação do enfermeiro, podendo ocorrer

extravasamento. O quimioterápico diluído em 50 a 250ml de solução (Manitol, SF) deve ser

administrado em Y com solução salina, com controle de gotejamento para o tempo prescrito. Quando

completada a aplicação, a solução IV iniciada primeiramente é usada para o fluxo.

Infusão contínua – Mais utilizada para medicações que são obrigatoriamente infundidas por 24-96

horas, neste método não é apropriado para vesicantes por veias periféricas. Na administração de

vesicantes o equipo deve ser conectado a um acesso venoso central.

Administração intra-arterial – Este método de administração requer o uso de cateter arterial e

auxílio de uma bomba de infusão.

Terapia intratecal – É usada para infusão de agentes antineoplásicos diretamente dentro do líquido

cefalorraquidiano, através de punção lombar. Esta aplicação é de responsabilidade do médico e o

procedimento deve ser estéril.

Terapia intraperitoneal – Através de um cateter implantado dentro do peritônio, similar ao cateter de

Tenckhoff, é dado um “banho” no abdome com solução salina, aplica-se em seguida a medicação, que

é deixada dentro do peritônio por um determinado período de tempo e depois removida.

Ocorrendo a absorção sistêmica, o enfermeiro deve estar atento aos efeitos colaterais da medicação.

Técnica de manipulação de cateter implantado

Ações Justificativas

Fazer antissepsia das mãos com água e sabão; Evitar a contaminação do cateter




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Escovar as mãos por dois ou três minutos;

Enxaguar e secar bem as mãos,

Calçar um par de luvas esterilizadas;

Fazer uma ampla antissepsia na região da

implantação do reservatório;

Utilizar PVPI tópico e aplicar em forma circular, de

dentro para fora, três vezes, consecutivamente;

Observar o princípio de partir da área mais limpa

para área mais contaminada;

Enxugar a área com gaze esterilizada, não deixando

a solução anti-séptica na região a ser puncionada;

Evitar a penetração da solução anti-séptica no

cateter.

Retirar as luvas; Considerá-las contaminada.

Colocar outro par de luvas esterilizadas;

Delimitar e fixar o reservatório com uma das mãos;

Puncionar a região mediana do reservatório com

uma agulha tipo Huber, fazendo um ângulo

perpendicular sobre a pele.

Cateteres totalmente implantados

São cateteres de borracha a base de silicone conhecido como port – a-caths que possui uma base para a

punção implantada, no centro cirúrgico, sob anestesia local, no tecido subcutâneo sobre uma

protuberância óssea. É destinado principalmente para infusão de quimioterápicos.

Como vantagens, dispensam curativos, heparinizações constantes, não limitam atividades diárias como

banho, natação.

Como desvantagens, a punção a cada terapêutica.




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Fig. Cateteres

Cateteres semi implantados

São cateteres radiopacos feitos de borracha siliconada revestido por uma camada de Teflon que lhe

assegura uma duração maior implantado, pelo médico, na posição de átrio direito. São conhecidos

como Broviac, Hickman entre outros.

Como vantagens, dispensam punção, permitem infusões de grandes quantidades de diferentes fluídos.

Como desvantagens, há necessidade de manutenção permanente e treinamento do cliente e sua família

em relação aos seus cuidados.

Fig. cateter semi implantável

Terapia intrapleural




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O líquido pleural é drenado por 24 a 48 horas, por meio da inserção de um tubo no tórax. A

medicação é infundida através do tubo torácico, que em seguida é mantido clampeado por 1 a 2 horas.

Durante esse período, o paciente é orientado para se movimentar com freqüência, para ajudar a

distribuição da medicação. O tubo é então conectado à sucção ou ao selo d’água.

Este procedimento é de responsabilidade exclusiva do médico, ficando sob o encargo do

enfermeiro e da equipe de enfermagem os cuidados prestados ao paciente, enquanto ele é

movimentado, e a monitoração dos efeitos colaterais.

À medida que o tratamento evolui, o acesso venoso tende a tornar-se cada vez mais difícil,

sendo esta uma das causas geradoras de ansiedade no paciente. Para minimizar o problema, é

importante que o enfermeiro seja hábil na inserção e fixação da agulha, promovendo o conforto e o

bem-estar emocional da pessoa que recebe quimioterapia.

Atualmente o uso de cateteres implantados tem representado grande auxílio na administração

segura dos agentes antineoplásicos. Esse procedimento requer a implantação de um conduto sob a pele

do paciente e ligado a um cateter atrial direito, podendo ser usado para: coleta de amostras de sangue,

administração de medicamentos IV, nutrição parenteral total, sangue e derivados. Após sua utilização

deve ser infundida solução salina e, em seguida, cerca de 5ml de solução de heparina (100

unidade/ml).

O procedimento de manutenção é feito sempre ao término do uso e, quando não estiver em

uso, a cada quatro semanas, para prevenir coagulação do sangue dentro do conduto.

Cuidados no preparo de agentes antineoplásicos

Há estudos desde a década de 70, nos Estados Unidos, sobre os efeitos tóxicos e colaterais dos

agentes quimioterápicos, não só em pacientes como também nos profissionais que os preparam. Ficou

comprovada a ação carcinogênica desses medicamentos pela alta incidência de um segundo tumor no

grupo de pacientes que fizeram uso da quimioterapia. Em relação ao pessoal que manipula essas

drogas, comprovou-se que, em tempo prolongado de exposição – de dez a dezesseis anos – e sem o

uso de medidas de proteção ambiental e pessoal efetivas, alguns profissionais apresentaram lesões




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hepáticas permanentes. Já em outro grupo que fez uso de medidas preventivas não foram encontrados

resíduos da droga nos exames de urina, nem efeitos colaterais como manifestados pelos pacientes.

As pesquisas, embora não oclusivas e divergentes, sugerem riscos ao pessoal que manipula

droga antineoplásica, sendo de suma importância estabelecerem-se diretrizes que constituam as

recomendações da ASOS.

Manuseio dos agentes quimioterápicos

Os profissionais que trabalham com agentes quimioterápicos devem receber treinamento

especial em procedimentos de trabalho seguro com agentes cititóxicos:

- Qualquer exposição aguda a agentes antineoplásicos deve ser documentada.

- Os profissionais devem ser submetidos a exames de saúde periódicos.

- Mulheres em idade fértil devem ter cuidados ao manusear drogas citotóxicas. As que estão

tentando engravidar estão grávidas ou amamentando devem ser informadas sobre os riscos potenciais

da exposição.

- Os agentes quimioterápicos devem ser preparados em área especialmente estruturada para esse

fim, centralizada, com pessoal exclusivo. O manuseio da droga deve ser efetuado em capela de fluxo

laminar vertical classe II.

- Frascos, seringas, agulhas, equipos e frascos de soro devem ser desprezados em caixas de papelão

protegidas com saco plástico, identificadas antes de serem encaminhadas para incineração, após o

término do preparo da medicação de cada plantão.

- Os profissionais devem usar luvas cirúrgicas de látex e capote de baixa permeabilidade.

- No caso da não-disponibilidade de capela de fluxolaminar, torna-se obrigatório o uso do seguinte

paramento pelo funcionário incumbido do preparo da droga antineoplásica: luvas duplas, capote

impermeável, óculos de proteção, máscaras, propé.

- Área de preparo da medicação deve seguir os seguintes critérios:

- Ausência de circulação de pessoal;

- Ser arejada;

- Não abrigar comestíveis, bebidas, cigarros e cosméticos;

- Ter geladeira exclusiva para a guarda de quimioterápicos;




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- Os quimioterápicos devem ser devidamente rotulados e conter data, horário e o nome da pessoa

que os diluiu.

Assistência para os efeitos colaterais

Os efeitos tóxicos e colaterais na administração de quimioterápicos resultam da agressão às

células que se renovam rapidamente, sendo mais atingidas as da medula óssea, os folículos pilosos e o

epitélio de revestimento do trato gastrintestinal. Esses efeitos variam, podendo desde afetar a

aparência do paciente até implicar letalidade potencial.

Reações agudas

Ocorrem quando do extravasamento ou infiltração da medicação nos tecidos subcutâneos. A

droga vesicante pode provocar descamação e necrose do tecido; se a droga for irritante, provocará

inflamação ou dor no local do extravasamento.

No caso de extravasamento, devem ser tomados os seguintes cuidados:

- Interromper imediatamente a administração da droga;

- Deixar a agulha no local;

- Aspirar qualquer droga residual que tenha permanecido no equipo;

- Remover a agulha;

- Evitar exercer pressão sobre o local;

- Elevar o braço do paciente;

- Aplicar compressas geladas por quinze a vinte minutos;

- Comunicar de imediato o ocorrido ao enfermeiro ou ao médico.

Alguns quimioterápicos, ainda quando adequadamente infundidos, podem provocar reações imediatas

ou tardias no local da punção ou no trajeto venoso. As principais reações verificadas são: dor,

queimação, eritema, urticária, trombose venosa, flebite, hiperpigmentação, fibrose venosa. Nesses

casos, interromper imediatamente a aplicação do quimioterápico e infundir soro livremente.

Náuseas e vômitos

- Administrar medicação antiemética conforme prescrição ou protocolo do hospital;




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- Observar o balanço hídrico do paciente, controlando a freqüência e o volume das perdas e

ingestão hídricas;

- Avaliar sinais e sintomas de desidratação;

- Incentivar o paciente a ingerir maior quantidade de líquidos;

- Em caso de mucosite ou estomatite, observar diariamente a mucosa oral do paciente submetido à

quimioterapia;

- Incentivar o paciente a manter boa higiene oral, com bochechos e gargarejos com bicarbonato de

sódio (as soluções alcalinas modificam o pH da cavidade oral, diminuindo a possibilidade de

proliferação de fungos e bactérias patogênicas, auxiliando também na diminuição do odor e tornando a

saliva mais fluida).

Alguns Efeitos Adversos da Quimioterapia

Toxicidade hematológica: mielodepressão (leucopenia, plaquetopenia, anemia).

Toxicidade gastrintestinal: náuseas, vômitos, anorexia, estomatite, mucosite estomatite, diarréia e

constipação.

Toxicidade Cardíaca: cianose, cardiomegalia, edema de extremidades.

Toxicidade Pulmonar: infecções, hemorragia;

Toxicidade Neurológica: ataxia, convulsões, neuropatias

Toxicidade Hepática: icterícia, prurido, acolia, mioglobuninúria

Alterações Metabólicas: hipercalcemia, hipomagnesemia, hiperuremia

Disfunção reprodutiva: diminuição da libido, impotência, alteração do funcionamento das gônadas.

Toxidade dermatológica: hiperpigmentação plantar e palmar, alopecia





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· Atentar para sinais de infecção

· Atentar para resultados de exames laboratoriais (hemograma)

· Observar sinais de sangramento (hematúria, hematêmese, melena, epistaxe e outros).

· Evitar punções intramusculares

· Orientar repouso absoluto na presença de plaquetopenia

· Atentar para sinais vitais

· Atentar para sinais e sintomas como dispnéia, fadiga, taquicardia, alterações de sensibilidade e

motricidade, alterações visuais, cefaléia, tonturas;

· Administrar oxigenoterapia em casos mais graves

· Estimular dieta fracionada e avaliar a aceitação

· Atentar para eliminações intestinais (constipação e diarréia)

· Realizar balanço hídrico

· Medir circunferência abdominal

· Atentar para alterações na pele

· Estimular a promoção da auto-estima

· Aplicar medidas de isolamento reverso na baixa de imunidade

· Estimular hidratação

· Administrar medicação antiemética

· Realizar higiene oral com anti-sépticos bucais não alcoólicos e se necessário administrar

medicamentos de forma tópica ou sistêmica para minimizar dor local

· Atentar para nível de consciência e/ou alterações de




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comportamento

· Aplicar medidas para alívio da dor, ansiedade

· Orientar quanto à possibilidade de disfunção sexual, perda da libido, menstruação e fertilidade.

Nutrição para Paciente Oncológico

Todo e qualquer paciente portador de câncer tem seu estado nutricional alterado. Para tanto,

necessitamos uma avaliação criteriosa feita por profissional qualificado (nutricionista e/ou nutrólogo)

que irá definir qual o tipo de dieta mais adequada, seja ela via oral, enteral e parenteral.

Devido às alterações metabólicas e sintomas colaterais relacionados as diferentes terapias, o

organismo desse paciente não absorve todas as propriedades inerentes dos alimentos.

Problemas mais comuns:

· Anorexia

· Náuseas e vômitos

· Estomatite

· Dor gástrica, etc.

Para que se possa melhorar o seu estado nutricional é necessário que se conheça algumas

características individualmente

· Hábitos alimentares

· preferências

· restrições

· Padrão de evacuações

· Evolução ponderal




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· Ocorrências de vômitos, dor gástrica, sangramento, etc.

A nutrição deverá ser por via oral variando assim os alimentos levando-se em consideração os

fatores acima e valores protéico-calóricos para que se estimule a ingesta.

Em alguns serviços encontramos pratos coloridos com vários tipos de apresentação e

desenhados para o estímulo de crianças e adultos.

Outra maneira de estimular a dieta, é a fração em pequenas porções recomendadas para que o

cliente não sinta aversão ao alimento no primeiro impacto.

Em muitos casos a via oral não é possível; portanto a opção se faz pela via enteral. Atualmente

essas dietas já estão prontas onde foram manipuladas em farmácias especializadas cabendo a

enfermagem sua instalação.


· Estimular alimentação

· Observar a aceitação das dietas

· Anotar ocorrências de náuseas e vômitos

· Observar e anotar padrão das evacuações (constipação, diarréia).

· Estimular ingesta hídrica ou lavar a sonda enteral após a administração da dieta de acordo com a

rotina hospitalar

· Contribuir junto à equipe fornecendo informações pertinentes

Nutrição Parenteral

Em alguns casos se faz necessário à introdução das dietas parenterais. A nutrição parental total (NPT)

tem como objetivo estabelecer o equilíbrio do estado nutricional do paciente quando a ingesta




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alimentar não é suficiente, isto é, quando ocorre a perda de peso e/ou proteínas e outros

oligoelementos estão deficientes.

Via de administração

Por se tratar de soluções que irritam veias periféricas, a opção é por via central e calibrosa.

O cateter utilizado pode ter duplo (ou triplo) lúmen passado por médico capacitado para tal o que

permitiria a utilização das outras vias para administração de medicamentos.

Para evitar contaminação, a manipulação da via para NPT só deve ser feita para a troca do frasco da

NPT.


· Pesar diariamente o paciente

· Fazer controle de glicemia capilar

· Estimular deambulação

· Anotar ingesta V.O. e hídrica caso o paciente esteja em “desmame” da NPT

· Observar sinais de infecção na inserção do cateter

· Controlar a infusão através de bomba de infusão

· Comunicar qualquer alteração (náuseas, vômitos, cefaléia, febre, etc.).

Assistência em Oncologia Pediátrica

O desenvolvimento da criança é um processo harmônico e gradual que a torna um ser único

por seguir tendências hereditárias e influências do meio em que vive.

A criança e suas necessidades




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A criança é um ser dependente, que precisa do adulto para atender suas necessidades

essenciais. Na maioria das vezes, compete aos pais à responsabilidade de prestar assistência ao filho,

educá-lo, ajustá-lo a seu meio e proporcionar-lhe condições para que possa compartilhar alegrias e

momentos difíceis.

As necessidades essenciais da criança durante o processo de desenvolvimento podem ser

classificadas em:

Necessidade biológicas e físicas

A criança é totalmente dependente do adulto no atendimento das necessidades de alimentação,

hidratação, higiene, segurança, conforto. No período da infância cabe aos pais ou responsáveis induzir

a criança a adquirir hábitos saudáveis por meio de um processo educativo. A equipe de enfermagem

deve assumir esta excelente oportunidade, orientando a família e comunidade.

Necessidades emocionais

Amar e valorizar a criança pelo que ela é, como um ser singular, é fator indispensável para o

desenvolvimento de uma personalidade saudável, que a tornará um adulto seguro de sua auto-imagem.

A disciplina deve ser uma constante no desenvolvimento da criança. Desde cedo ela deve aprender a

aceitar regras e restrições.

A Criança em Desenvolvimento e o Câncer

A criança com câncer exige um tratamento abrangente, que atenda não só suas necessidades

físicas como também psicológicas. Suas crenças e sentimentos em relação ao câncer irão afetar sua

adaptação psicossocial à doença e a aceitação dos protocolos prescritos, com toda a gravidade dos

efeitos do tratamento.

Nos primeiros 18 meses de vida, o bebê encontra-se num período de exploração sensório-

motora e é através de interações com o meio ambiente que ele aprende a atribuir um significado à

informação sensorial, começando a associar objetos e eventos. Dessa forma, a visão de alguém com

vestimenta branca à beira do seu berço, por exemplo, pode fazê-lo demonstrar sinais de inquietação e




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medo após Ter experimentado injeções dolorosas aplicadas pelos integrantes da equipe de

enfermagem.

O desenvolvimento social e emocional é estruturado sobre o nível de relacionamento e o grau

de confiança que o bebê deposita em seus pais.

O diagnóstico e tratamento do câncer numa criança trazem como conseqüência uma série de

rupturas, tanto para o paciente quanto para a família, ameaçando o senso de confiança da criança em

seu meio ambiente. Deve-se, portanto, permitir que os pais fiquem com a criança hospitalizada a maior

parte possível do tempo de internação e participar com a equipe de enfermagem nos cuidados físicos

prestados a ela, estabelecendo-se um elo de confiança, que os ensinará a melhor cuidar de seu filho.

Na criança pequena, entre 18 e 36 meses, predomina o egocentrismo, o que a leva a atribuir

sua enfermidade a um mau comportamento, podendo, assim, encarar o câncer ou a hospitalização

como uma punição para sua transgressão. Nessa fase de desenvolvimento também é forte o sentimento

de autonomia e independência, sendo comuns comportamentos resistentes e acessos de pirraça.

A doença e o tratamento antineoplásico, com suas restrições e limitações físicas, fazem com

que a criança experimente sentimentos de perda do controle sobre seu meio ambiente, o que pode

gerar nela uma reação de passividade e dependência ou um comportamento desafiador e negativista.

É de fundamental importância orientar os pais para que mantenham um relacionamento o mais

normal possível com a criança, facilitando sua adaptação à enfermidade e permitindo-lhe um bom

desenvolvimento pessoal.

A criança em idade pré-escolar, entre 6 e 7 anos, tem uma noção do seu corpo muito simples e

concreta, chegando a crer que até mesmo os cabelos são vitais para sua integridade corporal e

sobrevivência. Fica em estado de grande ansiedade quando alguma região de seu corpo é alterada,

removida ou perdida em uma cirurgia, tendo uma compreensão incompleta da doença. Embora seja

capaz de repetir as informações que lhe são transmitidas pelos pais ou pela equipe de saúde, não

compreende os fatos que estão sendo verbalizados. Assim, é importante que os profissionais de saúde

expliquem de forma simples as funções de seu corpo e os conceitos da doença, esclarecendo dúvidas

ou conceitos errôneos. Nesta idade, a liberdade para buscar atividades e interesses e dominar novas

habilidades alimenta um senso de conquista na criança, valorizado pela aprovação dos que fazem parte

do seu cotidiano. A partir do momento em que experimenta o fracasso na busca dos seus objetivos,




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advém uma sensação de decepção, frustração e derrota que a impede de lutar com confiança por

objetivos futuros. Estes sentimentos podem ser desencadeados pelo diagnóstico e tratamento do

câncer, pois a criança se vê limitada em sua atuação, chegando a regredir a comportamentos parecidos

com aqueles observados em crianças de menor idade. Não pode, entretanto, sentir-se criticada por esse

tipo de comportamento, sob o risco de tornar-se ainda mais frustrada, diminuindo seu senso de

competência e sua auto-estima, que se encontra em desenvolvimento nesta fase de sua vida.

Em idade escolar, a criança apresenta desenvolvimento cognitivo concreto/operacional.

Adquire a capacidade de pensar em termos de causa e efeito, de generalizar, de compreender termos

relativos e de raciocinar de modo sistemático. É capaz de diferenciar a estrutura e a função de cada

parte de seu corpo, sendo vaga, contudo, a inter-relação entre os diferentes sistemas corporais.

Dispondo de pouco conhecimento acerca da atuação do seu corpo, atribui a enfermidade a

uma ação ou acontecimento externo. Portanto, a equipe de enfermagem deve oferecer-lhe informações

de maneira descritiva, usando cartazes, desenhos etc.

Nesta idade, é importante que a criança se envolva em atividades que firmem sua auto-estima

e senso de competência. A irregularidade no comparecimento à escola e a ineficiência no

cumprimento dos deveres escolares devido às constantes visitas à clínica, além dos efeitos colaterais

do tratamento, podem gerar nela um sentimento de incapacidade, afetando seu relacionamento com os

companheiros de escola. É importante que os professores e os colegas estejam bem informados acerca

da criança, auxiliando-a na integração com as atividades escolares e sociais.

O adolescente e o câncer

Sendo a adolescência uma fase de transição entre a infância e a idade adulta, à medida que a

criança a adentra, o estágio final do seu desenvolvimento cognitivo operacional formal vai sendo

gradualmente atingido.




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O adolescente é capaz de compreender melhor as relações existentes entre as estruturas e a

fisiologia de seu corpo, podendo explicar a doença em forma de disfunção orgânica e os agentes

causadores como motivadores de várias enfermidades.

Em seu desenvolvimento, o adolescente busca uma identidade autônoma e estável, lutando

para desenvolver um autoconceito de imagem corporal de segurança e conforto e estabelecer uma

independência econômica e emocional em relação a seus pais, para firmar uma identidade sexual e se

preparar para uma carreira.

O adolescente afetado por uma doença crônica vê ameaçado seu senso de autonomia. O

diagnóstico e tratamento do câncer e os efeitos colaterais levam-no a episódios de fraqueza, à

dependência de outras pessoas que o auxiliem em seu cuidado. Seus pais adquirem importância no

apoio emocional. Todo esse processo pode abalar consideravelmente o senso de autonomia e

independência florescente na personalidade do adolescente, tornando-o rebelde e dificultando o

tratamento médico e de enfermagem. É importante que se permita ao adolescente certo poder de

decisão, que se respeite sua necessidade de privacidade, assim como que seja encorajado em sua volta

às atividades normais, possibilitando a restauração de seu sentimento de independência e

individualidade.

Principais neoplasias na infância

Neoplasias hematopoéticas

Leucemia: É o termo amplo aplicado a um grupo complexo e heterogêneo de doenças malignas da

medula óssea e do sistema linfático.

Doença de Hodgkin: Doença neoplásica que se origina no sistema linfóide e envolve principalmente

os linfonodos ou gânglios linfáticos.

Linfoma não-Hodgkin (LNH): Doença do sistema linfático com comprometimento dos nódulos

supradiafragmáticos, muitas vezes associada a uma massa no mediastino anterior; e tumores

infradiafragmáticos comprometendo a região ileocecal, o mesentério, ou o retroperitônio.




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Neuroblastoma: Tumor do sistema nervoso simpático, sendo o tumor sólido mais comum na infância.

Tumor de Wilms: Neoplasia congênita das células embrionárias renais, representando a malignidade

abdominal mais comum entre as crianças.

Tumores hepáticos: Os mais comuns na infância são:

- Hepatoblastoma: tumor que acomete crianças com menos de três anos de idade;

- Carcinoma hepatocelular: tumor que acomete crianças mais velhas, entre 12 e 15 anos de idade.

- Rabdomiossarcoma: tumor maligno do mesênquima embrionário que origina a musculatura

estriada. Trata-se de um dos sarcomas de tecido mole mais comuns na infância.

- Osteossarcoma: tumor que se origina nas metáfises dos ossos longos, apresentando um pico de

incidência durante o período de crescimento ósseo mais rápido: 15 anos para os meninos e 14 anos

para as meninas.

- Sarcoma de Ewing: sarcoma de pequenas células arredondadas do osso, provavelmente de

origem neural, podendo comprometer qualquer osso do corpo.

- Tumores cerebrais: constituem o segundo tipo de neoplasia mais comum entre crianças. Os

tipos de histológicos observados na faixa pediátrica são o tumor neuroectodérmico primitivo, o

meduloblastoma, os astrocitomas e o ependimoma.

Tratamento e assistência de enfermagem

Tratamento

Na maioria das vezes, o tratamento de escolha é o cirúrgico, acompanhado de irradiação e

quimioterapia. A partir do diagnóstico e durante todo o tratamento, a família sente-se abalada diante

do quadro e do prognóstico incerto, buscando apoio na equipe de multidisciplinar, principalmente na

enfermagem que presta assistência contínua à criança.

Assistência ao paciente e à família

A enfermagem deve, portanto, estar apta a:




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- Ajudar a família a enfrentar o impacto do diagnóstico, permitindo a expressão de sentimentos,

explicando e reforçando informações fornecidas pela equipe médica;

- Estar disponível para dar apoio à família;

- Preparar a família para os procedimentos diagnósticos terapêuticos, como coleta de sangue, urina

e fezes para exames, mielograma e punção lombar, explicando os procedimentos passo a passo;

- Explicar a razão dos antibióticos e transfusões;

- Orientar quanto à necessidade de medidas específicas para evitar infecção ou sangramento na

mielossupressão;

- Em caso de infecção, estabelecer o isolamento reverso;

- Em caso de alta hospitalar, enfatizar a importância de isolar a criança de qualquer caso conhecido

de doenças contagiosas da infância e de afastá-la de aglomerações;

- Orientar quanto ao período de repouso e atividade, permitindo que a própria criança controle sua

tolerância às atividades.

Dor Oncológica (O Desafio do Tratamento)

A cada dia, cerca de 9 milhões de pessoas no mundo sofrem a experiência de dor relacionada ao

câncer. Mas uma estatística mais importante é que mais 90% podem ter alívio dessa dor através de

tratamento adequado. Quem sente dor relacionada ao câncer aos seus tratamentos tem o direito de

receber tratamento adequado.

Durante muito tempo, a importância do tratamento da dor relacionada ao câncer foi subestimada. A

dor era vista como algo para ser suportada, como uma conseqüência inevitável do processo da doença.

No entanto, pesquisas dão grandes evidências de que, na grande maioria dos casos, a dor pode ser

controlada.

O controle da dor significa tratá-la de forma agressiva para prover o máximo grau de alívio possível.

Geralmente isto significa tratamento com medicamentos e outros métodos, eventualmente até cirurgia.

Mas também, na estratégia, há possibilidade de técnicas que melhoram a qualidade de vida, como

terapia psicológica, técnicas de relaxamento, e outras técnicas que não requerem medicação.

O que é dor?




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A dor significa simplesmente algum sentimento que fere. Através do corpo há milhares de terminações

nervosas que reagem quando há algo errado nas suas proximidades. Estes sinais viajam através dos

nervos para o cérebro, que processa a informação sensitiva.

O câncer causa dor quando invade ossos, músculos, ou vasos sangüíneos. Também pode aparecer

quando o tumor comprime nervos e vasos sangüíneos, ou quando produz alguma inflamação local. No

entanto, a dor apresenta várias dimensões, que vão além da explicação física. Quanto mais tempo a dor

persiste, maior o sofrimento causado em praticamente todos os aspectos da vida: comer, se vestir,

andar. Pode causar ansiedade, depressão ou raiva. Prejudica a dignidade pessoal, atrapalha a relação

com amigos e familiares. É uma experiência única, para cada pessoa.

Assistência de Enfermagem ao Paciente Terminal

O que é dor? Como defini-la?

O controle da dor

A Associação Internacional para o Estudo da Dor define-a como uma experiência sensorial e

emocional desagradável, associada a dano tecidual presente ou potencial, ou descrita em tais termos.

A partir do momento em que se considera a lesão dos tecidos provocados pela neoplasia uma

agressão, se expressa à dor do câncer como a pior das dores, pelo fato de ser contínua, de grande

intensidade e acompanhada do fator emocional.

A dor aguda é classificada como a dor que aparece em 0,1 segundo após aplicação do estímulo

doloroso, e em lenta, a que começa após 1 segundo ou mais e, em seguida, aumenta lentamente, por

muitos segundos e por vezes até minutos.

A forma com que cada indivíduo reage à dor varia extraordinariamente, em parte pela

capacidade do próprio cérebro de controlar o grau de chegada de sinais dolorosos para o sistema

nervoso, ativando o sistema de controle da dor, chamado centro analgésico, que pode bloquear tipos de

dor como os agudo-rápidos ou os lento-crônicos.




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A dor incomoda e gera ansiedade. É muito importante que a equipe de enfermagem valorize as

queixas do paciente em relação a ela, tendo como regra fundamental no cuidado desse paciente a

noção de que toda dor é real, independentemente de sua causa.

Tomando com válida essa noção, podemos definir dor como qualquer sofrimento corporal

alegado pelo paciente, com existência real desde que ele o expresse. Para ajudá-lo, deve-se procurar

reduzir sua ansiedade ao nível mais baixo possível, pois quanto maior for à ansiedade do paciente mais

intensa pode ser sua percepção da dor.

Nesse sentido, é essencial a interação enfermagem-paciente, numa demonstração de atenção e

respeito pelos sentimentos do enfermo. Em oncologia é importante avaliar a dor referida pelo paciente,

sua intensidade e duração, medicando-o segundo prescrição médica.

Terapêutica farmacológica no tratamento da dor

Analgésicos fracos – aspirinas, dipirona, acetaminofeno, diclofenaco, piroxican;

Opiáceos fracos – codeína, dextropropoxifeno;

Opiáceos fortes – morfina, meperidina e bupremorfina;

Ansiolíticos – imipramina, amitriptilina;

Corticosteróides – dexametasona, prednisolona e prednisona.

O paciente terminal e seus familiares

O paciente terminal é aquele que se encontra incapacitado de desenvolver suas atividades

físicas, de manter um relacionamento com as pessoas que o rodeiam e cuja morte é aguardada a

qualquer momento. Apresenta dificuldade para ingestão de alimentos, confusão mental ou coma.




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A equipe de enfermagem deve manter atitude de respeito e solidariedade para com o paciente

e seus familiares, providenciando os meios necessários para que ele seja mantido em ambiente calmo,

tranqüilo, arejado e em condições de conforto no leito.

O paciente e a morte

A morte significa perda, separação daqueles que amamos, significa enfrentar o desconhecido.

Todos a tememos, mas ela nada mais é do que uma batalha com a vida, pela qual temos de passar

sozinhos e sempre perdemos. Contudo, é parte integrante da vida, tão natural e previsível como nascer.

Tempos atrás, as pessoas morriam em casa, rodeadas pela família; podiam se despedir de seus

entes queridos beijá-los, dizer suas últimas vontades. As crianças rodeavam o doente, despediam-se

dele, viam-no morrer e aprendiam assim a enfrentar a sua própria morte, dando maior valor à vida.

Um doente terminal passa por uma série de estágios psicológicos distintos até estar pronto

para enfrentar a morte. São eles: choque, negação, cólera, depressão, regateio, aceitação e decatéxis

(estádio em que o paciente não mais se comunica, permanecendo como que em um mundo todo seu,

que ninguém pode invadir).

Passamos, em seguida, a uma descrição embora sucinta de cada um desses estádios, no sentido

de oferecer uma visão mais ampla de seus significados e de oferecer subsídios para uma ajuda mais

afetiva da enfermagem ao paciente em estado terminal.

Choque

Quando uma pessoa, em sua vida normal, se defronta com a iminência da própria morte, fica como

que fora de si, assumindo um comportamento estranho, e dedicando-se a atividades fúteis, como se

nada de anormal estivesse acontecendo.

Negação

Neste estágio, a pessoa não crê no diagnóstico médico nem no resultado dos exames. Alega ter havido

trocas, recusa-se a aceitar o que está acontecendo e passa a procurar outros médicos, para que

desmintam a notícia fatal.

Cólera




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Quando o diagnóstico é confirmado e o paciente descobre que sua doença é fatal e real, ele se revolta,

adquirindo um comportamento agressivo.

Depressão

Este estágio é o mais longo e difícil de ser enfrentado. O paciente pode buscar o isolamento e, em sua

solidão, preocupar-se com as pessoas que ama e se questionar sobre o que será delas quando ele

estiver partido.

Regateio

Nesta fase o paciente tenta fazer pactos consigo mesmo, com a morte e com Deus, prometendo coisas

que, talvez, antes do diagnóstico, não valorizasse muito, como ser um pai melhor e dedicar mais tempo

ao lar e à família, caso seja curado.

Aceitação

Após tanta luta contra a doença, o paciente agonizante aceita a situação; torna-se mais acessível e

compreensivo, seguindo as instruções médicas e aceitando a ajuda da equipe de enfermagem.

Terminal

O paciente, agora, não mais se comunica; lentamente vai entrando em estado de semiconsciência e

quase não reage a estímulos.

Os familiares e a morte

Ao tomarem conhecimento de que um membro da família tem câncer, todos os outros se unem ao seu

redor, querendo protegê-lo.

É muito importante que a equipe de enfermagem atue de forma efetiva, como um elo de ligação,

informando, orientando, dedicando um tempo para ouvir o familiar (esposa, mãe, filho), deixando-o

expressar livremente seus sentimentos, temores, anseios e esperanças e permitindo sua permanência ao

lado do paciente por determinados períodos, caso este assim o deseje.

A partir do momento em que as recaídas vão se multiplicando, em que as esperanças vão terminando,

é importante deixar claro ao paciente e familiares que estes devem ter a oportunidade de dizer ao




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médico quando é chegada a hora de interromper o tratamento, sendo, então adotadas medidas

paliativas, que visem minimizar o sofrimento e a dor do paciente.

Aspectos Éticos no Tratamento do Paciente Oncológico

Como todo paciente, internado ou não em uma instituição hospitalar / médica, apresenta

sentimentos e angústias que lhe afligem como medo, insegurança, incerteza, incapacidade,

impotência entre outros, cabe a equipe multiprofissional além da competência técnica, praticar a

competência ética.

Para tal, virtudes como integridade, honestidade e respeito devem ser igualmente praticados.

Ao médico cabe a tarefa de diagnosticar, propor o melhor tratamento e explicar as diversas

intervenções terapêuticas sejam elas curativas ou paliativas.

A nós, equipe de enfermagem, além da competência técnica e científica já mencionada, cabe a forma

do humanismo lembrando do indivíduo como um ser holístico e de suas necessidades

biopsíquicosócioespirituais.

Tratamentos do Futuro

Imunoterapia

A possibilidade do sistema imunológico ser utilizado para destruir as células neoplásicas

sempre foi vista como uma possibilidade muito interessante. Nos últimos anos, a imunologia tem feito

novas descobertas impressionantes.

O tratamento imunoterápico do câncer se baseia na ativação do sistema imune contra a célula

maligna. Ela produz alguns tipos de proteínas que passariam a ser reconhecida pelas células de defesa

do organismo. Haveria então a destruição das células do tumor.




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Há várias formas de se estimular o organismo a atacar as células neoplásicas.

Inespecificamente, através da inoculação de bactérias (por exemplo, a BCG) pouco ativas para

produzir doença, mas ativas o suficiente para evocar uma severa reação inflamatória, tornando as

células de defesa mais agressivas. Funciona bem se aplicarmos localmente, no tumor.

Há ainda outras propostas, como a produção de anticorpos monoclonais, contra proteínas

específicas, encontradas nas paredes das células neoplásicas. Estes anticorpos ajudariam o sistema

imune a reconhecer as células neoplásicas como estranhas. Poderiam também, carregar consigo

toxinas que atingiriam apenas as células com aquela proteína, no caso, as células do câncer.

Há também a possibilidade das vacinas, onde se separam antígenos específicos da célula

tumoral, e se reinjetam no paciente, que teria seu sistema imune ativado (como já é feito com vírus e

bactérias, atualmente).

Ainda outra possibilidade, que está em estudo, é a produção de linfócitos por engenharia

genética, que levariam à destruição das células tumorais. Estes linfócitos seriam retirados do próprio

paciente, o que tornaria o tratamento mais específico.

Alvos Moleculares da Terapia do Câncer

Tratar o câncer a nível molecular envolve o reparo do DNA alterado, desligar proteínas-chave

no crescimento celular, e aumentar a sensibilidade das células tumorais às terapias convencionais,

como a radioterapia.

Neste campo entram os estudos sobre ciclo celular, e proteínas relacionadas com a regulação

do crescimento e multiplicação celular.

O gene p53 é o mais conhecido supressor tumoral. Ele encontra-se alterado em

aproximadamente 50% dos cânceres. Encontrar alguma maneira de corrigi-lo seria uma forma

inteligente de bloquear o câncer, pois ele levaria as células à autodestruição (apoptose). Além do p53

há vários outros genes envolvidos, e os estudos são promissores.




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A perda da senescência (envelhecimento) das células tumorais é outro ponto que pode ser

tratado. Os inibidores da telomerase, que é uma enzima que dá uma espécie de "rejuvenescimento" à

célula, são potenciais novas armas contra o câncer.

Inibidores de proteínas que ativam o crescimento celular também são potenciais armas

poderosas no combate ao câncer, assim como inibidores de proteínas que ajudam as células tumorais a

quebrar a estrutura normal do tecido, fazendo invasão e metástases (proteases e colagenases).

Antiangiogênese

Os inibidores de angiogênese têm também alvos moleculares. Eles levariam as células tumorais à

morte por falta de nutrientes, pois bloqueariam a produção de vasos sangüíneos, essenciais para

levar o sangue com os nutrientes ao tumor.

As células tumorais produzem substâncias que fazem os vasos sangüíneos crescerem, para aumentar o

fluxo de sangue no local, levando oxigênio e nutrientes. As novas drogas seriam bloqueadoras dessas

substâncias produzidas pelos tumores.

Vários estudos ainda estão sendo feitos, sendo a antiangiogênese uma das grandes esperanças no

combate ao câncer.

Primeiro: Antes do tratamento, com a irrigação sangüínea normal




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Depois: Com a irrigação sangüínea bloqueada, o tumor diminui de tamanho.

Aplicação dos Tratamentos

Existe uma ansiedade muito grande em relação à aplicabilidade dos novos tratamentos, na expectativa

de se encontrar a cura definitiva das neoplasias. É importante lembrar que os tratamentos citados são

na grande maioria das vezes considerados experimentais. Isto significa dizer que são necessários ainda

mais estudos para se checar se estas novas terapias são melhores do que as que temos atualmente,

como padrão.

Com freqüência somos levados a pensar que quanto mais moderno o tratamento, melhor ele será. Nem

sempre é assim, e existem tratamentos bem estabelecidos, que são o padrão há 20 anos, e que se

mostram superiores em termos de resultados, ainda, se comparados às mais novas terapias.

Mas temos grandes esperanças de que novos e mais efetivos tratamentos sejam desenvolvidos, e de

que através do método científico encontraremos o mais rapidamente possível a cura.




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Referências Bibliográficas

AYUOB, Andea Cotait. et al. Planejando o cuidar na Enfermagem Oncológica. São Paulo: Lemar,

2000.

BONASSA, Edva Moreno Aguilar. Enfermagem em Quimioterapia. São Paulo: Atheneu,

Site:http// inca.com.br

Site:http//hospital do câncer.com.br

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COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO - Ferraz de Vasconcelos · (por crescimento dos tecidos), ou apenas à substituição de células senescentes por células novas. O ciclo celular se dá