IntroduccinEl llanto es una manifestacin normal del comportamiento humano. Cuando el nio aun no es capaz de expresar sus emociones, la forma de manifestarlas es mediante el llanto. Los infantes lloran por necesidad de atencin, por hambre, molestia o dolor. En el recin nacido, hay un perodo de adaptacin, en el cual la madre aprende a diferenciar las distintas necesidades de su hijo, mediante un aprendizaje instintivo del tipo de llanto. Pero cuando el llanto es percibido como excesivo, o bien sin causa identificable, crea angustia en los padres. Como se mencion, uno de los estmulos que desencadena el llanto es el dolor, siendo los clicos la causa ms frecuente de llanto en el lactante. Los clicos tienen caractersticas que permiten diagnosticarlos sin necesidad de exmenes complementarios, excepto en casos de excepcin.

Definicin

La palabra clico deriva de la palabra griega designada para colon, por tanto asume dentro de su definicin una disfuncin del tracto gastrointestinal. Illingworth describe en 1954 (3) la situacin de la siguiente manera: su cara se enrojece, frunce la frente, contrae la piernas, aprieta los puos , grita y llora, situacin que no cede al tomarlo en brazos.

La lnea divisoria entre esta, una situacin fisiolgica, de otra patolgica es muchas veces difcil, constituyendo un desafo diagnstico para el mdico, quien debe tomarse el tiempo necesario, para hacer una historia y examen fsico exhaustivos, mediante los cuales es posible hacer esta diferencia y plantear un diagnstico adecuado.

Clicosdel lactante

Dr. Germn Errzuriz Fernndez

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Llorar, cuanto es normal?

En 1954 Wessel define los clicos del lactante mediante una regla de 3: Presencia de llanto por ms de 3 horas por da, por ms de 3 das a la semana y durante ms de 3 semanas en unlactante por lo dems bien alimentado y sano (1).

En 1962 Brazelton (2) delinea el patrn de llanto en lactantes normales, basado en un estudioprospectivo, desde el nacimiento hasta las 12 semanas de vida. Encontr que en la segundasemana de vida los recin nacidos lloraban y se quejaban en promedio 1,75 horas al da.Posteriormente la duracin del llanto experimenta un aumento gradual hasta las 6 semanas, edad en la que se presenta un peak, con un promedio de 2,75 horas al da. A continuacin hay un descenso gradual de la duracin de ste.

En cuanto a la hora del da en la que los clicos se presentan, a las 3 semanas de vida en lamayora el llanto se concentra entre la 6 y 11PM, y en un pequeo grupo de 4 a 7 AM y de 9 a11AM. A las 6 semanas el llanto se concentra al final del da entre las 3 PM y 12AM con unpequeo peak temprano en la maana. A las 10 semanas el llanto disminuye ostensiblemente,siendo ste discreto y concentrndose en la mayora de los casos de 6 AM a 12 PM y de 5 PM a 11 PM. Estudios posteriores muestran hallazgos similares, con un peak alrededor de los 2 meses y un descenso gradual hasta los 4 meses (4)

Dependiendo de las distintas publicaciones, los clicos se presentan en un 5 a 25 % de loslactantes durante los tres primeros meses de vida (5,6).

Etiologa

La causa de los clicos no est dilucidada. Las teoras en este contexto se ubican en el reagastrointestinal (Inmadurez de la funcin intestinal o dismotilidad, hipersensiblidad o alergia a algunos alimentos) rea sicosocial (interaccin inadecuada entre la madre y su hijo, ansiedad materna y lactante de temperamento difcil) (11) y en el rea del neurodesarrollo Gastrointestinal:

1. Una posible explicacin es la aerofagia dada por el llanto y/o excesiva produccin de gas encolon, lo que parecera bastante plausible desde el punto de vista terico, pero radiografas de abdomen simple tomadas durante los episodios de clicos muestran una cantidad y distribucin de gas normales en intestino (7).

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2. Los lactantes con clicos tienen un peristaltismo aumentado, lo que est sustentado por larespuesta que estos presentan con el uso de anticolinrgicos. La hormona motilina produce un aumento de la motilidad intestinal, la cual se ha demostrado presenta un aumento de suconcentracin en plasma en lactantes con clicos (8,9). El por qu se produce un aumento deesta hormona, es tema de investigacin.

3. La malabsorcin de lactosa es otra posible explicacin. En un estudio efectuado en 122lactantes sanos con y sin clicos, se midi el hidrgeno espirado despus de dar frmula conlactosa. El grupo con clicos tiene un mayor nmero de test positivos vs el grupo sin clicos, pero con una importante sobreposicin entre ambos grupos. Esta situacin podra explicarprobablemente la presencia de clicos en un pequeo grupo de lactantes (10)

5.El reflujo gastroesofgico del lactante puede manifestarse como clicos o llanto con caractersticas similares, aunque la disminucin de las molestias con el uso de omeprazol hacen pensar en la presencia de esofagitis. Esta condicin, al igual que la alergia alimentaria, ser tratada dentro de las causas patolgicas de llanto que pueden simular un clico (12).

Sicosociales

Se ha atribuido como una posible etiologa una interaccin inadecuada entre la madre y su hijo, lo que se contrapone con un estudio que demuestra que al dejar estos lactantes al cuidado de personal entrenado, continan llorando ms que el grupo de nios sin clicos (13,14). Es posible que la personalidad de los padres o la ansiedad que estos tengan, pueda influir en la presencia de clicos (14). Esto parece razonable dado que es frecuente que, una madre deba cumplir con un sinnmero de labores en el hogar adems de la lactancia, lo que genera una situacin de stress y angustia difciles de manejar. Ms aun ante una situacin de depresin postparto (26)

En caso de problemas de comunicacin dentro de la familia o una dinmica familiar con falta de armona en las relaciones interpersonales, as como ansiedad y fatiga de los padres, se puede generar mayor presencia de clicos (15). El si una situacin genera la otra o viceversa debe ser analizado caso a caso (27)

Neurodesarrollo

El hecho de que los clicos se presenten en lactantes normales, y cedan a los 4 meses, hacepensar que correspondan a parte normal del desarrollo o bien, por el contrario a una causa de origen neurolgico (16)

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Hay un grupo de lactantes que pueden tener otras singularidades como alteracin del sueonormal o temperamento difcil. Estos son quienes reaccionan con una predisposicin negativa, llorando ante cualquier estmulo. En general son lactantes irritables, sin una explicacin orgnica para esta condicin, y que ante estmulos habituales, como el contacto visual con un familiar, sensacin tctil, ruidos, desvestir o vestir, etc., presentan llanto como respuesta (17,18).

Un grupo de lactantes con alteraciones neurolgicas podra tener desregulacin central,presentando llanto, interpretado como debido a clicos durante los primeros meses de vida, pero en quienes se agregan alteraciones del comportamiento en varios aspectos, como el afecto, alimentacin y actividad motora general hacia el final del primer ao de vida (17)

Llanto excesivo de causa orgnica

En el caso de que los clicos adquieran un patrn de cronicidad, con afectacin de la alimentacin normal, del sueo o se agregue irritabilidad, o experimenten un aumento despus del tercer mes de vida, debe plantearse que estemos ante un clico de causa orgnica o patolgica. Aunque patologas graves pueden presentarse como llanto tipo clico, esta situacin se da en menos del 5 % de los lactantes que tienen clicos (19,20).

Causas GastrointestinalesConstipacinDisquesiaIntolerancia a la protena de la leche de la vacaReflujo gastroesofgico patolgico con esofagitisIntolerancia a la lactosaFisura anal

Infeccin

Otitis media agudaInfeccin urinariaInfeccin viral intercurrenteMeningitis

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Trauma

Lesin cornealCuerpo extrao ocularFractura sea (maltrato)

Sistema Nervioso

Anormalidades (Malformacin tipo Chiari I)Hematoma subdural

Otras

Taquicardia paroxstica supraventricularHipertiroidismoIngesta de frmacos (pseudoefedrina)

La alergia alimentaria, en especial ante el antecedente de que uno de los padres o hermanos son atpicos (6), constituye una causa de clicos, siendo a esta edad la alergia a la protena de la leche de la vaca la causa ms frecuente.

Esta puede comprometer los distintos segmentos del tracto gastrointestinal. La presencia de un reflujo gastroesofgico con caractersticas de patolgico, revela una afectacin esfago gstrica; la presencia de diarrea acompaada de mal incremento ponderal, es atribuible a compromiso intestinal; el compromiso de colon y recto se manifiesta como rectorragia, en algunos casos acompaado de dolor tipo clico (21).

En el caso de reflujo gastroesofgico con esofagitis, el diagnstico puede ser difcil, dado que se presenta como un nio irritable, llorn, de mal dormir, a quien cuesta alimentar. En madres primerizas, es fcil caer en un error diagnstico, atribuyendo a incompetencia materna este comportamiento del lactante, o a la inversa, en el sobre diagnstico en un nio por lo dems sano.

La presencia de regurgitaciones o salivacin excesivas son signos que nos pueden orientar hacia el comportamiento patolgico del reflujo (25)

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Este grupo de pacientes con reflujo gastroesofgico patolgico y esofagitis responden al tratamiento con bloqueadores de la bomba de protones, lo que puede ser utilizado como herramienta diagnstica (22, 23)

La posibilidad de una infeccin urinaria debe considerarse ante un lactante llorn e inapetente,aunque no presente fiebre.

Si bien la enfermedad inflamatoria es poco frecuente, debe estar dentro del diagnstico diferencial en un lactante con dolor abdominal y falta de incremento ponderal o bien presencia de deposiciones con sangre (24)

Debe tenerse presente la posibilidad de fisura anal, hernia atascada (inguinal), torsin testicular, etc. Por tanto un examen fsico exhaustivo, que comprenda la regin genital y anal, es de regla.

Tener en consideracin adems el maltrato, el cual debe estar siempre dentro de los diagnsticos diferenciales. En un lactante que llora sin causa aparente, efectuar un buen examen osteoarticular y muscular, oftalmolgico en busca de erosiones corneales, y una otoscopa.

Diagnstico

El llanto y los clicos son un motivo de consulta frecuente en el lactante, que por lo general el clnico tiende a subestimar, pero que a su vez generan angustia y preocupacin a los padres. Por otra parte, el temor a no diagnosticar una posible patologa de causa orgnica puede inducir a someter al nio a un exceso de exmenes. Es por este motivo que es importante analizar cada nio de manera independiente, sopesando las caractersticas del llanto, hallazgos del examen fsico, entorno y dinmica familiar.

En la gran mayora de los pacientes estos elementos son suficientes para plantear un diagnstico de manera correcta. En una minora ser necesario efectuar exmenes de laboratorio o radiolgicos, sea para diagnosticar o descartar un origen patolgico de los sntomas.

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Tratamiento

En la mayora de los casos la conducta adecuada por parte del mdico es tranquilizar a los padres y aclarar que se trata de una situacin transitoria, que disminuir despus del tercer mes de vida.

Por este motivo es necesario establecer una buena relacin con los padres; en la que el mdico debe ser capaz de trasmitirles que est interesado en su problema y que lo reconoce como tal. El lograr este objetivo constituye una oportunidad para educarlos a este respecto y as evitar el uso inadecuado de frmacos que pueden ser un motivo de iatrogenia.

Alimentacin

La incidencia de clicos en lactantes alimentados al pecho o con frmula es similar. Por tanto, el suspender la lactancia como medida teraputica es inadecuado (28). Por otra parte, el alimentar con frmula en estos nios no har que desaparezcan los clicos, por el contrario, se vern privado de todos los beneficios que ofrece la lactancia.

En una revisin sistemtica de estudios randomizados controlados, se demuestra que nios con clicos pueden beneficiarse al suspender la leche, huevo, trigo y nueces de la dieta materna (29).

Esta conducta adquiere ms importancia en madres atpicas o con el antecedente de alergia a la protena de la leche de vaca en hijos anteriores. Por tanto, la disminucin de los clicos en este grupo de lactantes es probable que est en el contexto de una sensibilizacin a alguna de estas protenas.

Lactantes que sufren de clicos y que reciben frmula en base a protena de la leche de vaca,experimentan un discreto beneficio al usar frmulas en base a soya (29), aunque la AmericanAcademy of Pediatrics Committee on Nutrition no recomienda esta conducta (30,36)

El rol del uso de frmulas con lactosa tratada enzimticamente no muestra diferencias si secomparan con el placebo (29). Por otra parte, hay situaciones especiales que generan intolerancia transitoria a la lactosa, como es el caso de infecciones intestinales. Estos lactantes podran beneficiarse con el uso de frmulas sin lactosa durante un perodo breve(31)

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El uso de frmulas hipoalrgenicas (hidrolizados de casena o suero de la leche) estn indicadas en el grupo de pacientes que estn siendo alimentados con frmulas habituales, en quienes los clicos se presentan en el contexto de una alergia a la protena de la leche de la vaca o la soya.

El uso de hidrolizados en nios que sufren de clicos, y que pertenecen a familias con historia de atopia, podran ser de utilidad en algunos casos (32,33). En este respecto, la respuesta a estas frmulas podra reflejar una sensibilizacin de estos nios a la leche de vaca.

Medicamentos

Simeticona: no ha demostrado ser mejor que placebo (35). Dado que su uso no presenta reacciones adversas, podra ser utilizado como placebo en algunas situaciones (34) (36) Anticolinrgicos: actan como antiespasmdicos, ejerciendo su accin sobre la musculatura lisa intestinal. Son ms efectivos que el placebo (37,38). Ante la posibilidad de efectos adversos (apnea, sncope, convulsiones, hipotona en lactantes pequeos), su uso est contraindicado en menores de 6 meses, por tanto no deben ser usados en clicos del lactante (39).

Otros tratamientos

Soluciones de sacarosa, se han usado, pensando en que puede liberar opioides endgenos(40).En un estudio a doble ciego examinando el efecto de sacarosa 12% hubo respuesta positiva,aunque por 30 min hasta 1 hora (41), por tanto su uso no se recomienda.

Infusiones en base a hierbas: tienen cierta respuesta las aguas de hinojo, limn, melisa, organo (42,43), aunque para lograr una respuesta las cantidades a ingerir pueden llegar a 32 ml/kg/da, lo cual debe hacer considerar la posibilidad de dficit nutricionales. Aunque no hay efectos adversos descritos, deben usarse con precaucin, y adems poner especial atencin en que estos preparados no contengan alcohol o azcar.

Otras tcnicas como paseos en auto, masajes o tcnicas de quiropraxia (45,46) no muestrasresultados mejores que un buen consejo y el uso de medidas generales (44).

Hay estudio que tratan de demostrar que nios que estn ms en brazos tiene menos clicos,pero una vez que estos estn instaurados, no hay beneficios con esta conducta (47).

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La asociacin de clicos y el desarrollo posterior de asma o enfermedades alrgicas no ha sido demostrado (48). Una vez que el clico se resuelve, no hay secuelas en relacin al grado de ansiedad familiar ni el desarrollo de depresin (6).

Conclusiones

Los clicos se presentan en un 5 a 25 % de los lactantes menores de 3 meses. Es una situacin frecuente en la pediatra diaria, la que genera un alto grado de angustia y preocupacin en los padres. Aunque en la gran mayora de los pacientes no hay una base orgnica, el mdico debe tener en consideracin la posibilidad de una patologa de base. Es por esto que el diagnstico de esta condicin es de exclusin, posterior a una anamnesis y ex fsico exhaustivos. Con estas herramientas se puede llegar a un diagnstico con un alto grado de certeza, por tanto la solicitud de exmenes solo est supeditada a la sospecha de organicidad.

Las posibilidades teraputicas son muy limitadas. Las infusiones de hierbas pueden tener cierta utilidad, as como el uso de simeticona, que si bien es cierto no es superior al placebo puede contribuir a la tranquilidad de los padres. Los cambios a frmulas lcteas hidrolizadas, tienen indicaciones precisas ante la sospecha de una sensibilizacin a la protena de la leche de la vaca.El uso de agentes anticolinrgicos no est recomendado, y est contraindicado en los menores de 3 meses.

Por tanto si bien es cierto el clico del lactante se presenta como un cuadro sencillo, sigue siendo un desafo tanto en el diagnstico como en el manejo de ste. Es responsabilidad del mdico tratante ser capaz de aconsejar correctamente y acompaar a los padres de este nio.

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