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ouveautés

● L’utilité éventuelle d’un collyreanti-inflammatoire après chirurgie dela cataracte n’est pas clairement éta-blie. Un effet n’a été montré que surdes critères intermédiaires d’inflam-mation, et non sur des critères cli-niques tels que l’amélioration duconfort et de la récupération fonc-tionnelle du patient.

● La nécessité d’une prévention desinfections oculaires après chirurgie dela cataracte par l’administration d’uncollyre antibiotique n’est pas démon-trée.

● L’analyse des dossiers d’évaluationclinique de trois collyres associant unanti-inflammatoire (AINS ou corticoï-de) à un antibiotique : indométacine0,1 % + gentamicine 0,3 % (Indobio-tic°) ; diclofénac sodique 0,1 % + genta-micine 0,3 % (Voltamicine°) ; dexamé-

thasone 0,1 % + tobramycine 0,3 %(Tobradex°), commercialisés en Fran-ce avec une indication, selon leursRCP, après chirurgie de la cataracte,montre qu’ils ne répondent pas auxquestions qui se posent.

● Après chirurgie de la cataracte,dans les essais, l’effet sur un scoreintermédiaire d’inflammation d’Indo-biotic° et de Voltamicine° n’a pas étéstatistiquement différent de celui del’AINS non associé. Tobradex° n’a pasété comparé dans des essais à la dexa-méthasone non associée.

● Aucune de ces trois associations n’aété évaluée dans le traitement curatifou préventif des infections oculairesaprès chirurgie de la cataracte.

● Les effets indésirables rapportésdans les essais sont locaux, en généralbénins. Un risque d’élévation de lapression intra-oculaire est à prendreen compte avec la dexaméthasone (uncorticoïde) contenue dans Tobradex°.

● Le prix de ces spécialités est dumême ordre que celui des collyres àbase d’anti-inflammatoire non associé.

● En pratique, il n’y a aucune raisonde préférer ces collyres associant anti-inflammatoire + antibiotique à un col-lyre anti-inflammatoire non associé, sitant est qu’un tel collyre soit utile.

Résumé

(Indobiotic°, Tobradex°, Voltamicine°)

collyres anti-inflammatoire + antibiotiqueAUCUN INTÉRÊT CLINIQUE

APRÈS CHIRURGIE DE LA CATARACTE

Après chirurgiede la cataracte,il n’y a pas deraison clinique

clairement définie deprescrire des collyres

anti-inflammatoires non associés. Enoutre, pour le traitement préventif oucuratif des infections oculaires, lesdossiers d’évaluation clinique des col-lyres associant un anti-inflammatoire(AINS ou corticoïde) + un antibio-tique (Indobiotic°, Voltamicine°,Tobradex°) sont vides.

PAS D’ACCORD

Après chirurgie de la cataracte,sur des critères intermédiaires(mesure de l’inflammation de la

chambre antérieure de l’œil par examenà la lampe à fente et Laser FlareMeter (a)), les résultats d’essais récentsont montré que les collyres à based’AINS ont un effet anti-inflammatoirevoisin de celui des collyres à base decorticoïde. À l’inverse des collyres àbase de corticoïde, les collyres à based’AINS ne risquent pas d’augmenter lapression intraoculaire (1). Toutefois,après chirurgie de la cataracte, l’effetéventuel des collyres à base d’AINS oude corticoïde est mal établi sur des cri-tères cliniques tels que le raccourcisse-ment éventuel de la durée de convales-cence, l’amélioration du confort et de larécupération fonctionnelle dupatient (1).

Outre l’inflammation, une autre com-plication de la chirurgie de la cataracte

est l’infection intraoculaire postopératoi-re (endophtalmie). Elle survient sousforme isolée ou parfois de petites épidé-mies (2). La fréquence est variableselon les séries et de l’ordre de0,13 % (2,3). Selon les séries, elle lais-se une acuité visuelle inférieure à 3 ou4/10 dans 22 % à 58 % des cas (3,4).Le traitement curatif médicamenteuxdes endophtalmies repose essentielle-ment sur l’utilisation d’antibiotiques parvoie générale et/ou par injections pério-culaires. Un collyre antibiotique y estparfois associé (2,5). La prévention desendophtalmies repose surtout sur lerespect strict des protocoles d’hygièneau bloc opératoire. Aucun collyre anti-biotique n’a d’effet démontré de maniè-re rigoureuse sur la diminution durisque d’endophtalmie (2,5à9).

Trois collyres associant, à doses fixes,un anti-inflammatoire à un antibiotiqueont été récemment commercialisés en

France, avec des indications limitéesselon leur résumé des caractéristiques(RCP), au « traitement local anti-inflam-matoire et anti-bactérien, (…) après chi-rurgie de la cataracte » (b)(10,11,12). Ils’agit d’Indobiotic° et de Voltamicine°,qui contiennent un AINS, respective-ment l’indométacine et le diclofénacsodique, associé à la gentamicine ; et deTobradex°, qui renferme un corticoïde,la dexaméthasone, associé à la tobra-mycine. D’autres collyres contenant uncorticoïde associé à un antibiotique sontdéjà commercialisés en France, maisaucun n’est indiqué après chirurgie de lacataracte selon leur RCP version dic-tionnaire Vidal 2000.

Ces trois associations anti-inflamma-toire + antibiotique (Indobiotic°, Voltami-cine° et Tobradex°), ont-elles un intérêtdémontré sur des critères cliniques :amélioration du confort et de la récupé-ration fonctionnelle du patient, préven-

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tion du risque d’endophtalmie et de sescomplications visuelles ?

Des dossiers d’évaluationclinique inadaptés

Selon notre recherche documentaire,les dossiers d’évaluation clinique aprèschirurgie de la cataracte de ces troisassociations ne répondent pas auxquestions qui se posent : seul un effetanti-inflammatoire a été recherché, etce, sur des critères intermédiaires. Nousn’avons pas trouvé d’essai ayant com-paré Tobradex° à la dexaméthasonenon associée, ni aucun essai ayant éva-lué ces trois associations en traitementpréventif ou curatif des endophtalmies.

Inflammation : pas d’avantageprouvé sur des anti-inflammatoiresnon associés. Les trois associationsanti-inflammatoire + antibiotique ont ététestées dans 5 essais cliniques compa-ratifs randomisés en double aveugle : 2versus anti-inflammatoire non associé ;3 versus antibiotique non associé (c).Le critère principal d’évaluation a tou-jours été un critère intermédiaire : unscore d’inflammation mesuré par l’effetde diffraction des protéines présentesdans l’humeur aqueuse sur un rayonlaser (a)(13à17).

Dans l’essai qui a testé l’associationindométacine à 0,1 % + gentamicine à0,3 %, le comparateur a été l’indométa-cine à 0,1 % (Indocollyre°) (171 patientsau total) (13). Pour l’association diclofé-nac sodique à 0,1 % + gentamicine à0,3 %, le comparateur a été le diclofé-nac sodique à 0,1 % (Voltarène° colly-re) dans un essai (295 patients autotal) (14) et la gentamicine à 0,3 %(Gentalline° collyre ou autre) dans deuxessais (196 et 90 patients autotal) (15,16). Dans l’essai qui a testél’association dexaméthasone à 0,1 % +tobramycine à 0,3 %, le comparateur aété la tobramycine à 0,3 % (Tobrex°)(150 patients au total) (17).

Le score d’inflammation n’a pas étéstatistiquement différent entre l’associa-tion indométacine + gentamicine etl’indométacine (13). Il ne l’a pas été nonplus entre l’association diclofénacsodique + gentamicine et le diclofénacsodique (14).

Sous dexaméthasone + antibiotique etsous diclofénac sodique + antibiotique,le score d’inflammation a été statistique-ment moindre que sous antibiotique nonassocié (15,16,17). Les données dispo-nibles ne permettent pas de savoir si

l’effet sur le score d’inflammation du cor-ticoïde dans l’association est aussiimportant qu’en monothérapie.

Endophtalmies : pas d’essai cli-nique. Nous n’avons trouvé aucunessai ayant testé ces trois associationsdans le traitement préventif ou curatifdes endophtalmies. Les essais précé-demment cités n’étaient pas conçuspour évaluer l’effet sur la prévention durisque infectieux. On peut noter qu’uncas d’endophtalmie a été rapporté chezun patient recevant l’association diclo-fénac sodique à 0,1 % + gentamicine à0,3 % (15), et un autre cas chez unpatient recevant le collyre de tobramy-cine non associée (17).

Quelques effets indésirableslocaux

Les événements indésirables recher-chés et les plus fréquemment rapportésdans les essais ont été locaux : sensa-tion transitoire de brûlure et de picote-ment et troubles transitoires de la visionaprès instillation (13à17).

Les RCP des spécialités rappellent unrisque de réaction allergique lié auxconservateurs : thiomersal dans Indobio-tic° ; chlorure de benzoxonium dans Vol-tamicine° ; chlorure de benzalkoniumdans Tobradex° (d)(10,11,12).

Un risque d’élévation de la pressionoculaire chez des sujets prédisposésest à prendre en compte en raison ducorticoïde contenu dans Tobra-dex° (12).

Conclusion pratique

Après chirurgie de la cataracte, lescollyres anti-inflammatoires actuelle-ment commercialisés n’ont d’effet établique sur un critère intermédiaire � �

INDOBIOTIC°collyre

• 0,1 % d’indométacine+ 0,3 % de gentamicine (sous forme de sulfate)

1 flacon de 5 ml (conservateur :thiomersal) ..............................................24,60 FF

Chauvin

TOBRADEX°collyre

• 0,1 % de dexaméthasone+ 0,3 % de tobramycine

1 flacon de 5 ml (conservateur : chlorure debenzalkonium) ........................................25,80 FF

Alcon

VOLTAMICINE°collyre

• 0,1 % de diclofénac sodique+ 0,3 % de gentamicine (sous forme de sulfate)

1 flacon de 5 ml (conservateur : chlorure debenzoxonium) .........................................25,80 FF

Ciba Vision Ophthalmics

Pour les trois :Séc. Soc. 65 % et collect.Liste I

associations anti-inflammatoire+ antibiotique

■ Indication selon l’AMM

– pour Indobiotic°et Voltamicine° :« Traitement local anti-inflammatoire et anti-bactérien vis-à-vis des germes sensibles à lagentamicine, après chirurgie de la cataracte ».

- pour Tobradex° :« Traitement local anti-inflammatoire et anti-bactérien vis-à-vis des germes sensibles à latobramycine, après chirurgie de la cataracte ».[Autorisations de mise sur le marché fran-çaises]

■ Posologie selon l’AMM

- pour Indobiotic°et Voltamicine° :« Adulte et sujet âgé : 1 goutte 4 fois par jour(…). La durée habituelle du traitement est de14 jours ».

- pour Tobradex° :« Adulte : après l’intervention, instiller unegoutte dans le cul-de-sac conjonctival toutesles 4 à 6 heures en fonction des symptômes(…). La durée du traitement postopératoire està adapter en fonction de la symptomatologie ».

F i c h e t e c h n i q u e

INDOBIOTIC° - TOBRADEX° - VOLTAMICINE°

a- Le principe de la mesure de l’inflammation dela chambre antérieure de l’œil par examen à lalampe à fente et Laser Flare Meter repose surl’effet de diffraction des protéines présentes dansl’humeur aqueuse sur un rayon laser focalisé aucentre de la chambre antérieure de l’œil (réf. 1).b- Selon les différentes firmes concernées :Indobiotic° n’est pas commercialisé à l’étran-ger ; Voltamicine° est commercialisé dans plusd’une vingtaine de pays ; Tobradex° est com-mercialisé dans la plupart des pays européens(réf. 18,19,20).c- L’essai référencé en 14 a été réalisé en simpleaveugle. Le compte rendu non publié de l’essairéférencé en 17 ne précise pas l’aveugle utilisé.d- Les derniers RCP de Tobradex° et deTobrex° ne mentionnent plus une éventuelleincompatibilité tyloxapol (un excipient contenudans ces collyres) + tétracycline (réf. 12,21).

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d’inflammation, et non sur des cri-tères cliniques tels que l’amélioration duconfort et de la récupération fonctionnel-le du patient. Il en va de même pour lescollyres associant indométacine 0,1 % +gentamicine 0,3 % (Indobiotic°), diclofé-nac sodique 0,1 % + gentamicine 0,3 %(Voltamicine°), dexaméthasone 0,1 % +tobramycine 0,3 % (Tobradex°). Il n’y apas de preuve que ces associationsaient un effet anti-inflammatoire plusimportant que les monothérapies.

Aucun de ces collyres n’a été testédans le traitement (curatif ou préventif)des infections oculaires après chirurgiede la cataracte.

Après chirurgie de la cataracte, il n’y aaucune raison de préférer ces collyresassociant anti-inflammatoire + antibio-tique à un collyre anti-inflammatoire nonassocié. L’efficacité éventuelle d’uneprévention des infections oculairesaprès chirurgie de la cataracte parl’administration d’un collyre antibiotiquen’est pas démontrée.

©LRP

Notre recherche documentaire a reposésur le suivi prospectif et continu dessommaires des principales revuesinternationales et des Current Contents-Clinical Medicine mis en œuvre au sein duCentre de documentation Prescrire, ainsique sur la consultation systématiqued’ouvrages de référence en pharmacologieclinique (Martindale The Complete Drug

Bibliographie

�

DCI (1) France Belgique Suisse

dexa- MAXIDEX° DECADRON° SPERSADEX°méthasone ou autre ou autre ou autre

dexa- CHIBRO- – méthasone CADRON°

+ néomycine

dexa- MAXIDROL° MAXITROL° MAXITROL°méthasone ou autre

+ néomycine+ polymyxine B

dexa- TOBRADEX° (2) TOBRADEX° (3) TOBRADEX° (3)méthasone

+ tobramycine

diclofénac VOLTARENE° VOLTAREN VOLTARENOPHTHA° OPHTA°

diclofénac VOLTAMICINE° VOLTAMICIN VOLTAMICINE°+ gentamicine (2) OPHTA° (4) (2)

gentamicine GENTALLINE° GEOMYCINE° OPHTAGRAM°ou autre (5) ou autre ou autre

indométacine INDOCOLLYRE° INDOCOLLYRE° INDOPHTAL°à 0,1 %

indométacine INDOBIOTIC° – –à 0,1 % (2)

+ gentamicine

tobramycine TOBREX° TOBREX° TOBREX°

1- Forme collyre.2- A l’indication “traitement local anti-inflammatoire et antibactérien aprèschirurgie de la cataracte”.3- N’a pas cette indication.4- A l’indication “inflammation post opératoire du segment antérieur de l’œillorsqu’il existe un risque d’infection bactérienne”.5- A l’indication “traitement local des complications de la chirurgie oculaire”.

c o û t d u t r a i t e m e n t

Le prix d’un flacon de 5 mld’Indobiotic° ( indométacine0,1 % + gentamicine 0,3 %) estde 24,60 FF ; celui d’un flacon

de 5 ml de Voltamicine° (diclofénac sodique0,1 % + gentamicine 0,3 %) est de 25,80 FF ;et celui d’un flacon de 5 ml de Tobradex°(dexaméthasone 0,1 % + tobramycine 0,3 %)est de 25,80 FF.

Le prix d’un flacon de 5 ml d’indométacineà 0,1 % (Indocollyre°) est de 28,70 FF ; celuid’un flacon de 5 ml de diclofénac sodique à0,1 % (Voltarène° collyre) est de 23,50 FF ;et celui d’un flacon de 5 ml de dexaméthaso-ne à 0,1 % (Dexaméthasone Chauvin°) estde 9,90 FF.

Toutes ces spécialités sont rembour-sables à 65 % par la Sécurité sociale etagréées aux collectivités.

ASMR. À l’examen du dossier de Volta-micine° et de Tobradex°, la Commission dela transparence a conclu en 1998 à : « uneamélioration du service médical rendu mineure,de niveau IV en termes de maniabilité (Voltami-cine), en termes de meilleure tolérance poten-tielle (Tobadrex) par rapport aux produits de laclasse pharmacothérapeutique de référen-ce » (a)(1 ,2). Puis, à l’examen de celuid’Indobiotic°, elle a conclu en 2000 : « Indo-biotic n’apporte pas d’amélioration du servicemédical rendu (V) » (3).

a- La Commission de la transparence a considérécomme produits de référence Chibro-Cadron° (dexa-méthasone + néomycine) et Maxidrol° (dexamétha-sone + néomycine + polymyxine B), mais les autorisa-tions de mise sur le marché (AMM) de ces deuxspécialités ne concernent pas la chirurgie de la cata-racte (réf. 4,5).

1- Agence française du médicament - Commis-sion de la transparence “Avis de la Commission -Voltamicine° collyre” 16 septembre 1998 :5 pages.2- Agence française du médicament - Commis-sion de la transparence “Avis de la Commission -Tobradex collyre” 21 janvier 1998 : 5 pages.3- Agence française de sécurité sanitaire des pro-duits de santé - Commission de la transparence“Avis de la Commission - Indobiotic collyre”5 janvier 2000 : 4 pages.4- Ministère de la Santé et de l’Action humanitai-re “Résumé des caractéristiques - Chibro-Cadroncollyre” 2 septembre 1992 : 3 pages.5- Agence française du médicament “ Résumé descaractéristiques du produit - Maxidrol collyre”8 mars 1995 : 3 pages.

Reference etc.). Nous avons consulté surCD-Rom les bases de données Medline(1996-décembre 2000), Embase/ Excerpta Medica Drugs and Pharmacology(1991-septembre 2000), Reactions (1983-octobre 2000) et Cochrane (2000, issue 4).Nous avons interrogé l’Agence françaisedes produits de santé.Nous avons interrogé Alcon, Chauvin etCiba Vision Ophthalmics qui, au 4 janvier2001, après relance, nous ont transmisdivers documents publiés.

1- Prescrire Rédaction “rimexolone en collyre-Vexol°” Rev Prescr 2000 ; 20 (205) : 255-257.2- Agence nationale d’accréditation etd’évaluation en santé “Évaluation dutraitement chirurgical de la cataracte del’adulte” février 2000 : 59 pages.3- Prescrire Rédaction “Opérer la cataracte” RevPrescr 1997 ; 17 (173) : 367.4- Powe NR et coll. “Synthesis of the literatureon visual acuity and complications followingcataract extraction with intraocular lensimplantation” Arch Ophthalmol 1994 ; 112 :239-252.5- “Eye infections”. In : “Martindale TheComplete Drug Reference” 32nd ed, ThePharmaceutical Press, London 1999 : 122-123.6- Kattan HM et coll. “Nosocomialendophthalmitis survey - Current incidence ofinfection after intraocular surgery”Ophthalmology 1991 ; 98 : 227-238.7- Salvanet-Bouccara A et coll. “Endophtalmiesbactériennes - Résultats ophtalmologiquesd’une enquête prospective multicentriquenationale” J Fr Ophtalmol 1992 ; 15 (12) : 669-678.8- Starr MB et Lally JM “Antimicrobialprophylaxis for ophthalmic surgery” SurvOphthalmol 1995 ; 39 (6) : 485-501.9- Liesegang TJ “Perioperative antibioticprophylaxis in cataract surgery” Cornea 1999 ;18 (4) : 383-402.10- Agence française de sécurité sanitaire desproduits de santé “Résumé des caractéristiques- Indobiotic collyre en solution” 25 mai 1999 :7 pages.11- Agence française du médicament “Résumédes caractéristiques - Voltamicine collyre”12 novembre 1997 : 6 pages.12- Agence française de sécurité sanitaire desproduits de santé “Résumé des caractéristiques- Tobradex collyre en suspension” 6 janvier2000 : 10 pages. 13- Chauvin “Parallel double-masked study ofthe efficacy and tolerance of a fixedcombination of indomethacin 0.1 % andgentamicin (LCM 1 112 eyedrops) versusindomethacin 0.1% eyedrops after cataractsurgery” 9 avril 1998 ; non publié : 3 pages. 14- Chitkara DK et coll. “Diclofenac-gentamicin combination eye drops vsdiclofenac eye drops after cataract surgery” ClinDrug Invest 1997 ; 14 (4) : 247-251.15- Shepherd WFI et coll. “A clinicalevaluation of diclofenac-gentamicincombination eye drops in the control ofinflammation after cataract surgery” OcularImmunology and Inflammation 1998 ; 6 (1) : 13-18.16- Rossetti L et coll. “Efficacy and safety ofcombined diclofenac 0.1 % and gentamicin0.3 % eyedrops after phacoemulsification” JCataract Refract Surg 1997 ; 23 : 745-749.17- Alcon “Tobradex collyre en suspension -Monographie produit” non daté : 20 pages.18- Chauvin “Courrier à la revue Prescrire”9 juin 2000 : 1 page.19- Ciba Vision Ophthalmics “Courrier à larevue Prescrire” 13 juillet 2000 : 2 pages.20- Alcon “Courrier à la revue Prescrire” 9 juin2000 : 1 page.21- Alcon “Tobrex collyre - Mentions légales”septembre 2000 : 3 pages.

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