Colon Retto

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Tumori del Colon Retto: Nuove Prospettive Prevenzione Primaria e SecondariaClick to edit Master subtitle style

Michele Bertoni, U.O. Gastroenterologia AOUP

29/04/10

Dimensioni del problema

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EPIDEMIOLOGIA & PREVENZIONE, ANNO 33 (1) GENNAIO-APRILE 2009 SUPPLEMENTO 2, I nuovi dati di incidenza e mortalit periodo 2003-2005, AIRTUM 2009

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Aumento dei nuovi casi in gran parte a carico di sedi tumorali per le quali interventi di diagnosi precoce contribuiscono ad anticipare il momento della diagnosi.

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Rischio cumulativo = su quante persone ce ne sar una che si ammaler o morir di cancro nel corso della vita (0-84 anni) 29/04/10

CCR: sopravvivenza a 5 anni dallinsorgenza dei sintomi < 50%

Keyword = PREVENZIONE 29/04/10

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Prevenzione primaria: mira ad eliminare i fattori di rischio nello sviluppo della neoplasia intestinale ed a promuovere comportamenti virtuosi

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Prevenzione secondaria: si prefigge di diagnosticare il tumore in una fase precoce aumentando cos le possibilit di guarigione.

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Prevenzione primaria Fattori genetici e familiarit Fattori ambientali Chemioprevenzione

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Fattori geneticiNel 5% riconoscibile una causa ereditaria del CCR verificabile con test genetici

HNPCC: analisi di instabilit dei microsatelliti [MSI] FAP: protein truncation test [PTT] MAP: screening di mutazione e sequenziamento diretto del geneMicrosatellite instability in the peripheral blood leukocytes of HNPCC patients., Coolbaugh-Murphy MI, Xu JP, Ramagli LS, Ramagli BC, Brown BW, Lynch PM, Hamilton SR, Frazier ML, Siciliano MJ., Hum Mutat. 2010 Jan 5. The value of MUTYH testing in patients with early onset microsatellite stable colorectal cancer referred for hereditary nonpolyposis colon cancer syndrome testing. Riegert-Johnson DL, Johnson RA, Rabe KG, Wang L, Thomas B, Baudhuin LM, Thibodeau SN, Boardman LA. Genet Test. 2007 Winter;11(4):361-5.

Test diagnostici

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FamiliaritIl 10-30% dei CCR sono familiariUn familiare di I grado con tumore del colon: rischio aumentato di 2-3 volte Due familiari di I grado con tumore del colon: rischio aumentato di 3-4 volte Un familiare di I grado con tumore del colon diagnosticato ad et < 50 anni: rischio aumentato di 3-4 volte Un familiare di 2 o 3 grado con tumore del colon: rischio aumentato di ~ 1.5 volte Due familiari di 2 grado con tumore del colon: rischio aumentato di ~ 2-3 volte Un familiare di I grado con un polipo adenomatoso: rischio aumentato di ~ 2 volte

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FamiliaritMalattie Infiammatorie Croniche Intestinali

Il rischio di CCR aumenta dello 0,5% 1%/anno dopo 8-10 anni dalla diagnosi Pazienti con MICI svilupperebbero il CCR 5 volte pi frequentemente Il rischio NON aumenta in base allattivit o quiescenza della MICI

Crohn's and Colitis Foundation of America. "Crohn's Disease and Ulcerative Colitis: Understanding Colorectal Cancer." CCFA.org June 2002. 13 Mar 2008. The National Women's Health Information Center. Inflammatory Bowel Disease." WomensHealth.gov Dec 2005. 13 Mar 2008.

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Fattori ambientaliDieta & stile di vita: dieta

Nell'uomo il rischio di CCR si correla col BMI (nella donna col rapporto vita/fianchi) Inattivit fisica, aumentato intake calorico e dieta ad alto carico glicemico: aumento del rischio di CCR

Dieta ricca di frutta e verdura = minor rischio di CCRWCRF and AICR. Food, Nutrition and the Prevention of cancer: A global perspective, World Cancer Research Fund and American Institute for Cancer Research, Washington DC: 1997.

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Fattori ambientaliDieta & stile di vita: obesitAssociata ad un aumentato rischio di diversi tipi di cancro, incluso il CCR

Patogenesi1. 2. 3. 4.

Aumentato intake di potenziali carcinogeni Aumentato intake calorico Perdita degli effetti di protettivi dovuti allattivit fisica Fattori carcerogenici rilasciati dal tessuto adiposo in eccesso

Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2009 Nov;117(10):563-6. Epub 2009 Nov 18. Obesity and cancer.

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Fattori ambientaliDieta & stile di vita: fumo

Rischio doppio di sviluppare adenomi rispetto ai non fumatori Associazione pi forte per gli adenomi ad alto rischio (maggiore frequenza di insorgenza e aggressivit del polipo) Maggiore frequenza di ETP retto vs colon nei fumatori

J Natl Cancer Inst. 2007 Nov 21;99(22):1729-35. Epub 2007 Nov 13. Association between cigarette smoking and colorectal cancer in the Women's Health Initiative askett ED, Reeves KW, Rohan TE, Allison MA, Williams CD, Messina CR, Whitlock E, Sato A, Hunt JR. J Natl Cancer Inst. 2000 Nov 15;92(22):1831-6. Associations between cigarette smoking, lifestyle factors, and microsatellite instability in colon tumors, Slattery ML, Curtin K, Anderson K, Ma KN, Ballard L, Edwards S, Schaffer D, Potter J, Leppert M, Samowitz WS.

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ChemioprevenzioneANTIOSSIDANTI NATURALI Pterostilbene (mirtilli) Polifenoli (olio extravergine doliva) Allisolfuri (aglio, cipolla) Licopene (pomodoro)

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Chemioprevenzione COX2Coinvolta nello sviluppo e progressione tumorale (meccanismi vari e complessi) MECCANISMO Fenotipo infiammatorio che induce : 1) overespressione di citochine Cox2 2) attivazione del fattore di transcrizione nucleare NF-kB EFFETTO: ) Alterazione dei vari geni cellulari deputati a crescita, differenziazione ed apoptosi cellulare ) insorgenza adenomi ) successiva trasformazione neoplasticaInflammopharmacology. 2009 Apr;17(2):55-67. Cyclooxygenase-2 (cox-2) blockade in the chemoprevention of cancers of the colon, breast, prostate, and lung. Harris RE.

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ChemioprevenzioneAnti-COX2Adenoma Prevention with Celecoxib (APC)2.000 pazienti trattati (400 mg/die) -3345% di incidenza di polipi di rispetto ai non trattati Eventi avversi cardiovascolari (tossicit) nel 2,5% In gruppi con insorgenza/ricorrenza di malattia (poliposi familiari) potrebbe essere giustificato l'uso di anti-Cox2 nonostante gli effetti collaterali.

Celecoxib for the prevention of colorectal adenomatous polyps. Arber N et al. NEJM. 2006 Aug 31;355(9):885-95.

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Prevenzione secondariaScreening CCRProgramma di sanit pubblica rivolto ad un gruppo a rischio per et o altre caratteristiche Test di screening di facile esecuzione, innocuo, ripetibile, facilmente accettabile Sottogruppo di popolazione positivo al test per ulteriori indagini diagnostiche Lo screening viene oggi raccomandato dalla EU ed implementato a livello nazionale e regionale

SCOPO DELLO SCREENING Individuare una malattia pre-tumorale o tumorale nelle sue prime fasi di sviluppo Tempestivo intervento terapeutico limitato e conservativo Risoluzione della patologia ed aumento delle probabilit di guarigione completa 29/04/10

Prevenzione secondariaScreening CCR RSO FECALE

Chiara e consolidata evidenza circa l'efficacia dello screening del CCR mediante RSO fecale nel ridurre mortalit ed incidenza di questo tumore Maggiore efficacia dei test immunologici (specifici per Hb umana, automatizzati, quantitativi) rispetto a quelli al guaiaco Valore predittivo alla colonscopia del 40% per K. o adenoma avanzato

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Prevenzione secondariaScreening in Toscana: programma regionale destinato alla popolazione di 50-70 aa attivo dal 2000 e che ha coinvolto al 2006 circa il 65% della popolazione bersaglioTasso di incidenza per CCR Tasso di mortalit per CCR

J Natl Cancer Inst. 2008 Dec 17;100(24):1818-21. Epub 2008 Dec 9. Colorectal cancer mortality in two areas of Tuscany with different screening exposures, Costantini AS, Martini A, Puliti D, Ciatto S, Castiglione G, Grazzini G, Zappa M.

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Prevenzione secondariaScreening CCRNOSTRA ESPERIENZA Periodo: 2002-2009 N totale indagini: 1413 N indagini diagnostiche per polipi o K: 762 Incidenza polipi: 53% Adenomi (singoli o multipli): 712 (93%) AdenoCa: 15 (2%)

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Prevenzione secondariaScreening CCR: criticitCut-off di positivit RSO N di test ai quali sottoporre il pz Stime di sensibilit Adesione alla colonscopia nei soggetti positivi all'RSO Clean colon Compliance del pz (sedazione?)

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ConclusioniPREVENZIONE PRIMARIA: Poco attraente perch necessita di grossi investimenti fin dalla giovane et Risultati solo a distanza di molti anni ma confermati dalla letteratura

PREVENZIONE SECONDARIA: Click to edit Master subtitle style Pi gradita a medici e pazienti Risultati immediati, documentabili e tangibili in poco tempo

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