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COMUNICACIONES BREVES

INTRODUCCIONLas duplicaciones del tracto gastrointestinal son

malformación inusuales1, cuya frecuencia se estimaen 1 de cada 4000 a 5000 nacimientos2,3. En el 10al 15 % pueden ser múltiples, por lo que se requie-re para su búsqueda la exploración de todo el in-testino4,5.

A pesar de que puede presentarse a cualquieredad, la mayoría (más del 80%) se manifiesta antesde los 2 años, y especialmente el primer año6-9.

Se pueden ubicar en cualquier sitio del tractogastrointestinal, desde la boca hasta el ano, más fre-cuentemente en ileon y región ileocecal. Las dupli-caciones toracoabdominales, gástricas, duodenales,cecales y rectales son extremadamente raras4-6.

Las formas esofágicas en lactantes pueden pre-sentarse como problemas respiratorios por compre-sión del pulmón o del árbol traqueobronquial, y enlos niños mayores como disfagia4,6. A nivel tora-coabdominal pueden manifestarse con distress res-piratorio, vómitos y sangrado6. Las duplicacionesgástricas se presentan vómitos, melena y puedepalparse una masa abdominal. Las duodenales sepresentan con vómitos progresivos.

Pueden ser quísticas (90%) o tubulares (10%)5,7,de tamaño variable y contener líquido, en ocasio-nes sangre si existe necrosis8. Las duplicacionesquísticas generalmente no tienen comunicación conla luz intestinal mientras que las tubulares puedencomunicarse por sus extremo proximal y/o distal5,9.

La presencia de mucosa gástrica puede predis-poner a la ulceración con sangrado, fistulización alintestino adyacente, y perforación al peritoneo5-7,9.

La hemorragia masiva gastrointestinal ha sidoreportada como complicación de las duplicacionestubulares del intestino delgado, no así en las coló-nicas, en las que es muy infrecuente, ya que raravez presentan mucosa gástrica ectópica2.

DUPLICACION INTESTINAL

Servicio de Gastroenterología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

El sangrado puede ser fulminante e indoloro, oacompañarse de dolor abdominal severo en el casode invaginación o vólvulo4. Una tercer forma se pre-senta como anemia por pérdida crónica de sangre.

En intestino delgado suelen mostrar obstrucciónintestinal6. En colon se puede observar una masaabdominal palpable, distensión y constipación cró-nica6. Los quistes entéricos intraespinales puedendar signos neurológicos por compresión espinal4.

A pesar de los estudios disponibles, el diagnos-tico frecuentemente se realiza al tiempo de la lapa-rotomía, especialmente cuando la cirugía es reali-zada por sospecha de obstrucción intestinal.9 Soloel 25% de los casos son correctamente diagnosti-cados pre-operatoriamente5,9. Los estudios diagnós-ticos son primariamente radiológicos. La radiogra-fía de abdomen puede ocasionalmente mostrar unaimagen con efecto de masa, no calcificada, pocoaireada, homogénea con desplazamiento y compre-sión de vísceras abdominales5,8,9.

La ecografía es un método excelente para lainvestigación y diagnóstico que permite distinguirmasas abdominales quísticas de estructuras sóli-das. Cuando la duplicación intestinal produce inva-ginación puede observarse el signo de de la “triplecapa”. La detección prenatal de las duplicacionesentéricas se ha incrementado, con exámenes eco-gráficos prenatales que pueden mostrar lesiones debaja ecogenicidad6,7,9.

La TAC y RMN, pueden mostrar duplicacionesintraabdominales, pero raramente proveen informa-ción adicional que justifique el incremento del cos-to o modifique la conducta terapéutica.5 Las excep-ciones serían: a) duplicaciones toracoabdominales6.b) duplicaciones pélvicas. c) valoración preoperato-ria para descartar comunicaciones o alteraciones dela irrigación mesentérica6.

La mayoría de las duplicaciones requieren unaextirpación completa temprana por la posibilidad decomplicaciones preoperatorias y malignización tar-día6,9. La terapia quirúrgica deberá ser suficiente

Dras. L. Benedetti, V Araya, A. Bottero, I. Ostroski, A.F.S.de Pini

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para eliminar los síntomas, prevenir las recurrenciasy preservar la función5.

Se localizan en el borde mesentérico del intesti-no, en contraste con los remanentes del conductovitelino, como el divertículo de Meckel, ubicado enel borde antimesénterico. Comparten una capa mus-cular y la vascularización con el intestino normal4-9.Casi el 50% de los pacientes presentan malforma-ciones asociadas como duplicaciones genitourinarias,malrotación intestinal, atresia esofágica, etc.4,9.

La mucosa es la del tracto gastrointestinal, ob-servándose mucosa gástrica ectópica en un terciode los casos7-9.

Algunas duplicaciones permanecen sin diagnós-tico hasta la edad adulta. Se han descripto casosde malignización, observándose en un 25% de lasduplicaciones ileales reportadas en adultos6,9. Sinembargo, las duplicaciones en la población pediá-trica son lesiones benignas5.

El dolor abdominal difuso, por períodos prolon-gados o el sangrado gastrointestinal intermitenteson las formas más frecuentes en lactantes mayo-res y niños. Otros síntomas son nauseas, vómitos,distensión abdominal, constipación10. La distensiónabdominal puede ser aguda (infarto intestinal o he-morragia) o crónica5. Por el tamaño que puede al-canzar esta lesión, puede producir un efecto demasa significativo, con obstrucción, torsión, invagi-nación y vólvulo del intestino adyacente5.

Las complicaciones quirúrgicas están relaciona-das con el tamaño y la localización de la duplicación,comunicación con el intestino o canal vertebral, pre-sencia de mucosa gástrica heterotópica, y compro-miso de vasos mesentéricos.

La mortalidad por sangrado o sepsis secunda-ria a la perforación está relacionada con el retrasoen el diagnóstico y tratamiento definitivo5,8. Actual-mente la mortalidad es rara si se realiza un diag-nóstico y tratamiento precoz5.

CASO CLINICOPaciente de 5 meses de edad, que consulta por

fiebre, vómitos y distensión abdominal de 48 hs deevolución.

Cuarta hija de una serie de 4, RNT/PAEG, pro-ducto de un embarazo controlado y lactancia artifi-cial, tenía como antecedente varias internacionesprevias en otro hospital y una previa a la actual, ennuestro hospital. La primera fue a los 5 días de vida,con diagnóstico de NEC grado III e hiperbilirrubine-mia. Se trató con luminoterapia y antibioticoterapia(cefotaxime-amikacina, meropenen) permaneciendointernada durante 19 días.

Se reinternó a los 25 dias de vida con diagnós-tico de enteritis grado 1 y anemia (Hematocrito 24%)recibiendo transfusión de GR y nueva serie de ATB(cefotaxime–amikacina, ceftriaxona). Se realizaseriada esófago-gastro-duodenal y colon por enema

referidos como normales, y sangre oculta en mate-ria fecal (SOMF) positiva. Ante la sospecha de aler-gia a la leche de vaca, se reemplaza ésta por le-che de soja.

A los 45 días de vida, reingresó por 3ra vez aese hospital, con anemia aguda y grave (Hb 5,8gr/dl) requiriendo transfusión con GR. Se indicó ali-mentación con KAS 1000‚ en reemplazo de lechede soja, y se otorgó el egreso hospitalario con con-trol ambulatorio.

Primer consulta en nuestro hospital a los 50 diasde vida, por diarrea prolongada y anemia severa enestudio. Se constata cuadro de desnutriciónsevera:Peso 3350 gr.(150 gr por debajo del de na-cimiento) y deshidratación grave.

Laboratorio: Hb 5.8 gr %, hematocrito 16.9 %,sangre oculta en materia fecal (+) y Sudan en mate-ria fecal(+), albumina : 2.88, Test del sudor 15 mq/l.

Rx de abdomen normal (Figura 1).

Figura 1: Rx de abdomen.

Se transfunde con GR e hidrata parenteralmente,con aporte de hierro y vitaminas. Por los anteceden-tes clínicos, la radiología gastrointestinal referidacomo normal y la alimentación artificial, se sospechaalergia a la leche de vaca., y se indica alimentaciónenteral con hidrolizado de caseína, (Pregestimil).

Buena evolución clínica, con aumento de peso(46gr/día), y recuperación parcial de la anemia (Hb7.7 gr/dl.). Después de 8 días de internación se dael alta con Kas 1000‚ y seguimiento ambulatorio.Excelente evolución alcanzando percentilos norma-les de peso y talla, y ascenso paulatino de la Hb.

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Al momento de la consulta, a los 5 meses deedad, refiere una deposición diarreica, llanto inten-so, y gran distensión abdominal desde 48 hs antes.Paciente en regular estado general, quejoso, seconstata un vómito bilioso. El abdomen se encuen-tra tenso, distendido y doloroso a la palpación. Conpresunción de un abdomen agudo, se solicita Rx deabdomen (Figura 2) y ecografía abdominal quemuestra asas intestinales con paredes engrosadasy líquido libre en cavidad; se decide realizar laparo-tomía exploradora.

trucción intestinal aguda, pudiendo presentar masaspalpables, con aumento o disminución del tamaño.

La hemorragia masiva gastrointestinal ha sidoreportada como complicación de las duplicacionestubulares del intestino delgado, no así en las coló-nicas, en las que es muy infrecuente, ya que raravez presentan mucosa gástrica ectópica2, manifes-tándose con cuadros de obstrucción.

La paciente tenía antecedente de varias interna-ciones, la primera por un cuadro de enterocolitisnecrotizante y las siguientes por anemia grave ydiarreas prolongadas, con desnutrición severa. Condiagnóstico presuntivo de alergia a la leche de vaca,se trató y la niña se mantuvo asintomática 3 me-ses, con buena recuperación nutricional y recupe-ración paulatina de la anemia. Reingresó a los 5meses con un cuadro de abdomen agudo por per-foración cecal En la laparotomía se encontró unquiste por duplicación intestinal en ileon, a 15 cmde la válvula ileocecal.

La presencia de mucosa gástrica en la duplica-ción intestinal puede predisponer a la ulceración consangrado, fistulización al intestino adyacente, y per-foración al peritoneo, secuencia que ocurrió en estapaciente.

El sangrado puede ser fulminante e indoloro, oacompañarse de dolor abdominal severo en el casode invaginación o vólvulo1,4.

Una tercer forma se presenta como anemia porpérdida crónica de sangre por intestino, que es laque presentó esta paciente hasta el diagnóstico, conun período asintomático de 3 meses.

REFERENCIAS1. Martins J.et al. Cecal duplication causing a disappearing abdomi-

nal mass in an infant. J Ped Surg. 2001; (36) 10:1581-1583.2. Correia-Pinto J.et al. Neonatal Perforation of a Y-Shaped Sigmoid

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Figura 2: Rx de abdomen.

En ésta se constata perforación intestinal blo-queada a nivel de ciego, y en ileon a 15 cm de laválvula ileocecal, duplicación intestinal con divertí-culo y porción estenótica a ese nivel. Se resecaduplicacion y parte estenótica, abocándose a esenivel como ileostomía en fosa ilíaca derecha.

DISCUSIONEsta patología puede cursar en forma silente o

presentar una amplia variedad de síntomas y sig-nos que dependen del tipo y localización de la obs-trucción, pudiendo hasta ser causa de distrees res-piratorio en neonatos.

La forma mas frecuente de presentación es la obs-