ComaDef:coma reprezinta o stare patologica ce se caracterizeaza printr-o pierdere completa a constientei cu disparitia sau reducerea la forme elementare , neadecvate, a reactiilor la stimuli din lumea exterioara, cu suprimarea/limitarea motilitatii voluntare, cu modificari variabile ale diverselor functii vegetative

Tulburarea de constienta este simptomul fundamental in stabilirea diagnosticului de coma

Circumstantele de instalare a starii de coma pot fi revelatoare pentru diagnostic, anamneza fiind hotaratoare.

Pierderea brusca a starii de constienta la un individ in aparenta normal indica de obicei aparitia unui AVC sau o criza epileptic

Un TCC in antecedentele apropiate sugereaza prezenta probabila a unui hematom subdural sau extradural.

Expunerea profesionala ne poate indica o eventual coma toxica [ CO, CH3Br, compusi organofosforati, CS2]

Gasirea unor ambalaju de medicamente in apropierea pacientului, antecedentele psihiatrice ne vor indica o coma toxica medicamentoasa,probabil tentetiva de suicid.

O cefelee intense[ ca o lovitura de trasnet] urmata de pierderea starii de constienta ne atrage atentia asupra unei posibile hemoragii cerebrale, meningee.O cefelee extinsa pe o perioada mai mare de timp urmata de coma ne sugereaza un process expansiv intracranian[PEIC]sau o meningita tbc.

Tulburari de vedere[ eclipse vizuale, ambliopii] ce preced o stare comatoasa ne orienteza spre PEIC, AVC in teritoriul verebrobazilar, AVC in teritoriul carotidian[ a oftalmica]

Prodromele delirantepot fi revelatoare pentru comele alcoolice, comele hepatice,diabetice, uremice precum si pentru meningite , meningoencefalita.Cefaleele violente insotite de hipertermie pot precede cu cateva ore sau zile instalarea comeiin encefalite, meningite, abcese cerebrale, tromboflebite cerebrale.

O coma precedata de convulsii trebuie sa ne orienteze spre o afectiune intracraniana[ PEIC] ,encefalita, encefalopatie hipertensiva, tromboflebita cerebrala, dar si hipoglicemie sau alta tulburare metabolica.La o femeie gravida convulsiile premergatoare comei ne orienteaza spre o eclampsie.De obicei convulsiile generalizate nu au valoare diagnostic, in schimb crizele de tip focal trebuie sa ne orienteze spre procese cerebrale localizate[ tumora, abces,encefalita].

Varsaturile pot precede comele din PEIC, AVC, meningite, comele uremice, comele toxice[alcoolica, intoxicatie cu ciuperci]Antecedente hepatice, renale ,pulmonare,addisoniene sunt utile pentru orientarea diagnosticului in cazul unei come.

Valoarea datelor examenului general si pe aparate

1.Tegumente si mucoase

-marca traumatica[ echimoze, hematoame ale partilor moi ale capului], hemoragii nazale, otoragii, scurgeri de LCR pot pleda pentru o coma traumatica sau epileptica.

-muscarea limbii, saliva spumoasa, saliva sanguinolenta intalnim in coma epileptica

-facies vultuos intalnim in coma barbiturica, coma alcoolica , hemoragia cerebrala

-cianoza apare coma hipercapnica

-culoarea rozata, ciresie intalnim in coma prin intoxicatie cu CO

-icterul sugereaza o coma hepatica

-tegumente si mucoase uscate apar in coma diabetic

-transpiratii profuze sunt revelatoare pentru coma hipoglicemica, coma prin intoxicatie cu organofosforate, come febrile

-edeme apar in coma eclamptica, coma uremica

2.Temperatura corpului

-hipotermia apare in coma diabetica, hipotiroidiana, oxicarbonata

-hiperetermia sugereaza coma de natura infectioasa[ meningita, encefalita, abces cerebral, tromboflebita cerebrala]

3 Ap respirator

Halena

-alcoolica-in coma etilica

-acetozica sau de mere verzi-in coma diabetic

-fetor hepatic sau miros de ficat crud-in coma hepatica

-amoniacala-in coma uremica

Bradipneea se intalneste in coma produsa prin intoxicatie de opiacee si in unele come barbiturice

Respiratia de tip Kussmaul apare in come diabetice, come acidozice, denota suferinta bulbara.

Respiratia periodica Cheyne-Stokes sugereaza o suferinta bulbar[ AVC, Tumora],dar si coma uremica, coma morfinica.

Respiratie de tip Biota pare in stadiul terminal al multor come

4 Aparat cardiovascular

Bradicardia este caracteristica suferintelor bulbare din sdr de hipertensiune intracraniana prin hematoame cerebrale, tumori cerebrale, abcese cerebrale, encefalite

Tahicardia apare in come infectioase.

Semnele de leziune valvulara cardiaca, ne orienteza spre o embolie cerebrala.

HTA se intalneste in hemoragia cerebral, encefalopatia hipertensiva, coma uremica.5 Aparat digestive

Varsaturile sunt necaracteristice si pot precede come neurologice, come toxice sau metabolice.

Hepatosplenomegalia ne poate sugera o coma hepatica, leucemica.

Deglutitia este perturbata in leziuni caudate ale trunchiului cerebral[ bulb rahidian] si este un element de prim ordin in aprecierea gradului de profunzime al comei.

Deglutitia are 2 timpi:

Timpul I[ labial]-bolnavului inconstient I se apropie o lingurita cu apa de buze , el intinde buzele si inghite normal apa[ timp I prezent] sau nu intinde buzele[ timp I absent].Timpul I are reprezentare la nivel cortical si in regiunea superioara a trunchiului cerebralal.

Timpul II[ deglutitia propriu zisa]este normal daca desi timpul I este abolit introducand apa in gura pacientului acesta o inghite

Timpul II este intarziat daca pacientul mentine apa in gura un timp si apoi o inghite[ leziune bulbara]a o mentine , nu o inghite si are un reflex de tuse

Timp II absent introducem apa in gura pacientului,acesta o mentine , nu o inghite si are un reflex de tuse

Valoarea datelor examenului neurologic

1 Existenta hemiplegiei denota o leziune de focar. Instalarea in mod brusc a deficitului motor sugereaza de obicei o leziune vasculara in timp ce aparitia lent progresiva a hemiplegiei se intalneste in comele din PEIC.

2 Reflexe osteotendinoase[ ROT] abolite sunt intalnite in comele diabetice dat fiind polineuropatia preexistenta.3 Prezenta crizelor de rigiditate prin derebrare si a celor de rigiditae prin decorticare pot apre in come de etiologii diferite si pot indica sediul leziunii.4 Sindromul meningian [ redoare de ceafa] apare in hemoragia subarahnoidiana, in hemoragia cerebrala cu inundatie ventriculara, in sindromul de hipertensiune intracraniana si asociat cu febra in comele febrile[ meningita, meningoencefalita, abces cerebral, tromboflebita cerebrala]

5 Modificari pupilare

Mioza este intalnita in coma uremica , in coma prin intoxicatie cu opiacee, in leziuni de Punte a lui Varolio[ hemoragie pontina, tromboza de a. bazilara]Midriaza apare in intoxicatia atropinica si in stadiile finale ale comei.

Midriaza unilateral apare in hematoame extradurale, subdurale, tumori cerebrale cu angajare, anevrisme de ACM si ACP6 Prezenta de oftalmoplegii[ ptoza, strabism,midriaza]sugereaza ruperea unui anevrismsau daca se asociaza cu febra sugereaza o tromboflebita de sinus cavernos. Asocierea oftalmoplegiei cu hemiplegie de partea opusa apare in leziuni mezencefalice

7.Reflex fotomotor poate fi abolit in comele profunde

8.Reflex corneean abolit apare in coma profunda.Abolirea unilateral sugereaza o leziune pontina

9.Staza papilara evidentiata la examenului fundului de ochi semnifica PEIC, encefalopatie hipertensiva, tromboflebita cerebral, encefalita pseudotumorala, hemorahie subarahnoidiana

10.Atrofia optica unilateral prezenta la un bolnav comatos poate sa ne indrume spre ocluzie de A carotida interna, hemoragie subarahnoidian prin anevrism rupt sau tumora cerebral.

11.Deviatia conjugate a globilor ocular are valoare localizatorie[ isi priveste membrele paralizate in leziuni pontine inferioare siisi priveste leziunea in leziuni emisferice ]

12 Abolirea reflexelor faringiene si velopalatine se produce in comele profunde si in leziuni de bulb rahidian.

Clinica sindromului comatos cuprinde

1 abolirea totala a starii de constienta

2 tulburari vegetative

3 tulburari oculare

4 tulburari neurologice

Gradarea comelor

Glasgow Coma Scale

Etiologia comelorComa epileptica-instalarea este brutala, pacientul isi pierde starea de constienta cade si poate prezenta convulsii tonico-clonice urmata de coma postcritica Daca medicul este martor la instalarea crizei nu sunt dubii asupra etiologiei dar daca nu se impune o anamneza corecta[datele fiind furnizate de familie] si o examinare corecta a pacientului.

Dupa criza pacientul este inconstient, areactiv la stimuli exterior, cu respiratie stertoroasa,limba muscata, secretie salivara spumoasa sau sanghinolenta,pupile midriatice, tegumente acoperite de transpiratie abundenta, emisie de urina si/sau materii fecale.

Comele din AVC

-instalarea este in general brusca

-varsta:tineri [ 20-50 ani Hemoragie subarahnoidiana], >55 ani AVC ischemic

-APP:diabet zaharat, HTA, dislipidemii, afectiuni cardiace

-aparitia unui deficit motor[ hemiplegie], crize epileptice, paralizii de nn cranieni

Comele din traumatismele craniocerebrale

Come instalate in momentul traumatismului [ comotia, contuzia cerebrala]

Come instalate dupa un interval liber

Ore [hematom extradural acut, hematom subdural acut, hematom intracerebral acut

3-14 zile[ hematom subdural subacut, hematom intracerebral subacut]

Cateva saptamani[ hematom subdural cronic]

Come prin PEIC[ procese expansive intracraniene]

Se instaleaza lent progresiv

Dupa o perioada de hipertensiune intracraniana[ cefalee, varsaturi in jet , neritmate de alimentatie, provocate de mobilizarea pozitiei capului,staza papilara]

Poate exista deficit motor

-anizocorie[ inegalitate pupilara in angajarea tumorilor]

Crize epileptice

Come din afectiuni cerebrale infectioase

-in meningita:cefalee, sdr febril,focar infectios de vacinatate sau la distanta, sdr meningealComa se instaleaza in mod subacut.

-in meningoencefalita coma este precedata de delir ,confuzie, halucinatii, crize convulsive, pareze,sdr febril

-in tromboflebita cerebrala,coma este precedata de o infectie de vecinatate sau la distant, stare generala alterata,sdr febril, crize epileptice , paralizii, oftalmoplegii.

Come metabolice

Coma hipoglicemica apare dupa un episode prodromal de senzatie imperioasa de foame, cefalee, transpiratii profuse, tremuraturi, tahicardie, confuzie mintala, somnolenta, crize epileptic, deficite motorii.Apare la diabetic cu supradozaj de antidiabetice,la etilici sau in caz de insulinom.Coma diabetica apare de obicei la un diabetic cu terapie neglijata care nu urmeaza o dieta corespunzatoareSe instaleaza in mod lent ,progresiv,fiind precedata de prodroame[ oboseala, dureri abdominale, anorexie, greturi, varsaturi,cefalee, ametelipoliurie, polidipsie].Pacientul este deshidratat,cu tegumente uscate,reci, cianotice, globi ocular hipotoni,bradipnee,halena de aceona,hipotensiune arteriala, midriaza,ROT abolite,

Coma uremica survine de obicei la un vechi renal si este precedata de prodroame[ cefalee, oboseala, anorexie, grata, varsaturi, diaree, dispnee, mioclonii] Halena este de amoniac. Pacientul are tegumentele palid teroase, prezinta edeme palpebrale,mioza , ROT vii.Coma eclamptica survine la o gravid in a II jumatate a sarciniisau in cursul nasterii

Debutul este cu cefalee, varsaturi, edeme, HTA, oligurie-anurie, albuminurie.Coma este precedata de convulsii tonico-clonice, adesea subintrante si uneori deficite motorii.

Coma hepatica apare de obicei la un pacient cu antecedente hepatice[ hepatita cronica, ciroze, neoplasme hepatice] si este precedata de cefalee, apatie, astenie marcata,sughit , varsaturi,meteorism, constipatie, somnolenta progresiva,episoade confuzionale.Aspestul pacientului este revelator.-tegumente icterice, echimoze,petesii, epistaxis, hematemeza, melena,foetor hepatic, oligurie, hepatosplenomegalie,flapping tremor.Se asociaza un sindrom neuropsihic polimorf dominat de semne piramidale extrapiramidale,ataxie.

Come toxiceComa alcoolica este precedata de semen de alcoholism acut[ diplopie, confuzie, disartrie, ataxie, varsaturi],dupa care se produc :congestia fetei, midriaza, tahicardie, respiratie stertoroasa,.Apoi apar fenomenele de colaps :paloare, transpiratii, puls rapid, hipotensiune arteriala, cianoza, racirea extremitatilor, apoi coma profunda.Coma metilica se instaleaza brusc, chiar la cateva minute dupa ingestia de alcool metilic.Pacientul prezinta facies vultuos, redoare de ceafa, convulsii, areflexie pupilara, tulburari mari respiratorii. Exitusul se produce in peste 50% din cazuri.

Coma barbiturica apare de obicei in scop suicidar.Pacientul prezinta mioza, divergent a globilor ocular, bradicardie, hipotensiune, bradipnee, hipotermie, areflexie, discrete cianoza. Exitusul se produce la doze de 4-10 g.

Coma prin opiacee apare de obicei prin supradozaj.Debuteaza cu stare de anxietate, apoi se instaleaza coma cu mioza, bradicardie, bradipnee. Tegumentele sunt umede , eritematoase, calde ,apoi devin reci, deshidratate , uscate, cianotice. Se instaleaza oliguria, hipotonia. Moartea survine la doza de 0,4g per os sau la 0,10 g morfina injectabila.

Coma cocainica este precedata de o scurta perioada de anxietate cu agitatie psihomotorie si halucinatii.

Pacientul prezinta :exoftalmie, midriaza, tahicardie, eritem al fetei, transpiratii, HTA, hipertermie.Rapid se instaleaza starea de coma asociata cu paloare, puls lent, filiform,respiratie neregulata, transpiratii reci,stare de colaps.doza letala de cocaine este de 1-2 g per os.Coma prin compusi organofosforatiNe atrage atentia expunerea profesionala[ muncitori in ferme agricole sau personal medical care a manevrat fara echipament de protectie un pacient cu intoxicatie cu organofosforate]sau personae care au folosit substante pentru deparazitarea locuintelor sau care au consumat legume si fructe tratate si nespalate.Pacientul curge:hipersalivatie, dacrioree, rinoree, hipersecretie bronsica, diaree, mictiuni imperioase. Mai prezinta :mioza, dispnee, colici abdominale, bradicardie, hipotensiune arteriala, anxietate, agitatie psihomotorie, tremuraturi,fasciculatii mkusculare, convulsii.Coma poate evolua fatal in 10-20 de ore de la intoxicatie.Coma prin CO este precedata de cefalee intensa,varsaturi, agitatie.Coma se insoteste de hipertermie, de o coloratie caracteristica roz-ciresie a tegumentelor, convulsii, redoare de ceafa, tulburari respiratorii mari, edem pulmonar acut.

Coma prin intoxicatie cu ciuperci debuteaza cu manifestari digestive :colici abdominal, varsaturi , diaree, icter rapid.Ulterior apar : midriaza, tahicardie, stare de excitatie cu delir, convulsii, colaps, coma

Investigatii

Coma netraumatica este urgenta medicala.

Inca din UPU se recolteaza probe biologice:HLG, glicemie, uree, creatinemie, TGP, TGO. GGT, RA, pO2, CRP,ionograma serica

Se efectueaza EKG, CT cerebral, Rgf, in cazuri selectionate PL cu recoltare de LCR , EEG.

Tratament Internare ATI

Monitorizare functii vitale

Intubare la nevoie [ Glasgow Coma Scale