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I FLUORURI

tate le misure di fluorizzazione locale, si può affermare che l’applicazione re-golare di fluoruro inibisce la formazione della carie.

Composizione dei denti I tessuti duri dei denti sono costituiti dallo smalto e dalla dentina: il primo si compone di apatite ed è quindi molto ben mineralizzato, mentre la dentina e il sottostante cemento presentano un quantitativo proporzionalmente mag-giore di materiale organico. La compo-nente organica principale è il fosfato di calcio. Se i tessuti duri dei denti con-tengono, seppur in piccole quantità, altre componenti, per esempio atomi di idrogeno o di ossigeno, l’apatite risulta meno stabile e più solubile. In questo

Cosa succede nei denti? Dal punto di vista fisico, lo smalto e la dentina sono prevalentemente compo-sti di durissimi cristalli di apatite. Dal punto di vista chimico, invece, tra la superficie del dente e il suo ambiente circostante – ossia la saliva, la placca e, soprattutto, tutto ciò che entra nel cavo orale – c’è uno scambio continuo: nel liquido circostante vengono rila-sciate sostanze provenienti dai tessuti duri dei denti, mentre il dente assorbe sostanze dell’ambiente circostante, che poi si depositano nei cristalli che compongono lo smalto. Affinché i denti rimangano intatti, il quantitativo di so-stanze rilasciate non deve superare quello riassorbito.

Durante questi processi occorre quindi mantenere un equilibrio favorevole ai denti. Grazie alle sue proprietà, il fluo-ruro favorisce questo equilibrio a van-taggio dei denti.

Stato delle conoscenze I depositi di fluoruro rendono lo smalto meno solubile agli attacchi degli acidi e, in questo modo, proteggono dalla carie. La miglior protezione è però co-stituita dal fluoruro disciolto nella saliva che si trova in prossimità dello smalto. In questo modo, il fluoruro ostacola la perdita di minerali (demineralizzazione) e nel contempo favorisce l’assorbi-mento di minerale nello smalto (remine-ralizzazione). Il compito principale dei fluoruri consiste quindi nell’influenzare la «bilancia della carie», passando dall’attacco alla difesa, dalla perdita

Come agiscono esattamente i fluoruri? Nel 2012, Adrian Lussi, Elmar Hellwig e Joachim Klimek hanno pubblicato un articolo sui fluoruri («Fluoride – Wirkungsmechanismen und aktuelle Empfehlungen für deren Gebrauch») nel numero 122 della Rivista mensile di odontologia e stomatologia. Qui di seguito pubblichiamo un riassunto dell’articolo scientifico, rivisto dal prof. dr. Adrian Lussi, in modo da aiutare le OPD a capire meglio il ruolo dei fluoruri durante le fasi di demineralizzazione e di remineralizzazione.

Riassunto a cura di Felix Magri

alla riparazione, il tutto per mantenere intatto il dente (Ill. 1). Di conseguenza, per prevenire la carie è importante che l’apporto di fluoruro sia costante e suf-ficiente. È stato dimostrato che la dimi-nuzione della carie registrata negli ultimi decenni nei paesi industrializzati è da ricondurre all’uso dei fluoruri, in particolare all’applicazione locale di fluo-ruro grazie, soprattutto, all’uso di den-tifrici contenenti fluoruro.

Se si considera che la carie è diminuita nello stesso periodo in cui sono aumen-

Illustrazione 1 La bilancia della carie. Fattori patologici e protettivi, determinanti per l’equilibrio tra demineralizzazione e remineralizzazione (versione modificata di Featherstone 2000)

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caso i cristalli che compongono lo smalto e, soprattutto, quelli che com-pongono la dentina risultano più sensi-bili agli attacchi degli acidi. Viceversa, se nei tessuti duri è presente del fluo-ruro, la struttura dell’apatite nello smalto risulta più stabile e quindi meno solu-bile. Integrare i fluoruri nelle componenti minerali dello smalto riduce solo in mi-sura ridotta la sua solubilità.

Inibizione della demineralizzazione da parte del fluoruro Come abbiamo già avuto modo di dire, piccole quantità di fluoruri disciolte in prossimità dei denti inibiscono in ma-niera molto più efficace la demineraliz-zazione e hanno un potenziale di pro-tezione nettamente maggiore di un’alta percentuale di fluoruro contenuto nello smalto, come dimostra lo smalto di squalo, che presenta un alto contenuto di fluoruro. Lo smalto di una persona sana contiene proporzionalmente molto meno fluoruro dei denti di squalo, e lo si trova prevalentemente nello strato più esterno dello smalto. In diversi esperi-menti si è notato che sia nello smalto di squalo che in quello umano si sono formate lesioni cariose, tuttavia quelle nello smalto dello squalo erano un po’ meno profonde. Dagli studi è inoltre emerso che sciacquando tutti i giorni i campioni di smalto con una soluzione contenente lo 0,2% di fluoruro di sodio, la perdita di minerali nello smalto umano

Favorire la remineralizzazione con il fluoruroAnche le remineralizzazione dello smalto è un processo dinamico. Se il liquido che circonda i cristalli che for-mano lo smalto contiene un quantita-tivo di calcio, fosfato e fluoruro tale da garantire un equilibrio tra questi cristalli e l’ambiente circostante, si hanno con-dizioni stabili.

Le concentrazioni (attive) di calcio, fo-sfato e fluoruro determinano il grado di saturazione della soluzione. In caso di «sottosaturazione» lo smalto si scioglie, mentre in caso di «soprasaturazione» i minerali presenti nell’ambiente circo-stante si depositano nello smalto.

Con un pH pari a 7, bastano delle con-centrazioni basse di calcio e fosfato per mantenere in equilibrio i tessuti duri del dente. Se il pH diminuisce a causa della produzione di acidi da parte della placca, sono necessarie concentra-zioni maggiori per evitare che lo smalto si sciolga. Se il pH è intorno al 5,5, subentra una sottosaturazione, in altre parole la concentrazione di calcio e quella di fosfato nel liquido della placca non sono sufficienti per mantenere sta-bile l’equilibrio dello smalto e, di con-seguenza, lo smalto inizia a sciogliersi (Ill. 2, zona gialla e rossa). Viceversa, l’apatite con maggiori percentuali di fluoruro rimane stabile anche a pH più bassi; la sottosaturazione e la succes-siva dissoluzione iniziano con un pH pari al 4,7 circa.

Finché nel cavo orale è presente del fluoruro, con l’aumento del pH si forma nuovamente smalto ricco di fluoruro, pertanto durante la remineralizzazione dopo un attacco di acidi la percentuale di smalto stabile aumenta. In questo modo, lo smalto prima demineralizzato e poi remineralizzato è un po’ più resi-stente agli acidi rispetto a quello intatto. Lo smalto sano contiene pertanto meno fluoruro di una lesione iniziale («white spot»), dato che ha già subito diverse fasi di demineralizzazione e reminera-lizzazione. L’illustrazione 3 mostra le varie zone interessate da una lesione iniziale («white spot»). La maggiore con-

è minore che in quello di squalo. In questo modo si è dimostrato che, nella prevenzione della carie, il fluoruro libero che si trova nel liquido che cir-conda i denti svolge un ruolo molto più importante nel prevenire la carie dei fluoruri incorporati nei cristalli che compongono lo smalto. Il fluoruro assorbito è in equilibrio dinamico con il fluoruro disciolto che si trova in prossi-mità dello smalto. Se nel liquido attorno ai cristalli vi è molto fluoruro, si ha una soprasaturazione e, di conseguenza, una precipitazione di minerali. È questa precipitazione di fluoruro sui cristalli che protegge lo smalto dalla demine-ralizzazione, mentre nelle zone non protette i cristalli di smalto possono essere localmente disciolti durante un attacco di acidi. Queste concentrazioni di fluoruro si raggiungono anche dopo aver consumato cibi contenenti sale da cucina fluorizzato, visto che il contenuto di fluoruro nella saliva aumenta sensi-bilmente per circa 30 minuti dopo il loro consumo. Si può quindi dedurre che sia l’acqua potabile fluorizzata che il sale fluorizzato esplichino la loro efficacia conformemente a questo meccanismo.

Illustrazione 2Curve della solubilità dello smalto e della fluorossiapatite (versione modificata di Lussi 2010)

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meccanismo, il fluoruro di calcio è con-siderato la principale fonte di fluoruro durante un attacco da parte degli acidi. Da un lato, questo fluoruro «libero» ini-bisce la demineralizzazione e dall’altro favorisce la remineralizzazione. Du-rante un attacco carioso, questo fluo-ruro è nettamente più importante di un alto contenuto di fluoruro nel cristallo dello smalto. Ciò dimostra ulteriormente che per mantenere in equilibrio la bilan-cia della carie è necessario garantire un apporto regolare di fluoruro.

Azione antimicrobica dei fluoruri Sulla base dei risultati ottenuti finora dalla ricerca, si può affermare che l’ef-fetto preventivo dei fluoruri sulla carie è da attribuire solo minimamente a ciò che avviene nel biofilm orale.

Effetto anticariogeno e raccomanda-zioni sull’uso dei fluoruri Dato che i fluoruri non esplicano la loro azione in maniera sistemica, ossia at-traverso la circolazione sanguigna, ma soprattutto a livello locale sul dente, la prescrizione di pastiglie al fluoruro è passata in secondo piano o è stata abbandonata in quasi tutti i paesi.

Per quanto riguarda la fluorizzazione del sale da cucina, si può affermare che si tratta di una misura efficace per pre-venire la carie. Tuttavia, nei paesi con un alto livello di prevenzione della carie, è difficile dimostrare l’effetto supple-mentare del sale da cucina fluorizzato a causa dell’effetto cumulativo.

L’uso quotidiano di dentifrici contenenti fluoruro rappresenta la base della pre-venzione della carie con i fluoruri, per-ché sono facilmente disponibili e, se usati regolarmente, garantiscono un apporto costante di fluoruro, necessa-rio per i processi volti a proteggere la superficie del dente dalla carie. Questo effetto preventivo è dimostrato in tutti i gruppi di età e cresce proporzional-mente all’aumento della concentra-zione di fluoruro. Diversi studi hanno inoltre dimostrato che già i dentifrici per bambini con un contenuto di fluoruri di 500 ppm hanno un effettivo preventivo sulla carie. Soprattutto nei paesi che hanno adottato anche altre misure di fluorizzazione (per esempio il sale da cucina, l’acqua potabile) è consigliabile usare un dentifricio per bambini fino all’età di sei anni, per evitare l’insorgere di una fluorosi dovuta a un eccessivo apporto di fluoruri. È inoltre risaputo che l’effetto di un dentifricio contenente fluoruro aumenta in proporzione alla frequenza con cui si lavano i denti. L’ap-plicazione da parte di un professionista

Illustrazione 3Fluoruro contenuto nello smalto sano e in diversi punti di un «white spot» (lesione iniziale) (versione modificata di Weatherell et al. 1977)

centrazione di fluoruro nella parte su-perficiale della lesione è in parte dovuta alla remineralizzazione indotta dal fluo-ruro, ossia alla formazione dell’apatite ricca di fluoruro, e in parte all’assorbi-mento maggiore di fluoruro dovuto alla superficie porosa della lesione iniziale. In presenza di fluoruro, i cristalli demi-neralizzati servono da accumulatori di nuovo minerale. Il fluoruro accelera questo processo, perché la reminera-lizzazione è possibile già a valori pH più bassi e, sulla superficie, si forma uno strato minerale ricco di fluoruro e resi-stente agli acidi. Per questo motivo, le lesioni iniziali non andrebbero trapanate.

Importanza del fluoruro di calcio (CaF2)Il fluoruro di calcio è importante per prevenire la carie perché quando si applicano i preparati contenenti fluo-ruro, il fluoruro di calcio precipita sulla superficie dei denti. Il calcio proviene dalla saliva o, in parte, dal dente stesso dopo che vi è stata applicata una so-luzione di fluoruro leggermente acida. Il fluoruro di calcio funge da serbatoio di fluoruro, dipendente dal pH, che li-bera fluoruro in caso di attacco di acidi o di un pH basso. A causa di questo continua a pagina 6

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di preparati al fluoruro, come le lacche o i gel, è consigliata soprattutto in caso di elevato rischio di carie. Se applicati quattro volte all’anno, questi preparati contribuiscono a proteggere dalla carie.

I gel al fluoruro possono essere appli-cati a casa una volta a settimana: in questo modo si ottiene un effetto anti-cariogeno simile a quello conseguito facendoli applicare da un professioni-sta quattro volte all’anno. I bambini possono usare i risciacqui orali conte-nenti fluoruro solo quando iniziano a frequentare la scuola e, in questo caso, solo se vi è un elevato rischio di carie. Tuttavia, questi risciacqui orali sono consigliati soprattutto ai bambini e ai ragazzi che portano un apparecchio ortodontico fisso.

Dopo aver lavato i denti, bisogna evitare di risciacquare abbondantemente la bocca, perché altrimenti si sputa tutto il fluoruro. Alcuni studi recenti dimo-strano che è consigliabile sciacquare la bocca con pochissima acqua. In que-sto modo, da un lato si rafforza l’effetto anticariogeno del dentifricio, dall’altro si sputa gran parte del dentifricio e dei suoi numerosi additivi.

Le direttive tedesche e svizzere sulla fluorizzazione si basano sulle racco-mandazioni riguardanti l’applicazione dei fluoruri (Ill. 4). In caso di bambini con attività cariogena, il dentifricio per bam-bini può essere usato due volte al giorno ancor prima di quanto indicato nelle direttive.

Già nel 2005 l’EFSA, l’Autorità europea per la sicurezza alimentare, aveva sta-bilito che il fluoruro non è un oligoele-mento essenziale per la crescita e per lo sviluppo dell’uomo. In una presa di posizione sulla fluorizzazione dell’ac-qua potabile, anche lo Scientific Com-mittee on Health and Environmental Risks (SCHER) della Commissione europea ha scritto che vi è una chiara evidenza scientifica circa l’effetto pro-tettivo dell’applicazione locale di fluo-ruro, mentre i dati sull’applicazione sistemica (somministrazione di pasti-gliette contenenti fluoruro) sono meno

convincenti. Nelle direttive dell’Ame-rican Academy of Pediatrics (AAP) si raccomanda di iniziare a pulire i denti ai bambini usando un dentifricio con-tenente fluoruro non appena spunta il primo dente.

Va comunque aggiunto che solo una parte della diminuzione della carie os-servata tra gli allievi in Svizzera può essere ricondotta alle misure di fluoriz-

zazione. Ovviamente il fluoruro non è la panacea e la carie non è una malat-tia dovuta a carenza di fluoruro, il che spiega perché l’efficacia dei preparati contenenti fluoruro diminuisce in caso di maggiore attività cariogena. Per-tanto, per i bambini e gli adulti con un alto rischio di carie vanno previste an-che altre misure, per esempio la con-sulenza per migliorare l’igiene orale e la consulenza alimentare, nonché visite di controllo regolari dal dentista. Ana-logamente a molte altre patologie, an-che la carie ha una componente so-ciale. Ma in questo caso spetta alla politica creare i presupposti necessari per garantire un’educazione adeguata, soprattutto ai bambini. In Svizzera que-sto compito è affidato prevalentemente alle operatrici di prevenzione dentaria.

^ Illustrazione 4 Raccomandazioni sull’uso di fluoruri in Svizzera

La versione più dettagliata di questo rias-

sunto, con la descrizione più precisa

dei processi chimici, si trova sul sito web

www.serviziodentarioscolastico.ch.

L’articolo scientifico originale può essere

scaricato dal sito web: www.sso.ch > Per i

medici dentisti > Swiss Dental Journal SSO

> Archivio RMSO 2012 (n. 11/2012).

Per ulteriori informazioni:

www.sso.ch > Profilassi > Fluoruri