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Come coniugare l’innovazione tecnologica, il miglioramento della
qualità di vita del paziente e le risorse economicamente
sostenibili, esempi e prospettive
Roma, 13 Aprile 2010
Il punto di vista del medico
Prof. Luigi Padeletti
Università di Firenze
1960 1970 1980 1990 2000
First implantable VVI PM
Atrial synchronous pacing
Physiologic DDD pacing
VVIR pacing implanted
DDDR pacing
Biventricular pacing for HF
Multisensor rate adaptive pacing
Pacing Cardiaco
Transvenous surgical approach
External programmability
Subclavian introducer
Development of metabolic sensors
Ricerca ed Innovazione Tecnologica:da terapia antiaritmicaa terapia per lo scompenso cardiaco
Lo Scompenso Cardiaco• Lo scompenso cardiaco è Lo scompenso cardiaco è più diffusopiù diffuso della maggior parte delle della maggior parte delle
neoplasieneoplasie• In Europa, le persone affette da scompenso cardiaco sono circa In Europa, le persone affette da scompenso cardiaco sono circa
14 milioni14 milioni• Ogni anno, si verificano Ogni anno, si verificano 2/32/3 casi di scompenso cardiaco x 1.000 casi di scompenso cardiaco x 1.000
abitantiabitanti• Oltre i 75 anni, l'incidenza varia da Oltre i 75 anni, l'incidenza varia da 10 a 4010 a 40 x 1.000 abitanti x 1.000 abitanti• In Italia, In Italia, 500500 ricoveri per scompenso cardiaco al giorno con ricoveri per scompenso cardiaco al giorno con
180000180000 nuovi casi ogni anno nuovi casi ogni anno• La qualità della vita di chi è affetto da scompenso cardiaco La qualità della vita di chi è affetto da scompenso cardiaco è è
peggiorepeggiore di quella di pazienti con malattie polmonari croniche, di quella di pazienti con malattie polmonari croniche, artrite o altre patologie cardiache come l'anginaartrite o altre patologie cardiache come l'angina
• Circa il Circa il 40%40% dei pazienti con scompenso cardiaco muore entro 1 dei pazienti con scompenso cardiaco muore entro 1 anno dalla diagnosi (sopravvivenza inferiore alla maggior parte anno dalla diagnosi (sopravvivenza inferiore alla maggior parte delle neoplasie e all'infezione da HIV) delle neoplasie e all'infezione da HIV)
• Solo il Solo il 25%25% degli uomini e il degli uomini e il 38%38% delle donne sopravvive oltre 5 delle donne sopravvive oltre 5 anni dopo la diagnosi.anni dopo la diagnosi.
Morte ImprovvisaIn Italia:In Italia:
• Incidenza Incidenza 1 x 10001 x 1000 Abitanti Abitanti
• Numero casi x anno Numero casi x anno 57.00057.000
• 1 caso ogni 1 caso ogni 99 minuti minuti
• 10%10% di tutte le cause di morte di tutte le cause di morte
• 40%40% di tutti i decessi x causa cardiaca di tutti i decessi x causa cardiaca
• La MI è la causa di morte La MI è la causa di morte più comunepiù comune nei pazienti affetti da nei pazienti affetti da scompenso cardiaco (in classe NYHA II e III)scompenso cardiaco (in classe NYHA II e III)
Aritmie Responsabili:BradiaritmiaBradiaritmia
15-20%15-20%
Tachiaritmia Ventricolare (TV/FV)Tachiaritmia Ventricolare (TV/FV)75-80%75-80%
DissociazioneDissociazioneElettromeccanica 5%Elettromeccanica 5%
Prevenzione della MI: Terapia ICD
• La terapia ICD consiste in terapie di pacing, cardioversione e defibrillazione per il trattamento delle tachiaritmie.
• Un sistema ICD include il dispositivo ed i cateteri da stimolazione e defibrillazione.
• L’ICD inoltre dispone di funzioni diagnostiche avanzate.
0
20
40
60
80
MADIT MUSTT MADIT-II
Overall Death
Arrhythmic Death
0
20
40
60
80
AVID CASH CIDS
Overall Death
Arrhythmic Death
1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-834 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions,
Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54.7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.
La riduzione di mortalità negli La riduzione di mortalità negli studi di prevenzione primaria studi di prevenzione primaria è è uguale o superioreuguale o superiore a quella a quella
degli studi di prevenzione degli studi di prevenzione secondariasecondaria
1 3, 42
5 76
Riduzione della Mortalità con ICD
54%
75%
55%
76%
31%
61%
27 months 39 months 20 months
31%
56%
28%
59%
20%
33%
% M
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ICD
Rx
3 Years 3 Years 3 Years
Evoluzione delle Terapieper lo Scompenso Cardiaco
Digoxin,Diuretics,
Hydralazine ACE-Inhß-blockers
and ACE-Inh ß-blockersand ACE-Inhand CRT-D
COMPANION & CARE HF
- 36%
SOLVDCONSENSUS-16 to -31%
CIBIS IICOPERNICUS
- 35%
Riduzione della Mortalità
Mortalità
Mortalità
Ospedalizzazioniper eventi acuti
Diminuzionedal 23% (SCD-HeFT)
al 31% (MADIT II)
Diminuzione del 32%(CARE-HF)
Diminuzione del 52%(CARE-HF)
Aumentodella spesa
ICD
CRT &CRT-D
Ottica di breve periodo Ottica di lungo periodo
CRT, ICD, CRT-D:Cosa Comporta l’Applicazione delle Linee Guida
Tra Linee Guida e Pratica Clinica
Linee guida =
+
-
AbusoInappropriatezzaSpreco di risorse preziose
SottoutilizzoInadeguatezza,NegligenzaAccesso negato
Uncritical disregard
Unthinking compliance
Terapia con Device: Presente e Futuro Diagnostiche Avanzate, Monitoraggio in Remoto, Automatismi
Sicurezza
Efficienza
Costi QoL Complic. Outcome
Monitoraggio integrità del sistema (alerting)
Gestione automatica parametri stimolazione
Visite in remoto
Monitoraggio aritmie atriali e ventricolari
- Ottimizzazione Tx ICD
- Tx farmacologica guidata (anti-arit., anti-coag.)
Monitoraggio emodinamico / stato di compenso
- Ottimizzazione Tx per lo scompenso
- Prevenzione instabilizzazioni
• Aspetti di tipo clinico:– I risultati clinici, supportati da follow-up a breve e a lungo termine, concordano da tempo
sull’efficacia e sulla necessità delle terapie mostrate
• Aspetti di tipo normativo- regolatorio:– Nell’espletamento dei bandi di gara non si può prescindere dalla centralità dei pazienti; tale
centralità impone le scelte più avanzate e appropriate delle tecnologie
• Aspetti di tipo economico-finanziario:– L’attuale sistema di DRG e di tariffazione ambulatoriale non riconosce l’ home-monitoring:
anche con le nuove codifiche (ICD-9-CM 2007), nè il device check nè il disease management sono riconosciuti mediante tariffa, benchè il vantaggio da un punto di vista di risparmio di tempo/ di personale sanitario/ di miglior gestione del paziente siano riconosciuti internazionalmente
• Aspetti di tipo organizzativo: – L’home-monitoring richiede in parte un nuovo assetto organizzativo per il controllo dei dati dei pazienti.
Quali punti di riflessione?
• Aspetti di tipo clinico:– Valutazione critica del prodotto, la cui scelta di utilizzo va sempre
inquadrata all’interno del percorso diagnostico terapeutico
• Aspetti di tipo normativo-regolatorio:– Considerazione costante nei bandi di gara dell’innovazione tecnologica/
bisogno di personalizzazione della terapia per il paziente
• Aspetti di tipo economico-finanziario:– Puntuale confronto tra i vari stakeholders per l’aggiornamento
continuativo ed esaustivo dei codici, DRG e nomencaltore tariffario per il riconoscimento dell’home-monitoring
• Aspetti di tipo organizzativo:– La “legittimazione” del controllo remoto da un punto di vista tariffario
aiuterebbe a velocizzare la parziale riorganizzazione per attuare al meglio l’home-monitoring.
Quali proposte?