Come controllare la posizione della punta del PICCgavecelt.it/nuovo/sites/default/files/uploads/lagreca_-_posizione... · tuttavia, in questo caso la misurazione della PVC non sarà

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Come controllare la posizione della punta del PICC

Antonio La GrecaUniversità Cattolica - Roma

CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC

Antonio La Greca - Roma

IMPORTANZA DELLA POSIZIONE DELLA PUNTA

Catetere venoso CENTRALE

Sonda di materiale bio-compatibileche, introdotta attraverso una vena tributaria, (diretta o indiretta) raggiunge:- 1/3 inferiore di cava superiore- giunzione cavo-atriale superiore- 1/3 superiore di atrio destroConsente infusione di fluidi e farmaci in maggior sicurezza (vescicanti, ipertonici, acidi o basici)Consente trattamenti in infusione continua e/o protratta (NPT, CHT)Consente procedure speciali (PVC, emodialisi)

Qualunque dispositivo la cui punta non raggiunga la regione indicata, anche qualora impiantato con intento “centrale”,

va considerato a tutti gli effetti PERIFERICOECCEZIONE: Per trattamenti infusionali o emodialitico-aferetici e in pazienti selezionati si considera “centrale” anche un catetere introdotto nel distretto cavale inferiore (ad es. dalla vena femorale) la cui punta raggiunga il tratto superiore della v. cava inferiore. A differenza dei CVC in senso stretto, tuttavia, in questo caso la misurazione della PVC non sarà attendibile.

RIPOSIZIONAMENTO

UTILIZZO COME PERIFERICO

• Catetere CORTO– Punta al di sopra della confluenza delle anonime o appena nel 1/3

superiore della vena cava superiore• Rischio di trombosi venosa• Rischio di danno intimale (punta contro parete venosa)• Sleeve• Persistent Withdrawl Occlusion (PWO)• Rischio di erosione/perforazione parete venosa• Rischio di ‘migrazione della punta’

Puel, Cancer 1993• Catetere LUNGO

– Punta in atrio destro o in ventricolo destro• Rischio di aritmie• Rischio di lesioni valvolari• Rischio di trombo atriale

Korones, J Pediatr 1996

IMPORTANZA DELLA POSIZIONE DELLA PUNTAASPETTI CLINICI


Aree a rischio:- Vena Brachiocef.- 1/3 superiore di

Vena Cava Sup.


Un malposizionamento subdolo: il catetere CORTO

5.6%5.6%18RA or IVC

0%1.5%66Caudal 1/3 SVC

1.4%4.2%142Middle 1/3 SVC

16.7%19%42Cranial 1/3 SVC

6.5%45.2%31Brachiocephalic vein

DysfunctionThrombosis# casesTip position

Caers, Trullemans, Fontaine, De Mey, Ponnet, Lamote, Lacor et al


Un malposizionamento subdolo: il catetere CORTO Un malposizionamento subdolo: il catetere corto


La punta migra più facilmente

Il riposizionamento è piùcomplesso

Il catetere rischia di essere comunque usato come centrale

Movimenti degli arti

Posizione del paziente

Non si può semplicemente “sfilare”

“E’ in vena cava superiore”

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ASPETTI LOGISTICI

• Costi e tempi del controllo

• Costi del malposizionamento primario

• Costi e tempi del riposizionamento

• Problema del posizionamento a domicilio

• Problema dell’infermiere

NAVANPosition Statement

for PICCs

JVAD 1998



AVA 2005

Rischio di trombosi aumentato SE:• Soluzioni iperosmolari (> 500 mOsm/l)• Soluzioni con pH < 5• Soluzioni con pH > 9• Soluzioni di farmaci lesivi dell’intima

IN PRATICA:NUTRIZIONE PARENTERALE E CHEMIOTERAPIA !!


MALPOSIZIONAMENTO PRIMARIO(catetere DI FATTO periferico)


PERCHE’ PARLARE ANCORA DELLA POSIZIONE DELLA PUNTA ?

Complications of VAD terminal tip placement:a case study and review of subsequent legal action

“Midclavicular (“Mod PICC”) placement of catheters has been documented to

contribute to an increased risk and incidence of venous thrombosis”

Moreau, JAVA 2007

If used as central lines (n.d.r.)

BJA 2000 - Fletcher SJ“Safe placement of CVCs: where should the tip of the catheter lie ?”

PERCHE’ PARLARE ANCORA DELLA POSIZIONE DELLA PUNTA ?


Letteratura confondente

INDICATA COME “ZONA SICURA”PER MANCANZA DI “IMPINGING”

VERO, MA QUESTO CATETERE VA CONSIDERATO PERIFERICO

Necessità di controllarela posizione finale della punta

• Quando ?– Durante la manovra– Dopo la manovra

• Con che metodo ?


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Quali metodiche ?

• Metodiche mutuate in buona parte dal mondo dei CVC “diretti”

• Per i PICC: alcune problematiche peculiari– Posizionamento bed-side– Posizionamento a domicilio ?– Lettura dell’Rx da parte dell’infermiere ?– Decorso lungo e tortuoso del catetere (teoricamente

maggior rischio di difficoltosa progressione e/o malposizione primaria)


RX TORACE

Il controllo radiologico a tutt’oggi:- è obbligatorio- rappresenta il gold standard di

riferimento tra le metodiche disponibili

Criterioradiologico

Giunzione VCS – AD

2 cm sotto il Bronco Principale Destro


RX TORACE: IL GOLD STANDARD

• Limiti clinici

• Limiti logistici


RX TORACE: LIMITI

• Limiti clinici– Reperi radiologici ambigui:

• Movimenti respiratori• Artefatti proiettivi (proiezione antero-posteriore)

– sproiettamenti (PARALLASSE) da reperi non complanari all’asse vascolare

– ingresso posteriore della cava in atrio– mancanza di prospettiva nella proiezione singola antero-

posteriore– anomalie anatomiche


RX TORACE: LIMITI


Rx torace: limiti CLINICI

I reperi anatomici cambiano con la respirazione

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PARALLASSE

Le strutture ossee usate come reperi nella proiezione AP sono anteriori o posteriori all’asse vascolare e la loro proiezione sul profilo cardiaco

non corrisponde ai reali rapporti anatomici

La sola proiezione AP può ingannare



Il profilo cardiaco destroinclude in alto atrio dx + sin. nel 38% dei pazienti

CVC proiettivamente in atrio dx ma in realtà più

in alto

L’ingresso della VCS in atrio dx è posteriore basso


Utilizzare come reperela carena




SONO NECESSARIE DUE PROIEZIONI !!!

Atrio destro ? No, Azygos !!!




SONO NECESSARIE DUE PROIEZIONI

Atrio destro ? No, Mammaria Interna !!!



Anomalie anatomiche con catetere che può raggiungere l’atrio

Vena cava sinistrapersistente (CVC da dx.)

Destrocardia(CVC da dx.)

Vena cava sinistrapersistente (CVC da sin.)

• Limiti logistici–Dipendenza dalla radiologia–Dipendenza dal radiologo ?


RX TORACE: LIMITI

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“... Developing, obtaining and maintaining (nurse)competency to assess chest radiograph for PICC tipdetermination improves the timeless of care and provides for greater patient safety...”

Royer, JAVA 2007

“Taking the leap from PICC placement to Tip placement”


RX TORACE: LIMITI

- Realtà al momento LOCALE anche negli USA- Necessità di training specifico- Possibili resistenze al cambiamento della cultura

medico-legale (infermieri operatori – radiologi –direttori di U.O. - responsabili sanitari)

• Limiti logistici–Controllo SOLO POST-PROCEDURALE

• Multipli Rx in caso di malposizionamento• Disagio paziente• Lunghi tempi per ottenere l’Rx e il

risposizionamento• Sconforto operatore


RX TORACE: LIMITI


a) Che consentano il controllo della punta

1. DURANTE LA PROCEDURA(riduzione delle procedure ripetute)

MA ANCHE

2. DOPO LA PROCEDURA(controllo di cateteri pre-esistenti)

ALLA RICERCA DI METODI ALTERNATIVI


c) Che risolvano il duplice quesito:1. Catetere nella GIUSTA DIREZIONE

- (Ovvero, lungo l’asse VGI-VA-VCS-AD)

2. Catetere della GIUSTA LUNGHEZZA- (Ovvero, non troppo corto né troppo lungo)- (Punta al 1/3 inferiore della VCS opp. alla giunzione cavo-

atriale opp. all’ingresso dell’atrio destro)


b) Che siano integralmente gestibili dall’operatore (soprattutto dall’infermiere)


d) Economici, non invasivi (ripetibili), riproducibili (da operatore ad operatore), logisticamente sostenibili

e) Di semplice utilizzo e apprendimento

f) Che consentano documentazione della posizione finale su supporto fisico(monitoraggio dei malposizionamenti secondari – difesa dell’operatore)



ALLA RICERCA DI METODI ALTERNATIVIGIUSTA LUNGHEZZA

E SEDE FINALE1. Fluoroscopia2. Reperi di superficie3. Metodo antropometrico

5. ECG-Guida6. … ALTRO … ?

GIUSTA DIREZIONE

1. Fluoroscopia2. Scelta della via destra3. Ecografia intraop.:

assenza del PICC nelle vene tributarie

4. Tracking elettromagnetico5. ECG-Guida6. … ALTRO … ?

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ALLA RICERCA DI METODI ALTERNATIVIGIUSTA LUNGHEZZA



GIUSTA DIREZIONE




Fluoroscopiaintraoperatoria



Possibilità di controlloDURANTE la procedura

Possibilità di localizzare e documentare la POSIZIONE FINALE della punta

CLINICI• Difficile interpretazione da problemi tecnici• Imprecisione (sec. posizione paziente)• La visione anteroposteriore può ingannare

(come Rx Torace)• Rischio radiologico per pazienteLOGISTICI• Costo elevato• Per legge l’apparecchio deve essere gestito in presenza di tecnico

radiologo o di radiologo medico• Radioprotezione locale (sala dedicata o specificamente attrezzata)• Radioprotezione personale (rischio radiologico per operatore)• L’interpretazione dell’immagine richiede training


ALLA RICERCA DI METODI ALTERNATIVILIMITI della fluoroscopia intraoperatoria


ALLA RICERCA DI NUOVI METODIGIUSTA LUNGHEZZA



GIUSTA DIREZIONE




ALLA RICERCA DI NUOVI METODI


Da sinistra sussistono, per motivi anatomici, maggiori possibilità di malposizionamento primario (valido per i CVC diretti, inferibile per i PICC)

Scelta della via destra(controllo direzione)





GIUSTA DIREZIONE




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Controllo ECO dell’assenza del PICC nelle vene tributarie(controllo direzione)





GIUSTA DIREZIONE




Per i CVC “diretti”

Distanza dal punto di inserzione alla proiezione in

superficie della giunzione cavo-atriale

(3° spazio intercostale sulla linea parasternale

destra)



Reperi di superficie(controllo giusta lunghezza)



III medio di clavicola

Terzo spazio intercostale sulla

parasternaledestra

Arto esteso, abdotto a 90°ed extraruotato (supinato)

Per i PICC

Dal punto di inserzione al III medio di clavicola+Dal III medio di clavicola al III spazio intercostale sulla parasternale destra

Punto di inserzione

Reperi di superficie(controllo giusta lunghezza)





GIUSTA DIREZIONE






Metodiantropometrici

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Metodoantropometrico di Peres modificato sec. Sandrucci

per la puntura postero-inferiore della giugulare

interna

H/10 H/10 ––3 cm3 cm H/10 + 3 cmH/10 + 3 cm



Controllo giusta lunghezza - Per i CVC “diretti”





GIUSTA DIREZIONE





RISULTATI DEL PROTOCOLLO ISALT(620 CVC-LT “diretti” – gruppo di controllo retrospettivo

Pittiruti et al., 2006Puntura ecoguidata preferenziale giugulare dx postero-inferiore+Reperi di superficie+Metodo antropometrico+Controllo eco assenza del catetere nelle vene tributarie

Tasso di malposizioni

primarie

0.6%MA

- Metodi SOLO PREDITTIVI (misura dell’ipotetica giusta lunghezza)

- Manca la documentazione oggettiva dell’effettiva posizione finale della punta



CombinazioneVia dx + reperi di superficie + metodo antropometrico + eco vene tributarie =

BUONI RISULTATI



GIUSTA DIREZIONE




GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE

1. Fluoroscopia2. Reperi di superficie3. Metodo antropometrico


Basati su principio comune:catetere “armato” con un

tracciante magnetico, localizzabile da un apposito

sensore (“detector”) di superficie

Cath-Finder(Pharmacia, 1993)



“Tracking” elettromagnetico

Bobina integratanel catetere

Sensore + monitor integrati in

strumento hand-held

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Navigator (Viasys)



“Tracking” elettromagneticoMandrino in plastica con punta

magneto-sensibile monouso da inserire nel catetere

Sensore + monitor integrati in strumento hand-held




Sherlock (Bard)

Schermo a distanza dal sensore (hands-free)

Mandrino con punta magneto-sensibile

pre-montatorimuovibile



MALPOSIZIONI: 13.4 %

2.5 % Naylor, JAVA 2007


Sherlock (Bard)


“Tracking” elettromagneticoALLA RICERCA DI NUOVI METODI

LIMITE FONDAMENTALE: proiezione IN SUPERFICIE della posizione della punta

Non informazioni sui reali rapporti con l’atrio

SI DIREZIONE (riduzione malposizioni di direzione)

NO LUNGHEZZA E POSIZIONE FINALE



Naylor, JAVA 2007

“... The Sherlock appears to be more accurate in in directional ability than in exact tip location ...”

“... It is my opinion that the Sherlock device will not replace the radiograph...”



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GIUSTA DIREZIONE



4. Sistema dei ‘detector’5. ECG-Guida6. … ALTRO … ?

GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE

1. Fluoroscopia2. Reperi di superficie3. Metodo antropometrico




1. VCS, 1/3 sup.2. VCS, 1/3 inf

3. Atrio destro (1/3 prox)

5. VCI

4. Atrio destro profondo


METODO ECG-GUIDATO PRINCIPIO BASEVariazioni onda P in

registrazione intracavitariadalla VCS all’atrio


METODO ECG-GUIDATO

Quale elettrodo intracavitario ?

1. GUIDA METALLICA CENTIMETRATAUTILIZZATA PER L’INTRODUZIONE DEL CATETERE SEC. SELDINGER

OPPURE

2. COLONNA DI LIQUIDOALL’INTERNO DEL CATETERE

MATERIALE

- Monitor ECG- Elettrodi- Commutatore- Cavo elettrodo derivativo- Guida metallica marcata


METODO ECG-GUIDATO CON GUIDA METALLICA

Inserimento del CVC sulla guida fino al marker prefissato

Così la guida fuoriesce dal catetere per il tratto necessario al funzionamento da

elettrodo intracavitario



Punta in VCS



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Punta in atrio destro



Punta alla giunzione atrio-cavale



Nostra esperienza 2006

• ECG-guida durante 37 punture ecoguidate consecutive della vena giugulare interna per posizionamento di accessi vascolari a breve, medio e lungo termine

• 2 pazienti non idonei (fibrillazione atriale)• 2 casi di lettura mal interpretabile (in 1 caso: malpos.)• In 33 casi: posizione appropriata confermata da Rx





In caso di tecnica di Seldinger indiretta (cvc-lt) …

1. Rimozione del catetere lasciando la guida in sede 2. Posizionamento dell’introduttore peel-away3. Introduzione del catetere di lunghezza precedentemente misurata

con metodo ECG (più comodo ma non consente controllo finale)

1. Utilizzo di guide di lunghezza adeguata (scomodo)2. Taglio del catetere a misura ECG e reintroduzione con guida e

introduttore peel-away (consente controllo finale)

OPPURE



E PER I PICC ?

Utilizzo di guide di lunghezza adeguata (> 60-70 cm.):- MOLTO scomodo- può compromettere la procedura bed-side

OPPURE …


METODO ECG-GUIDATOCON SOLUZIONE FISIOLOGICA

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METODO ECG-GUIDATO CON SOL. FISIOLOGICA


Elettrodo intracavitario: colonna di liquido nel catetere



Collegamento del sistema analogo al metodo con guida metallica



Punta in atrio destro



Punta in VCS



Punta alla giunzione atrio-cavale



Taglio del catetere, reintroduzione e

CONTROLLO FINALE

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• Economico, rapido, emplice da imparare• Preciso (criterio elettrofisiologico)• Attuabile anche ‘bedside’• Consente:

– controllo INTRAPROCEDURALE– controllo FINALE– DOCUMENTAZIONE della posizione della punta

• Sicuro per il paziente e per l’operatore• SE CON SOL. FISIOLOGICA:

– bedside più semplice (no guide lunghe)– ripetibile a distanza per controllo migrazione secondaria a basso costo (no

mandrini monouso) e basso rischio (non è necessario riarmare il catetere)

METODO ECG-GUIDATO


VANTAGGI

• Non utilizzabile in pz. conalterazioni dell’onda P(fibrillazione atriale, pace-maker)

• Utilizzabile solo con cateteri a punta aperta

METODO ECG-GUIDATO


LIMITI



UNA NUOVA PROPOSTA …VISUALIZZAZIONE ECOGRAFICA DELL’AREAATRIO + CAVE

- visualizzazione diretta della punta

- visualizzazione indiretta mediante flush di mezzo di contrasto ecografico (VOLUVEN)


ALLA RICERCA DI NUOVI METODI … UNA NUOVA PROPOSTA

Ecocontrastografia trans-toracica con scansioni ecocardioscopiche




Scansioni:1) sottocostale ascendente(visualizzazione vv. cave e atrio)

VCS

VCI

AD



Ecocontrastografia trans-toracicacon scansioni ecocardioscopiche

Scansioni alternative1) parasternale sinistra2) apicale 4 camere (per pz, obesi, meteorici o con altri ostacoli alla progressione dell’onda US)

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• STUDIO IN CORSO, dati preliminari su 11 pazienti• Attuabile ‘bedside’ da personale non specificamente

formato in ecocardiografia diagnostica (ECOCARDIOSCOPIA)

• Consente:– controllo INTRAPROCEDURALE– controllo FINALE– DOCUMENTAZIONE della posizione della punta

• Sicura per il paziente e per l’operatore• Economica

DA VALIDARE COMPLETANDO L’ARRUOLAMENTO PROSPETTICO

DEI PAZIENTI

DATO PER ASSUNTO CHE:• La posizione ottimale, per i cateteri centrale a medio-

lungo termine NON utilizzati per monitoraggio emodinamico o dialisi è la giunzione cavo-atriale– Previene il rischio di trombosi– Previene il rischio di malfunzione– Previene il rischio di ‘tip migration’– Previene il rischio di aritmie

• Il gold standard per il controllo è rappresentato dalle metodiche di imaging radiologico (Rx torace-fluoroscopia)


CONCLUSIONI - 1

GOAL1. controllo ANCHE DURANTE la procedura ...2. ... con metodiche che garantiscano:

- CONTROLLO DIREZIONE- CONTROLLO LUNGHEZZA- CONTROLLO POSIZIONE FINALE ...

3. ... gestibili integralmente dall’operatore

CONCLUSIONI - 2


STATUS- L’Rx torace non consente il controllo intraprocedurale,

mentre la fluoroscopia presenta limiti logistici (e anche clinici) importanti

- Nessuna metodica non radiologica, pur consentendo il controllo intra-procedurale, da sola è ancora in grado di sostituire le metodiche di imaging radiologico, per motivi diversi

CONCLUSIONI - 3


IL FUTURO• Molte delle metodiche non radiologiche utilizzano

strumenti già in dotazione all’ambulatorio di accessi vascolari (monitor ECG, ecografo)

• L’INTEGRAZIONE TRA LE METODICHE NON RADIOLOGICHE PUO’ VICARIARE L’UTILIZZO DI QUELLE RADIOLOGICHE

CONCLUSIONI - 4


ESEMPIO DIINTEGRAZIONE DELLE METODICHE NON RADIOLOGICHE

Puntura ecoguidata destra+

metodo antropometrico+

controllo eco assenza del catetere nelle vene tributarie+

guida ECG+

ecocardioscopia ?STUDI DI

VALIDAZIONE

CONCLUSIONI - 5


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IN ALTERNATIVA …

… L’UOMO GIUSTO …

… AL POSTO GIUSTO

GRAZIEDELL’ATTENZIONE

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