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Comment régler la ventilation artificielle d’un enfant en réanimation ?
Guillaume EmeriaudRéanimation pédiatrique, CHU Grenoble
Séminaire de DES de Pédiatrie. Grenoble, Sept 2007
Plan
� Objectifs de la ventilation assistée � Quelques bases « techniques » et
physiologiques
� Les principaux modes
� Quels réglages ?
� Quel futur ?
Je ne parlerai pas…(malheureusement)
� De VNI
� De la ventilation haute-fréquence
� Du sevrage� Des autres traitements respiratoires (NO,
Helium, Proclive….)
� De toutes les situations cliniques !
Plan
� Objectifs de la ventilation assistée � Quelques bases « techniques » et
physiologiques� Les principaux modes� Quels réglages ?� Quel futur ?
Objectifs de la Ventilation
� Ce que l’on souhaite (Bénéfice)
� Suppléer une défaillance respiratoire :� Hypoxie� Hypercapnie
� Diminuer le travail respiratoire� Choc, � Atteinte neuro-musculaire
� Maintenir la ventilation temporairement� Sédation (post-op, traumatisme crânien…)
Objectifs de la Ventilation
� Ce qu’il faut éviter (le coût)
� Lésions induites par la ventilation� Infections nosocomiales� Durée de séjour augmentée� Coût
Les lésions induites par la ventilation
Les lésions induites par la ventilation
Baro-traumatismeVolo-traumatisme
Bio-traumatisme
(inflammation locale ou systémique)
Toxicité de l’Oxygène
Atelecto-traumatisme
Lésions pulmonaires secondaires
Dreyfuss D. AJRCCM 1998
Volo-traumatisme
Halter JM. Crit Care. 2007;11(1):R20.
Atelecto-traumatisme
Pavone L. Critical Care, 2007 11:R104
Plan
� Objectifs de la ventilation assistée � Quelques bases « techniques » et
physiologiques� Les principaux modes� Quels réglages ?� Quel futur ?
Les respirateurs� Respi « néonataux »
� Débit continu� Relaxateur de pression� Monitorage du débit à la pièce en Y
� Respirateur « polyvalents »� Débit variable (valves inspi. et expiratoire)
Attention à la compliance du circuit !
I
E
200 ml
???
200 ml
Attention à la compliance du circuit !
I
E
C = 2 ml/cm H2O
Si P inspi = 30 cm H2O
V trappé = 60 ml !!!
200 ml
140 ml
200 ml
Attention à la compliance du circuit !
I
E
C = 2 ml/cm H2O
Si P inspi = 30 cm H2O
V trappé = 60 ml !!!
200 ml
140 ml
200 ml
2 solutions : - Compensation de la compliance du circuit
- ou mesurer le débit à la pièce en Y
260 ml
Débit de pointe
P° crêteP° plateau
PEEP
Débit de pointe
P° crêteP° plateau
PEEP
Ti Te
MAP
Élimination du CO2 � Ventilation minute
Ti Te
FR
P insp
DeltaP
Débit
Vt
Oxygénation � P Alvéolaire moyenne
Ti Te
P insp
DeltaP
Peep
…et la FiO2
Sur-distension
Sur-distension
Atelectasies
Sur-distension
Atelectasies
Malhotra, NEJM 2007
Plan
� Objectifs de la ventilation assistée � Quelques bases « techniques » et
physiologiques� Les principaux modes� Quels réglages ?� Quel futur ?
Ventilation contrôlée
� Volume contrôlé (VC)� Fréquence et Ti fixes� Vt fixe� Pas de synchronisation
� Pression variable
cycles spontanés non aidés
Ventilation contrôlée
� Pression contrôlée (VPC)� Fréquence et Ti fixés� P° Inspi fixée� Pas de synchronisation
� Volume variable cycles spontanés non aidés
Ventilation Assistée Contrôlée (VAC)
� Fréquence minimale réglée, Ti fixé� Vt fixé� Synchronisation (trigger)� Chaque déclenchement � cycle « machine »
� Risque d’hyperventilation
� Ventil. en Pression Assistée contrôlée (PAC)
Ventil Assistée Contrôlée Intermittente (VACI) � Fréquence minimale réglée, Ti fixé� Vt fixé� Synchronisation (trigger)
� Déclenchement < FR mini � cycle « machine »� Déclenchement > FR mini � pas de cycle « machine »
(ou Aide Inspi)
Neural TeNeural Ti
Ventilator Ti
Neural Te
Temps du ventilateur
Temps « neural »
Beck, Ped Research 2004; 55:1-8
Inspiratory Trigger delayExpiratory Trigger delay
Asynchronized period (53 %)
Synchronized period (47 %)
Synchronisme en VACI
Ventilation Spontanée avec aide (VS-AI)� Pas de fréquence ni Ti fixe� Trigger � pression d’aide
� Surveillance !� Ventilation de secours
VS-AI
Options « régulation en pression »
� VCRP (servo) – Autoflow (Evita) – Volume Garanti (Babylog)� Le Vt est réglé� Le respirateur fonctionne en mode Pression, et
adapte la P° inspi au volume précédent
Options « régulation en pression »� Problèmes :
� P° Max� Adaptation cycle à cycle
Jaecklin, Int Care Med 2007
� …non recommandé
Plan
� Objectifs de la ventilation assistée � Quelques bases « techniques » et
physiologiques� Les principaux modes� Quels réglages ?� Quel futur ?
Quel Mode ?
� Mode Assisté
� Ventilation ou Pression contrôlée ?� Pas d’avantage prouvé (mortalité, paramètres
ventilatoires, baro-trauma…)
� Volume Contrôlé en 1ère intention
� Monitorer la P° Plateau +++ (<30, voir 25)Recommandations SRLF 2006 pour la prise en charge de la ventilation du SDRA – JC Richard
� VPAC peut aider chez certains patients
Quel Vt ?
� Entre 5 – 10 ml / kg � SDRA :
� tendre vers 6 ml / kg� Toujours P° plateau < 30 Recommandations SRLF 2006
0 0,5 1 1,5 2 2,5
RR de mortalité
Amato
ARDSnet
StewartBrochard
Brower
all
Quel Vt ?
� Hors du SDRA : éviter aussi les hauts Vt ?
Ex: 86 patients après Trauma Crânien
Mascia L Crit Care Med 2007
Quelle PEEP ?
� Question non résolue !
� Jamais Zéro (sauf exceptions…Asthme)
� SDRA : � minimum 5 cmH2O� « Souvent > 10 cmH2O » … ???
Recommandations SRLF 2006 pour la prise en charge de la ventilation du SDRA – JC Richard
Recrutabilité radiologique ?
Recrutabilité radiologique ?
Gattinoni L, NEJM 2006
� Epreuve de PEEP :� Effet sur :
� O2 ? CO2 ? Recrutement� P° plateau, compliance ? ou Distension ?
Marini J, Gattinoni L. CCM 2004
� Courbe P/V
� Protocole ARDSnet
Malhotra A. NEJM 2007
� Eviter les effets indésirables :� Hémodynamique : Remplir !� P Plateau
Quelle Fréquence ?
� Base :� < 1 an : 30-40 cycles / min� 1-5 ans : 20-30 cycles / min � > 5 ans : 15-25 cycles / min
� Ti / Te� En général : 1 / 2
Recommandations SRLF 2006 pour la prise en charge de la ventilation du SDRA – JC Richard
Mais surtout : Observer et Ré-évaluer !!!
Mais surtout : Observer et Ré-évaluer !!!� En fonction des GDS
� Préciser les OBJECTIFS : O2, CO2, VM, P°� SDRA :
� SatO2 : 88 % – (96 %) � Hypercapnie permissive (seuil ?)
� Et réévaluer les paramètres ET les objectifs : rapport « coût / bénéfice »
Recommandations SRLF 2006 pour la prise en charge de la ventilation du SDRA – JC Richard
Penser au trigger
� En débit� Pas trop « dûr »
(Attention aux réglages par défaut !)
� Dépister l’Autodéclenchement !� Fuites� Hérétisme cardiaque� Trigger mal réglé
Plan
� Objectifs de la ventilation assistée � Quelques bases « techniques » et
physiologiques� Les principaux modes� Quels réglages ?� Quel futur ?
Améliorer l’ interaction patient-machine
� Neurally Adjusted Ventilatory Assist
Sinderby C. Nature Med 1999
Automatiser le sevrage
� Système expert
� Asservissement de Aide� Viser une « fenêtre de confort » : CO2, FR, Vm
� Raccourcir la durée de sevrage
� Augmenter le temps en «zone confort »
� Sans augmenter le travail
Dojat M. Am J Respir Crit Care Med. 2000Jouvet P. Pediatr Crit Care Med. 2007
� Recommandations d’experts sur la prise en charge ventilatoire du SDRA. JC Richardwww.srlf.org