Common Connective tissueCommon Connective tissue Diseases

Siriporn Juthong, M.D.

Division of Rheumatology 

Songklanagarind HospitalSongklanagarind Hospital

23/11/58

Wh t th di i ti ti• What are the diseases in connective tissue disorder  ?

• Sign and symptoms of CTD ?

Nonspecific organ manifestations of CTDNonspecific organ manifestations of CTD

Fatigue/tiredness/malaise

CTD Chronic infection

Fever

Weight lossMalignancy (esp.hemato)

g

Enlarged lymph nodes

differential diagnosis to be 

consider23/11/58

consider

Specific organ/system manifestation of CTDSpecific organ/system manifestation of CTD

Polyarthritis / Polyarthralgia

Raynaud phenomenon

Skin/mucosal lesionsSkin/mucosal lesions

Serositis/myositis/vasculitis

Interstitial lung disease

Multi‐organ systems involvement 

Typical skin manifestations in CTDTypical skin manifestations in CTD

23/11/58

SLE

23/11/58

SLE

Systemic sclerosis

23/11/58

23/11/58 Abnormal nail fold capillaroscopy

23/11/58 Inflammatory myositis : Dermatomyositis

V liti h23/11/58

Vasculitic rash  

23/11/58

Antiphospholipid syndrome 

Sicca symptom : “ Sjogren syndrome” 

23/11/58

23/11/58

CNTD common manifestations

SLE malar rash, discoid rash, arthritis, oral ulcer 

Rheumatoid arthritis Chronic symmetrical polyarthritis of hands joints, erosion +, ± deformities  

Systemic sclerosis  Cutaneous sclerosis, sclerodactyly, digital pitting scar 

Polymyositis/dermatomyositis Proximal muscle weakness, CPK↑, heliotrope, gottron papules

SjӦ d D d thSjӦgren syndrome Dry eyes, dry mouth

Mix connective tissue diseases Mixed pattern of CNTD manifestations and positive U1RNP

RAYNAUD PHENOMENONRAYNAUD PHENOMENONRAYNAUD PHENOMENONRAYNAUD PHENOMENON

• an exaggerated physiological response of the extremities to exposure to cold or emotionalexposure to cold or emotional stress

• classical presentation :  fingers turning …

white (ischaemia)white (ischaemia) 

blue (cyanosis) red (reperfusion).

P i idi thiPrimary or idiopathic(Raynaud’s disease)

‐ episodic attacks of acral pallor or cyanosisstrong and symmetrical peripheral pulses‐ strong and symmetrical peripheral pulses

‐ absence of digital pitting, ulceration or   gangrene

‐ normal nailfold capillariesANA test : negative‐ ANA test : negative 

‐ normal ESR

Patients who do not fulfil these criteria require further evaluationrequire further evaluation

Secondary Raynaud phenomenon

Nat. Rev. Rheumatol. 8, 469–479 (2012)

• Older age at onset (>35 years)

• Asymmetrical involvementy

• Digital scar, digital gangrene

• Abnormal capillary nail fold p y

• Clinical features suggestive of a CNT disease

• Detection of autoantibodies : ANA, anticentromere, anti Scl‐70, ,

23/11/58

A 23 year old woman presents to her general practitioner withy p g pa three month history of malaise, fatigue, and arthralgia whichshe attributes to a viral illness. She had also attended theemergency department with pleuritic chest pain at the start ofsymptoms. She has had two miscarriages in the past, but hasth i b h lth O i ti th llotherwise been healthy. On examination, there are small,

non‐tender lymph nodes in her neck and mildly swollen,tender proximal interphalangeal joints in her handstender, proximal interphalangeal joints in her hands.

What are the next investigations?g

BMJ 2013;347:f5060 doi: 10.1136/bmj.f5060

j i i f h35 YOF ; joint pain for 3 monthsPE : all PIP are tender and swelling 

Chronic symmetrical polyarthritis in young lady 

• CND : rheumatoid arthritis, SLE, systemic vasculitis….• Infection : Chikungunya, HIV, HBV• Crystal : gout CPPD• Crystal : gout, CPPD• Malignancy : paraneoplastic syndrome 

35 YOF ; joint pain for 3 months35 YOF ; joint pain for 3 monthsPE : all PIP are tender and swelling 

fever + fatigue, alopecia g , p

35 YOF ; chronic arthritis fever35 YOF ; chronic arthritis, fever, rash (DLE), palatal ulcer 

further investigation  

• CBC – Hct 28%   WBC  3300 (N 92 L 8)  Platelet  85,000 PBS ‐ normochromic, normocyticESR 70 mm/hr

• U/A – proteinuria 2+, no WBC, RBC cast +

leucopenia, lymphopenia, thrombocytopenia, glomerulonephritish l l

ANA Arthritis, DLE, oral ulcer

1:640 peripheral pattern

2012 SLICC : SLE classification criteria2012 SLICC : SLE classification criteria 

SLE occurs if 

biopsy proven lupus nephritis + ANA or ds DNA

oror

4 out of 17 criteria At least 1 from clinical criteria  and from immunologic criteria 

Classification criteria for research purposes**Classification criteria for research purposes

SLICC classification systemy

Lancet 2014; 384: 1878–88

Antinuclear antibodiesAntinuclear antibodies

• A group of autoAb specificities targeting antigens in nucleus, also in cytoplasm.

Highly sensitive, but non‐specific and not diagnostic Serum titer of ANA does not correlate with disease severity and activity

Positive ANA associated diseasesPositive ANA associated diseasesCondition Pt. with ANA+(%)

SLE 99‐100

mmun

e Systemic sclerosis 97

Polymyositis/dermatomyositis 40‐80

mic autoi

ses

Mixed connective tissue disease 100

Rheumatoid arthritis 30‐50

Sjögren's syndrome 48‐96

Syste

diseaSjögren s syndrome 48‐96

Drug induced lupus 100

Autoimmune hepatitis 100 Organ‐specificautoimmunediseases

Thyroid disease 30‐50

Multiple sclerosis 25

Infection/Malignancy Varies widely Chronicdisease

Relatives of patients with autoimmune diseases 5‐25 NormalRelatives of patients with autoimmune diseases 5‐25 Normal

Normal elderly (> 70 years) 20

Adapted from Kelly  Textbook of Rheumatology  8 th edition

ANA ; I di t I fl A (IIF)ANA ; Indirect Immunofluorescence Assay (IIF)

Healthy personsHealthy persons

≥  1:40      20‐30 %≥  1:80      10‐12 %≥  1:160    5 %≥  1:320 3%

InterpretationNegative result                   :    < 1:80Positive result                     : > 1:80Significant positive titer    :    > 1:160 

ชาย 30 ป บวมขามา 3 เดือน ชาย 30 ป บวมขามา 3 เดอน

ื ่ • 3 เดือน บวมทีขาสองขาง ปสสาวะเปนฟอง ปริมาณปกติ อาการเปนมาก

ขึ้นเรื่อยๆ น้ําหนักเพิ่มขึ้นมา 5 กก. ไมไข ; BP 160/90 mmHg

ชาย 30 ป บวมขามา 3 เดอืน

• CBC : HCT 25 % WBC 2800 ( PMN 75 L 20 Mono 5) Plt 109,000

AIHA : microspherocyte, polychromasia, autoagglutinationThrombocytopenia leucopenia lymphopeniaThrombocytopenia, leucopenia, lymphopenia

ชาย 30 ป บวมขามา 3 เดอืน

• AIHA• Thrombocytopenia• Thrombocytopenia• Leucopenia, lymphopenia

UA  : protein 3 +, 24 hour urine protein 4 gm/dRBC 30‐50   RBC cast

Nephritonephrotic syndrome  Lupus nephritisNephritonephrotic syndrome upus nephritis

ชาย 30 ป บวมขามา 3 เดอืน

• AIHAh b i• Thrombocytopenia

• Leucopenia, lymphopenia• Nephritonephrotic syndrome• Nephritonephrotic syndrome

What are the next investigations?

ANA  positive 1:1280 peripheral patternAnti ds DNA positiveCH50  25 %  C3 low

ชาย 30 ป บวมขามา 3 เดอืน

Diagnosis : Active SLE

Hemolytic anemiaThrombocytopeniaLeucopenia/ lymphopeniaRenal Lupus nephritisANA positive Anti dsDNA positivep

23/11/58Pathogenesis of SLE

23/11/58

Initial assessment of SLE

23/11/58

แมบานหญิง 35 ป(Chronic symmetrical polyarthritis)  

ปวดขอนิ้วมือสองขางมานาน 12 เดือนญ

• ฝดตึงตอนเชานาน 2 ชั่วโมง, ปวดขอมือ ขอไหล ขอศอก ไมมีไข

• อาการปวดเปนตลอด กินยาแกปวด ดีขึ้นเล็กนอย• อาการปวดเปนตลอด กนยาแกปวด ดขนเลกนอย

• ไมมีผื่นแพแสง ผมรวง ไมมีน้ําหนักลด, ไมมีผื่น, ไมปวดหลัง

แมบานหญิง 35 ป

PE : fusiform soft tissue lli d t d t llswelling and tender at all 

PIP joints, MCP joints.Swelling and tender both Problem listProblem listSwelling and tender both 

wrists and elbows. Chronic symmetrical polyarthritis (upper)

DDX

Chronic symmetrical polyarthritis (upper)

DDXNo deformityNo rash

DDX.• Rheumatoid arthritis• SLE other CNT disease

DDX.• Rheumatoid arthritis• SLE other CNT diseaseNo nail change

No rheumatoid noduleOth WNL

SLE ,other CNT disease• Spondyloarthritis (PsA)• OA

SLE ,other CNT disease• Spondyloarthritis (PsA)• OAOther WNL• Crystal induced arthritis 

(rare) :‐ Gout• Crystal induced arthritis 

(rare) :‐ Gout

แมบานหญิง 35 ป

• CBC, ESR, Film both hands ( AP, Oblique), RF

• Cr, AST, ALT, CXR

Summary : แมบานหญิง 35 ปSummary : แมบานหญง 35 ป

• CBC : WBC 15,120 (PMN 70, L 30), HCT 30%

MCV 85, platelet 540,000, ESR 98 mm/hr

• Rheumatoid factor : negative 

Rheumatoid arthritis (RA)Rheumatoid arthritis (RA)

• A progressive immune‐mediated disease involving the synovium that can culminate in joint destruction, significant functional impairment, and early mortality.

Multistep Progression to the Development of Rheumatoid Arthritis.

McInnes IB, Schett G. N Engl J Med 2011;365:2205‐2219.

Signs and symptoms• Persistent  symmetric  polyarthritis (synovitis) of hands and feet  

(hallmark feature)* P i ti l d t i ti• Progressive articular deterioration 

• Extra‐articular involvement • Difficulty performing activities of daily living (ADLs) • Constitutional symptoms 

• PE : *** assess the following ***• PE : *** assess the following ***– Stiffness – Tenderness 

i i– Pain on motion – Swelling – Deformity – Limitation of motion – Extra‐articular manifestations – Rheumatoid nodules 

# DIP joint are typically spared in RA

Radiographic progression of RARadiographic progression of RA

•Juxta‐articular osteopenia•Uniform joint space narrowingM i l i•Marginal erosion

Extra‐articular manifestationExtra‐articular manifestation

Rheumatoid nodule Interstitial lung disease C1‐C2 subluxation

Extra‐Articular manifestations of RA

Am Fam Physician. 2011;84(11):1245‐1252

Rheumatoid factor (RF)Rheumatoid factor (RF)Rheumatoid factor (RF)Rheumatoid factor (RF)

• Autoantibodies reactive with epitopes in the Fc portion of IgG

• 70% of patients with RA have RF positive • The titer does NOT correlate with disease activity• High titer RF are more likely to have erosive joint disease more• High titer RF are more likely to have erosive joint disease, more 

radiographic abnormalities,  extra‐articularmanifestations, and greater functional disability

• Not specific for RA : chronic infections, cirrhosis, malignancy, and other rheumatic diseaseand other rheumatic disease

l• Female 40 years

• 8 weeks, joint pain and morning stiffness 60 min.

• Arthritis of Lt wrists all Rt PIP and MCP jointsArthritis of Lt. wrists, all Rt. PIP and MCP joints

• No rheumatoid nodule 

ESR 60 /h• ESR 60 mm/hr

• Film hands : periarticular osteopenia, no erosion

• RF negative

ANTI–CYCLIC CITRULLINATED PEPTIDE  ANTI–CYCLIC CITRULLINATED PEPTIDE  (Anti CCP) (Anti CCP) 

• sensitivity 70‐80%, specificity 95‐98%*** (more than RF)

• Anti CCP 

present in early disease

highly specific for rheumatoid arthritis 

predict development of more‐erosive RA

• anti‐CCP could be detected in variety of diseases