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¿Cómo Iniciar insulina ambulatoria?
Gloria López Stewart
Jefe Programa de Especialista Diabetes del Adulto, Hospital Clínico
U Chile
Conflictos de Interés: NO
Temas a tratar
• ¿Qué pacientes deben y pueden iniciar insulina ambulatoria?
• ¿Qué insulinas?
• ¿Cómo comienzo?
• ¿Cómo evalúo?
¿Qué pacientes? • DM2 en las siguientes condiciones:
• a) Paciente recién diagnosticado, inestable metabólicamente, pero sin elementos de Cetoacidosis ni Síndrome Hiperglicémico Hiperosmolar
• b) DM2 recién diagnosticado, tratado con Régimen y metformina que al primer control a los 3 meses, tiene una Hb A1c>9%
Cambios de estilo de vida (CEV) + Metformina*1 Etapa 1
3 meses
Etapa 2 HbA1c <7% HbA1c 7 - 9% HbA1c >9%
CEV + Metformina + Sulfonilureas* * Alternativas: I DPP4, Tiazolidinedionas, Glinidas
No se logran metas 3-6 meses
Continuar tratamiento
CEV + Metformina + Sulfonilureas*
+ Insulina NPH**nocturna
Metformina + Insulina NPH** (1-2 dosis)
Etapa 3
No se logran metas
CEV + Insulina intensiva asociada o no a Metformina
Manejo por especialista
**Alternativa: Análogos de acción prolongada
CEV + INS
Catabólico
Reevaluarr
Guía Clínica DM2 .MINSAL 2010
Algoritmo MINSAL 2010
¿Qué pacientes? c) DM2 que a cualquier altura de su trata-
miento con ADO, tiene una HbA1c > a la
Meta personalizada:
- <7% en la mayoría.
- más↑ en ancianos frágiles
-con comorbilidades importantes,
-↓ expectativas de vida,
-Tendencia a hipoglicemia
Cambios de estilo de vida (CEV) + Metformina*1 Etapa 1
3 meses
Etapa 2 HbA1c <7% HbA1c 7 - 9% HbA1c >9%
CEV + Metformina + Sulfonilureas* * Alternativas: I DPP4, Tiazolidinedionas, Glinidas
No se logran metas 3-6 meses
Continuar tratamiento
CEV + Metformina + Sulfonilureas*
+ Insulina NPH**nocturna
Metformina + Insulina NPH** (1-2 dosis)
Etapa 3
No se logran metas
CEV + Insulina intensiva asociada o no a Metformina
Manejo por especialista
**Alternativa: Análogos de acción prolongada
CEV + INS
Catabólico
Reevaluarr
Guía Clínica DM2 .MINSAL 2010
Algoritmo MINSAL 2010
Manejo tradicional de la diabetes tipo 2: Un “Enfoque de tratar hasta el fracaso”
Me
ta d
e la
Hb
A1
c
HbA1c
promedio
de los
pacientes
Duración de la diabetes
Monoterapia
con ADO
Dieta y
ejercicio
ADO
combinados
Ajuste al alza
de ADO
ADO +
inyecciones
múltiples
diarias
de insulina ADO +
insulina inicial
Enfoque terapéutico convencional por pasos
6
7
8
9
AAO=Agente antihiperglucemiante oral. Adaptado deCampbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7(10):625–631. Del Prato S y cols. Int J Clin Pract. 2005;59:1345–1355.
Enfoque conceptual publicado
10
Inercia clínica y metas para la HbA1c
Mejor HbA1c bajo tratamiento
Última HbA1c antes del cambio o adición c
Meta de la
ADA Meta de la
IDF
27b meses
35b meses
9,1
7.7
8.8
7.1
6
7
8
9
10 Monoterapia con metformina (n=513 episodios)
Monoterapia con sulfonilurea (n=3,394 episodios)
0
Hb
A1c
, %
ADA=American Diabetes Association; IDF=International Diabetes Federation.
aUS Physicians; 1994–2002; bNúmero promedio de meses transcurridos hasta el inicio de un tratamiento nuevo o adicional. cCambio de un agente de monoterapia por otro o adición de un agente agregado. Brown JB y cols. Diabetes Care. 2004;27:1535–1540; American Diabetes Association. Diabetes Care. 2010;33(suppl 1):S11–S61; International Diabetes Federation. www.idf.org/webdata/docs/Guideline_PMG.pdf. Accessed January 21, 2010.
¿Qué pacientes?
• d) DM2 con contraindicación para ADO:
• -Insuficiencia renal crónica ( la mayoría)
• - Insuficiencia hepática avanzada.
• -Estados hipoxémicos crónicos
• - Embarazo (categórico para algunos ADO)
• e)DM2 que presenten intolerancia a ADO
¿Qué pacientes?
• f) Según la ADA/EASD 2012, como alternativa en el 2° paso, cuando la HbA1c es > que la meta, en lugar de los ADO
• g)Excepcionalmente en Diabéticos tipo1 1 recién diagnosticados, sin acidosis y en el escenario propicio
Más allá de la disponibilidad del insumo: requisitos básicos
• Conocimiento de:
• Los principios médicos de la insulinoterapia.
• Presentaciones de insulinas, jeringas, lápices
• Técnica de colocación
• Automonitoreo con tiras reactivas.
• Cobertura de sistema de salud del paciente
• Y a pesar de contar con lo anterior, no será posible si no existe un sistema de educación coordinado, idealmente incorporado en la cobertura del servicio
• Cualquier plan que considere la retroalimentación y control frecuente del monitoreo, si se aplica, puede ser efectivo
• Los mitos y creencias de la población sobre la insulina
LA INSULINA COMO FARMACO • Solución de cristales que forman dimeros y hexameros
• Su actividad se mide en unidades internacionales
• Concentración 100 ui/ml, frascos de 10, 5 y 3 ml.
• Vía de administración sólo inyectable
• Vía subcutánea: única utilizada en terapia crónica
• Administración con jeringas, lapiceros y bombas
PENS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE
INSULINA
Los PENS para la administración de insulina presentan ventajas prácticas y de
seguridad para el uso de los pacientes diabéticos.
Acción ultrarrápida
(análogos de insulina)
Lispro (Humalog®)
Aspart (NovoRapid®)
Glulisina (Apidra®)
Acción rápida Cristalina,neutra corriente,
o regular (Actrapid®,
Novorapid®,HumulinR® Insuman R®
BioinsugenR®)
Acción intermedia NPH (Insulatard®,HumulinN®,
Insuman N BioinsugenN®)
Acción prolongada
(análogos de insulina)
Glargina (Lantus®)
Detemir (Levemir®)
CLASIFICACIÓN DE LAS INSULINAS SEGÚN SU TIEMPO DE ACCIÓN
Insulinas Humanas vs Análogos Humanas
• Similar a Insulina Humana por bio-ingienería
• Rápidas: lentas, desfasadas, variables.
• Intermedias: Curva poco adecuada a vida diaria, variable.
• Amplia experiencia, bajo costo, resultados HbA1c similares
• Más hipoglicemia
• Menos flexibles
Análogos
• Modificación insulina humana para modificar curva de acción.
• Rápidas: curva parecida a prandial normal, inyección junto a comida, < variable, < hipoglicemia, igual HbA1c.
• Prolongadas: Sin peak de acción, 24, 12 hrs, reproducen mejor basal fisiológico, < variables,< hipoglicemia nocturna, igual HbA1c, alto costo
Insulina Aspártica Bifásica 30% Aspártica
70% Aspártica + Protamina
Insulina Lispro Bifásica 25% Lispro
75% Lispro + Protamina
Premezclas
Insulina Humana Bifásica 30% insulina rápida
70% insulina NPH
Primer caso… • Ingeniero informático de 41 años, madre DM2, alza
progresiva de peso desde su vida laboral, llegó a IMC 36 hace 1 año. Bebe 1 Coca Cola de 1 litro al día, sedentario, hace 3 meses nota poliuria, polidipsia que sacia con más bebidas, apetito conservado, baja de 5 kg el último mes
• La última semana se cansa con facilidad y tiene visión borrosa variable; hace 3 días, balanitis. Urólogo pide exámenes: glicemia 285mg/dl, glucosuria +, cetonuria indicios, sedimento de orina normal.
¿A qué situación clínica corresponde?
• ¿Tipo de Diabetes?.......
• ¿Estado metabólico?
• Este paciente se insuliniza como si su único fármaco fuera a ser la Insulina
• Lo mismo ocurre con los pacientes en quienes están contraindicados los ADO
¿Cómo empezamos?
• Consideraciones: • Será con toda probabilidad transitorio
• Está preocupado
• No se justifica uso de análogo
• NPH es de elección
• ¿Cuánto para partir?
• Pesa 80kg y si tenía ayer 285mg/dl en ayunas y hoy post desayuno 300
• Con ese nivel de ayunas con toda seguridad está descompensado las 24 horas
¿Cómo empezamos?
• NPH es la indicación más adecuada
• Si está hiperglicémico todo el día, no lo compensaremos con una dosis diaria.
• 0,2-0,5 U/k/día. 2/3 matinal 1/3 nocturna
¿Cómo empezamos? • ¿Cómo decidir qué dosis y horario son más
adecuados a este paciente?
- Capacidad de comprensión
- Disposición
- Factibilidad de comunicación expedita
- Apreciación clínica de la Insulino Resistencia
- Valoración de los hábitos alimentarios y
capacidad de cumplimiento de la dieta
- Decisión de indicar o no metformina simultánea.
Ayuda para la decisión Si el paciente
Comprende bien y puede y
hará autocontrol
• Si no comprende, no puede o no quiere
• Si puede cumplir horarios alimentación e inyección
• Si no puede cambiar horarios
Lo más adecuado sería
• Dejar dosis cercana a máx
• Mínima inicial
• Ideal: 2/3 antes desayuno y 1/3 a las 22-23hr
• Antes desayuno y cena y dosis mínima inicial
Siempre considerar el efecto de la dieta, disminución de glucolipotoxicidad y metformina a los 7 días, si se indicó.
Imaginemos la situación promedio
• Pesa 80kg es obeso, cumplirá la dieta y su consumo previo era moderadamente excesivo, se hará automonitoreo y tomará metformina
• Le indico 0,3u/k= 24/día:16U antes desayuno y 8U a las 22
• Automonitoreo capilar: antes desayuno y antes de cena
• Ayunas: acción de
• NPH nocturna, pre cena
• NPH matinal
¿Cómo ajustar la dosis?
• Metas >100 y<130 ayunas y pre cena.
• 2-3 días seguidos>130 aumentar NPH nocturna, si control ayunas alterado o NPH matinal si es el pre cena.
• ¿Cuánto aumento?:10% si control <200 y 20% si >, es decir en nuestro paciente, entre 2-4 U si es la matinal y 1-2, si es nocturna (con criterio, porque jeringas normales miden de 2 en 2 U.
• Lo más probable es que en este caso una vez compensado con la dosis plena de metformina, los requerimientos bajen, hasta la suspensión de la insulina,
• Bajar: si controles<130 o si hay hipoglicemia.
Caso 2
• Mujer diabética tipo 2 conocida desde hace 15años, 58 años, obesa, IMC 36, peso 70kg función renal normal, usando CTEV Metformina 850x3 y glibenclamida 20mg/día. HbA1c 7,4%
¿Cómo inicio la insulina en mi paciente?
• Una inyección de insulina de acción intermedia (NPH) o
de acción prolongada antes de acostarse.
• Dosis inicial de 0,2-0,3 U/Kg de peso real.
• ¿Qué hago con los antidiabéticos orales? • Seguro: mantener la Metformina,
• dudas sobre glibemclamida
Dosis inicial
0,2-0,3UI/kg
NPH o acción prolongada
Titular la insulina basal mientras la glucosa
plasmática en ayunas (GPA) sea > 130mg/dl
3 días
3 días
3 días
+2 UI*
+2 UI*
+2 UI*
Do
sis
de
in
su
lina
UI/
día
Tiempo
HbA1c
< 7%
GPA
70-130mg/dl
Objetivo titulación diaria
Objetivo titulación Tratamiento
Adaptado Nathan , et al. Diabetes Care 2008;32:193-203.
* Siempre que GPA no sea < 70 mg/dl
En caso de hipoglicemia o de un nivel de GPA <70 mg/dL
• Reducir la insulina a la hora de dormir en 4 unidades, o en 10% si > 40 unidades
Después de 3 meses…
• Si la HbA1c es < 7%
Continuar esquema y verificar la HbA1c cada 3 meses
• Si la HbA1c es ≥ 7%
Si la GPA > que el rango objetivo:
Titular la insulina basal
Si GPA está dentro del rango objetivo 70-130 mg/dl:
Iniciar controles a otras horas: Pre allmuerzo y pre cena
Intensificar el tratamiento con otra dosis de NPH matinal y ajustar
igual que en paciente 1
Si la AbA1c a los 3 mses es ≥ 7%
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Atención secundaria según MINSAL
Pero podemos avanzar más • Si los controles antes de desayuno y cena están
normales y la HbA1c no está en la meta, necesariamente tiene que haber excursiones post prandiales y es el momento de verificarlo con el monitoreo.
• Algunos autores, en busca de la simplificación, agregan una dosis de Insulina Rápida o mejor análogo rápido antes de la comida más importante ( comenzando con un índice Insulina/ H de C de 15, es decir 1 U x cada 15 g H de C) lo que equivale, en una alimentación promedio a partir con 4 U
Basal
150
125
100
75
8:00 12:00 16:00 20:00 00:00 4:00 8:00
Glu
cem
ia
(mg
/dl)
Momento del día (horas)
70
50
30
10
Insu
lin
em
ia (
uU
/dl)
NIVELES INSULINÉMICOS EN RELACIÓN A LAS GLICEMIAS Concepto fisiológico: basal y prandial Terapéutico: Basal /Bolos
Esquemas más complejos de insulinización
• Lo más lógico: controlar períodos post prandiales (2 hr) y actuar en concordancia con el perfil.
• Por ejemplo: antes des. 120, después 210, repetido, agregar 4 U rápida 30 min antes del desayuno, que se puede mezclar con la NPH matinal.
• Si ayunas, antes almuerzo <130 y post almuerzo 197, pre cena y pos cena en meta: agregar 4 u de rápida antes de almuerzo (vamos en 3 inyecciones)
• Si todo en meta, salvo post cena: Rápida pre cena
• Cada vez más parecido a la sustitución del Diabético tipo 1, con insulinemia basal y bolos pre-prandiales.
• Siempre que no haya contraindicación y si persisten elementos de Insulino resistencia, mantener la metformina.
• Se requiere de al menos 3 controles diarios
Esquemas más complejos de insulinización
INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA
BASAL
50-65 %
PREPRANDIAL
35-50%
Desayuno
Almuerzo Once
Cena
4 controles día
1 U/10-15 g Hde C - 1 U/50mg/dl de glucemia
AJUSTAR DOSIS Y ESQUEMAS DE MODO INDIVIDUALIZADO
DÓSIS TOTAL
Esquemas más complejos de insulinización
• Se le ha dado en llamar basal plus, cuando la rápida se administra en sólo una comida.
• Los pacientes pueden aprender a corregir según el control pre-prandial, con una tabla, que debe adaptarse al paciente y comenzando del valor que se acuerde: 100, 120, 130, 140 y con índice insulina/glucosa pre definido: 1Uc/40-50mg/dl.
• Siempre evaluar con la HbA1c, y con monitoreo.
• Las insulinas basales pueden ser NPH hasta 3 dosis.
• Análogos prolongados: Glargina y Detemir, proporcionan más flexibilidad, son más predecibles, menos hipoglicemia, pero más costosos y no son tan planos como los gráficos muestran. Detemir parece hacer subir menos de peso, pero la dosis es mayor
Esquemas más complejos de insulinización
Conclusiones
• Lo más importante:
• Siempre enseñar que la insulina es parte del tratamiento de la DM2 y que se puede aplicar en forma ambulatoria.
• Desmitificar a la Insulina
• Cuando es aplicada considerando de manera personalizada todos los factores, los pacientes reconocen que están mejor