COMO LEER REVISTAS MDICAS

PRLOGO

JUAN JOS CALVA MERCADO*, SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES*, SERGIO PONCE DE LEN ROSALES*, FLORENCIA VARGAS VORACKOVA"

En 1981, el Departamento de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica de la Universidad de McMaster, en Canad, public una serie de artculos sobre la lectura de revistas mdicas. En dicha serie se enfatiza la necesidad de desarrollar una actitud crtica ante los trabajos de investigacin que ofrecen este tipo de publicaciones con objeto de que el mdico pueda seleccionar, para su revisin detenida, slo a aquellos artculos que garanticen el mnimo indispensable de calidad, eludiendo as la abrumadora cantidad de estudios que diariamente se publican. Con el paso del tiempo, esta serie se ha venido convirtiendo en referencia esencial para estudios sobre la calidad de la literatura mdica y para cursos sobre investigacin clnica. Ante la demanda que se ha generado, los autores de la serie solicitaron su traduccin al espaol a los firmantes, integrantes de la Unidad de Epidemiologa Clnica del Instituto Nacional de la Nutricin "Salvador Zubirn" (I.N.N.S.Z.). Nosotros aceptamos gustosos, conscientes de su importancia y utilidad. Por su parte, los editores de la Revista de Investigacin Clnica han aceptado publicar este conjunto. Consideramos conveniente hacer dos sealamientos al respecto de esta traduccin: 1. En lo que al contenido se refiere, las normas de lectura que se proponen y varios comentarios que

los autores hacen se originan en el contexto acadmico y de la prctica clnica de los mdicos canadienses o estadounidenses, a quienes estaban dirigidos estos artculos originalmente. Por ende, al intentar extrapolar dichas recomendaciones o comentarios al medio clnico de los pases hispanoparlantes debemos considerar las grandes diferencias que tenemos con el ambiente reterido y no por fuerza tomarlas al pie de la letra. Por este misma razn, creemos conveniente aclarar que los conceptos u opiniones vertidos en esta serie no reflejan necesariamente aquellos de los traductores.

2. En cuanto a la forma de traduccin, al procurar hacerla lo ms fiel posible, se ha preservado el tono coloquial, en ocasiones un tanto informal, que emplean los autores a lo largo del texto. Desde luego, a pesar de mltiples revisiones, no dudamos que hayan permanecido ciertos errores y por ello agradeceramos la colaboracin de los lectores en hacrnoslos saber.

Finalmente, queremos hacer patente nuestro agradecimiento a la Dra. Guadalupe Garcfa Tsao, investigadores deIINNSZ, quien amablemente revis nuestras traducciones.

" UNIDAD DE EPIDEMILOGfA CLfNICA. c/o DR. SAMUEL PONCE DE LEN, INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICiN SAlVADOR ZUBIRN, VASCO DE QUlROGA 15, DEl. TLALPAN, 14000 M)

l. POR QU LEERLAS Y CMO EMPEZAR A LEERLAS EN FORMA CRr"CA:

DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGrA CUNICA y BIOESTADrSllCA, UNIVERSIDAD McMASTER, HAMILlUN-ONTARIO, CNADA.

Esta serie de capftulos sobre Epidemiologa Clnica ha sido preparada par aquellos mdicos que estn rezagados en su lectura clnica. Probablemente esto incluya tanto a los que escribieron este capftulo como a sus lectores y esto es esperable si se considera que, para mantenerse actualizado con las 10 revistas ms importantes en el rea de la Medicina Interna, un mdico deberfa leer 200 artrculos y 70 editoriales al mes (1). En la actualidad se publican ms de 20,000 revistas biomdicas diferentes (ms que las 14,000 de hace 10 aos). Slo para actualizarse en el tema de hepatitis viral se requerira buscar entre 16,000 artrculos publicados a este respecto, nmero que incluye nicamente a los publicados en el idioma ingls durante los ltimos diez aos. La literatura biomdica se expande a un ritmo compuesto del 6 al 7% anual (2), y por lo tanto su nmero se duplica cada 10 a 15 aos y se incrementa diez veces cada 35 a 50 aos. Por el contrario, el tiempo disponible para que el mdico lea la literatura clfnica se ha ido recortando cada vez ms por otras necesidades. Ante esta situacin, las recomendaciones hechas en esta serie de captulos enfatizarn la eficiencia, validez y aplicabilidad, y harn que el atareado lector cHnico elimine un artculo poco despus de iniciada su lectura, en lugar de perder el tiempo analizndolo para finalmente llegar, de todas maneras, a rechazarlo. Por ello, las gufas propuestas permitirn al clnico separar en forma rpida el "trigo de la paja" de la literatura mdica, de manera que su destreza clnica mejore -y no empeore- con la informacin sobre innovaciones diagnsticas, pronsticas y teraputicas. El enfrentamiento del lector con un artfculo dado puede ocurrir de dos maneras. Primero, el artculo llega a sus manos como resultado de su suscripcin a la revista o porque alguien se lo proporcion. Segundo, el lector puede encontrarlo durante la bsqueda de informacin que le ayudar a diagnosticar o a tratar a un paciente determinado. Ambas rutas reflejan la prioridad de mantenerse informado respecto a los avances mdicos, prioridad que es pasada por alto en la siguiente circunstancia: En 1973, 230 hombres fueron identificados como hipertensos en una fundidora de acero localizado en Hamilton, Notario. Si las presiones diastlicas de estos sujetos se mantenfan en 95 mmHg o ms

durante 3 meses de observacin, se les elabora una historia clfnica completa y se les someta a exmenes de laboratorio. Despus de ello, cada paciente hipertenso, junto con su expediente, era referido a un mdico, quien decida si tratarlo o no y cmo hacerlo (3). Dos terceras partes del grupo de hipertensos recibieron tratamiento y una tercera parte permaneci sin l. Un anlisis retrospectivo subsecuente identific tres determinantes importantes en la decisin clnica de tratar o no a un paciente. Las primeras dos determinantes fueron el nivel de presin diastlica (los hombres con una hipertensin ms grave eran los que tenan ms probabilidades de ser tratados) y la presencia de dao orgnico (aquellos con evidencia de complicacin cardaca, cerebral, renal, ocular o vascular eran los que tenan ms probabilidades de ser tratados), ambas lgicas y apropiadas. Sin embargo, la tercera determinante en la prescripcin de tratamiento fue el ao de graduacin del mdico aquien era referido el paciente; los graduados en aos ms recientes eran los que tendan a administrar tratamiento. En realidad, parece que los mdicos, tanto viejos como jvenes, estaban ejercindole tipo de medicina prevaleciente al momento de finalizar su entrenamiento. Se les haba enseado el manejo contemporneo adecuado de la hipertensin, pero no se les haba enseado cundo decidir cambiarlo. Este ejemplo dramatiza uno de los retos continuos de la prctica mdica: la necesidad (si en realidad se desea continuar haciendo ms bien que mal a los pacientes) de reconocer y responder al imperativo de cambiar nuestras maniobras diagnsticas y teraputicas de manera que se mantengan coherentes con innovaciones cientficas vlidas. Este aspecto es fundamental y se extiende ms all del problema de la hipertensin. Por ejemplo, debe continuar utilizndose el clofibrato en el tratamiento de hombres maduros asintomticos que cursan con hipercolesterolemia moderada? (4) Debe considerase la terapia con cido acetilsalicnico en hombres con isquemia cerebral transitoria? (5) Si un mdico que atiende a estos pacientes an no se ha hecho estas preguntas, es posible que no est simplemente rezagado en su lectura, sino tambin fallando en su prctica clnica.

'TRADUCCiN DEL ORIGINAL PUBUCADO EN EL CANADIAN MEDICALAssoclJlJlON JoURNAL, \'UL. 124, PP 555-558. REPRODUCCIN AL ESPAOL AUlURIZADA POR LOS EDITORES DEL CMAJ.

Cmo pueden los atareados clnicos enfrentarse a foco de atencin de ste y de los capftulos

este reto de reconocer y responder a la necesidad subsecuentes es la lectura de revistas clrnicas,

de cambiar su prctica cHnica? Las estrategias

existentes incluyen educacin continua, re

certificacin y similiares. La estrategia que es el (Fn de la primera parte)

PERFIL DEL MDICO GENERAL INSCRITO EN PRONADAMEG DR. ANGEL GRACIA RAMfREi

PRIMERA PARTE DE RESULTADOS

De Octubre de 2002 a Marzo de 2003, la Direccin del Programa, desarroll un estudio descriptivo y transversal que permitir identificar las caracterfsticas sociodemogficas, acadmicas y de la prctica profesional ms relevantes de los mdicos inscritos en l. Para la realizacin de este trabajo se dise un cuestionario autoaplicable con 39 preguntas (cerradas, semiabiertas y un espacio para comentarios generales), agrupadas en cuatro categoras: (1) ficha de identificacin y datos persona/es, (2) prctica profesional, (3) antecedentes y actMdades acadmicas; (4) curso presencial y necesidades de actualizacin. Con el apoyo de los coordinadores, se aplic el cuestionario en cada una de las sedes activas, a los mdicos que estuvieran cursando el semestre B 2002 del Curso Presencial. De las 44 sedes a las que se enviaron los cuestionarios, 27 de ellas los devolvieron (con lo que se conform un primer bloque), dentro de la fecha de corte establecida. En total 753 cuestionarios fueron contestados.

Posterior a ella, 3 sedes enviaron los documentos, y dado que no se capturaron los datos, no se consideraron para este primer reporte; sin embargo, se incluirn en uno posterior. Las sedes de las que se obtuvo respuesta (primer bloque) fueron: Acmbaro, Gto. ANMM Mxico, D.F. Celaya, Gto.

* COORDINADOR ACADMICO DE PRONADAMEG

Ciudad Valles, S.L.P. UJAT, Villahermosa, Tab. Oaxaca, Oax. IPN, Mxico, D.F. Xalapa, VER. Chihuahua, cHIH. Colima, Col. Durango, Dgo. Gmez Palacio, Dgo. Tuxtla Gutirrez, Chis. Toluca, Edo. Mx. Monterrey, N.L. Morelia, Mich. Puebla, Pue. San Luis potosr, S.L.P. SSAVillahermosa, Tab. Texcoco, Edo. Mx. Torren, Coah. Tuxtepec, Oax. UAEM Toluca, Edo. Mx. UAEM Toluca, Edo. Mx. UAEM Toluca, Edo. Mx. UAEM Toluca, Edo. Mx. Zamora, Mich.

DATOS PERSONALES Y SOCIODEMOGRFlCOS

Se obtuvieron los nombres y direcciones, tanto particulares como del lugar de trabajo, de los 753 mdicos que se encuestaron. Con respecto a la edad, al momento de este reporte, el promedio de edad de los encuestados fue de 48 aos, encontrndose que el 70% de los mdicos, se ubicaron entre los rangos de 35 y 54 aos de edad (fig.1) En cuanto al nmero de hijos que tienen, 48.3

COMO LEER REVISTAS MDICAS (SEGUNDA PARTE)

JUAN JOS CALVA MERCADO, SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES, SERGIO PONCE DE LEN ROSALES, FLORENCIA VARGAS VORCKovA'

POR QU LEEMOS REVISTAS CNICAS?

Existen diversas razones por las que leemos revistas mdicas. En el cuadro 1 se listan 10 de ellas. La mayorfa no son pertinentes al objetivo de esta discusin y sern analizadas someramente.

Cuadro l. Diez razones para leer revistas clnicas

1. Para impresionar a otros. " . ,.-" }, -.- ~ 2. Para mantenerse actualizado sobre el medio

profesional. . ',- ' . 3. Para comprender mecanismos patobi~IgicoS: ". , 4. Para saber cmo maneja un ctrnico exPelim~niado

l' ~ " J"

cierto problema. " " . - ' 5. Para saber si utilizar una prueb~'diag;rStica'riuev

o ya existente en el medio propio.* , . . .,: 6. Para conocer el cuadro clfnico y la e~oh.icl de una

enfennedad* ,: ' ' ,' ,. 7. Para determinar etiologfao causalida~.* ' , 8. Para distinguir el tratamiento til de aqul que es

intil a an daino. ".-' . ' '~ ,

9. Para enfrentar demandas de informacin sobre necesidades, uso, calidad y cost~-efetividad de la atencin a la salud. ** ,

10. Para ser provocado por las cartas al actitar: ~, .. Las razones marcadas con asterisco se cubrirn en detalle en esta

serie de caprtulos sobre Epldemlologra Clfnlca.

- Una serie ulterior de captulos sobre Epldemlologra Clrnlca Intentar

desmistificar los articulas sobre estos aspectos.

En primer lugar, por supuesto, se encuentra la lectura de revistas con el fin de impresionar a los dems. Los espectadores pueden ser gente no mdica (pasajeros en un transporte pblico, parientes, etc.) o colegas clfnicos (en la cafeterfa del hospital, durante el paso de visita, en las sesiones, etc.). Los primeros quedarn impresionados por nuestra erudicin y los segundos, por nuestra aparente habilidad para mantenemos al dfa. Segundo, leemos para estar al tanto de las noticias profesionales. Muchas revistas sirven corno rganos de difusin de asociaciones mdicas u otras sociedades cientficas. A travs de ellas podemos informamos de las acciones de tales organizaciones asf como de las de nuestros colegas .

Tercero, en ocasiones leernos revistas para entender mejor los avances, con frecuencia impresionantes, en la patobiologfa de problemas clfnicos que acostumbramos ver en nuestra prctica. Cuarto, a menudo leemos para saber cmo un clnico experimentado, ampliamente respetado, estudia y trata una enfermedad determinada. Esto ocurre especialmente si la frecuencia con que vemos esta entidad no es suficiente como para que queramos decidir nosotros solos sobre el valor de tal o cual maniobra. Por supuesto, al permitir que una autoridad nos diga cmo manejar a nuestros pacientes, sacrificamos algo ms que el juicio clrnico. Generalmente, tambin renunciamos a la oportunidad de conocer si la evidencia clfnica realmente es vlida y aplicable en nuestra prctica. Quinto, leemos revistas para averiguar si una cierta prueba diagnstica, nueva o ya conocida, mejorar la exactitud, comodidad, seguridad o eficiencia con que estudiemos a nuestros pacientes. Sexto, leemos estas revistas para aprender ms acerca del curso clnico y el pronstico de las entidades que encontramos. Podrfa tratarse de algn problema ya bien conocido, cuyo curso y pronstico en la actualidad est cambiando o voMndose ms claro. Alternativamente, podra ser una "nueva" entidad, como la legionelosis. Una vez terminada esta lectura, podremos decidirsi es necesaria alguna intervencin diagnstica o teraputica y asf hacer un mejor papel tanto para reconfortar y aconsejar a los enfermos como para paliar sus malestares. Sptimo, leemos revistas para aprender acerca de relaciones causales o etiolgicas. Por un lado este aspecto nos sirve para poder orientar mejor a nuestros pacientes. Por ejemplo, si la presencia de atributos o hbitos como la obesidad, la falta de ejercicio y el estrs laboral, constituyen riesgos reales para la salud. Por otro lado, este conocimiento nos permite proteger a nuestro enfermos de los efectos adversos de medicamentos y de otras maniobras clfnicas. Octavo, leernos revistas para poder distinguir aquellas maniobras preventivas, teraputicas y de rehabilitacin que benefician realmente a los pacientes, de aquellas que simplemente significan una prdida

UNIDAD DE EPIDEMILOGfA CLfNICA. c/o DR. SAMUEL PONCE DE LEN, INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICiN SALVADOR ZUBIRN, VASCO DE QUIROGA 15, DEl. TLALPAN, 14000 MXICO, D.F.

de tiempo y dinero para ellos (y para nosotros tambin) y que, de hecho, generan ms mal que bien. Noveno, leemos revistas para entender la "nueva ola" de proclamas, enjuiciamientos y amenazas acerca de las necesidades en salud, la calidad de la atencin y la eficiencia de la atencin clnica o de cualquier otro tipo.' Finalmente, leemos algunas revistas mdicas (especialmente las britnicas) para ser provocados por las cartas al editor. Despus de que uno de los -autores de esta serie fue llamado "baboso" en una carta al Lancet (6), est convencido de que el mdico general britnico ofendido no tiene igual para articular su ira. Las razones quinta a octava del cuadro I resumen la esencia del sentir y responden a la necesidad de cambiar nuestra forma de abordar los problemas de

LAs PRIMERAS CUATIlO GuIAS

La figura 1 es un flujograma de cmo leer arHculos en revistas clnicas y muestra que las cuatro guras iniciales, que se describen a continuacin, son aplicables a todas las razones para que se lea un artculo. Lea el ttulo Es el artculo potencialmente interesante o til para su prctica? Si no es as, 'deschelo y pase al siguiente artculo, a alguna otra tarea o vaya a la pista de hockey. Revise la lista de autores Adems de ocasionalmente reconocer a un excompaero, el lector experimentado conocer la trayectoria de muchos autores. Si esta trayectoria es de un trabajo cuidadoso, precavido y que se ha mantenido firme a la prueba del tiempo, lea el artculo. Si, al contrario, esta. trayectoria consiste en una serie de conclusiones infundadas que permanecen de moda hasta que las cartas al editor las desmienten o revelan su constante pe~ulcio a la bsqueda de informacin slida, deshgase del artrculo. Sin embargo. muchos autores sern nuevos o desconocidos por lo que, al igual que el trabajo de los escultores no renombrados, el de estos autores merece al menos un vistazo a las siguientes consideraciones. Lea el resumen Aqu el objetivo es simplemente decidir si la conclusin, en caso de ser vlida. ser importante para usted como clnico. El punto no es si los resultados del artrculo son verdaderos (puesto que difcilmente lo podr hacer con leer solamente el

diagnstico, pronstico, etiologra y tratamiento. Ellas sern el foco de esta serie. Las estrategias que estamos por sugerir asumen que los lectores clnicos ya estn retrasados en su lectura y que, en adelante, nunca tendrn ms tiempo para leer del que tienen ahora. Por esta razn, y porque las guas que siguen invocan una ms cercana atencin a la seccin de "Material y Mtodos", asr como a otros puntos que frecuentemente aparecen con tipo de tamao ms pequeo, muchas veces se recomendar deshacerse de un artrculo por intil, usualmente en base a evidencia bastante preliminar. Slo a travs del rechazo temprano de la mayor parte de los artrculos, los atareados clrnicos podrn concentrarse en los pocos que resulten ser vlidos y aplicables a su propia prctica.

resumen),- sino determinar si los resultados. de ser vlidos, le son tiles. Aquellos quienes han estado leyendo revistas por algn tiempo recordarn que su formato ha cambiado sustancialmente a travs de los aos. A finales de los sesentas, la antigua seccin de "Resumen y conclusiones", que solra estar al final de los artculos, se mud al inicio del artculo y se convirti en un resumen en revistas como: Lancet, New England Journal of Medicine y British Medical Journal; siguiendo el ejemplo del Joumal of the American Medical Association y del Canadian Medican Association Joumal. Este formato actualizado le ha hecho ms fcil al atareado clnico, el estudio rpido de los artculos mdicos, Reflexione sobre el sitio Es el lugar donde se realiz el estudio lo suficientemente similar al suyo, de manera que sus resultados, de ser vlidos. sean aplicables a los pacientes de su consulta?-* Aqu hay dos puntos a considerar. Primero, se cuenta con los recursos requeridos, o son suficientes la experiencia y la tecnologra que estn a su alcance, para permitirle poner en prctica la intervencin descrita en el artculo? Segundo, son los pacientes del lugar donde se origin el artculo similares a los suyos, con respecto a la gravedad de la enfermedad, el tratamiento, la edad, el sexo, la raza o en alguna otras caracterstica clave que determine el evento clnico?

(Fin de la segunda parte)

RESULTA TAN GRANDE EL VOLUMEN Y LA IMPORThNClA DE ESTA NUEVA OLA, QUE LE DEDICAREMOS UNA SERIE DE DISCUSIONES EN EPIDEMIOLOGIA CNICA A ELLA SOLA. PERMANEZCA EN SINTONIA .... OBVIAMENTE, ALGUNAS VECES UNO NO PUEDE DECIR QUE LOS RESULTADOS SON VERACES AN DESPUS DE HABER LEIDO TODO EL ARTICULO . .. SE RETOMAR ESTA CONSIDERACiN EN CAPlTULOS ULTERIORES. POR AHORA, UNA FORMA ITIL DE CONSIDERAR ESTA GuIA LLEVA A REFRASEARLA A su FORMA NEGATIVA: Es EL LUGAR TAN DIFERENTE AL SUYO PROPIO QUE SUS RESULi7IOOS, AUN CUANDO FUESEN VAUDOS, NO FUERAN APUCABLE A L?

COMO LEER REVISTAS MDICAS (TERCERA PARTE)

JUAN JOS CALVA MERCADO*, SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES*, SERGIO PONCE DE LEN ROSALES*, FLORENCIA

VARGAS VORCKOV*

Puesto de otra manera, son los resultados fcilmente transferibles a su propia prctica clrnica? Por ejemplo, si usted es un mdico familiar que ve pacientes a nivel primario, los resultados de estudios JJevados a cabo en clrnicas especializadas, en centros de referencia de tercer nivel, pueden no ser aplicables. Esto no es cuestin de esnobismo. Considere a la hipertensin: por aos, los mdicos de atencin primaria han sido urgidos por los nefrlogos de centros de tercer nivel a llevar a cabo urogratras excretoras cronometradas, exmenes endocrinolgicos y otras extensas pruebas de laboratorio en pacientes hipertensos de reciente diagnstico con el objeto de detectar aquellos que puedan ser curados (7). Una razn para esta recomendacin fue el notable resultado de la hipertensin corregible quirrgicamente, que se origin de las amplias investigaciones en pacientes hipertensos canalizados a centros de atencin terciaria. Un ejemplo de esto se muestra en el cuadro JI: a 6% de los hipertensos referidos a la Clrnica Cleveland se les encontr una enfermedad curable quirrgicamente (8); sin embargo, cuando una serie similar de estudios de laboratorio se llev a cabo en pacientes hipertensos de la consulta general en Notario, el hallazgo de hipertensin corregible por cirugra ocurri en una proporcin de enfermos 10 veces menor. Ambas conclusiones son correctas. Su diferencia surge de los "filtros" de referencia por los que los pacientes de la consulta general deben pasar antes de llegar a los centros de atencin terciaria, como la Clrnica Cleveland. Los mdicos generales refieren, y los centros de tercer

nivel aceptan, de manera preferente, a los pacientes con probabilidades relativamente altas de que la hipertensin sea secundaria. Asr, los pacientes con soplos subcostales o con concentraciones bajas de potasio srico son referidos a los centros de atencin terciaria, lo que ha determinado la alta frecuencia de hipertensiones curables, quedndose en casa aquellos pacientes sin estas caracterrsticas. Es debido a estos filtros de referencia que, en los centros de atencin primaria, deben realizarse diferentes pruebas diagnsticas que,en los de atencin terciaria. Solamente a travs de poner atencin al lugar donde se llev a cabo el estudio reportado, es como reduciremos la aplicacin errnea de sus resultados.

LA RAMIFICACiN DE LOS CAMINOS

Asr, debemos ver de manera crrtica a la experiencia publicada y no dar como ciertas a las "Conclusiones" sin considerar los "Materiales y Mtodos" (10). An el revisor y las poUticas editoriales de las mejores y ms respetables revistas no estn exentos de error yuna sola suscripcin puede proveernos tanto de la verdad como de toda una gama de sesgos. De esta manera, desconocemos otra alternativa para los lectores clrnicos (una vez que estn satisfechos con el titulo, los autores, el resumen y el lugar) que no sea el invertir tiempo en revisar la seccin de Mtodos del artrculo y asr evitarse prdidas de tiempo y dinero ms tarde, al ejecutar procedimientos clrnicos intiles e incluso dainos.

Cuadro 11. Efecto del lugar del estudio sobre

la frecuencia de la hipertensin curable qulrrglcamente

~ '~"', .- r N~~ero de p~cientes % Canalizados a la ' r en la consulta

'. ,Causa .de la - ~ . c/{nicB Cleveland ,. r i"! ." general en OntariQ Hipertensin . , :: . {n = 4,939' '" . ,. ~ ;;- _ j;'.' (n = 665' H

.~ ...~~.: , ..

.,;,-:" Feocromocitoma 0.2

.' > ISndrome de Cushing _ 0.3 0.2 ~ ( .

Aldosteronismo primario 0.4 t Coartacin de la aorta 0.6 - 0.2 '-Alteracin renovascular 0.24.4 - '.. .

4.7 .,{.Alteracin del parnquima renal 5.2 Uso de anticonceptivos orales .' " ' 0.2 ,-- ,t ~. Poliomielitis 0.0 __.0,2 Hipertensin esencial _ 88.9 94.3

," \~..:Hipertensin susceptible de man~ji qui rrgico" .

NO1 ' Vea el TfTULO: .Ea Interesarrte o til?

si PASE Al (3; Rellfse los AUTORES: Tienen buenos antecedentes cientflicos? NO

Sio NO SABE SIGUIENTE

NO3 Lea el RESUMEN: Silos resu~ados fu9f8l1 vlidos, le serian tiles?

si ARliCULO @'-

COMO LEER REVISTAS MDICAS (CUARTA PARTE)

JUAN JOS CALVA MERCADO, SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES, SERGIO PONCE DE LEN ROSALES, FLORENCIA

VARGAS VORACKOvA

CMO LEER REVISTAS MDICAS

11. PARA APRENDER SOBRE UNA PRUEBA DIAGNS11CA*

En el primer capitulo de esta serie se presentaron 10 razones para leer revistas clfnicas y un diagrama de flujo con gu fa para leerlas (fig.1). Este diagrama sugiere cuatro gufas generales aplicables a cualquier artfculo (referentes al Ululo, los autores, el resumen y el lugar de elaboracin) y enfatiza que las gufas subsecuentes para leer o descartar una publicacin dependern de las razones por las cuales se lee sta. A continuacin se presentan las gufas para leer artfculos que describen pruebas diagnsticas, ya conocidas o nuevas.

Primero es necesario proporcionar algunas definiciones.

El nivel srico de tiroxina (14) puede ser medido en, por lo menos, cuatro circunstancias diferentes. En la primera de ellas, los clientes que acuden a un centro comercial o los miembros de un club de ancianos son invitados a someterse a una determinacin gratuita de 14; este estudio de voluntarios aparentemente sanos procedentes de la poblacin general, busca separarlos en grupos con probabilidades altas y bajas de enfermedad tiroidea, se denomina tamizaje o cribaje. En la segunda circunstancia, los pacientes que asisten al consultorio de un mdico por una enfermedad cualquiera, puedan tener incluida en forma rutinaria una determinacin de

14 a la serie de exmenes solicitados con el fin de diagnosticar la causa de sus molestias; este estudio de pacientes, que est orientado a la bsqueda de enfermedades ajenas a la razn de consulta, recibe el nombre de deteccin de casos. En la tercera circunstancia, una determinacin de 14 puede ser solicitada para explicar la causa exacta de la enfermedad del paciente; esto se conoce como diagnstico. Finalmente, una determinacin de 14 puede ser solicitada en un paciente que recibe suplemento hormonal o que ha recibido iodo radioactivo, a fin de estudiar el efecto del tratamiento. Este capftulo se orientar principalmente a la tercera de las circunstancias descritas: el diagnstico. En los capftulos subsecuentes se har mencin de las circunstancias restantes.

GUfAS PARA LEER ARTCULOS SOBRE PRUEBAS DIAGNS11CAS

Qu debe buscarse en la seccin de "Material y Mtodos cuando se tiene un artfculo que parece describir una prueba diagnstica til (esto es, que tiene un tftulo interesante, los autores tienen buenos antecedentes cientfficos, el resumen refiere que serra muy til si realmente funciona como se dice y el lugar de desarrollo es similar al suyo)? Los ocho elementos necesarios para hacer una evaluacin clrnica adecuada de una prueba diagnstica aparecen en la Cuadro 111 (1-4). Estos son a su vez gufas para el lector clfnico y sern consideradas en orden.

Cuadro 111. Elementos para una evaluacin cUnlca adecuada de una prueba diagnstica

TRADUCCIN DEL ORIGINAL PUBLICADO EN EL CANADIAN MEDICAL ASSOCIAnON JOURNAL. VOl. 124, PP 555-558. REPRODUCCIN AL ESPAOL AUTORIZADA POR LOS EDITORES DEL CMAJ.

1. SE HIZO UNA COMPARACiN INDEPENDIENTE Y "A CIEGAS" CON UN "ESTNDAR DIAGNSTICO IDEAL"?

Los pacientes que tienen la enfermedad de inters (diagnosticada por medio de un "estndar diagnstico ideal", v. gr.: biopsia) y aqullos que no la tienen (en base al mismo estndar ideal) debieron ser sometidos a la prueba diagnstica en estudio, y sta debi ser interpretada por mdicos que no sabran (esto es, que estaban "a ciegasj si un paciente dado realmente tenra o no la enfermedad. Despus, los resultados de la prueba diagnstica debieron compararse con el estndar ideal. El mtodo ms directo de ilustrar la comparacin de una prueba diagnstica con el estndar ideal es el de una tabla de "dos por dos" o "cudruple" (Cuadro IV). Las palabras clave en tales comparaciones son sensibilidad, especificidad y valor predictvo. Si el lector no encuentra por lo menos las dos primeras palabras en el resumen, debe irse con cuidado. Si no puede encontrar, o no puede construir, una tabla "cudruple" despus de una rpida revisin de la seccin de resultados, es muy probable que no valga la pena continuar leyendo; en tal caso conviene eliminar el arHculo y continuar con el siguiente. Si el arHculo sobrevive a esta rpida prueba de tamizaje, la comparacin de los resultados de la prueba diagnstica con los del estndar ideal habr de brindar al lector una informacin muy til. He aquf los conceptos bsicos:

Primero, el estndar ideal se refiere al diagnstico definitivo obtenido por biopsia, cirugfs, autopsia, seguimiento a largo plazo, o por estndar reconocido. SI el lector no puede aceptar el estndar ideal (razonablemente, ya que Inada es perfectol), entonces conviene que elimine el arHculo: Si acepta el estndar ideal, debe considerar entonces la prueba diagnsitca: tiene sta algo que ofrecer que el estndar ideal no tenga? Por ejemplo, implica menos riesgo?, es menos molesta por el paciente?, es menos costosa o puede aplicarse en etapas ms tempranas de la enfermedad? Nuevamente, si la prueba diagnstica propuesta no ofrece ventaja terica alguna sobre el estndar ideal, para qu seguir leyendo? Habiendo concluido que vale la pena continuar, el lector est preparado para analizar la comparacin entre los resultados de la prueba diagnstica y los del estndar Ideal. Existen algunos elementos tiles de esta comparacin, que habrn de analizarse por separado, introducindose al mismo tiempo la ter'mlnologfa tcnica asociada Los primeros dos elementos consideran qu tan correctamente identifica la prueba diagnstica a los pacientes con y sin la enfermedad de inters. Considrense las columnas del Cuadro IV. El estndar ideal ha identificado (a+c) pacientes con la enfermedad de inters, y"a" pacientes tuvieron resultados positivos en la prueba diagnstica. De aqur que un fndice de la capacidad de la prueba para detectar la enfermedad cuando est pre-

Cuadro IV. Tabla de 2 X 2 que demuestra una comparacin "a ciegas" con el "eshindar Ideal"

EL ESTNDAR IDEAL NO DEBE INCLUIR LOS RESULTADOS DE LA PRUEBA DIAGNSTICA EVALUADA, DADO QUE EL SESGO DE INCORPORAClN" RESULTANTE INVAUDARIA TODA LA COMPARACIN.

sente es al (a+c); usualmente, este fndice se presenta como porcentaje y, para una mejor comunicacin, se conoce como sensibilidad. En forma similar, la capacidad de la prueba diagnstica de identificar correctamente la ausencia de la enfermedad se expresa en trminos de la siguiente columna de la tabla, es decir, como dI b+d); este fndice se conoce como especialidad. La sensibilidad y la especificidad pueden ser consideradas como propiedades estables de la prueba, dado que no cambian cuando se estudian diferentes proporciones de pacientes enfermos y sanos; ste es un aspecto importante, al cual se regresar ms adelante. Considrese la situacin clfnica usual. Cuando el clfnlco intenta diagnosticar la enfermedad de un paciente, no cuenta con los resultados de un estndar ideal para

comparar. (Si contara con ellos, no se preocuparfa de solicitar una prueba diagnstica menos definitiva, dado que ya contarfa de antemano con ms informacin que la que sta pudiera proporcionar). Nteseque en este caso se est operando horizontalmente en el Cuadro IV, no verticalmente. De aquf que, al juzgar el valor de una prueba diagnstica, lo que realmente se desea conocer no es su sensibilidad y especificidad, sino el significado de sus resultados cuando stos son positivos o negativos. Esto es, se quiere conocer qu tan bien predecirn los resultados de la prueba a los del estndar ideal. Si esta prediccin es lo suficientemente buena, la prueba diagnstica propuesta se ver integrada al paquete de recursos diagnsticos propuesta se ver integrada al paquete de recursos diagnsticos del lector.

NUEVA PROPUESTA DE NCLEO CURRICULAR PARA EL CURSO PRESENCIAL DE PRONADAMEG

DR. ANGEL GRACIA RAMfREZ*

La direccin del Programa, como consecuencia de una propuesta de la sede en la Ciudad de Mxico, y a diez afios de haberse creado PRONADAMEG, se dio a la tarea de revisar el Ncleo Curricular del Curso Presencial. En la revisin y evaluacin, participaron directivos de PRONADAMEG, coordinadores de las distintas reas que componen el curso presencial y que colaboran cotidianamente con el Programa y algunos coordinadores de sede; se tomaron como ejes para su reestructuracin tres aspectos fundamentales: El curso presencial no es de fndole formativa, sino

de actualizacin. El quehacer cotidiano del mdico general y por ende

las reas y temas que se revisan, debfan estar acordes con ello.

La repeticin en ocasiones ms de dos veces de temas en distintas reas.

Aunado a estos tres puntos, se da por hecho que el Curso Presencial cuenta sobradamente con horas acadml- I cas que le permiten al mdico general recertificarse ante el Consejo Mexicano de Medicina General, y se acuerda que con 200 sean sufICientes para este proceso. Con base en lo anterior, se constituye el nuevo Ncleo Curricular del Curso Presencial con cuatro mdulos trimestrales y 22 reas de la siguiente manera:

Una vez conformado, se puso a consideracin de todos los coordinadores de sede, durante la VIII Reunin Nacional con el fin de que emitieran sus comentarios, asf como la postura de cada uno de ellos con relacin a la "puesta en marcha" del nuevo ncleo.

COMO LEER REVISTAS MDICAS (QUINTA PARTE)

JUAN Jos~ CALVA MERCADO, SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES,* SERGIO PONCE DE LEN ROSALES,* FLORENCIA VARGAS VORACKOvA+

El inters se centra entonces en las propiedades horizontales de la prueba diagnstica. Entre los pacientes con resultado positivo (a + b), qu proporcin recibe e/ diagnstico correcto? Esta proporcin recibe el diagnstico correcto? Esta proporcin, a/(a+b), expresada en porcentaje, recibe el nombre de valor predictivo positivo. En forma similar, la proporcin d/(c+d) expresa qu tan bien predice un resultado negativo de la prueba la ausencia de la enfermedad en cuestin; esta proporcin se conoce como valor predictivo negativo. Otra propiedad de inters es la tasa global de concordancia entre la prueba diagnstica y el estndar ideal. El cuadro 11 muestra que sta puede ser expresada como la fraccin (a+d)J (a+b+c+d), y usualmente recibe el nombre de exactitud. Si el valor predictivo de una prueba diagnstica es el aspecto de mayor inters clnico, para qu perder el tiempo considerando su sensibilidad y especificidad? La razn es fundamental y tiene importantes implicaciones, no slo para el uso racional de las pruebas diagnsticas, sino tambin para la educacin bsica de los clnicos. Los valores predictivos positivo y negativo de una prueba diagnstica varan ampliamente, dependiendo de la proporcin de individuos enfermos dentro del grupo de pacientes sometidos a la prueba -en el cuadro IV esto corresponde a la proporcin (a+c)/ (a+b+c+d) y recibe el nombre de prevalencia. Aunque la sensibilidad y la especificidad de una prueba diagnstica permanecen constantes (o "estables"), ante cambios en la prevalencia de una enfermedad, los valores predictivos y la exactitud pueden variar en forma marcada (y por ello son "inestables"). Este no es un problema terico, dado que en la vida real la prevalencia de una misma condicin vara en forma considerable en poblaciones provenientes de diferentes niveles de atencin, tal como se observ en el ejemplo de la hipertensin arterial analizado en el captulo precedente. Ms an, considrese que durante el desarrollo inicial de la mayora de las pruebas diagnsticas, stas son evaluadas en nmeros similares de sujetos con y sin la enfermedad de inters (esto es, una prevalencia fija de 50%), que es, casi siempre, una prevalencia mayor a la observada en la prctica clnica, an en centros de atencin de tercer nivel. Tomando en cuenta que para el uso racional de las pruebas diagnsticas es fundamental la comprensin del efecto que tiene la prevalencia sobre sus propiedades estables

e Inestables, y considerando que la resolucin activa de problemas es superior a la asimilacin pasiva, se invita al lectOr a resolver el siguiente problema (1). Algunos investigadores estudiaron cuidadosamente un grupo de hombre referidos por dolor precordial. Despus de someterlos a una prueba de esfuerzo (la prueba diagnstica) ya una arteriograffa coronaria selectiva (el estndar ideal) se obtuvieron los resultados que aparecenen en el cuadro V. La capacidad de la prueba de esfuerzo para predecir los resultados de la arteriografa coronaria selectiva revel en su valor predictivo positivo de 89% (el porcentaje de hombres con prueba de esfuerzo pOSitiva cuya arteriografa demostr una estenosis del 75% o mayor) y en su valor predictivo negativo de 63% (el porcentaje de hombre con pueba de esfuerzo negativa cuya arteriograffa demostr una estenosis del 75% ). En base a est, los autores concluyeron: "la positividad de la prueba de esfuerzo en sujetos masculinos es til para predecir la presencia de enfermedad coronaria significativa; sin embargo, un resultado negativo no es confiable para descartar la presencia de enfermedad significativa". Como se desprende de los resultados arteriogrficos (estndar ideal): (a+c)/(a+b+c+d), o 1041195, 53% de los pacientes, tuvieron estenosis coronaria marcada -un grupo de pacientes altamente seleccionado. Qu ocurrirfa si los entusiastas adoptaran la prueba de esfuerzo en forma amplia con objeto de detectar enfermedad coronaria significativa en sujetos masculinos que desean correr o desarrollar otras actividades deportivas independientemente de la presencia o ausencia de dolor precordial?- En tal caso, sera til una prueba de esfuerzo positiva? Los resultados de la aplicacin de esta prueba a un grupo menos seleccionado de hombre son Ocompletamente predecibles (cuadro VI). Si la prevalencia real de estenosis coronaria marcada (evaluada por la arteriograffa como estndar ideal) fuese slo de 1/6 (104/624 17%) en lugar de 1/2 (104/195 53%), el valor predictivo positivo de la prueba se reducira de 89% a 57% y su valor predictivo negativo se incre'!!,entara de 63% a 91 % lo opuesto a la situacin original. Ahora bien, se dijo que este resultado poda predecirse del cuadro V, y es esta caracterstica predictiva la que permite extrapolar al lector los resultados de la evaluacin de una prueba diagnstica a su propio medio. Slo se necesita una estimacin gruesa de la prevalencia de la enfermedad

UNIDAD DE EPIDEMILOOlA CLlNICA. e/o DR. SAMUEL PONCE DE LEN, INSmvro NACIONAL DE LA NUTRICIN SALVADOR ZUBIRN, VASCO DE QUIROGA

15, DEL. TLALPAN, 14000 M8

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Cuadro V. Prueba de -esfuerzo como predlctor de estenosis coronarla , ' . ' en presencia de una pre~alencla del 50%

_ L:I ~ ";t. ~ Valor predictiVo positivo =; a/(a+b) =55/62 =89% Valor predictivo negativo ~ di (C+d) =84/133 ';'6~,Io , Sensibilidad = a/(a+c) = 55/104 =53% Especificidad =d/(b+d) ;= 84/91 =92% Prevalencla'= (a+c) / (a+b+C+d)'= 1041195 = 53% '

" ..... ..1-" :;:... .. lo __

en el medio propio (basada en la experiencia personal) o en medios similares (proveniente de otros artfculos) y un poco de aritmtica simple. Por ejemplo, segn lo estimado para el cuadro VI, aproximadamente en una sexta parte de todos los sujetos varones (tanto sintomticos como asintomticos) referidos de una clfnica de primer nivel para la prctica de una arteriograffa coronaria puede 'llegar a encontrarse estenosis coronaria, Como resultado, si se parte de los 104 pacientes originalmente considerados, cinco veces este nmero o 520 pacientes, no tendran enfermedad. Dado que la sensibilidad permanece constante, 55 (53%) de los 104 varones enfermos presentaran una prueba de esfuerzo positiva. En forma similar, dado que la especificidad permanece siendo del 92%, 478 de los 520 varones sanos tendran pruebas negativas. Teniendo estos datos, el resto de la tabla puede completarse con sumas o restas simples, calculndose subsecuentemente los valores predictivos y la exactitud. En este u otro ejemplo, el valor predictivo positivo se reduce y el valor predictivo negativo aumenta cuando una prueba diangstica desarrollada para paciente con una prevalencia alta de la enfermedad de inters es aplicada en pacientes con una prevalencia ms baja de la misma alteracin. La importancia de este anlisis deriva de las diferentes prevalencias que tienen las enfermedades en centros de primer y tercer nivel de atencin. No obstante, los clnicos

rara vez trabajan en ms de un nivel de especializacin, pudiendo asumirse en tal caso que un clnico dado no necesita preocuparse sobre el efecto que pudieran tener los cambios en prevalencia de una enfermedad en su interpretacin de las purebas diagnsticas. Sin embargo, esta suposicin es bastante incorrecta. Ya se han mencionado las diferentes prevalencias entre hombres y mujeres de un mismo medio cffnico. Con frecuencia, los pacientes presentan caracterfsticas clnicas fcilmente discernibles que permiten establecer un diagnstico presuncional en forma bastante precisa antes de la soncitud de cualquier prueba diagnstica. Por ejemplo, un hombre de 30 aos con antecedentes de dolor precordial no anginoso tiene una probabilidad baja de tener estenosis corOaria (Diamond y Forrester estimaron que esta probabilidad es como del 5%); por el contrario, un hombre de 62 aos con una angina de pecho tfpica tiene una probabilidad muy alta de estenosis coronaria (94%). Cuando estas "probabilidades antes de la prueba" o "prevalencias" son incorporadas en el modelo diagnstico de la prueba de esfuerzo, la informacin brindada por este estudio vara enormemente. Para un hombre joven puede calcularse que la probabilidad de estenosis coronaria es de 26% si la prueba de esfuerzo es positiva (valor predictivo positivo) y de 3% si la prueba es negativa (este es el complemento del valor predictivo negativo o dI[c+dl~. La prueba de esfuerzo es de poco valor en este caso, dado que una prueba negativa slo informa lo obvio (la enferme-

Cuadro VI. Prueba de esftierzo Como predlto~ de estenosis coronarla en presencia de una prevalencia del 17% ,

.,.o,; ._.. ~ .. '_'.

Valor predictivo positivo = a/(a+b) =55/97 =57%

Valor predictivo negativo =di (c+d) =478/527 = 91% .

Sensibilidad == aI( a+c ) = 55/104 = 53% (Como en la tabla 5)'-

Especificidad =dI( b-td ) =84/91-;;' 92% (Como en la tabla 5) ~

Prevalencia = (a+c) / ( a+b+c+d ),= 1041624 = 17% ", ., .

dad isqumica del corazn es poco probable en este hombre) y una prueba positiva no implica una probabilidad suficientemente alta de presencia de enfermedad para justificar un estudio ms invasivo. La prueba de esfuerzo tampoco es muy til en el paciente masculino de 62 aos de edad con dolor tfpicamente anginoso. Si la prueba es positiva, la probabilidad de enfermedad slo se incrementa del 95% al 99%. Si la prueba es negativa, la probabilidad slo se reduce al 89%, lo cual ditrcilmente justifica un mayor escrutinio diagnstico. El mejor empleo de la prueba de esfuerzo (o de cualquier otra) est en su aplicacin en casos de duda diagnstica. Considrese otro ejemplo, el de un hombre de 45 aos de edad con angina atpica. Los estudios clfnicos demuestran que tal paciente tiene una probabilidad de 46% de tener una estenosis coronaria. Debe someterse este paciente a una angiograffa? Si se practica una prueba de esfuerzo y sta es positiva, la probabilidad de enfermedad cardiaca isqumica resulta ser del 85% y justifica la realizacin de una angiograffa. Sin embargo, si una prueba de esfuerzo es negativa, la probabilidad de una estenosis coronaria significativa se reduce a 30%, disminuyendo de esta manera la necesidad de una mayor investigacin.

En consecuencia, la prueba de esfuerzo es til, pero slo en pacientes seleccionados, en quienes la probabilidad de enfermedad coronaria no es ni alta ni baja. Tendrra poco sentido actuar de acuerdo a los resultados de la prueba de esfuerzo en el caso de las dos circunstancias previas, ya que en ambas proporcionar poca informacin adicional. Habindose discutido la comparacin con un estndar ideal, qu se puede decir respecto al elemento "a ciegas"? Esto se refiere simplemente a que aquellos que estn aplicando o interpretando los resultados de una prueba diagnstica no deben saber si el paciente evaluado tiene o no tiene la enfermedad de inters; esto es, ellos deben estar "ciegos" al estado de salud real del paciente. En forma similar, aquellos que aplican el estndar Ideal no deben conocer los resultados de la prueba diagnstica en estudio. Slo cuando la prueba diagnstica y el estndar ideal son aplicados en forma ciega puede asegurarse que se ha evitado el sesgo consciente o inconsciente (en este caso el sesgo de "sospecha diagnstica"). Recurdese que este sesgo ya ha sido discutido en un artrculo previo sobre desacuerdo clfnico.

NUEVA PROPUESTA DE NCLEO CURRICULAR PARA EL CURSO PRESENCIAL DE PRONADAMEG DR. ANGEL GRACIA RAMfREZ*

Las 22 reas de que est conformado el nuevo ncleo curricular son: (primera de dos partes)

~ ., j.:'. 1.. ';' M6oUL01 .

CARDIOLOGlA '. ' - , Traumatologra del trax ; Epidemiologfa de las cardiopaHas en Mxico Electrocoardiograffapara el mdico general GASTROENTCROLOOfA y COLOPROCTOLOGfA Arritmias frecuentes en la medicina general Hipertensin arterial ,. ValvulopaHa mitral y artica Sfncope cardiovascular Insificiencia cardiaca Angina de pecho Infarto del miocardio Cardiopatas en el adulto Diagnstico oportuno de las cardiopatas

congnitas Rehabilitacin cardlovascular Prevencin del riesgo cardiovascular en

cardiologfa de primer nivel'

COMO LEER REVISTAS MDICAS (SEXTA PARTE)

JUAN JOS CALVA MERCADO, SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES, SERGIO PONCE DE LEN ROSALES, FLORENCIA VARGAS VORCKOV+

2. SE INCLUY UN ESPECTRO ADECUADO DE PACIENTES, ES DECIR, DE SUJETOS CON ENFERMEDAD LEVE Y GRAVE, TRATADA Y NO TRATADA, E INDIVIDUOS CON ENFERMEDADES DIFERENTES PERO CUADRO CNICO SIMILAR?

-Una enfermedad en una etapa en que las manifestaciones clnicas son floridas (v.gr).: artrHis reumatoide de larga evolucin) usualmente representa menor dificultad diagnstica que cuando se encuentra en etapas tempranas o se presenta en sus formas leves; el valor clnico real de. una nueva prueba diagnstica reside, con frecuencia, en su valor predictivo dentro del grupo de los casos dudosos. Ms an, el valor diagnstico aparente de algunas pruebas reside mas bien en su capacidad para detectar las manifestaciones de la terapia (como seran los depsitos radioopacos en las masas glteas de los sifilfticos de edad) ms que las de enfermedad, y el lector debe estar seguro de que ambas circunstancias no se confundan.

Finalmente, asf como un pato no puede ser confundido con un yak an en ausencia de anlisis cromosmicos, la capacidad de una prueba diagnstica para distinguir enfermedades inconfundibles no apoya su amplio uso.

Nl!~vamente, el valor real de una prueba diagnstica reside, con frecuencia, en su habilidad para distinguir enfermedades comnmente confundibles, sobre todo cuando su pronstico o tratamiento difieren en forma marcada. Es esta propiedad discriminante la que hace que la determinacin de TI sea tan til en separar a los pacientes tensos, ansiosos, temblorosos y sudorosos entre aquellos con funcin tiroidea anormal y los que tienen otros padecimientos.

3. SE DESCRIBI EN FORMA ADECUADA EL MEDIO DONDE SE DESARROLL EL ESTUDIO AL IGUAL QUE EL FILTRO POR EL QUE PASARON LOS PACIENTES?

En el caprtulo previo, se vio cmo la proporcin de sujetos hipertensos con lesiones tratables quirrgicamente variaba casi diez veces dependiendo de si las mismas pruebas diagnsticas se aplicaban en una consulta generala en un centro de especializacin. Dado que el valor predictivo de la prueba cambia con la prevalencia de la enfermedad de inters, el artculo que se lee debe proporcionar informacin suficiente acerca del lugar donde se desarroll el estudio y del filtro de seleccin por el que pasaron los pacientes, a fin de permitir el clculo del valor predictivo que tendra la misma prueba diagnstica de ser aplicada en el medio propio. La seleccin de los sujetos control, que no tienen la

enfermedad de inters, tambin debe ser descrHa. Pese a que los tcnicos de laboratorio y los empleados pueden ser sujetos de control apropiados en la etapas tempranas del desarrollo de una nueva prueba diagnstica (especialmente con el uso decreciente de los estudiantes de medicina como animales de laboratorio), la comparacin definHiva con un estndar ideal requiere de una seleccin cuidadosa tanto de los pacientes con, como de los pacientes sin, la enfermedad de inters. El lector merece cierta seguridad al atribuir las diferencias observadas en Jos resultados de una prueba diagnstica a un mecanismo de enfermedad y no a variables tales como edad, sexo, dieta o migracin.

4. SE DETERMIN LA REPRODUClBILlDAD DE LOS RESULTADOS DE LA PRUEBA (PRECISIN) Y LA DE su INTERPRETACIN (VARIACIN DE OBSERVADOR)?

La validez de una prueba diagnstica requiere tanto de la ausencia de una desviacin de la realidad (esto es, la ausencia de sesgo) como de la presencia de precisin (la misma prueba aplicada al mismo paciente en Iguales condiciones debe llegar al mismo resultado). La descripcin de una prueba diagnstica debe informar a los lactares qu tan reproducibles se espera que sean sus resuHadcis. Esto es importante sobre todo cuando se re

quiere experiencia en el desarrollo de una prueba (v. gr.: la ultrasonografa tiene, en la actualidad, una enorme variacin en la calidad de sus resultados cuando se realizada por operadores diferentes) o en su interpretacin (recurdese de un artculo previo, que la variacin de observador es el mayor problema en las pruebas radiolgicas, electrocardiogrficas y similares). (9)

UNIDAD DE EPtDEMIlOGIA OJNICA. c/o DR. SAMUEL PONCE DE LEN, INSTITUTO NACIONAL DE LA NtrmlCIN SALVADOR ZUBlRAN, VASCO DE PUIROOA 15, DEL.. TLALPAN, 14000 M8

APRENDER :. ENSEAR ' :-' 't I

COMO LEER REVISTAS MDICAS (SPllMA PARTE)

JUAN JOS CALVA MERCADO, SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES,* SERGIO PONCE DE LEN ROSALES, FLORENCIA VARGAS

VORCKOV+

5. SE DERNI EN FORMA ADECUADA AL TRMINO "NORMAL"?

Si el artfculo usa el trmino "normal", sus autores debern especificar su sigificado. Ms an, el lector deber quedar convencido de que su definicin en clrnicamente razonable. En medicina se utilizan varias definiciones de normalidad; algunas de ellas llevan probablemente ms a un pe~uicio que a un beneficio. Se enlistan seis definiciones de normalidad en el cuadro 5, la mayorra de ellas sealadas por Tony Murphy (2,10). Posiblemente, la definicin ms comn de normalidad asume que los resultados de una prueba diagnstica (o alguna variante aritmtica de los mismos) en un grupo de sujetos supuestamente normales o en una poblacin de -referencia" cuidadosamente caracterizada, se ajustarn a una distribucin terica especrfica conocida como la distribucin normal o gaussiana es que su promedio dos desviaciones estndar (DE) engloba al 95% de las observaciones, dejando un 2.5% en el extremo superior y otro tanto en el extremo inferior. De aqu r que, la expresin "promedio 2DE" se convirti en una manera tentadora de definir la normalidad y fue asr que lleg a hacerse de uso general. Fue malo que llegara a serlo, ya que tres consecuencias lgicas de su uso han conducido a una enorme confusin y a la creacin de una nueva rea mdica: el diagnstico de la no-enfermedad (11 ). Primeramente, los resultados de una prueba diagnstica simplemente no se ajustan a una distribucin gaussiana. (Es ms, deberra agradecerse que realmente no lo hagan; la distribucin gaussiana se extiende al Infinito en ambas direcciones, requiriendo ocasionalmente de pacientes con una hemoglobina imposiblemente alta IY otros con valores menores a cerol) Segundo, si de todos los valores obtenidos con una prueba diagnstica se califica como anormal al 2.5% ms alto y ms bajo, entonces todas las enfermedades tendrran la misma frecuencia, conclusin que clrnicamente no tiene sentido alguno. La tercera consecuencia nociva del uso de la definicin gaussiana de normalidad es compartida con su reciente sustituto: la percentila. Muchos

laboratorios, al reconocer el fracaso de los resultados de una prueba diagnstica en ajustarse a una distribucin terica tal como la gaussiana, sugirieron ignorar la configuracin de la distribucin y definir como normal, por ejemplo, al 95% inferior de los valores obtenidos. Pese a que la definicin de percentila evita el problema de los valores negativos, no evita la conclusin de que todas las enfermedades tienen la misma prevalencia y contribuye al "srndrome dellrmite superior" de la no-enfermedad, dado que su uso Implica calificar como "normales" slo a aquellos pacientes que no estn suficientemente estudiados (2). Esta consecuencia inevitable resulta de lo siguiente: si el rango de normalidad Incluye al 95% inferior de los resultados de una prueba diagnstica, entonces la probabilidad que tiene un paciente determinado de ser llamado normal despus de someterse a esta prueba es de 0.95 (95%). Si este mismo sujeto se somete a dos pruebas Independientes (diferentes en el sentido de estudiar distintos rganos o funciones), la probabilidad de ser-calificado como normal sea 0.95 x 0.95 = 0.90. De hecho, la probabilidad de que un paciente sea denominado normal es de 0.95 elevado a la potencia del nmero de pruebas diagnsticas independientes a las que se somete. Por consiguiente, un paciente a quien se le practican 20 pruebas, tiene slo 0.9f)2l o aproximadamente una posibilidad en 3 de ser llamado normal; un paciente sometido a 100 pruebas tiene aproximadamente 6 posibilidades en 1000 de ser llamado normal al finalizar su estudio.' Otras definiciones de normalidad, al tratar de evitar los errores mencionados caen en otros. El punto de vista de "factor de riesgo" se basa en estudios de precursores o predictores estadrst/cos de eventos clrnicos subsecuentes; con esta definicin, el rango normal de los niveles de colesterol srico o de presin arterial estarra dado por lo niveles que no implican

Esta consecuencia de las definiciones mencionadas ayuda a explicar los resultados obtenidos en un ensayo aleatorio sobre la utilidad del tamlzaje con mltiples pruebas realizado al Ingreso de los pacientes a un hospital; en dicho estudio no se encontr beneficio para el paciente pero sr un incremento Importante en los costos de la atencin (12) .

UNIDAD DE EPIDEMILOGIA CNICA. e/o DR. SAMUEL PONCE DE lEN, INSTTTUTO NACIONAL DE LA NumJClN SALVADOR ZuBlRAN, VASro DE QUIROGA 15, Da. TlALR".N, 14000 MXICO, D.F. TRAOI.JCC1N DEL ORIGINAL PUBUCAOO EN EL CANADIAN MEDICAl ASSOCIATION JOURNAL, VOL. 124, PP 555-558. REPRooucaN AL ESPAFPL AlJTORlZADA POR LOS EDITORES DEL CMAJ.

3

un riesgo adicional de morbilidad o mortalidad. Desafortunadamente, muchos de estos factores exhiben incrementos constantes en el riesgo asociado a ellos a lo largo de su rango de valores; de hecho, se ha sealado que con esta definicin, la concentracin normal de colesterol srico podrra encontrarse por debajo de 150 mgldl (3.9 mmoVl) (13). Otra desventaja de esta definicin de factor de riesgo surge al examinar las consecuencias de una accin ejercida cuando lOs resultados de la prueba estn ms all del rango normal: al alterar el factor se modifica realmente el riesgo? La experiencia reciente en sujetos, con niveles "anormales" de colesterol srico tratados con clofibrato (donde la mortalidad se increment -en lugar de descender- con el tratamiento) representa lo peligroso de esta suposicin (14). Un enfoque similar define como normal ' lo "culturalmente deseable", proporcionando una oportunidad a aquello que Mencken (15) llam "la corrupcin de la medicina por la moralidad" a travs de la "confusin de la teorra de los sanos con la teorra de los virtuosos". Desde el punto de vista positivo, tal definicin se ve delimitada por la forma de vida actual (v.gr.:) "es mejor ser delgado que obeso" y "el ejercicio y una buena condicin trsica son mejores que la vida sedentaria y una mala condicin ffsica son mejores que la vida sedentaria y una mala condicin ffsica" (16); desde el punto de vista negativo, stas hallan su mejor expresin en el sistema de salud del Tercer Reich. Esta ltima definicin tiene un potencial de dao considerable, y podrfa llegar al extremo de trastornar el papel de la medicina en la sociedad. A este respecto, Mencken (15) expresa su opinin como: "el verdadero objetivo de la medicina no es el de hacer virtuosos a los hombres; es el de guardar10s y rescatarlos de las consecuencias de sus vicios". Las dos ltimas definiciones son de mucha mayor utilidad para el clfnico, dado que se enfocan directamente sobre los actos clfnicos de diagnstico y tratamiento (1). La definicin "diagnstica" delimita un nivel en el resultado de una prueba diagnstica ms all del cual una enfermedad especffica est, con una probabilidad conocida, presente. En sta la definicin que se mencion en la primera gufa de lectura de este capftulo e implica la comparacin con un estndar ideal. La "probabilidad conocida" de presencia de una enfermedad es el valor predictivo positivo previamente mencionado. Esta definicin se ilustra en la figura 2, donde se observa la sobreposicin habitual de los resultados de una prueba diagnstica de pacientes que, segn el estndar ideal, estn libres de la enfermedad o enfermos (las letras a, b, c, y d de la figura 2 corresponde a las celdillas a, b, c y d, de los cuadros

SIN ENFERMEDAD

d

CON ENFERMEDAD

RANGO DE VALORES DE LA X

PRUEBA DIAGNSnCA

Flg.2. Definiciones diagnstica y teraputica de "normar.

2 a 4). La probabilidad conocida (o valor predictivo) con la cual una enfermedad est presente o ausente depender de dnde se establezcan los Ifmites del rango normal de la prueba diagnstica. Si se deseara optimizar el nmero de veces en que los resultados de una prueba diagnstica son correctos, se necesitarfa ubicar los Ifmites de normalidad en la Irnea punteada, donde las curvas se cruzan; sin embargo, ello puede no ser muy til en la cHnica. Si se bajan estos Irmites normales al punto x, el contenido de la celdilla c alcanza el cero, la sensibilidad y el valor predictivo negativo alcanzan el 100% Y el resultado normal de la prueba diagnstica puede utilizarse para diagnosticar la enfermedad (dado que ninguno de los sujetos libres de enfermedad tiene resultados superiores a y). De aquf que esta definicin tiene utilidad clfnica, lo cual la hace superior respecto a las definiciones previas. Sin embargo, requiere que el clrnico considere tanto los valores predictivos de pruebas diagnsticas indMduales como los niveles correspondientes a los puntos x e y aplicables a su propio medio. La ltima definicin de normalidad ubIca sus Irmites en el punto ms all del cual tratamientos especfficos demostraron hacer ms bien que mal, y est representada en la figura 2 por el punto z. Esta definicin "teraputica" es atractiva dada su relacin con la accin. Por ejemplo, la definicin teraputica del rango normal de presin arterial evita los peligros de etiquetar a los pacientes como enfermos (17), a menos que stos vayan a ser tratados. El uso de esta definicin requiere que el clrnico se mantenga actualizado en los progresos teraputicos y sepa discernir crrticamente a los realmente tiles; un artrculo subsecuente de esta serie se dedica a este tpico. En resumen, al leer un informe sobre una nueva prueba diagnstica, el lector deber quedar satisfecho con la descripcin de lo que los autores definieron como normal, debiendo esta definicin haber sido hecha en forma sensata y clrnicamente til.

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COMO LEER REVISTAS MDICAS (OCTAVA PARTE)

JUAN JOS CAlVA MERCADO,* SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES, * SERGIO PONCE DE LEN ROSALES, * FLORENCIA VARGAS VORACKOvA+

6. SI LA PRUEBA SE PROPONE COMO PARTE DE UN GRUPO O cuente? Estas estrategias yprecauciones deben ser SECUENCIA DE PRUEBAS, SE DETERMIN SU CONTRIBUCiN A descritas si se desea que los pacientes de uno se LA VALIDEZ GLOBAL? benefician con la prueba diagnstica propuesta.

En muchas condiciones, una prueba diagnstica 8. SE DETERMIN LA "UTlUDAD" DE LA PRUEBA? individual explora slo una de varias manifestaciones de una enfermedad. Por ejemplo, en el diagnstico El criterio fundamental de una prueba diagnstica, de la trombosis venosa profunda, la pletismografa o de cualquier otra maniobra clrnica, considera los por impedancia examina el vaciamiento venoso, beneficios para el paciente. Si se est de acuerdo mientras que el rastreo con fibringeno marcado con con este aspecto, el lector debe analizar el artfculo 1125 explora la actMeIad de los factores de coagulacin para ver si los autores fueron ms all de lo que a la en el sitio de la trombosls(18). Ms an, la exactitud, precisin y otras propiedades se refiere, pletismografa es ms sensible en la deteccin de es decir, sise preocuparon de explorar las trombosis venosas proximales que en las distales, consecuencias a largo plazo del uso de la prueba mientras que la situacin inversa se aplica para el diagnstica. rastreo venoso. Como resultado, la aplicacin Adems de describir lo que ocurri con los secuencial de estas pruebas es la ms apropiada: si pacientes clasificados correctamente por la prueba la pletismografa es negativa, se practica el rastreo diagnstica, los autores deben describir lo acontecido venoso y el diagnstico y las decisiones teraputicas a los pacientes que tuvieron resultados falsamente dependern del resultado. positivos (aquellos con resultados positivos que en Clnicamente no tiene sentido evaluar la utilidad realidad no tenan la enfermedad) y aquellos que

del rastreo venoso comparndolo en forma simple tuvieron resultados falsamente negativos (los que con el estndar ideal de la venografra. La evaluacin tuvieron resultados negativos pese a que en realidad apropiada considerarfa la concordancia de los tenan la enfermedad). Ms an, si la aplicacin de resultados combinados del rastreo venoso y la la prueba implica un retraso en el inicio de la terapia pletismografa con la venogratra. definitiva (mientras el procedimiento se reprograma, En resumen, cada uno de los componentes de los tubos con las muestras se incuban o las laminillas

una serie de pruebas diagnsticas debe ser evaluado esperan ser ledas), las consecuencias de tal retraso dentro del contexto de su empleo clnico. debern ser descritas.

Por ejemplo, considrese el estudio que ha 7. SE DESCRIBIERON CON SUAClENTE DETAllE LAS TCTICAS evaluado la utilidad de pruebas no invasivas en el PARA DESARROLLAR LA PRUEBA, DE MANERA QUE STA PUEDA diagnstico de la trombosis venosa profunda de la

- REPUCARSE CON EXACTITUD? pierna, donde se han evaluado tambin las consecuencias de retardarel inicio de anticoagulantes

Si los autores concluyen que su prueba diagnstica en aquellos pacientes con una pletismografa por debe ser utilizada, entonces deben decir a sus impedancia negativa (una prueba rpida) hasta que, lectores cmo hacerlo; esta descripcin debe o a menos que, el rastreo venoso con fibringeno considerar tanto las caractrfsticas de los pacientes marcado con "25 se hiciera positivo(18). El rastreo como los procedimientos de desarrollo de la prueba venoso tarda horas o incluso das en hacerse positivo y de la interpretacin de sus resultados Se requieren cuando los trombos venosos son pequeos o se condiciones especiales en trminos de Ifquidos, dieta hallan confinados a la pantorilla; por ello, es o actividad fsica? Qu medicamentos deben importante determinar e informar si algunos pacientes evjtarse? Qu tan doloroso es el procedimiento y presentan eventos emblicos durante este intervalo qu se hace para aminorar cualquier molestia? Qu precauciones deben ser tomadas durante ydespus

. A este respecto, es una pena que el trmino de "eficacia de la prueba? Cmo debe transportarse la muestra diagnstica" se haya Introducido en la literatura, sobre todo por y cmo debe almacenarse para anlisis subsecuen- su empleo como sinnimo de exactitud ms que de utilidad .

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de espera (afortunadamente no los presentan). Ms an, comparaciones de estas investigaciones contra el estndar ideal de la venografa han documentado las consecuencias del tratamiento de pacientes con. resultados falsamente positivos y las consecuencias de su suspensin en pacientes con resultados falsamente negativos. Vale la pena enfatizar el parecido de este enfoque a la definicin "teraputica" de normalidad.'

Uso de las guas en la lectura

Aplicando las guras expuestas, el lector debe ser capaz de decidir si una prueba diagnstica es til en su medio o no lo es, o si simplemente no ha sido evaluada en forma adecuada Dependiendo del contexto en el cual se desenvuelve el lector, una u otra de las ocho guras ser la ms importante. Si la gura ms importante se satisface en forma confiable, entonces puede pasarse a las otras; si ste no es el caso, el artrculo puede ser eliminado sin pasar a aspectos ulteriores. De esta manera, se da mayor eficiencia al uso del tiempo disponible para la lectura. Cuando se busca seleccionar la mejor alternativa diagnstica de un grupo de pruebas competitivas, las guas aqu expuestas facilitan su comparacin, yes en base a esta comparacin que el lector puede seleccionar la prueba que mejor se ajuste a sus requerimientos. El siguiente captulo de esta serie considerar los trabajos sobre curso clnico y pronstico de una enfermedad.

Referencias

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PRONADAMEG INFORMA '!-t ~~'~i~""" ~f.,!. )~~~ ':.,,/ ~~.....v...w.~~ ~~{ '-~.

bias in evaluating the efficacy of diagnostic tests N Engl J Med, 299:926, 1978.

4. Galen RS & Gamblno SR: Beyond Normality: The predlctiva value and efficiency of medical dignoses. Wiley, New York, 30-40, 1975.

5. Sketch MH, et al: Significant sex differences in the correlation of electrocardiographlc exercise testing and coronary arteriograms. Am J Cardiol, 36: 169. 1975.

6. Diamond Ga & Forrester JS: Analysls of probability as an aid In the clinlcal diagnosis 01 coronary-artery disease. N Engl J Med, 300: 1350, 1979.

7. Sackett DL: Bias in analytic research. J Chronic Dis, 32:51,1979.

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9. Idem: Clinical disagreement: 1. How often it occurs and why. Ibid: 499-504.

10. Murphy EA:The normal, and the perils of the syileptic argumento Perspect Biol Med, 15:566. 1972.

11. Meador CK: The art and science of nondlsease. N Engl J Med. 272: 92. 1965.

12. Durbridge TC, et al: An evaluation of multiphasic screen Ing on admisslon to hospital. Precis of a report to the National Health and Medical Research Council. Med J Aust, 1 :703,1976.

13. Kannel WB, et al: Prelimlnary report: The determinants and clinical slgniflcance of serum cholesterol. Mass J Med Technol, 4: 11 ,1962.

14. Oliver MF, et al: A co-operative trial in the primary preventlon 01 Ischaemic heart disease uslng clofibrate. Report from the Committee 01 Principal Investigators. Br Heart J, 40: 1069, 1978.

15. Mencken HL: A Mencken Chrestomathy. Knopf, Westminster, 1949.

16. Lalonde M: A New Perspectiva on the Halth of Canadians. A Wor1

COMO LEER REVISTAS MDICAS (NOVENA PARTE)

JUAN JOS CALVA MERCADO, * SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES, * SERGIO PONCE DE LEN ROSALES, * FLORENCIA

VARGAS VORACKCNA+

CAP[TULO 111. PARA CONOCER EL CURSO CLfNICO y PRONSTICO DE LA ENFERMEDAD*

Departamento de Epidemiologa Clfnica y Bioestadstica, Universidad McMaster, Hamilton, Ontario, Cnada

Este es el tercer captulo de una serie dedicada a desarrollar estrategias y tcticas efectivas, a la vez que eficientes, para leer revistas mdicas. Esta parte se refiere al propsito de leer estas revistas para tener conocimiento del curso clfnico y del pronstico de cierta enfermedad. Como en los captulos anteriores, las regias de lectura comienzan por los cuatro principios generales de examinar, el ttulo, los autores, el resumen y el sitio de realizacin del estudio (Fig. 1). Despus;las reglas son diferentes dependiendo del objetivo del lector.

PRESENTACIN DE CASOS

Un ingeniero de 32 aos de edad, sano por lo dems, expulsa (y desecha) un clculo urinario. Ni el interrogatorio ni la exploracin fsica revelan datos significativos y el anlisis de orina y la cuantificacin de calcio srico resultan normales. Usted se pregunta si el riesgo de recurrencia es suficientemente alto para justificar una evaluacin ms profunda.

Una robusta nia de 12 aos es enviada asu consulta dado que en un examen rutinario En su. Escuela se le encontr escoliosis de 10 grados. Una vez que usted corrobora el hallazgo, los padres de la nia le expresan su preocupacin de que en el futuro ella llegue a ser una invlida.

Un contador de 37 aos tiene colitis ulcerada crnica, bien controlada, de 20 aos de evolucin. A pesar de ql!e el proceso se encuentra confinado al colon izquierdo, un colega lo ha enviado a usted para que considere la conveniencia de realizar una colectomfa para impedir el desarrollo futuro de cncer colorrectal.

CoMENTARIO

Un aspecto central para el manejo clnico de estos pacientes consiste en reflexionar sobre el curso ms probable que estas enfermedades seguirn en el tiempo: recurrir el paso de clculos urinarios, o ha sido el episodio una manifestacin de alguna enfermedad grave que requiere de diagnstico inmediato? Progresar la escoliosis de 10 grados a un estado de serio deterioro fsico o fisiolgico? Tienen los pacientes con colitis ulcerativa que afecta el lado izquierdo un riesgo mayor de desarrollar cncer colorrecta/?

Estos cuestionamientos son fundamentales al decidir sobre la necesidad de alguna intervencin en estos casos y para planear una explicacin y consejo apropiados para los enfermos y sus familias.

Cada uno de estos pacientes est experimentando la historia natura/de su enfermedad -es decir-, el proceso de interaccin del sujeto con los factores causales y el resto del medio ambiente, que ocurre a lo largo del tiempo, y que comienza con el inicio biolgico de la enfermedad y termina con la recuperacin, la muerte o algn otro estado f[sico, social o emocional. Para los clnicos resulta de especial inters aquella parte de esta historia natural que comienza con el primer signo o sfntoma inconfundible de enfermedad: el curso clnico. Para ser ms precisos, lo que se nos pide es formular juicios sobre el pronstico, o sea sobre la pro

. babilidad de que uno u otro de los desenlaces posibles ocurran en la historia natural y el curso clnico de una enfermedad.

Para tener informacin acerca del curso clfnico y el pronstico de la enfermedad podemos buscar artculos mdicos que se refieran a estos puntos o podemos preguntar a alguien qu~ los haya ledo, pero qu valor podemos adjudicar a esos escritos? En la litera-

Figura 1. Los primeros pasoS de cmo J8er artfculos en

una revista clrnlca

UNIDAD DE EPIDEMILOGfA CLfNICA. C/D DR. SAMUEL PONCE DE LEN, INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICiN SALVADOR ZUBIRN, VASCO DE QUIROGA 15, DEL. TLALPAN, 14000 MXICO, D.F. + TRADUCCiN DEL ORIGINAL PUBUCADO EN EL CANADIAN MEDICAL ASSOCIATION JOURNAL, VOL.. 124, PP 555-558. REPRODUCCIN AL ESPAOL AUTORIZADA POR LOS EDrrORES DEL CMAJ.

tura, las tasas de recurrencia de clculos urinarios varan desde 40% (1) (en cuyo caso podramosabstenernos de un estudio ms profundo despus de un primer clculo) hasta casi 100% (2) (situacin en la que sera preferible llevar a cabo un estudio a fondo). Las variaciones en las tasas publicadas de recuperacin espontnea en casos de escoliosis son del orden de siete veces entre la menor y la mayor (3) , Y para el riesgo de cncer en pacientes con colitis ulcerativa son de tres veces, desde 3% (4) hasta casi 10% (5). Ante tanta inconsistencia en los artculos mdicos uno se pregunta: cmo es que podemos usarlos sensatamente para hacer decisiones clnicas, acerca del curso clnico y pronstico de la enfermedad? Buena parte de las inconsistencias entre los estudios publicados sobre el curso clnico y pronstico se deben a las diversas formas (muchas de ellas errneas) en que los autores seleccionaron y siguieron a los pacientes. Sin embargo, los requerimientos para el estudio apropiado del curso clnico y pronstico son relativamente sencillos, incluyen ese "sentido COmn aplicado" que se ha mencionado en captulos anteriores de esta serie, y pueden resumirse en un breve conjunto de normas o guas de lectura que puedan ser aplicadas rpidamente a los artculos publicados (6).

GuIAs PARA LEER ARTICULOS SOBRE EL CURSO CLfNICO y PRONSTICOS DE LA ENFERMEDAD

Para mayor facilidad, las seis guas pueden ser enunciadas en forma de preguntas, que se listan en la tabla 1. Puesto que su foco de accin es la forma en que el estudio fue realizado, deben aplicarse a la seccin de Material (o Pacientes) y Mtodos. Cuadro 7. Guras para leer artrculos sobre el CUI'8O clrnlco y pronsticos de la enfermedad

1. Se reuni una "cohorte incipiente"? 2. Se describi el patrn de referencia de casos? 3. Se logr un seguimiento completo? 4. Se desarrollaron y usaron criterios objetivos para evaluar

el desenlace? 5. La evaluacin del resultado o desenlace se hizo en for

maciega? 6. Se tuvo en cuenta el papel de otros factores pronsticos

pertinentes? .

1. SE REUNi UNA "COHORTE INCIPIENTE"*?

Los pacientes deben ser identificados en un punto uniforme y temprano ("incipiente") del curso de su enfermedad. Este puede ser, por ejemplo, cuando surge la primera manifestacin de la enfermedad no atribuible a otro problema o cuando el paciente recibe su primer tratamiento definitivo (con intento curativo). As se asegura que aquellos que sucumban o se recuperen por C

COMO LEER REVISTAS MDICAS (OECIMA PARTE)

JUAN JOS CALVA MERCADO, * SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES, * SERGIO PONCE DE LEN ROSALES, * FLORENCIA VARGAS VORCKOV+

2. Se describi el patrn de referencia de casos?

Deben describirse las vas de ingreso de los pacientes a la muestra en estudio. Esto es necesario para que el lectorsea capaz de decidir si los resultados se aplican a los pacientes que acostumbran ver en su prctica clnica. Vienen los casos de un centro de atencin primaria (o del primer nivel)? Fueron vigilados todos los hospitales de una cierta regin en bsqueda de casos? Se reuni a los pacientes en un centro de atencin terciario, que atrae a los desahuciados, a los ricos o a los casos raros? Los estudios de curso clnico y pronstico de la enfermedad frecuentemente tropiezan al decidir el mecanismo de reunin de los pacientes. Son cuatro a los principales tipos de sesgo que pueden introducirse en esta etapa: (6,7) a) Sesgo centrpeto: La reputacin de un centro mdico importante proviene en parte de su pericia en un rea especializada de la clnica; por lo mismo, en ese sitio se concentrarn casos problema que se piense pueden beneficiarse de tal experiencia. b) Sesgo de popularidad: En este tipo de centros los expertos pueden admitir y vigilar preferentemente a los casos interesantes o que representan un reto en alguna forma, en vez de aquellos casos comunes o poco problemticos. c) Sesgo por filtros de referencia. La seleccin que ocurre en cualquier etapa del proceso de referencia (es decir, desde la aparicin de la primera manifestacin que lleva a consultar a un mdico, hasta que llega al sitio de la investigacin) puede generar muestras de enfermos en los centros de nivel terciario que sean sustancialmente diferentes de aquellos que se encuentran en la poblacin general. d) Sesgo de accesibilidad diagnstica: Los pacientes difieren en su capacidad econmica y ubicacin geogrfica para poder alcanzar la tecnologa clnica que permite identificarlos como elegibles para estudios del curso clnico y pronstico de la enfermedad. Por lo tanto, si esta accesibilidad diferente est ligada al riesgo de un desenlace adverso, los resultados distorsionaran las conclusiones del estudio. Por ejemplo, si los pacientes con cefalea debida a tumores cerebrales tuvieran ms fcil acceso a la tomografa axial computadorizada de crneo que ls pacientes con cefalea secundaria a causas benignas, el resultado de un estudio mostrara un prons

tico falsamente malo en esta (la cefalea, en forma genrica). As es como los sesgos de muestreo pueden alterar

tanto las tasas como el momento de desarrollo aparente de desenlaces pronsticos importantes. A pesar de esta grave limitante, el estudio de cohortes incipientes de atencin de tercer nivel puede resultar de utilidad para otros clnicos que laboran en establecimientos similares . En principio, los estudios en este tipo de centros pueden proporcionar informacin til respecto a la importancia potencial de subgrupos pronsticos, siempre y cuando los sesgos de muestreo antes referidos afecten a cada uno de los subgrupos por igual sin embargo, es difcil demostrar, y riesgoso asumir, la validez de esta ltima suposicin. Los sesgos de muestreo son los principales respon

sables del caos que caracteriza a la mayora de las discusiones del curso clnico y pronstico de la enfermedad. No debemos esperar que se eviten por casualidad. Sin exigir un estudio del tipo de Framingham, en el que se reuni una gran poblacin que fue seguida cercanamente por dcadas, la estrategia de muestreo recomendable es aquella que sistemticamente ha identificado los casos elegibles en todos los centros de atencin mdica de una cierta regin, sea a travs de la revisin de los expedientes clnicos existentes, o todava mejor, mediante la vigilancia continua para la captacin de nuevos casos.

En resumen, el conocimiento de cmo se reunieron los pacientes para el estudio, e informacin adicional sobre su edad, sexo, gravedad de la enfermedad yalteraciones coexistentes u otros datos, le permitirn a usted decidir si se parecen lo suficiente a los pacientes que acostumbra ver su prctica, para poder aplicar a ellos los resultados del estudio en cuestin.

3.Se logr un seguimiento completo?

Al trmino del periodo de seguimiento debe proporcionarse informacin sobre el estado clnico y evolucin de todos los integrantes de la cohorte incipiente. Los pacientes no desaparecen de un estudio por razones triviales, lo abandonan por rechazo a algn tratamiento, por que se recuperan, por que mueren, por que cambian su sitio de residencia, o simplemente, por que se

. UNIDAD DE EPIDEMILOGA CLlNICA. c/o DR. SAMUEL PONCE DE LEN, INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICiN SALVADOR ZUBIRN, VASCO DE QUIROGA 15, DEL. TLALPAN, 14000 MXICO, D.F TRADUCCiN DEL ORIGINAL PUBLICADO EN EL CANADIAN MEDICAL ASSOCIAnoN JOURNAL, VOL. 124, PP 555-558. REPRODUCCiN AL ESPAOL AUTORIZADA POR LOS EDITORES DEL CMAJ. .

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cansan de estar siendo seguidos mdicamente. Todas estas razones estn ligadas importantes des

enlaces pronsticos y, si usted va a emplear los resultados del artculo para hacer juicios pronsticos acerca de sus propios pacientes, merecen saber cmo evolucionaron todos los miembros de la cohorte incipiente.

Por supuesto, es difcil para los autores lograr la perfeccin , cabe la posibil idad de que pierdan unos cuantos miembros de su cohorte incipiente. Sin embargo, existen algunas reglas prcticas que usted puede aplicar: la prdida al seguimiento de ms de 10% de los integrantes de la cohorte original es causa de preocupacin ; si se pierden ms de 20%, probablemente no valga la pena conocer los resultados, Asf pues, con esta regla usted cuenta con otra tctica para aumentar su eficiencia: si el artculo slo da cuenta de menos de 80% de la cohorte incipiente original seguida para conocer su curso clnico y pronstico, puede desecharlo.

4. Se desarrollaron y usaron criterios objetivos para evaluar el desenlace?

Los resultados pronsticos o desenlaces deben definirse en trminos objetivos y explcitos, de tal forma que el lector del informe correspondente sea capaz de aplicarlos a su propia prctica. Suponga que encuentra un artculo acerca del pronstico de pacientes con ataques de isquemia cerebral transitoria . Si el artculo habla del riesgo de sufrir ulteriormente un "accidente vascular cerebral" (AVe), sin presentar criterios objetivos y explcitos de lo que constituye tal, usted se encuentra en un predicamento. Se decidi denominar AVe a cuadros caracterizados por serio deterioro montor o sensorial , de tal forma que las vctimas requieren ser asistidas para vestirse, alimentarse y asearse? O es que la mayora de los considerados AVe son cambios triviales o meramente pasajeros en la sensacin o en los reflejos superficiales o profundos? Las implicaciones de estas diferentes definiciones, para aconsejar pacientes o iniciar tratamientos, son pasmosas. Un articulo no slo debe describir criterios objetivos y

explcitos para identificar los diversos desenlaces, sino que tambin debe dar evidencias de que estos criterios fueron aplicados en una forma consistente. En otro conjunto de Discusiones Sobre Epidemiologa Glnica, acerca de discrepancias clinicas, se demostr cmo incluso los clnicos experimentados discrepan entre s acerca de manifestaciones pivote de una enfermedad (8) Esto lleva a que lo que es un AVe para un clnico, es slo una variante normal para otro; por lo tanto, el pronstico aparente de un paciente no ser determinado por la biologfa sino por el azar, que decidir cul mdico es seleccionado para realizar la evaluacin definitiva. Lo anterior nos lleva a la siguiente gua:

5. La evaluacin del resultado o desenlace se hizo en forma ciega?

La bsqueda de eventos pronsticos importantes debe hacerse por clnicos a quienes se les haya omitido, deliberadamente, informacin sobre otros rasgos de los

pacientes (es decir, que hayan sido cegados a dichos rasgos) . En esta forma se pueden evitar dos fuentes adicionales de sesgo (6,7): a) Sesgo por sospecha diagnstica: el clnico que sabe que un paciente tiene un factor pronstico de supuesta importancia puede llevar a cabo exploraciones ms frecuentes o detalladas en busca del evento pronstico relevante. b) Sesgo por expectacin: El conocimiento previo de las caractersticas clnicas de un caso puede influenciar dramticamente los juicios de patlogos u otros especialistas que interpretan estudios con fines de diagnstico.

El sesgo por expectacin ha sido ejemplificado en la discusin de epidemiologa clnica antes referida (8). An en la prctica de rutina, a fin de atenuarlo, mu

chos centros clnicos reconocen la necesidad de una evaluacin ciega inicial de pruebas diagnsticas como electrocardiogramas y radiografas (9) . El sesgo por sospecha diagnstica puede evitarse sujetando a todos los pacientes en la investigacin a las mismas pruebas diagnsticas, quiz a intervalos fijados oe antemano y, por supuesto, al final del estudio.

Existe algn problema cuando el desenlace es la muerte? Evidentemente no se requiere cegar para evaluar un resultado tan "riguroso". Sin embargo, si bien registrar el suceso de la muerte es una tarea nada ambigua (y por tanto no amerita realizarse en forma ciega) , el asignar una causa a la muerte s est sujeto a los sesgos por expectacin y sospecha diagnstica y, por ende, debe hacerse en forma ciega.

6. Se tuvo en cuenta el papel de otros factores pronsticos pertinentes?

Supongamos que usted quera saber si la duracin de la colitis ulcerativa de su paciente era una determinante importante del riesgo de cncer. Para tener una respuesta firme , a usted le gustara estar seguro a) De que no hubiera interferencia de otros factores que podran afectar tanto la duracin de la enfermedad como su pronstico (v: gr: edad ms temprana al inicio, ms curso de un amplio espectro de tratamientos, etc.). El no cumplir en esta norma podra resl,Jltar en atribuir roles causales a factores que son solo "marcadores" de otros con importancia real (y que no fueron identificados apropiadamente ). Generalmente, es imposible que un lector clnico este

suficientemente familiarizada con el zapateado matemtico empleaOado minuciosamente desde el punto d8 vista metodolgico; en este caso, el lector es el responsable de decidir si era necesaria alguna forma de ajuste de los datos (o tomar en cuenta el papel de otros factores pronsticos) .

USO DE ESTAS GUIAS PARA LECTURA

En este captulo se han desarrollado 6 guias que un clnico atareado pueda aplicar a un artculo que verse sobre el curso clnico y pronstico de la enfermedad. La aplicacin de estas guas deben de tener dos resultados: a) Usted puede desechar pronto muchos, si no es

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que todos, de los artculos que encuentre sobre este tema, lo que incrementa la eficiencia del proceso tiempo que dedica a la lectura. Esto ocurrir especialmente si aplica con rigor la primera gua (Se reuni una cohorte incipiente?), puesto que la mayora de los estudios defectuosos sobre este tpico no satisfacen este requisito inicial. b) Los artculos que cumplan con las guas le proporcionarn informacin pronostica vlida, consiStente y aplicable en su propia prctica clnica.

El siguiente captulo de esta serie considerar las normas para leer artculos mdicos dedicados a la bsqueda de las causas de enfermedad en el hombre.

REFERENCIAS

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EVENTOS ESPECIALES J"

FIRMA DE CONVENIO ANMM - UNAM

A die'z aos de la creacin del Programa Nacional de Actualizacin y Desarrollo Acadmico para el Mdico General, PRONADAMEG, la Universidad Nacional Autnoma de Mxico refrenda su compromiso y otorga reconocimiento acadmico a los cursos presenciales del Programa.

Cabe sealar que este reconocimiento ha permanecido desde los inicios del Programa ya que fue la propia Universidad a travs de la Facultad de Medicina, quien junto con la Academia Nacional de Medicina dieron inicio a este Proyecto con el entonces director de la FM y actual rector de la UNAM, Dr. Juan Ramn de la Fuente.

A lo largo de estos diez aos el Programa se ha consolidado como el ms slido curso de actualizacin continua para mdicos generales a nivel nacional.

ReL!nidos en el auditorio "Dr. Fernando Ocaranza" de la Facultad de Medicina, el7 de junio de 2004, se encontraban por la Academia Nacional de Medicina los Doctores Misael Uribe, Vicepresidente y Presidente en funciones de la ANMM y Manuel de la L/ata,

3. Rogala EJ, Drummond DS Gurr J: Scoliosis: incidence and natural history. A prospectve epidemlological study. J Bone Joint Surg (Am), 60: 173, 1978.

4. Moltet NK: Neoplastic sequelae. En: Histophatologic Spectrum 01 Regional Enteritis and Ulcerative Colitis, Saunders, Philadelphia, 1959: 217-235.

5. Greenstein AJ, Sachar DB, Smith H, Pucillo A, Papatestas AE, Kreel 1, Geller SA, JanowitzHD Aulses AH Jr: Cancer in universal and lelt-sided ulcerative colitis: factors determining risk. Gastroenterology 77: 290, 1979.

6. Sackelt DL Whelan G: Cancer risk in ulcerative colitis: scientilic requirements lar the study 01 prognosis (E). Gastroenterology, 78 : 1632, 1980.

7. Sackelt DL: Bias in analylic research, J Chronic Dis, 32: 51,1979.

8. Department 01 Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University, Hamilton, On\: Clinical disagreement: 1. How olten it occurs and why. Can Med Assoc J, 123: 449, 1980

9. Spodick DH: On experts and expertise: the effect 01 variability in observer performance, Am J Cardiol, 36 : 592, 1975.

, lo

Director de PRONADAMEG; por la UNAM, el Lic. Enrique del Val, secretario general de la Universidad y el Dr. Jos Narro Robles, director de la Facultad de Medicina y el Dr. Joaqun Lpez Brcena, secretario general de la Facultad de Medicina.

El Dr. Nafro Robles en su intervencin mencion que este nuevo instrumento jurdico continuar beneficiando al mdico general, actor fundamental de la estructura de los servicios de salud.

El Dr, Uribe correspondi a la UNAM con un agradecimiento por continuar el esfuerzo de llevar los conocimientos al mdico general y asegur que estas instituciones se deben sentir orgullosas por contribuir al desarrollo acadmico y educativo de nuestro pas, y sobre todo por colaborar en las acciones de los mdicos generales para beneficio de la salud de los pacientes. Adems dijo que este convenio reafirma lazos afectuosos y de franca colaboracin.

A este importante acto asistieron expresidentes de la Academia, investigadores reconocidos, acadmicos y alumnos.

PRINCIPALES ACTIVIDADES 2