Comorbilidad Trastorno Depresivo y Trastorno Conducta Alimentaria

7/25/2019 Comorbilidad Trastorno Depresivo y Trastorno Conducta Alimentaria

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Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 1: 15-35

Recibido Febrero del 2013.

Aceptado Marzo del 2013.

COMORBILIDAD ENTRE EL TRASTORNO DEPRESIVO Y EL TRASTORNO DECONDUCTA ALIMENTARIA

Dra. Mara Isabel Comeche Moreno

Universidad Nacional de Educacin a Distancia

COMORBIDITY BETWEEN DEPRESSIVE AND EATING DISORDER

Dra. Mara Isabel Comeche Moreno

Universidad Nacional de Educacin a Distancia

Direccin de contacto y envo de correspondencia:

Mara Isabel Comeche MorenoDpto. Personalidad, Evaluacin y Tratamientos PsicolgicosFacultad de PsicologaUNEDC/ Juan del Rosal, 10Madrid. [email protected]


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Comeche Moreno, M.I.


Comorbilidad entre el trastorno depresivo y el trastorno deconducta alimentaria

Se presenta el caso de una mujer de 32 aos que acude a consulta por problema depresivocomplicado con episodios de sobreingesta compulsiva. Se describe el proceso de evaluacin,sealndose la informacin aportada por la paciente durante las entrevistas y los instrumentosutilizados para complementar dicha informacin: el Inventario de Depresin de Beck (BDI)

para valorar la severidad de su estado de nimo (tanto al inicio como a lo largo de laintervencin), el Body Shape Questionnaire (BSQ) para valorar la percepcin que de suimagen corporal tena la paciente y un auto-registro (AR) diario de alimentacin, para conocersus pautas de alimentacin as como las caractersticas de sus atracones. Con todos estos datosse elabora y describe el anlisis funcional de las conductas problema, del que se deduce elmodelo utilizado para explicar a la paciente la conceptualizacin de sus problemas (loscrculos viciosos que los mantienen) y para fijar los objetivos de la intervencin. El

tratamiento diseado para conseguir dichos objetivos se desarroll a lo largo de 18 sesiones;en el trabajo se describe el proceso seguido y se van sealando las tcnicas utilizadas (p.ej.:

programacin de actividades gratificantes, control estimular, supresin de la restriccinalimentaria, reestructuracin cognitiva, desensibilizacin sistemtica ante el espejo, etc.)ejemplificndose las peculiaridades de adaptacin de cada estrategia teraputica al caso quenos ocupa. Finalmente se presentan y comentan los resultados de la evaluacin post-tratamiento, comparndolos con los obtenidos en la evaluacin inicial.

COMORBIDITY BETWEEN DEPRESSIVE AND EATING DISORDER

A case of a 32 year old woman attended in our clinic for depression andfor problem withbinge episodes. We describe the evaluation process, noting the information provided by thepatient during the interviews and the instruments used to supplement this information: theBeck Depression Inventory (BDI) for assessing the severity of mood (both initially and tothroughout the intervention), the body Shape Questionnaire "(BSQ) for assessing the

perception of body image and a self-registration (AR) food diary, for assessing the eatingpatterns and the characteristics of her binges. With all this data is developed and described thefunctional analysis of problem behavior, which follows the model used to explain to the

patient the conceptualization of their problems (the vicious cycles that keep them) and to setthe objectives of the intervention. Treatment designed to achieve these objectives wasdeveloped over 18 sessions; in the paper describes the process followed and pointingtechniques are used (program of behavior activation, stimulus control, suppression of foodrestriction, cognitive restructuring, systematic desensitization in the mirror, etc.). The

peculiarities of each therapeutic strategy adapted to the case at hand. Finally, we present anddiscuss the results of the post-treatment evaluation, comparing them with those obtained inthe initial evaluation.


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Comorbilidad entre el trastorno depresivo y el trastorno de conducta alimentaria


Identificacin de la paciente, motivo de consulta e historia del problema(informacin aportada en las dos primeras entrevistas)

Mara es una mujer de 32 aos que acude a consulta por un problema de depresin.Est soltera y vive en Madrid, en un piso que comparte con otras dos compaeras de trabajo.Trabaja en una destacada compaa de alta cosmtica, como esteticista y demostradoraitinerante, trabajo que supone constantes desplazamientos y asistencia a lujosas

presentaciones y fiestas.

Segn informa, el problema de depresin comenz hace ahora dos aos, tras la rupturade las relaciones que estaba manteniendo con su pareja durante los cuatro aos previos. Poresa poca Mara viva en Pars, donde trabajaba en la Sede Central de la misma compaa yresida en el piso propiedad de su novio. El final de la relacin fue provocada por ste, quien

decidi suspender los planes de matrimonio que ambos estaban ya ultimando, por noencontrarse convencido de su cambio de estado. Aprovechando sus vacaciones de verano enEspaa, Mara gestion su traslado a la Delegacin de Madrid, fijando aqu su residencia deinmediato.

Los sntomas de depresin comenzaron a manifestarse desde el principio de esta nuevaetapa de su vida. Mara seala que comenz a sentirse muy sola, abandonada y sin ganas detrabajar ni de divertirse. Este estado de nimo influa en su comportamiento, ya que pasabacasi todo su tiempo libre en casa o en la habitacin del hotel durante los viajes, y sola excusarsu asistencia a todas las fiestas y celebraciones que no fueran imprescindibles para su trabajo.

Su problema slo era conocido por Lola, una de sus compaeras de piso quien, ademsde escucharla, se brind para ayudarla a encubrir algunas de sus ausencias al trabajo durantelos primeros meses del proceso. Fue esta misma compaera quien, viendo que Mara nomejoraba, le recomend comenzar a tomar Prozac (fluoxetina), frmaco que ella conoca y enel que confiaba, porque su hermana estaba recuperndose de una depresin con esetratamiento. Tanto Mara como Lola compartan la creencia de que en su trabajo sera malvisto estar en tratamiento psiquitrico, por lo que en ningn momento se plantearon ningunade las dos acudir a consultar con un profesional sobre el problema de Mara y la oportunidadde la medicacin.

Mara estuvo tomando Prozac (una cpsula de 20 mg. al da) durante cinco o seismeses, suspendiendo bruscamente la automedicacin por haber remitido parcialmente lossntomas. Aunque ella confiesa no haberse vuelto a encontrar bien del todo en ningnmomento, cuando decidi suspender los antidepresivos haca ya su vida normal, desarrollandoun nivel de actividad similar al de antes de comenzar el problema: viajes semanales, jornadasde 10 a 12 horas, asistencia a cursos, presentaciones y fiestas de trabajo, salidas nocturnas,etc.

Con su vuelta a la actividad, Mara comenz otra vez a preocuparse por su aparienciafsica, algo tremendamente importante en su ambiente, y que deca haber descuidado durante


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esos meses. Uno de sus motivos de preocupacin en aquellos momentos era el sobrepesoacumulado durante los meses pasados. El estar en casa o en el hotel encerrada sin hacer elejercicio habitual y vaciando la nevera de dulces como nico consuelo fueron, segnMara, los responsables de que aumentara dos tallas y entre 5 y 7 kilos de peso. Antes de

comenzar con el problema de depresin su peso estaba estabilizado en 58 kilos, mientras quea partir de entonces, y en el momento actual, suele oscilar entre los 64 y 65 kilos.Considerando que la altura de Mara es de 1,75 mts., la apariencia que presenta cuando acudea consulta es muy agradable y bastante proporcionada, a juicio de la terapeuta.

Este cambio de aspecto, segn refiere, s fue advertido en su trabajo, donde una de susobligaciones es mantener una buena figura. Por este motivo decidi consultar con unendocrino, quien le recomend la realizacin de una dieta hipocalrica para ir recuperando su

peso previo. Durante el ltimo ao ha intentado seguir dicha dieta aunque, segn cuenta, lamayor parte de las veces le ha resultado imposible, por lo que no ha conseguido la reduccinde peso y volumen esperada.

En el momento de acudir a la consulta psicolgica (recomendada por una prima,antigua paciente de la terapeuta), Mara seala que, aunque el problema de sobrepeso es muyimportante para ella, lo que realmente ha empezado a preocuparle en estos momentos es elhaber comenzado a sentirse depresiva como hace dos aos: no duerme bien, est aptica, tienefrecuentes crisis de llanto y no tiene ganas de salir ni de divertirse. Aunque no ha faltado altrabajo ningn da, en las ltimas semanas s ha cancelado sus citas y salidas de ocio, y dicehaber incrementado sus habituales prcticas de vaciar la nevera de dulces como principal

entretenimiento y consuelo.

Mara achaca esta recada de su estado de nimo a una informacin que, hace pocoms de un mes, le proporcion una compaera caritativa que acababa de llegar de Pars,acerca de que los ltimos meses en la relacin con su antiguo novio, ste estaba yamanteniendo un romance con una antigua compaera de ambas, con la que lleva viviendoestos dos aos. Esta noticia ha despertado en Mara muchos de sus recuerdos, reavivado susantiguos pensamientos acerca de su ruptura y generado nuevas cogniciones de culpabilidad

por no haber detectado el engao. Describe asimismo una profunda tristeza y sensacin desoledad y un gran miedo a tener que volver a pasar un proceso como el de hace dos aos. No

se atreve a acudir a un psiquiatra por miedo a que se enteren en su trabajo y, antes de decidirvolver a auto-medicarse, y aconsejada por Lola y su prima (las dos nicas personas a las queha contado su problema), ha preferido consultar con un psiclogo.

Instrumentos de Evaluacin.

Para complementar y precisar los principales datos aportados por Mara en lasentrevistas, se le pidi que cumplimentara los siguientes instrumentos de evaluacin:

1. Para conocer ms acerca de sus sntomas depresivos y valorar su intensidad, se le

pidi que cumplimentase el Inventario de Depresin de Beck, BDI (Beck DepressionInventory; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979).Este cuestionario, est compuesto por


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21 tems, cada uno de ellos formado por 4 frases que se presentan en orden crecientede intensidad (valorados de 0 a 3), en las que se describen sntomas, sentimientos o

pensamientos frecuentes en las personas que padecen depresin. La puntuacin totales la suma de las puntuaciones de cada tem, y puede oscilar entre 0 y 63, sealando el

grado de severidad del estado de nimo. La versin espaola, caractersticas y puntosde corte de este cuestionario pueden consultarse en Comeche, Daz y Vallejo (1995).

2. Para conocer y valorar sus pautas actuales de alimentacin (nmero de comidas,cantidad, tipo de alimentos, etc.), y sus hbitos alimentarios (lugar, actividadessimultneas, modificacin de pautas segn presencia/ausencia de otros comensales,etc.) se utiliz un auto-registro (AR) diario de alimentacin. Se trata de un AR muysencillo (ver Figura 1), en el que se peda a Mara que, cada vez que hiciera cualquiercomida (incluidos los picoteos y atracones) anotase en el AR la hora de suocurrencia, situacin (dnde y cmo coma), la comida ingerida (tipo y cantidad), las

personas presentes y si perciba asociada alguna emocin (tipo e intensidad 0-100) ascomo los pensamientos que, de forma espontnea, pasaran por su cabeza en aquellosmomentos. Mediante este AR se pretenda asimismo conocer con ms detalle(deduciendo de sus anotaciones) el tipo de dieta que se auto-impona, las restriccionesa las que se someta y su posible relacin con los atracones. Asimismo, las anotacionesde este AR pueden servirnos de base para indagar, durante las entrevistas siguientes,algunos aspectos de su conducta alimentaria (p.ej.:si vomita, se purga o incrementa elejercicio fsico tras el atracn), aspectos que nos ayudaran a delimitar la ocurrencia

de un posible trastorno de la conducta alimentaria (TCA).

Figura 1. Auto-registro diario de alimentacin

HORA SITUACINDnde? Cmo?

COMIDATipo y cantidad

PERSONASPRESENTES

EMOCINTipo e intensidad

(0-10)

PENSAMIENTOS

8 hrs.En la cafetera, de

pie en la barra

Un caf con leche y

sacarina

Dos

compaerasNinguna

Me comera una

tostada, pero van a

pensar que no me

controlo, con lo

gorda que estoy

13 hrs.En un restaurante

cercano

al trabajo

Ensalada de lechuga y

tomate. Filete de

lenguado a la

plancha. Agua

Mi jefa y

otras dos

compaeras

Ninguna

Me apetece un

helado, pero estoy

como una foca.

Prefiero no comerlo

19 hrs. En casa, en el

silln, delante de la

tele

Unas natillas,

bizcochos (4), un trozo

de pizza, restos de

pollo asado,

bombones (5)

Sola Tristeza (50)

Acabar como una

vaca. Total para

quien me ve sin ropa.


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3. Un aspecto que se consider relevante en este caso fue la valoracin de la percepcinque de su imagen corporal tena la paciente. Para ello, la informacin proporcionada

por Mara durante las dos primeras entrevistas se complement con los datosaportados por el cuestionario Body Shape Questionnaire - BSQ (Cooper, Taylor,

Cooper y Fairburn, 1978), que Mara rellen en la segunda entrevista. La versinutilizada fue la adaptacin al espaol realizada por Raich, Mora, Soler et al. (1996). Setrata de un cuestionario diseado para valorar la insatisfaccin con la propia imagencorporal, mediante 34 tems con 6 opciones de respuesta: 1= nunca, 2= raramente; 3=aveces, 4= a menudo; 5= muy a menudo y 6= siempre, siendo, por tanto, el rango de

puntuaciones de 34 a 204.

Adems de los aspectos hasta ahora sealados, en la segunda entrevista se indagaron yvaloraron las actividades agradables (reforzantes) que Mara todava realizaba, as como las

que haba restringido por su bajo estado de nimo, y cualquier otra actividad gratificanteposible. Esta valoracin inicial se complet con una lista de actividades agradables que,utilizando como punto de partida la Lista de Actividades Positivas de Rhem (1981), Marafue ampliando y personalizando de forma progresiva.

Evaluacin (Resumen de los datos obtenidos mediante los cuestionarios y auto-registros,complementados con informacin aportada durante las entrevistas).

- Estado de nimo: La puntuacin del Inventario de Depresin de Beck (BDI),

cumplimentado tras la primera entrevista, fue de 24, lo que estara sealando un nivelmoderado de depresin. Algunos de los aspectos a destacar del anlisis cualitativo de lainformacin aportada por este cuestionario son: Su puntuacin en el tem n 9 (suicidio) erade 0 (no tengo ningn pensamiento de suicidio). Slo puntu el mximo(3) en el tem 14(creo que tengo un aspecto horrible).Los tems valorados con 2 fueron: tristeza (me sientotriste continuamente); fracaso (cuando miro hacia atrs, slo veo fracaso tras fracaso);satisfaccin (ya no obtengo una satisfaccin autntica de las cosas); culpabilidad (mesiento culpable en la mayora de las situaciones); y prdida de inters (he perdido lamayor parte de mi inters por los dems). Finalmente sealar que en el tem 19, que enesta versin original del BDI valora la prdida de peso, la puntuacin fue de 0

(ltimamente he perdido poco peso o no he perdido nada),pero hay que destacar que, en lapregunta complementaria sobre si estaba a dieta para adelgazar, contestabaafirmativamente.

- Peso e imagen corporal. Aunque la paciente se calificaba a s misma como gorda, su IMCera de 21 Kg/m, indicativo de normopeso. La suma de puntuaciones del BSQ fue de 146,

puntuacin que, segn el punto de corte (105) sealado por Raich et al. (1996) paradiscriminar en poblacin espaola entre personas con/sin problemas de imagen corporal,estara indicando claramente un problema de insatisfaccin con su imagen corporal. Del

anlisis de la informacin cualitativa aportada por dicho cuestionario caben destacaralgunos aspectos: los tems en los que su puntuacin fue ms elevada (6= siempre), son el


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n 3 (Has pensado que tenas los muslos, caderas, nalgas o cintura demasiado grandes enrelacin con el resto del cuerpo?) y el n 21 (Preocuparte por tu figura te ha hecho

ponerte a dieta?);existe una clara tendencia a sealar la puntuacin 5 (muy a menudo) enla mayora de las preguntas referidas tanto a su preocupacin por la figura (p.ej.: Cuandote aburres te preocupas por tu figura?, Te has preocupado tanto por tu figura que has

pensado que tendras que ponerte a dieta?), como a otros comportamientos relacionadoscon dicha preocupacin (p.ej.: Has evitado ir a actos sociales (p.ej.: una fiesta) porque tehas sentido mal con tu figura?, Te has pellizcado zonas de tu cuerpo para ver cuanta

grasa tenas?. Finalmente, sealar que Mara contesta con un 1 (nunca) a las dos preguntasreferidas a si ha tomado laxantes y si ha vomitado para sentirse ms delgada.

- Pautas de alimentacin. Tanto de los auto-registros diarios de alimentacin de las dosprimeras semanas, como de la informacin aportada durante las entrevistas, pueden

deducirse ciertas pautas y tendencias problemticas en los hbitos alimentarios de Mara.De hecho, los datos que se aportan en el auto-registro de la Figura n 1 son bastanterepresentativos de su conducta alimentaria el resto de los das. Resumiendo dichos datos,

podra sealarse que Mara hace slo una o dos comidas regladas al da, normalmentecoincidiendo con desayuno y comida, que son aquellas comidas que suele hacer en

presencia de otras personas (compaeras, su jefa, amigas, etc.). Durante estas comidas seauto-impone una dieta excesivamente restrictiva (mucho ms restrictiva que la que en sumomento le indic el mdico), siempre carente de hidratos de carbono. Estas ingestasrestrictivas no suelen estar asociadas a emociones negativas, y s a la presencia de

pensamientos relativos a sus deseos de comer algo ms (dulces casi siempre) y a laconveniencia de guardar las apariencias no comindolo.

Por el contrario, aquellas comidas que hace ella sola, normalmente en casa y raramente enla calle, suponen un descontrol de sus anteriores pautas, ya que en poco tiempo sueleingerir una amplia variedad y cantidad de alimentos, casi todos ellos ricos en hidratos decarbono. Ella califica estos episodios como panzadas incontrolables ya que sealaclaramente que, una vez que empieza, no puede parar hasta dejar la nevera o el armariovaco de restos y dulces. Tras estos atracones, que prcticamente son diarios, dice sentirsemuy triste y culpable por lo gorda que va a ponerse. A diario se plantea seguir la dieta

restrictiva, pero los buenos propsitos no le duran ms de una o dos comidas, coincidiendocon las que hace con otras personas, ya que cuando est sola, sobre todo ahora que est tanaptica e inactiva, slo hace que dar vueltas a la cabeza a sus desgracias (pensamientossobre su ex-novio, sobre lo tonta que fue por no darse cuenta, sobre lo sola que se haquedado, etc.), y este aluvin de pensamientos le lleva invariablemente a consolarsecomiendo dulces.

El problema, tal como ella lo relata, es que tras uno o varios intentos de hacer la dieta deforma escrupulosa, suelen aparecer (sobre todo cuando est sola y aburrida) tentaciones de

transgredirla, con pensamientos del tipo: para qu me estoy esforzando si no tengo nadiea quien gustarle?, mis jefes ya se han acostumbrado a verme gorda, qu ms da un kilo


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de ms que de menos, al final, comer dulces es el nico placer que me queda.En estascircunstancias suele darse permiso para la transgresin, lo que genera otra nueva serie de

pensamientos (total, ya me he pasado, qu ms da que me coma un pastel que 20, mevan a llamar gorda de todos modos, al menos que sea con motivo, etc.) y una ingesta

voraz y compulsiva de comida, sobre todo de dulces. Al da siguiente de episodios de estetipo, Mara dice sentirse apesadumbrada por su comportamiento, lo que suele conducirla atomar la determinacin de comenzar nuevamente la dieta, pero de forma an msrestrictiva.

- Actividades gratificantes y relaciones sociales.En el momento actual Maraprcticamente no seala ninguna actividad agradable, aparte de dormir y comer dulces. Sseala, por el contrario algunas actividades que anteriormente le resultaban placenteras, yque ha abandonado por culpa de su estado de nimo, como son pasear, ir de compras o ir al

cine. Respecto a los cambios en su actividad fsica, es destacable que previamente hacauna vida mucho ms activa ya que, adems de seguir el ritmo de trabajo iba con frecuenciaal gimnasio.En sus relaciones sociales fuera del trabajo, su vida no ha experimentado grandes cambiosdesde que se traslad nuevamente a Madrid, siendo sus nicos contactos habituales sucompaera de piso y su prima. Antes de irse a vivir a Pars, tena dos pandas de amigosque sola frecuentar: los del instituto y los de la facultad, pero desde que ha regresado aMadrid no ha vuelto a contactar con ninguno de ellos. Aunque antes de la relacin con suex-novio haba tenido otros amigos ntimos, ninguno de ellos haba llegado a ser pareja

estable, y dice no haber sufrido ninguna otra ruptura sentimental.

Anlisis Funcional

Con los datos previamente sealados, es decir con los procedentes de las dos primerasentrevistas y con los aportados por los auto-registros y los cuestionarios utilizados, se pudorealizar el Anlisis Funcional de los problemas que aquejaban a la paciente. Un resumen dedicho anlisis se presenta en la Tabla 1.

Antecedentes Conductas Problema Consecuencias

Recuerdo de los problemas y laruptura con su exnovio

1. BAJO ESTADO DE NIMO

Respuestas motoras:aislamiento, inactividad, llanto

Respuestas cognitivas:autoevaluaciones negativas,pensamientos reiterativos de fracaso, atribucioneserrneas, culpabilidad por no haber detectado el engao

Respuestas fisiolgicas: insomnio

Ataques incontrolables de voracidad(atracones)

Estar sola, inactiva y aburrida

Haber hecho previamente una dietaexcesivamente restrictiva

2. SOBREINGESTA COMPULSIVA

Respuestas motoras: ataques de voracidad (atracones)

Respuestas cognitivas:autoevaluaciones negativas,preocupaciones excesivas por la figura y el peso

Respuestas fisiolgicas: ninguna destacable

Culpabilidad por la ganancia peso;volver a auto-imponerse una dieta muyrestrictiva


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Como puede observarse en dicha tabla, Mara presentaba dos problemas claramenteinter-relacionados: bajo estado de nimo y sobreingesta compulsiva. Las diversas

interrelaciones de esos problemas, formaran los tres crculos viciosos que se esquematizan enla Figura 2 y que, como puede comprobarse, seran los responsables del mantenimiento de sus

problemas.

El primer crculo vicioso (en negro, trazo grueso) estara sealando la relacin entre elantecedente (recuerdo de los problemas de pareja) y la ocurrencia de los sntomas depresivos.De estos sntomas depresivos, estar sola e inactiva sera el determinante para la aparicin delos episodios de sobreingesta compulsiva. A su vez, la ocurrencia del atracn tendra comoconsecuencia la aparicin de pensamientos de culpabilidad que, en breve, la conduciran avolver a sus pautas de restriccin alimentaria, respuesta que, sin duda, influira negativamenteen su estado de nimo, con lo que se cerrara el primero de estos crculos viciosos.

El segundo de dichos crculos (trazos finos en rojo) estara relacionando la ocurrencia

del atracn y la culpabilidad siguiente, con el incremento de sus sntomas depresivos. Esdecir, cuanto ms bajo el estado de nimo ms posibilidad de atracn, ms sentimientos deculpabilidad y an ms bajo estado de nimo.

Finalmente, el tercer crculo vicioso (trazos finos en azul) seala la interrelacin que,en todo trastorno por atracn suele producirse entre la restriccin y el atracn, relacinnormalmente mediada por cogniciones de culpabilidad, como sucede en el caso de Mara.

Recuerdo de losproblemas depareja

SNTOMAS DEPRESIVOS:

- apata- llanto- tristeza- soledad

- inactividad

ATRACN

Culpabilidadpor la ganancia

de pesoDieta restrictiva

Figura 2. Esquema resumen del anlisis funcional y las interrelaciones entre los elementos del caso


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Otros aspectos de inters en el anlisis del caso

Motivacin y recursos.

El primer motivo de consulta, segn Mara es su estado de nimo, ya que dice noquerer volver a sentirse tan mal como hace dos aos. Junto a esto, es destacable su

preocupacin por su figura y su sobrepeso sealando, de forma reiterada, que querra volver arecuperar el tipo que antes tena, aunque en estos momentos debido a los sntomas depresivos,dice no considerarse capaz de hacerlo. A este respecto, es necesario tener en cuenta loimportante que es para ella mejorar su figura, debido a las exigencias de su trabajo.

Mara tiene un buen nivel cultural y habilidades para las relaciones interpersonales (almenos a nivel laboral), recursos a tener en cuenta para la programacin del tratamiento.

Estrategias de auto-control.

En el momento actual no tiene estrategias efectivas para controlar su estado de nimo,ya que aunque dice que inicialmente encuentra consuelo comiendo dulces, es evidente que acorto plazo este comportamiento le incrementa sus sentimientos del culpabilidad y con ello ladepresin, y a medio/largo plazo contribuye a incrementar su peso y con ello su gran

preocupacin por su imagen corporal.

Asimismo, es conveniente recordar que s es capaz de seguir una dieta (aunqueexcesivamente restrictiva) cuando est en presencia de sus compaeros (control externo), perono cuando est sola (falta de estrategias de auto-control).

Finalmente, sealar su negativa a acudir a un psiquiatra y volver a tomar medicacin,a pesar de la evidencia de que fue una estrategia adecuada para el control del episodio inicial.

Apoyo social y entorno socio-cultural-laboral.

En el momento de acudir a consulta Mara slo contaba con el apoyo directo de suamiga Lola y de su prima. Aunque por su trabajo parece relacionarse con muchas personas(viajes, fiestas, presentaciones), no tiene ninguna otra amiga ntima. Respecto a sus relacionesfamiliares, no tiene hermanos y sus padres, que viven en un pueblecito a 400 kilmetros de

Madrid, no conocen su problema actual. Suele ir a verlos cada 2 3 meses, pero dice que, noslo no les cuenta lo que le pasa, ya que no quiere preocuparles, sino que adems ellos estnencantados con su ganancia de peso.

En su entorno laboral existe una presin evidente sobre su imagen corporal, por lo quese siente obligada a seguir una dieta restrictiva cuando est en presencia de sus compaeros.El miedo a que su problema sea conocido en ese mismo entorno hace que oculte su

padecimiento.


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Tratamiento

Objetivos de la Intervencin

Los objetivos de la intervencin fueron planteados y discutidos con Mara, a la vistade los resultados de la evaluacin. Para ello la terapeuta fue reproduciendo sobre un papel losdatos del esquema de la Figura 2, explicando y consensuando en todo momento los datos quese iban reflejando en el esquema, as como las flechas que representaban las interacciones,con las vivencias de la propia paciente. Dicho esquema, adems de para dar a Mara una re-conceptualizacin de su problema, sirvi para ir discutiendo con ella cada uno de losobjetivos que nos bamos a plantear, las tcnicas de tratamiento que se deducan del propioesquema explicativo, as como la posible secuencia de su implantacin.

Los dos objetivos finales que se plantearon conseguir con la intervencin fueron: 1)

mejorar el estado de nimo de Mara y 2) regular su comportamiento alimentario. Paraabordar cada uno de estos dos objetivos se plantearon, de forma ms concreta y precisa,varios objetivos intermedios, que nos permitiesen precisar tanto las estrategias de tratamientoa utilizar en cada caso como la secuencia de su implantacin.

1. Para conseguir la mejora del estado de nimo, se programaron los dos sub-objetivossiguientes:1.1.Incrementar gradualmente las actividades gratificantes que Mara realizaba,

especialmente las sociales.1.2.Reestructurar sus cogniciones desadaptativas.

2. Para conseguir la regulacin del comportamiento alimentario se plantearon como objetivosespecficos:2.1.Disminuir el aislamiento y la inactividad de Mara, ya que se haba comprobado que

ambos eran estmulos discriminativos del atracn.2.2.Suprimir la dieta restrictiva, dada su interrelacin tanto con el atracn como con el

bajo estado de nimo.2.3.Frenar el incremento de peso y plantearse una disminucin/estabilizacin saludable de

peso y volumen.

Secuencia de aplicacin del tratamiento

El tratamiento diseado para conseguir los objetivos planteados se fue desarrollando alo largo de un total de 18 sesiones; las primeras 12 con una frecuencia semanal y las otras 6quincenalmente, por lo que la intervencin se prolong a lo largo de 5 meses y medio.Asimismo, se programaron otras 2 sesiones de seguimiento, a los 2 y 4 meses de dar porfinalizada la intervencin, aunque la ltima sesin de seguimiento tuvo que posponerse unmes por un viaje de trabajo de Mara.

La secuencia de aplicacin de las tcnicas se fue adaptando a la priorizacin que

juntas, terapeuta y paciente, realizaron de los objetivos planteados; priorizacin que, por otraparte, segua la lgica de intervencin planteada para el tratamiento cognitivo-conductual de


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los problemas depresivos por autores como Freeman y Reinecke (1995) y que se representagrficamente en la Figura 3.

100%

Porcentajede uso

TCNICAS CONDUCTUALES

TCNICAS COGNITIVAS

0% Nivel de disfuncin 100%

Figura 3. Nivel de disfuncin y uso de int ervenciones cognitivas y conductu ales,en el marco de la terapia cogniti va de la depresin. Freeman y Reinecke (1995)

En resumen, en dicha figura se representa la conveniencia de comenzar la intervencincon estrategias conductuales que movilicen la actividad del paciente, aspecto especialmenterelevante en los primeros momentos de la intervencin cuando el nivel de gravedad es alto yel de actividad bajo. Luego, segn avanza la intervencin y el nivel de disfuncin vamejorando se pueden ir introduciendo las tcnicas ms netamente cognitivas (Comeche,2011). Este aspecto es doblemente importante en el caso de Mara, ya que el incremento deactividad, sobre todo el de las interacciones sociales, atiende de forma simultnea al objetivo

de mejora de su estado de nimo as como al de regular su comportamiento alimentario yaque, al disminuir el aislamiento e inactividad de Mara, que como se ha expuesto es el

principal estmulo discriminativo del atracn, se contribuye a la prevencin de su aparicin.Segn la intervencin fue avanzando, y con ella mejorando el nivel de disfuncin de Mara, sefueron introduciendo estrategias cognitivas como la reestructuracin que utilizamos paramodificar sus cogniciones desadaptativas.

Para organizar la exposicin se van a ir describiendo de forma independiente cada unade las estrategias utilizadas, aunque es evidente que la secuenciacin de su aplicacin siguila pauta que se acaba de comentar y que en diversos momentos se ir recordando.

-Incremento gradual de actividades.

Mara entendi perfectamente el papel que en su problema cumpla el aislamiento y lainactividad, y la prdida de alicientes que ello representaba en su vida actual. Por ello secomenz por plantear un programa de incremento gradual de actividad que fuera incluyendode forma paulatina algunas de las actividades que pudieran ser potencialmente gratificantes yvaliosas para ella, con un especial nfasis en las actividades sociales. A peticin de laterapeuta Mara comenz a realizar 3 listas diferentes, que luego fue completando a lo largode la intervencin, anotando en cada una de ellas las posibles actividades a realizar:


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1. Actividades a conservar. En ella Mara fue anotando cada una de las actividades quetodava realizaba (p.ej.: asearse, vestirse adecuadamente, ir a la peluquera, ir atrabajar,comer con los compaeros, etc.). El objetivo de esta lista era hacerlaconsciente del punto de partida en el que nos encontrbamos, para no seguir perdiendo

actividades que hasta ahora estaban siendo habituales en su vida.2. Actividades a recuperar. En ella deba anotar las diferentes actividades, sobre todo

las ms gratificantes, que haba ido dejando de hacer a causa de la depresin. Entre lasactividades anotadas en esta lista nos encontramos las que ya nos haba referido en laentrevista (pasear, ir de compras, ir al cine), pero de forma paulatina fueron surgiendonuevas actividades (como patinar por El Retiro, ir a exposiciones de pintura, darsemasajes o ir al gimnasio) que, aunque en el momento actual no le resultaban tanagradables o placenteras como antes, haban sido fuentes relevantes de reforzamientoantes de la depresin. Las actividades de esta segunda lista, que Mara iba ampliando

paulatinamente, fueron la base de la programacin de actividades que semanalmentese iba concretando en la consulta.

3. Actividades nuevas, potencialmente agradables y valiosas. Con este tipo deactividades se pretenda conseguir un incremento de las fuentes potenciales dereforzamiento de la paciente. Entre las actividades que Mara fue anotando y quefueron especialmente relevantes en su proceso de mejora, destaca la recuperacin deantiguas amistades (de antes de su traslado a Pars), el establecimiento de nuevosamigos y volver a estudiar (concretamente acabar su carrera de filologa que tenaabandonada en tercer curso), una actividad que supuso un elemento especialmentemotivador en la fase final de la intervencin.

-Moderar la frecuencia de los atracones disminuyendo el aislamiento e inactividad.

Este objetivo, como fcilmente puede deducirse, estaba ampliamente relacionado conel anterior, por lo que ambos aspectos (incremento gradual de actividad y disminucin delaislamiento), fueron programados conjuntamente. Para ello, adems de la programacin deactividades de interaccin social ya comentadas, se introdujeron tareas especficas para susratos libres, priorizando (sobre todo al inicio) aquellas que pudiera realizar fuera de casa y en

presencia de otras personas, ya que sabemos que este tipo de control (externo), era adecuadopara su conducta de sobre-ingesta. Posteriormente se fueron introduciendo tambinactividades de ocio a realizar sola en casa, para fomentar as sus estrategias de auto-control.

-Suprimir la dieta restrictiva y frenar el incremento de peso.

Dado que, como puede verse en la Figura 2, la dieta restrictiva era uno de losdeterminantes del atracn y, asimismo, influa negativamente en el estado de nimo, una delas primeras medidas que se propuso adoptar a Mara, fue la supresin de la restriccinalimentaria tan estricta que ella se auto-impona. Para motivar a la paciente a acometer esteobjetivo (que inicialmente ella consideraba totalmente inabordable), se estudiaronconjuntamente, terapeuta y paciente, los auto-registros diarios de alimentacin de las primeras3 semanas. A la vista de sus propios datos, result todava ms evidente la interrelacin entre


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su restriccin alimentaria durante buena parte del da y sus atracones vespertinos, as como lanecesidad de tomar algunas medidas al respecto, como las que a continuacin se sealan:

1. Por una parte, la propia paciente lleg a concluir que permitirse introducir algn

alimento de los considerados prohibidos durante las comidas regladas (en el ejemplo dela Figura 1., la tostada en el desayuno y el helado en el postre), podra ayudarla a llegar ala hora de la merienda-cena con menos ansias de comer dulces. Este comportamientosera clave para adquirir estrategias adecuadas de auto-control, ya que al poder comer losdulces de forma controlada durante las comidas, se previene su ingesta de formadescontrolada cuando est sola.

2. Asimismo, del estudio de las cantidades y contenidos ingeridos durante estos veinte das sepudo concluir que introducir una porcin normal de esos alimentos auto-prohibidos encada una de las comidas, resultara mucho ms equilibrado y le aportara muchas menoscaloras al final del da, que con el atracn vespertino.

3. Finalmente, se hizo tambin evidente la necesidad de modificar la frecuencia de susingestas, ya que nunca haca ms de 3 comidas al da y normalmente 2 de ellas eranexcesivamente restrictivas. Para ello se acord no saltarse ninguna de las tres comidas

principales e introducir dos pequeos tentempis, uno a media maana y otro a mediatarde.

Aunque Mara deca entender perfectamente la necesidad de adoptar todas estasmodificaciones en sus pautas de alimentacin, los cambios acordados (sobre todo permitirsecomer los alimentos prohibidos) le producan cierta inquietud y temor por un posible

incremento de peso, por lo que se acord de momento no introducir ms que las tresmodificaciones sealadas, y darse un tiempo de prueba limitado a un mes, abordando estoscambios como si de un experimento se tratara. Partamos del hecho evidente de que las pautasde alimentacin previas, adems de conducirla a atracones diarios y al empeoramiento de suestado de nimo, le estaban produciendo una ganancia paulatina de peso y volumen, por lotanto, nos planteamos comprobar si durante el mes de prueba, al menos no se empeoraba endichos aspectos. Para ello, se tom medida tanto del peso de Mara al iniciar el experimento,como de su volumen (cintura, cadera y pecho, en cms.), y se acord volver a pesarla y medirlaen la consulta, pasadas las 4 semanas. De forma paralela, la paciente deba seguir haciendo

sus auto-registros diarios para poder comprobar las modificaciones en sus pautas dealimentacin y la eventual disminucin de sus atracones.

Pasado el mes, aunque se haban producido algunos episodios aislados desobreingesta, stos ya no eran diarios como antes; adems, Mara estaba especialmentecontenta porque perciba que empezaba a tener control sobre lo que coma tanto cuandoestaba acompaada como cuando estaba sola. Junto a estas modificaciones en sus pautas dealimentacin y en su percepcin de auto-control, el hecho de que durante este mes la pacienterealizase bastantes ms actividades que en el periodo previo contribuyeron a mejorar suestado de nimo y, no slo a frenar su ganancia de peso, sino tambin a una primera

disminucin de su peso (algo menos de un kilo).


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- Control del sobrepeso y disminucin/estabilizacin saludable de peso y volumen.

Tras este primer mes de prueba, en el que se consigui frenar el incremento de peso deforma paralela a la mejora de su estado de nimo, Mara propuso abiertamente que quera

abordar la disminucin de su peso. El objetivo planteado en esos momentos por la pacienteera volver a recuperar el peso y la talla que tena antes de su primer episodio depresivo, 2 aosatrs; objetivo que tuvo que ser discutido en las sesiones de terapia, hasta conseguir que ellamisma se plantease una reformulacin mucho ms realista: conseguir una disminucin yestabilizacin saludable de su peso y volumen.

Para conseguir este nuevo objetivo se adoptaron dos medidas complementarias. Poruna parte, se acord consultar con su endocrino la conveniencia de seguir una dietaequilibrada. Para ello, se elabor un informe en el que se describa el proceso seguido por la

paciente y las medidas teraputicas que se estaban siguiendo, y se planteaba la conveniencia

de complementar el tratamiento psicolgico con unas pautas de alimentacin no restrictivas,que Mara pudiese integrar en su vida ordinaria. Tanto el endocrino, como la nutricionista quecon l colaboraba, le recomendaron seguir unas pautas muy flexibles que fomentaban unaalimentacin sana y variada y que fueron fcilmente adoptadas por la paciente. Un aspectoimportante para el adecuado seguimiento de estas pautas, fue la secuencia regular de citas

pautada tanto por la nutricionista (una visita a la semana) como por el endocrino (una al mes).

Asimismo, y como complemento de la dieta pautada por endocrino y nutricionista, seintrodujeron modificaciones en el estilo de vida de Mara, que siguieran contribuyendo, deforma simultnea, a la mejora de su estado de nimo y al control de su sobrepeso. Porejemplo, fue el momento de la intervencin en que se introdujeron en la programacinactividades fsicas que incrementaran su gasto energtico, como patinar por El Retiro losdomingos o acudir al gimnasio 3 das a la semana. En el gimnasio, una de las actividades querealizaba al menos un da a la semana era acudir a clase de yoga, disciplina que ella haba

practicado hace aos y que tena totalmente abandonada. Esta prctica tuvo especialimportancia por el componente de relajacin y exploracin corporal (bodyscan) que implicabay que pudo ser utilizado, como en el prximo apartado se explica, para reducir lainsatisfaccin y promover la aceptacin de su imagen corporal.

- Reestructuracin de las cogniciones desadaptativas.

La modificacin de muchas de las cogniciones desadaptativas de Mara, fueronabordndose de forma implcita a lo largo de la primera fase de la intervencin. Por ejemplo,comprobar que introducir alimentos prohibidos en las comidas regladas no slo no producaun incremento del peso, sino que incluso produjo un ligero descenso, sirvi como prueba derealidad para el cambio de pensamientos negativos relacionados con la ingesta de dichosalimentos. Asimismo, el ir recuperando ciertas actividades agradables para ella sirvi, entre

otros aspectos, para reestructurar pensamientos del tipo: comer dulces es el nico placer que


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me queda, que se haba comprobado eran uno de los determinantes de la aparicin delatracn.

A lo largo de la segunda mitad de la intervencin se fueron abordando, ahora de forma

explcita, muchas de las cogniciones negativas de Mara. Para detectar dichos pensamientos seutiliz un auto-registro similar al propuesto en la Terapia Cognitiva de Beck (Beck y cols.,1979), en el que Mara deba comenzar por cumplimentar las tres primeras columnas cuandose notase experimentando alguna emocin intensa (p.ej.: tristeza, rabia, ansiedad, culpa, etc.).De hecho, se le indic de forma explcita que utilizase el cambio emocional como una sealde alarma para detectar los pensamientos negativos y anotar tanto la situacin en la que sedaban dichas cogniciones, como el tipo y grado de la o las emociones asociadas, as como los

pensamientos concretos que en esos momentos cruzaban por su cabeza. La primera reflexinque Mara deba hacer tras anotar estos pensamientos iba encaminada a comprender el efectoque dichas cogniciones tenan sobre sus sentimientos y sobre su conducta.

Luego, en la consulta, terapeuta y paciente procedan juntas al examen y discusin deesos pensamientos y de los errores lgicos que los propiciaban, utilizando para ello una seriede preguntas que le hicieran a Mara cuestionarse aspectos esenciales de dichas cogniciones,como son su falsedad (p.ej. reflexionando que no por pensar una cosa tiene que ser verdad:todo los pensamientos que cruzan por tu cabeza son ciertos?; o hacindole ver que hay

pensamientos que pueden pasarse por nuestra cabeza y eso no les hace verdaderosslo porpensar que te va a tocar la lotera ya te toca?), y tambin sobre su carencia de utilidad (p.ej.:pensar as te ayuda a sentirte mejor, o te hace sentir peor?).

El proceso de reestructuracin, como es lgico, continuaba con la bsqueda depensamientos alternativos, realistas y adaptados a la vida y circunstancias de la paciente (larespuesta racional) y que la condujeran finalmente a reevaluar el pensamiento que le produjoinicialmente la emocin negativa. En otros casos, como en este mismo apartado se expone, envez de buscar el contraste mediante una discusin como la aqu comentada, sta se sustitua

por una actividad o bsqueda de datos que funcionasen como una prueba de realidad.

En la Figura 4 se presenta una muestra de dicho auto-registro, en el que se recogen dosejemplos de los pensamientos negativos que presentaba la paciente, as como de los resultados

del proceso de reestructuracin.


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SITUACIN

Describir el acontecimiento o

el recuerdo que motiv laemocin desagradable

EMOCIN

Tipo de emocin

(p.ej.: tristeza,ansiedad, rabia,culpabilidad, etc.)e intensidad (0-100)

PENSAMIENTOS

NEGATIVO

Pensamiento negativo que

precede a la emocin ygrado de creencia en l(de 0a 100%)

RESPUESTA RACIONAL

Posible respuesta racional al

pensamiento negativo y grado decreencia en dicha respuesta (0-100)

RESULTADO

Reevaluacin del grado de

creencia en el pensamientonegativo (0-100). Emocin trasla reevaluacin (tipo eintensidad 0-100)

Pienso en Pepe y

Lina juntos, y yo sin

enterarme

Me acabo de comer

una caja de

Huesitos

Tristeza (70)

Culpa (90)

Tristeza (40)

Culpa (80)

Soy una autntica

idiota, debera

haberme dado

cuentayo la

primera(100)

Me voy a poner

como una vaca y yo

tengo la culpa

(100)

Ellos lo encubrieron muy

bien y yo no soy adivina

(60)

Engordar, pero eso no

quiere decir que parezca

una vaca. (50)

S, tengo la culpa, pero

estoy aprendiendo acontrolarme y pronto lo

conseguir (50)

Creencia pensamiento

(50)

Tristeza (30)

Culpa (30)

Creencia pensamiento

(70)

Tristeza (20)

Culpa (50)

Figura 4. Auto-registro diario de pensamientos negativos

Adems de la tristeza, una de las emociones ms frecuentemente sealadas por Maraera la culpabilidad, como puede verse en el registro de la Figura 4. Para abordar lamodificacin de los pensamientos de este ejemplo, se comenz por hacer ver a Mara ladiferencia entre algunos aspectos de dichas cogniciones que pueden ser verdaderas, deaquellas que son una distorsin de la realidad. Por ejemplo, pensar que comerse una caja degalletas de chocolate puede hacer engordar es cierto, pero pensar que por ello va a ponersecomo una vaca,es una distorsin evidente de la realidad. Asimismo, sentirse culpable trasel atracn es, en buena medida, una emocin adaptativa. La respuesta racional o solucinalternativa que puede ayudar a mitigar la emocin no pasa, en este caso, por modificar lacognicin sino por adoptar las medidas necesarias, como de hecho est haciendo la paciente,

para controlar la sobreingesta.

Sin embargo, las cogniciones de culpabilidad de la primera anotacin del auto-registros suponen en todos sus trminos una distorsin de la realidad que tuvo que ser debatida hastaconseguir modificarla. Es decir, mediante las preguntas de la terapeuta Mara deba llegar a laconclusin de que no haberse dado cuenta del engao de su ex-novio, no poda considerarseuna prueba de su idiotez y que en circunstancias similares lo ms normal es no darse cuentadel engao. Adems, para finalizar la reestructuracin, se analizaba la utilidad (o mejor dicho,la falta de utilidad) de seguir dando vueltas a la cabeza a este tipo de pensamientos ysituaciones del pasado que son inmodificables y, por el contrario, la conveniencia de centrarlos pensamientos en planificar aspectos del futuro (p.ej.: acabar la carrera) que pueden

ayudarla a conseguir sus metas en la vida.


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Otras cogniciones que tuvieron que ser reestructuradas a lo largo de la intervencin,fueron las auto-evaluaciones negativas que con frecuencia Mara realizaba de su figura yapariencia fsica (p.ej.: pensar que estaba como una vaca, o que tena los muslos, caderas ocintura demasiado grandes en relacin con el resto del cuerpo). Aunque algunos aspectos de

dichas cogniciones podan no ser totalmente falsos (p.ej.: los kilos acumulados se le notabanms en la zona abdominal), su forma de referirse a ello siempre era exagerada y cargada de unmatiz auto-devaluador, que era lo que deba ser modificado. Para modificar estas cognicionesse utilizaron bsicamente tareas de consulta de datos, que luego eran utilizados como pruebasde realidad. As, Mara tena que recopilar datos de las medidas reales de las mujeres de sualtura y edad y contrastarlas con las propias. Junto a estos contrastes de evidencia, resultaronde especial utilidad tanto las reflexiones sobre lo adecuado de las medidas que estabaadoptando para seguir un estilo de vida y unas pautas de alimentacin mucho ms saludablesy con ello conseguir, dentro de los lmites de lo posible, un peso y volumen con el que

sentirse bien, as como la prctica de una adaptacin de la desensibilizacin sistemtica anteel espejo descrita por Raich (2000) en su monografa sobre imagen corporal.

Para realizar esta modalidad de desensibilizacin, Mara comenz por elaborar unalista de las zonas de su cuerpo que ms pensamientos y sentimientos negativos le producan,

jerarquizndolos segn el grado de malestar (por orden de menor a mayor: brazos, pechos,piernas, muslos, caderas, cintura y barriga). Luego, en un momento en que estuviera segura depoder pasar un rato delante del espejo de cuerpo entero, sin interrupciones y en un estado derelajacin y bienestar similar al que consegua en sus clases de yoga, Mara deba situarsedelante del espejo y centrar su mirada y atencin (utilizando sus habilidades de exploracin

corporal) en las zonas que le producan malestar, comenzando por las de menor grado yprogresando a las dems siguiendo el orden de la jerarqua. El periodo de tiempo de atencina las zonas corporales deba irse incrementando progresivamente (de 15 segundos a unminuto), alternando periodos de descanso y relajacin (ojos cerrados) entre ellos. Asimismo,deba incrementar progresivamente el grado de aversividad de la situacin (primero toda la

jerarqua vestida, luego en ropa interior y finalmente desnuda). Como ejerciciocomplementario se le recomend incorporar esta tarea a su vida normal, haciendo que elmomento de salida de la ducha, en el que sola estar ms relajada, lo aprovechara para darseun masaje con una crema o aceite corporal que le resultase placentero y fijndose, prestando

atencin, a cada una de las zonas del cuerpo que se masajeaba.

Resultados

En la ltima sesin (la n 18) Mara cumpliment los mismos cuestionarios quehabamos utilizado en la evaluacin inicial, para comprobar los cambios producidos tras eltratamiento. El Cuestionario de Depresin de Beck (BDI), haba sido adems cumplimentadode forma regular (aproximadamente cada mes) a lo largo de toda la intervencin, ya que, porsu sensibilidad al cambio, se considera una medida muy aconsejable como variabledependiente para ir valorando los cambios que se van produciendo en el estrado de nimo, a


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lo largo de la intervencin. Los resultados de esta aplicacin iterativa del BDI se presentan enla Figura 5.

Figura 5. Evolucin de las puntuaciones del BDI a lo largo de la intervencin

Asimismo, en la Tabla 2, se presenta un resumen de los resultados obtenidos en lasdistintas variables medidas, tanto en la lnea base como en la sesin final del tratamiento.

Variablemedida

Lnea base lt ima sesin

BDI 24Nivel de depresin

Moderado

9Estado de nimo normal

BSQ 146

Alta preocupacin por suapariencia fsica

62

Baja preocupacin por suapariencia fsica

Peso 65 60

IMCKg/m

21,2Normopeso

19,7Normopeso

Tabla 2. Resumen de los resultados en el pre y post -tratamiento, en cada una de las variables medidas

24

17

14

16

12

9

0

5

10

15

20

25

30

Lnea Base Sesin 4 Sesin 8 Sesin 12 Sesin 16 Sesin 18

BDI

BDI


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Como en la Figura 5 y en la Tabla 2 puede verse, el estado de nimo de Mara (talcomo es valorado por el BDI) fue mejorando, aunque con algunas fluctuaciones, a lo largo detoda la intervencin, pasando de un nivel moderado de depresin a un estado de nimoconsiderado como normal. Asimismo, es destacable que en esta ltima medida del BDI,

ninguno de los tems fue valorado por la paciente con una puntuacin superior al 1. En laevolucin de esta medida puede observarse como el cambio ms apreciable aparece en las

primeras sesiones, ligado a la recuperacin de las actividades perdidas, lo que evidentementellevaba aparejado un incremento de actividades potencialmente gratificantes para la paciente.

La valoracin de la imagen corporal mediante el cuestionario BSQ se realiz slo enlos dos momentos sealados en la Tabla 2, lnea base y post-tratamiento. Como en dicha tabla

puede apreciarse, las puntuaciones de este cuestionario pasaron de un valor considerado comoindicativo de un problema de elevada preocupacin por la propia imagen a una baja

preocupacin por su apariencia fsica. Es evidente que parte de la mejora en este sentimientode insatisfaccin vino mediada por la disminucin de peso que Mara consigui en estosmeses (un total de 5 kilos), lo que le supuso asimismo una recuperacin, aunque no total, de lafigura que tena antes de este episodio.

Sin embargo, y segn la valoracin de la propia paciente, fueron la mayor parte de lasestrategias y habilidades aprendidas lo que ms tranquilidad y aceptacin personal le

produjeron. Ella misma refera como, incluso en sus aos en Pars, cuando consideraba quetena una buena imagen, estaba siempre pendiente de lo que coma, de la medida de suscaderas y se auto-impona etapas de una dieta muy restrictiva. Por ello consideraba de suma

importancia el haber llegado a comprender el papel de la restriccin en sus problemas deestado de nimo y de descontrol alimentario. Asimismo, Mara sealaba que todos losejercicios de reestructuracin cognitiva le haban enseado a quitarse las gafas de verlo todonegroy enfocar su vida de una forma mucho ms realista. Finalmente, sealar la valoracintan positiva que la paciente realiz de su experiencia personal con los ejercicios dedesensibilizacin ante el espejo, ejercicios a los que ella aada un matiz mstico, que lehaca calificarlos como una de las estrategias ms atractivas de todo lo aprendido.

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Comorbilidad Trastorno Depresivo y Trastorno Conducta Alimentaria