Compilacion de Informacion de Sinusitis -Sialografia

UNDAC - Facultad de Odontología

COMPILACION DE INFORMACIÓN DE:

SINUSITIS ODONTOGENICA Y

SIALOGRAFÍA

CIRUGIA BUCOMÁXILO FACIAL.

DOCENTE:

Dr. C.D: J. NILO BALCÁZAR CONDE

CERRO DE PASCO

CIRUGÍA BUCO MÁXILO FACIAL Dr. J. Nilo BALCÁZAR CONDE

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INTRODUCCIÓN.

Considerando que la estomatología tiene como objetivo la atención de la salud bucal en un concepto integral hacia el paciente, en todos sus niveles de manera que la boca no se vea como un ente aislado del resto del cuerpo humano, sino más bien como un solo ser y para eso tenemos que manejar la idea que la boca es la vía primera por donde nos alimentamos, es decir entra nuestra vida y la función básica de masticar es un acto muy noble por la que trituramos nuestros alimentos formamos nuestro bolo alimenticio la ingerimos o deglutimos para luego dar pase a la otra fase que es la asimilación d todos los nutrientes que sirven para mantener, repara ayudar a nuestro fisiologismo en bien de nuestra salud.

Dentro de las estructuras bucales, encontramos a las glándulas salivales, las mismas que pueden ser: Glándulas salivales menores que están esparcidas en casi toda la mucosa bucal y las glándulas salivales mayores dentro de ellas tenemos, la glándula parótida, glándula sublingual y glándula submaxilar; cada uno con su respectivo conducto excretor hacia el medio bucal. Las mismas que pueden presentar patologías diversas, que podrían condicionar molestias al paciente y por ende tenemos que realizar un diagnóstico para devolver su fisiología competente para mejorar nuestra alimentación y un medio importante y de bajo costo para realizar un examen auxiliar como es la SIALOGRAFÍA, técnica que se describirá en la presente información.

Es esta la necesidad de presentar el siguiente trabajo donde enfatizo que muchas enfermedades relacionados a otras especialidades médicas como la otorrinolaringología tienen su origen a nivel de la boca ya sea por problemas dentales, periodontales, que pueden desencadenar patologías como por ejemplo las Sinusitis sobre todo, las que se presentan a nivel del hueso Maxilar.

En este sentido presento el presente trabajo y que sea en beneficio de los señores estudiantes, como también de colegas Odontólogos.

El autor.


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SIALOGRAFÍA

DefiniciónEs una técnica que, mediante la inyección de contraste por sondaje de los orificios de abertura de los conductos de Stenon (glándula parótida) o de Warthon (glándula submaxilar), permite estudiar la anatomía ductal de las glándulas parótida y submaxilar. No sirve para las glándulas sublinguales ni salivares menores.

Cómo se realiza la pruebaRequiere: depresor lingual, gasas, secretagogo (concentrado de limón), dilatadores lacrimales, cánulas, jeringa de 5-10 ml., contraste, luz dirigible, lentes de aumento. Se realiza sin anestesia. Los secretagogos son útiles para identificar el orificio intraoral de los conductos de Stenon o de Warthon. Una vez identificado el orificio se introducen dilatadores de calibre creciente y posteriormente se introduce una cánula unida a un tubo de plástico, por donde se introduce un contraste hidrosoluble. Posteriormente se realizan radiografías de frente y perfil, y post-evacuación.

Preparación para el examenNo requiere. Lo que se siente durante el examenPuede sentir tensión o dolor durante la inyección, que suele ceder en poco tiempo. Si persiste más de 24 horas es sospechoso de infección.

Razones por las que se realiza el examen Indicada para el estudio de enfermedades con alteraciones ductales específicas:

sialoadenitis crónica, sialosis, enfermedades autoinmunes, sialolitiasis, fístulas de conducto, traumatismos, pequeños cuerpos extraños, estenosis, divertículos, quistes ductales.

Es poco útil para patología tumoral. Valores normales Anatomía ductal dentro de normalidad. Significado de los resultados anormales Defectos de repleción o stop del contraste en sialolitiasis. Dilatación de los conductos salivares más periféricos, dilataciones sacciformes a nivel

de los acinis, dilatación del conducto excretor principal con retraso de la evacuación en la sialoadenitis crónica.

Aumento de la glándula en la sialosis o sialoadenosis. Punteado por toda la glándula, imagen de "manzano en flor", imagen de "mora" en las

enfermedades autoinmunes. Fístulas en las heridas glandulares.

Cuáles son los riesgos: Infección. Perforación del conducto.

Consideraciones especiales:Contraindicada en caso de sensibilidad al contraste (alérgicos al yodo). No debe realizarse durante una infección. Tras una sialoadenitis se debe esperar un tiempo. Puede no canularse el conducto por ser muy estrecho o estar distorsionado.

Bibliografía:1. Moya, S., Urchueguía, M., Marco, M., Fernández, E., Marco, J. Exploración de la cavidad

oral, la faringe y el esófago cervical. Exploración de las glándulas salivares. Capítulo del "Manual del Residente de ORL y Patología Cervico-Facial". ISBN 84-699-8375-X. Pag. 383-395. 2002.


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2. Menéndez, M.E., Gil-Carcedo, E., Vallejo, L.A., Gil-Carcedo, L.M.. Capítulo del libro "Otorrinolaringología Práctica en consulta". ISBN 84-95670-52-6. Pag.143- 169. Ars Médica. 2004.

3. Sanchis, M., Mainar, E., Meseguer, A., Alabort, J.L. Radiología de las glándulas salivares: radiología simple y sialografía. Capítulo de la Ponencia del III Congreso de la Sociedad Valenciana de Otorrinolaringología y Patología Cervicofacial "Patología de las glándulas salivares". V-2158-1995. Pag. 19-26. DJV Impresores. 1995.

INTRODUCCIÓNLa parotiditis crónica conocida también como parotiditis juvenil recurrente, se define como la inflamación recurrente de la glándula parótida, asociada a la aparición de sialectasias o dilataciones no obstructivas en los conductos glandulares1. Los episodios de parotiditis suelen presentarse entre los 3-6 años de edad, duran entre 4 y 7 días, y se caracterizan por dolor, aumento de volumen e Induración de las parótidas, fiebre, compromiso del estado general y disminución del flujo salival.

SI bien la incidencia es desconocida y sólo existen reportes de serles de casos, se sabe que es la segunda causa de inflamación de las glándulas parótidas después de la parotiditis aguda viral o paperas. La afectación es unilateral en la mayoría de las ocasiones con un predominio por el sexo masculino, la resolución de los episodios se produce en el 90% de los casos antes de la pubertad3.Entre los agentes microbiológicos involucrados en esta patología, se encuentran el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Streptococcus viridans.

La patogénesis de esta enfermedad está en discusión pero se postula como mecanismo etlopatogénlco, la disminución del flujo salival, que lleva a una metaplasia del epitelio ductal, con el consecuente aumento de la secreción de mucus, que predispondría a infecciones ascendentes. Algunos autores han señalado que podría estar involucrada además una malformación congénita estructural de la glándula. Se ha identificado su asociación con la enfermedad de Sjögren, con el aumento de anticuerpos antinucleares, con la infección por HIV y con la hipogamaglobulinemia.

Histológicamente hay un estado Inicial con infiltración de linfocitos alrededor del ductointralobular y metaplasia del epitelio ductal dando origen a un epitelio cilíndrico pseudoestratificado; el estado avanzado se caracteriza por destrucción del parénquima, aumento del tamaño del lumen ductal y folículos linfoides, cambios similares a los de otros desórdenes del sistema linfático asociado a mucosa (MALT).

En la actualidad, el diagnóstico se hace en base a la historia clínica y se confirma con la sialografía que muestra la imagen típica de "ciruelo en flor" que corresponde a la sialectasia puntata (con áreas de contraste <1 mm) y globular (de 1 a 3 mm)1, bien delimitadas, redondas, múltiples y extensas2. Es discutible si el tamaño de las áreas de contraste determina la evolución de la enfermedad1. Se utiliza también el ultrasonido que muestra los focos de telectasia visibles en la sialografía, como múltiples áreas hipoecogénicas, algunos grupos prefieren el uso de la ecografía porque no es invasiva y permite descartar cálculos, abscesos u otras masas locales. La tomografía axial computada (TC), la resonancia magnética (RM) y la sialografía nuclear magnética pueden ser útiles para completar el estudio de masas2.Como tratamiento para el episodio agudo se recomiendan antibióticos tales como amoxicilina asociada a ácido Clavulánico (ya que la Infección por Staphylococcus aureus es poco frecuente), sialogogos, analgésicos y masaje local.

Como tratamiento definitivo las alternativas disponibles son:Sialografía: existe evidencia respecto a que la Instilación intraductal de solución yodada previene la recurrencia de este cuadro. En un estudio retrospectivo realizado por Shacham y cols, en Israel, con 61 pacientes, se observó una regresión en el 94% de los pacientes, después de la sialografía6. En un estudio retrospectivo realizado en Chile con 50 pacientes se observó una regresión del 62% de los casos, en 60% se observó cambios estructurales de la glándula parótida en la sialografía de control". Respecto a las hipótesis que se han planteado para este resultado están el lavado, dilatación y acción antiséptica que puede tener el yodo.


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Instalación intraductal de metil-violeta (violeta de genciana): La inyección de metil-violeta ha sido utilizada en China desde los años 60. Zou y cols, trataron con Instilación intraductal de metil-violeta al 1 % a 7 pacientes con parotiditis crónica que habían sido diagnosticados con sialografía y que no respondían a un tratamiento conservador, de éstos, ninguno presentó recidiva después del procedimiento. En el año 1998 Wang y cols, presentaron un estudio en el que a 16 pacientes con parotiditis crónica se les instiló metil-violeta después de realizado el diagnóstico con sialografía, después de lo cual las imágenes demostraron atrofia glandular en la totalidad de los pacientes, ninguno recidivó, ni presentó reacción adversa al medicamento. En otro estudio, Khang y cols Inyectaron metil-violeta a perros, observando que 9 meses después de la Instalación se produce una atrofia de la glándula, con reemplazo del tejido glandular por tejido conectivo, no se observaron cambios histológicos en otros órganos.

Hidrocortisona intraglandular: En el año 2004, Nahieli y cols, publicaron un estudio en 26 niños, a los que se les confirmó el diagnóstico de parotiditis crónica con sialografía, y que fueron tratados luego con lavado y posterior inyección intraglandular de hidrocortisona, de estos niños 8% presentó recurrentes después del procedimiento.

Tetraciclina intraductal: se ha probado en conejos, en los que se ha demostrado que por los efectos citotóxico de ésta, se produce atrofia glandular.

Radioterapia: no se recomienda por sus reacciones adversas.

Parotidectomía: es la última opción, si bien es curativa, tiene el riesgo de lesión del nervio facial. Se puede realizar una parotidectomía superficial, total o semi total, esta última consiste en la remoción del lóbulo superficial de la parótida, Incluyendo el tejido entre las ramas del nervio facial. Al analizar varios estudios, se observa que la parotidectomía tiene una recurrente entre 0% y 20%, con un promedio de 8,4%, siendo más frecuente cuando se realiza parotidectomía superficial. Una parésia del nervio facial se encontró en 30% en parotidectomía superficial y en 34% en parotidectomía semítotal. La parálisis facial permanente ha sido descrita en dos estudios con una frecuencia del 8,5%.

Neurectomía timpánica: Tiene como objetivo, reducir la secreción de la glándula parótida mediante la división de las fibras parasimpáticas del plexo timpánico. Según algunos autores esta técnica puede fracasar, ya que la glándula puede obtener estimulación parasimpático de la cuerda del tímpano o de fibras parasimpáticas que acompañan a la arteria maxilar Interna, de cualquier modo es posible constatar que la glándula parótida disminuye su tamaño después de este procedimiento. Un estudio de Vassama y cols, con esta técnica, mostró que 25% de los pacientes estaban asintomáticos al año de seguimiento. Como complicación algunos pacientes presentaron perforación timpánica. Otro estudio muestra una eficacia de hasta 75%.

Cirugía ductal: Ligación ductal o ductoplastía, su base teórica es que el flujo retrogrado es capaz de Inducir atrofia de la glándula, destruyendo el tejido secretor. Dalmant y cols, obtuvieron 61% de éxito con la ligación ductal para impedir recurrencias. Suleiman y col. obtuvieron un éxito del 66%. A aquellos pacientes que no lograron recuperarse se les practicó parotidectomía. Esta técnica tiene la desventaja de perjudicar a los pacientes con una buena función glandular medida con sialometría.

CASO CLÍNICOSe presenta el caso de un niño de 2 años de edad, que consultó por episodios de aumento de volumen parotídeo alternante, asociado a otalgia de un año de evolución. Al examen físico se aprecia aumento de volumen parotídeo derecho.

Se solicita ecografía parotídea que Informa glándulas parótidas levemente aumentadas de espesor con un trastorno de la ecoestructura caracterizado por áreas micronodulares hipoecogénicas dispersas en ambas glándulas, con pequeñas adenopatías intra y extraparotídeas. Las glándulas submaxilares se observan normales, sin dilatación patológica de conductos. Conclusión: Ecografía compatible con parotiditis crónica bilateral (Figuras 1 y 2).


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El estudio continúa con sialografía bilateral. Un año después de realizada la sialografía, la madre del paciente refiere que continúan los episodios de parotiditis a repetición. Se solicita nuevamente sialografía bilateral, se realiza primero la sialografía de la glándula parótida derecha. Con la estimulación manual de la parótida se observa salida de escasa saliva de aspecto normal. La sialografía se realiza con lipiodol extrafluido. Como resultado se aprecia ensanchamiento del ducto parotídeointraglandular con sialodocoestasia, estrechamiento del conducto y numerosas sialectasias. Posterior a la estimulación acida no se observa contraste. Diagnóstico: Parotiditis crónica recurrente (Figura 3). Seis días después se realiza la sialografía de la parótida izquierda. A la estimulación manual de la parótida se observa salida de pus, seguido de saliva escasa y espesa. En la sialografía se observó múltiples silencias ductales, Imagen nubosa con sialectasias múltiples (imagen de árbol florido), luego de una hora se aprecia gran remanencia de líquido de contraste. Diagnóstico: Parotiditis crónica recurrente inespecífica bacteriana observación en etapa aguda (Figura 4).

Posterior a la segunda sialografía persistieron los episodios de parotiditis, una a tres veces al mes con salida de secreción purulenta por el conducto parotídeo, por lo que se decide realizar inyección con violeta genciana estéril, a través del conducto parotídeo izquierdo. Se realiza el procedimiento sin Incidentes, después de lo cual se produjo gran reacción Inflamatoria parotídea izquierda.Desde el procedimiento con violeta genciana a la fecha, han pasado 5 meses y el paciente no ha presentado ningún episodio de parotiditis.

DISCUSIÓNEn este caso los episodios de parotiditis crónica ocurrieron precozmente al comparar la edad de presentación en este caso con la que aparece en la literatura, además ocurren en forma bilateral, lo cual también Implica mayor severidad del cuadro. La frecuencia de los casos alteró en forma Importante la calidad de vida del paciente. Tanto la ecografía como la sialografía fueron compatibles con parotiditis crónica.

La sialografía como método terapéutico tiene una tasa de éxito que va de 62% a 94%. En este caso, pese a la realización de dos sialografías, con un Intervalo de un año, no presentaron una respuesta favorable.


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La experiencia con la Inyección de metil-violeta, proviene fundamentalmente de China, donde es utilizada desde los años 60' como tratamiento de la parotiditis crónica. En este caso, este tratamiento fue exitoso, lo cual es concordante con lo encontrado por Zou y cols, quienes obtuvieron un éxito de 100% en pacientes con parotiditis crónica, que habían sido diagnosticados con sialografía7,8. Cabe mencionar también que este procedimiento es además seguro, ya que no se presentaron complicaciones en este caso, ni han sido reportadas en la literatura.Llama la atención que pese a que la Inyección con violeta genciana, se realizó sólo a través del conducto parotídeo Izquierdo, remitió la enfermedad a ambos lados.

SI bien, es recomendable la sialografía como tratamiento para la parotiditis recurrente ya que es diagnóstica y terapéutica a la vez, es útil considerar la Inyección con violeta genciana para los casos en que la sialografía no logra remitir los síntomas, ya que esta es efectiva y no conlleva riesgos adicionales. Sialografía Definición Es una radiografía de los conductos y glándulas salivales. Éstas últimas están localizadas en cada lado de la cara y secretan la saliva dentro de la boca.Nombres alternativos

Ptialografía; SialografíaForma en que se realiza el examen El examen lo realiza un técnico en rayos X en la sala de radiología del hospital o en el consultorio del médico y se le puede administrar al paciente un sedante antes del procedimiento.Se le pide al paciente que se acueste boca arriba sobre la mesa de rayos X. Se toma una radiografía antes de inyectar el medio de contraste para asegurarse de que no haya cálculos que obstaculicen la entrada del mismo en los conductos.Se inserta un catéter (una pequeña sonda flexible) a través de la boca dentro del conducto de la glándula salival. Se inyecta luego el medio de contraste en el conducto para que aparezca en la radiografía. Las placas radiográficas se toman desde muchas posiciones diferentes.A la persona se le puede dar un poco de jugo de limón para ayudar a estimular la producción de saliva. Luego se repiten las imágenes para examinar el drenaje de la saliva dentro de la boca.

Preparación para el examen Se debe informar al médico si:

La paciente está embarazada La persona es alérgica al material de contraste para rayos X de cualquier sustancia con

yodo La persona presenta alergia a algunos medicamentos El paciente tiene que firmar una autorización. Es necesario que se enjuague la boca

con una solución antiséptica (que elimina gérmenes) antes del procedimiento. Lo que se siente durante el examen El paciente puede sentir cierta molestia o presión al inyectar el medio de contraste en

los conductos. Éste puede tener un sabor desagradable.Razones por las que se realiza el examen Un sialograma se puede realizar cuando el médico cree que la persona podría tener un trastorno de las glándulas o conductos salivales.

Significado de los resultados anormales

Los resultados anormales pueden sugerir: Estrechamiento de los conductos salivales Inflamación o infección de las glándulas salivales Cálculos o sialolitos en los conductos salivales Tumor de los conductos salivales


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Cuáles son los riesgos Hay una exposición baja a la radiación. Los rayos X se controlan y se regulan para generar la mínima cantidad de exposición a la radiación necesaria para producir la imagen. La mayoría de los expertos consideran que el riesgo es mínimo comparado con los beneficios que se obtienen. Las mujeres embarazadas y los niños son más sensibles a los riesgos asociados con los rayos X.

TRATAMIENTO Y TÉCNICA QUIRÚRGICA:

Radiografía oclusal donde se observa el sialolito próximo a la desembocadura del conducto


Aumento de volumen en piso de boca a la altura de las carúnculas linguales.

Zona eritematosa en la desembocadura del conducto.

Anestesia infiltrativa en piso de boca por distal y mesial al sialolito.

Punto de tracción lingual en punta de lengua y distal al cálculo. Frenectomía lingual.

Frenectomía lingual donde se observa la túnica interna.

Punto de tracción distal y mesial al cálculo. Incisión sobre el mismo.

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http://www.bachur.com.ar/images/caso4_6.jpg


LITIASIS GLANDULAR - SIALOLITIASIS. LITIASIS SALIVAL.

CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA.Concepto: Aparición de unas concreciones calcáreas localizadas en vías excretoras salivales.Cuando las concreciones calcáreas están localizadas a nivel del parénquima se llama Calcinosis (franceses). Los anglosajones afirman, en cambio, que las concreciones se localizan en los conductos.

Composición: Se trata de un depósito de sales.Epidemiología: La glándula más afectada es la Submandibular en relación con otras glándulas, esto se explica por fenómenos fisicoquímicos, ya que la saliva de esta glándula es más densa, viscosa y más rica en mucina siendo la saliva más alcalina. Esto unido a la forma ascendente del conducto de Wharton, favorece este fenómeno.

Generalmente los cálculos suelen ser ÚNICOS y UNILATERALES (75%), aunque esto nos excluye que nos podamos encontrar con casos en los que aparezcan múltiples cálculos o localizados bilateralmente.En la serie publicada por Seifert la distribución es la siguiente:Submandibular, 83%.


Divulsión siguiendo planos de clivaje. Retiro del cálculo.

Retiro del cálculo. Sutura.

Apósito de gasa yodo formada para cicatrización por segunda intención.

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Parótida, 10%.Sublingual, 7%.

FACTORES DE RIESGO. ETIOPATOGENIA: F. Bioquímicos: Sobresaturación de iones Ca++ y PO4. Ph alcalino.

Formación de una matriz orgánica (compuesta por células descamadas, fibras elásticas y colágenas, mucina y mucopolisacáridos)

F. Infecciosos: Facilita el estancamiento de saliva. F. Mecánicos: Hiposialia.

Trayecto ascendente del conducto.Micromalformación del sistema ductal.

CLÍNICA.En general se caracteriza por dos hechos clínicos, que son el cólico salival y la hernia salival.a. Hernia Salival es la primera manifestación clínica, consiste en la tumefacción UNILATERAL de la glándula correspondiente, de forma brusca, indolora e intensa, bien sin causa aparente o en el momento de la ingesta de algún alimento. El paciente dice que se le hincha la cara cuando va a comer. Hay que descartar posible proceso inflamatorio dentario.b. Cólico salival Dolor cólico, muy fuerte.

DIAGNÓSTICO.Se lleva a cabo mediante la Hª clínica, teniendo en cuenta la anamnesis y exploración.El cálculo debe sospecharse en el paciente que se queja de dolor, en general, en relación con las comidas. La impactación del cálculo produce dolor y tumefacción.A la inspección, el cálculo puede palparse en el suelo de la boca, cuando está alojado en el conducto de Wharton, por palpación digital intrabucal y ayudado con los dedos de la otra mano colocados en la región suprahioidea. Notaremos la existencia de una estructura de consistencia pétrea.

Ex. imagenológico, se lleva a cabo mediante RX. Oclusales, en las que podemos observar una lesión opaca y oscura que está flotando en el suelo de la boca, (cuidado no nos despiste la apófisis gen mandibular).Sialografía, con esta exploración se puede observar el estado de los conductos y ello nos orienta sobre la situación del parénquima salival.La presencia de un cálculo ocasiona anomalía de los conductos o stop del contraste por la obstrucción que se ha producido.Dx. con ultrasonidos, para descartar pequeños sialolitos, está indicado cuando no se pueda realizar sialografía porque exista un proceso infeccioso.Tomografía computarizada (TC), en cálculos múltiples e intraglandulares por ser un método de diagnóstico mucho más preciso.Anatomía Patológica, se estudia la composición del cálculo. En el caso de ser un cálculo de colesterol no se puede ver con RX, y por ello recurrimos al análisis anatomohistopatológico, (aunque el 80% son de sales).

Tumores de las glándulas salivales

Glándulas de la cabeza y el cuello Infecciones de las glándulas salivales Sialolitos en los conductos salivales Cirrosis Sarcoidosis Tumor

Cáncer Son células anormales que proliferan en los conductos que drenan las glándulas salivales.Causas, incidencia y factores de riesgoLas glándulas salivales están localizadas alrededor de la boca y producen la saliva que humedece los alimentos para ayudar en la masticación y la deglución.


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La saliva contiene enzimas que comienzan el proceso de digestión y ayudan a limpiar la boca, eliminando bacterias y partículas de alimentos. Al mantener la boca húmeda, la saliva ayuda a conservar las dentaduras postizas, retenedores u otros aparatos ortopédicos en su lugar.Existen tres pares de glándulas salivales principales: las dos más grandes son las glándulas parótidas, ubicadas una en cada mejilla sobre la mandíbula, frente a las orejas. Dos glándulas submandibulares se encuentran en la parte posterior de la boca a ambos lados de la mandíbula y dos glándulas sublinguales están debajo del piso de la boca.Todas las glándulas salivales vacían saliva en la boca a través de conductos que desembocan en diferentes lugares de la misma.

Los tumores de los conductos salivales son poco comunes, en especial en los niños. La inflamación de las glándulas salivales se debe sobre todo a:

Cirugía abdominal Cirrosis hepática Infecciones Otros cánceres Sialolitos en los conductos salivales Infecciones de las glándulas salivales Sarcoidosis Síndrome de Sjögren

El tipo de tumor de los conductos salivales más común es un tumor de crecimiento lento de la glándula parótida. Esto generalmente es una neoplasia no cancerosa que gradualmente incrementa el tamaño de la glándula. Sin embargo, algunos de estos tumores pueden ser cancerosos (malignos).

Los tumores malignos de las glándulas salivales por lo general son carcinomas.SíntomasUna hinchazón indolora en una de las glándulas salivares (en frente de las orejas, bajo el mentón o el piso de la boca) que aumenta gradualmente de tamaño Dificultad para mover un lado de la cara, conocida como parálisis del nervio facial

Signos y exámenesUn examen conducido por un médico o por un odontólogo muestra un agrandamiento anormal de la glándula salival, por lo general una de las glándulas parótidas.Los exámenes pueden abarcar:Radiografía de las glándulas salivales (llamada sialograma o sialografía) para buscar un tumor TC o una IRM para verificar si hay una masa y ver si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos en el cuello Biopsia de las glándulas salivales o una biopsia con aguja fina para determinar si el tumor es canceroso (maligno) o no (benigno)

TratamientoEl tratamiento recomendado generalmente es la extirpación quirúrgica de la glándula salival afectada. Si el tumor no es canceroso (benigno), generalmente no se necesita ningún otro tratamiento. La cirugía en la glándula parótida normalmente ayuda a mantener la función del nervio que controla los músculos faciales.Es posible que se deba recurrir a radioterapia o a cirugía extensa si el tumor es canceroso. Asimismo, la quimioterapia algunas veces se utiliza en pacientes considerados de alto riesgo o cuando la enfermedad se ha diseminado más allá de las glándulas salivales.

Expectativas (pronóstico)La mayoría de los tumores de los conductos salivales no son cancerosos (benignos) y son de crecimiento lento. La afección por lo general se cura con la extirpación quirúrgica del tumor. En casos excepcionales, el tumor es canceroso (maligno) y es necesario un tratamiento más extenso.

Complicaciones


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Los tumores cancerosos pueden causar complicaciones posteriores. Rara vez, la cirugía para extirpar el tumor puede lesionar el nervio facial, el cual

controla el movimiento de la cara. Situaciones que requieren asistencia médica La persona debe consultar con el médico si: Presenta dolor al comer o masticar.

Nota una tumoración en la boca, bajo la mandíbula o en el cuello que no desaparece en 2 a 3 semanas o que se vuelve más grande. Nombres alternativosTumor en el conducto salival

TUMORES MALIGNOS DE GLÁNDULAS SALIVALES MAYORES Las glándulas salivales mayores están compuestas de dos Parótidas, dos Submaxilares y dos Sublinguales. Los tamaños varían, siendo las más grandes las primeras.Los tumores malignos en dichas glándulas son raros y constituyen el 7% de tumores localizados en Cabeza y Cuello, ellos existen en mayor proporción en las Sublinguales (50%), Submaxilares (30%-40%) y Parótidas (15%). No existe explicación razonable para esta distribución de localización tumoral, demostrada estadísticamente.El 75% a 80% de los tumores parotídeos son benignos y asientan en el lóbulo superficial; son raros en el profundo (103).De los tumores malignos que asientan en esta glándula, el 50% son de bajo grado de malignidad, por lo tanto su agresividad es menor. Crecen lentamente y su comportamiento semeja al del tumor benigno (105). Los de alto grado de malignidad crecen rápidamente, invadiendo piel, que puede ulcerarse, y/o músculos subyacentes. El dolor puede acompañar a este tipo de tumores o comprometer al nervio facial, siendo este signo patognomónico de estas neoplasias.Los tumores benignos de la parótida, aunque alcancen tamaños enormes, no comprometen al nervio.Se han recomendado varios exámenes complementarios, de los cuales, podemos decir que la Sialografía simple es útil en procesos inflamatorios; no aporta ayuda en problemas tumorales. De la Sialografía con Tomografía y Ecografía, tenemos el mismo concepto. La Tomografía Simple y la Resonancia Magnética servirán para determinar extensión del tumor y presencia ganglionar.La Biopsia por Aspiración con Aguja Fina es también controversial, es difícil diferenciar entre tumores benignos y malignos, obteniéndose falsos positivos o negativos con mucha frecuencia (103-105).Hecho importante en el diagnóstico diferencial es la presencia de ganglios intra- parotídeos, pues ambos tienen origen embrionario semejante. Los primeros pueden ser asiento de tumores primarios o metastásicos de cercano o lejano origen.En nuestra opinión, que compartimos con Nicholson (105), uno debe preguntarse si el examen que solicitamos ayudará realmente en el diagnóstico y si ello va a cambiar o no el tratamiento a seguirse.

CLASIFICACIÓNLos tumores malignos se clasifican en dos grandes grupos:

TABLA Nº 4a) De alto grado de malignidad

b) De bajo grado de malignidad

Esta clasificación se basa en el comportamiento del tumor, su rapidez de crecimiento, agresividad, capacidad infiltrante y metastático.

Desde el punto de vista histológico y asociado con lo antes dicho, la clasificación aceptada es la siguiente:

TABLA Nº 51. Mucoepidermoide - Bajo Grado - Alto Grado


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2. Adenocarcinoma - Acinoso (bajo grado) Adenoquístico o cilindroma (alto grado)

3. Tumor Mixto Maligno - Alto Grado Carcinoma Epidermoide - Alto Grado Carcinoma Indiferenciable - Alto Grado

ESTADÍOS CLÍNICOS:Numerosos factores actúan en la sobrevida del paciente. Estos incluyen diagnósticos histológicos, diferenciación celular del tumor, localización, tamaño, extensión local y su grado de fijación, así como compromiso del nervio facial. Metástasis ganglionar y a distancia son de gran valor pronóstico.

La evaluación del tumor primario incluye inspección, palpación, compromiso neurológico del VII par craneal o de otros nervios.Estudios radiológicos pueden incluir radiografía de mandíbula, tomografía axial y resonancia magnética.

CLASIFICACIÓN T. N. M.

Tabla Nº 6

TUMOR PRIMARIO (T)

Tx : Tumor primario no puede ser evaluado

To : Sin evidencia de tumor primario

T1 : Tumor de 2 cm o menos

T2 : Tumor de más de 2 cms, pero no más de 4 cm

T3 : Tumor de más de 4 cm, pero no mayor de 6 cm

GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N)

Nx : Ganglios no pueden ser evaluados

No : Sin ganglios metastásicos

N1 : Metástasis en ganglio único del mismo lado, no más de 3 cm

N2 : Metástasis en ganglio único del mismo lado, más de 3 cm pero menos de 6 cmMúltiples ganglios del mismo lado pero ninguno mayor de 6 cm.

N2a : Metástasis en ganglio único del mismo lado, más de 3 cm. pero menos de 6 cm.

N2b : Metástasis en múltiples ganglios del mismo lado.

N2c : Metástasis en ganglios bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 6 cms.

N3 : Metástasis en ganglio de más de 6 cm.


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METÁSTASIS A DISTANCIA (M)

Mx: Metástasis a distancia, no puede ser evaluadaMo : Sin metástasis a distancia

M1 : Metástasis a distancia presente

ESTADÍOS CLÍNICOSTabla Nº 7ESTADÍOS

Estadío I : T1a No Mo

T2a No Mo

Estadío II : T1b No Mo

T2b No Mo

T3a No Mo

Estadío III : T3b No Mo

T4a No Mo

Cualquier T - N1 - Mo (Excepto T4b)

Estadío IV : T4b - Cualquier N – Mo

Cualquier T N2 Mo

Cualquier T N3 Mo

Cualquier T - Cualquier N - M1 TRATAMIENTO.- Es imperativo el conocimiento anátomo-patológico del tumor para tomar decisiones respecto al tratamiento a seguir, el cual debe ser básicamente quirúrgico.Discrepancias existen en cuanto a la extensión de la resección en el tratamiento de los tumores de bajo grado de malignidad, cuyo comportamiento semeja al de un tumor benigno en glándula parótida, donde asienta el mayor número de ellos.También sabemos lo difícil que es precisar un diagnóstico preoperatorio, por lo tanto, resecciones de tumores de menos de 4 cm., con historia de larga data, asintomáticos y cuyos exámenes preoperatorios no son definitivos en cuanto al tipo de tumor, deberán ser sometidos a resección con un margen de seguridad no menor de 1 cm. de glándula normal rodeando al tumor. Esto se considera como una "gran biopsia de excisión", que es lo adecuado tanto para tumores benignos como para tumores malignos de bajo grado de malignidad.La gran mayoría de autores no aceptan esta técnica operatoria y recomiendan la parotidectomía lateral o superficial con exposición del nervio facial desde su emergencia.Siguiendo lo expuesto por Anderson y Byars, nosotros no identificamos el nervio facial. Exponemos la hemicara correspondiente a la glándula comprometida.La incisión en la piel es en la región preauricular, desciende a nivel del lóbulo de la oreja y lo circunda para seguir a nivel del cuello en la arruga superior. Los resultados cosméticos son muy buenos.Se decolan los colgajos anteriores y posteriores hasta los límites de la glándula, luego se procede a la incisión de la cápsula en su extremo posterior, dando un margen de 1 cm. de glándula normal por fuera del tumor; se continúa la resección manteniendo permanente vigilancia la respuesta muscular al estímulo mecánico del nervio facial o sus ramas en el avance operatorio; es indispensable que un segundo asistente tenga esa misión durante el acto quirúrgico.


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Es importante remarcar que dicho margen de seguridad no puede cumplirse en la parte profunda del tumor.Quienes propugnan la exposición del nervio facial como condición indispensable para una buena extirpación quirúrgica, no consideran que la proximidad de la neoplasia al nervio hace imposible dar ese margen con ambas técnicas. Usualmente, la separación del nervio al tumor no supera los 2 mm.Tanto en la parte superior como inferior y anterior, puede cumplirse lo mencionado, mas no en su límite profundo. De tal modo que el argumento que dice que con una parotidectomía lateral o superficial se cumplen esos parámetros, es una falacia (1).También abonando a favor de la lobectomía superficial, sostienen que existe la posibilidad de tumores multicéntricos, lo que no está probado estadísticamente en glándula no operada previamente.Tumores del lóbulo profundo parotídeo son muy raros y en tales casos la exposición del nervio es crucial y su preservación difícil de mantener. Como su crecimiento es en profundidad, muchas veces requiere de mandibulotomía para abordaje faríngeo.Terminada la intervención, se irriga el lecho quirúrgico con abundante agua; se deja dren Penrose pequeño y se sutura con seda 6 "O"; colocamos vendaje compresivo por 48 horas, luego retiramos el dren, pero mantenemos la compresión del vendaje por cinco días más. Con ello evitamos la formación de fístula salival, que es una complicación frecuente cuando no se siguen esos parámetros.Tumores de alto grado de malignidad deberán ser tratados radicalmente. Acompañando a la parotidectomía total, que incluye sección del nervio facial en su emergencia, la operación debe resecar la piel infiltrada por el tumor, músculos subyacentes, mastoidectomía parcial y algunas veces resección parcial del maxilar inferior. Deberá efectuarse disección radical del cuello cuando hay ganglios positivos o disección electiva supraomohidea, cuando menos, en ausencia de ganglios palpables.La reconstrucción con injerto del nervio facial se hará siempre y cuando ello sea factible. Los defectos creados por la resección radical, mencionados a nivel de piel y músculos, se reconstruirán con colgajos de irrigación propia, como el pectoral mayor.La radioterapia complementará la radicalidad del procedimiento para un mejor resultado de sobrevida.

COMPLICACIONES:En la cirugía de la glándula parótida se presentan complicaciones, algunas de las cuales pueden ser evitadas y otras no.

FÍSTULA SALIVAL.- Se presenta cuando el vendaje de compresión postoperatorio es retirado prematuramente, permitiendo que la saliva siga el camino más corto, que sería la herida operatoria, en lugar de su trayecto normal, que es el Conducto de Stenon.Mantener el vendaje compresivo por una semana a 10 días del post operatorio es la medida segura de prevenirla. Presentada la complicación se repondrá la compresión por una o dos semanas más. Si no se consigue los resultados esperados, entonces tendremos que disecar los bordes quirúrgicos, resuturar y mantener el vendaje compresivo por un tiempo no menor de ocho días.

LESIÓN DEL NERVIO FACIAL.- Siguiendo la técnica operatoria propuesta, la posibilidad de lesiones al nervio facial es mínima.En los casos de tumores altamente agresivos, la parotidectomía total radical es el tratamiento de elección y, en tal caso, la sección del nervio facial tiene que efectuarse. Tratar de preservar el nervio y considerar que se ha efectuado una operación adecuada es ilusorio.A lo que se puede aspirar es a identificar la emergencia del nervio si es que el tumor lo permite y efectuar injerto utilizando el Nervio Gran Auricular, con resultados positivos en la gran mayoría de pacientes.

SÍNDROME DE FREY.- Se manifiesta con presencia de sudor en la región infraauricular cuando el paciente ingiere alimentos. El mecanismo de acción se explica, teóricamente, porque existen conexiones anómalas posquirúrgicas entre fibras parasimpáticas que inervan la glándula salival con fibras simpáticas que actúan en las glándulas sudoríparas.


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Se presenta en el 10% de los pacientes operados y no hay tratamiento que solucione el problema

SINUSITIS DE ORIGEN ODONTOGÉNICO. GENERALIDADES.

Como se recordará por los conocimientos de Anatomía, los senos paranasales son cavidades anexas a las fosas nasales como resultados de la neumatización de algunos de los huesos del complejo máxilo facial y de acuerdo a su ubicación pueden ser:

a.- Anteriores: donde están los senos frontales, senos maxilares y las celdillas etmoidales anteriores.b.- Posteriores: tenemos a los senos esfenoidales, celdillas etmoidales posteriores, y senos palatinos.

Estas estructuras están recubiertas por una membrana mucosa, que viene a ser el resultado de la invaginación de la pituitaria de las fosas nasales, pero que se caracteriza por ser más delgada y laxa.

Las secreciones normales y patológicas de los senos paranasales, son vertidas a los meatos nasales por intermedio de orificios y conductos gracias al movimiento ciliar de su mucosa, permitiendo la ventilación y el drenaje de los senos paranasales.

SENOS MAXILARES.

Es el mayor de los senos paranasales, se encuentra alojado en el cuerpo del maxilar superior. Se le conoce con el nombre de Antro de Highmore; (Antro: significa cavidad o espacio hueco dentro de un hueso) y fue el Anatomista Inglés Nataniel Highmore que en el siglo XVII lo describió por primera vez.

El seno maxilar se origina al cuarto mes de vida intrauterina, como un esbozo por hundimiento de la mucosa nasal. En el sexto mes de vida fetal el seno maxilar esta poco marcado a manera de una simple fosita; en el R.N. aparece un poco más individualizado, como una ligera excavación que va desde el surco lacrimal hasta la altura del alvéolo del segundo molar, dentro de ésta cavidad vamos a encontrar tejido óseo esponjoso y gérmenes dentarios, al año de edad no sobrepasa el nivel del canal infraorbitario; el suelo y el techo del seno están a una distancia mínima una del otro, a los 20 meses de edad el seno se extiende hasta las cercanía del germen del primer molar permanente, así seguirá su crecimiento al ritmo del desarrollo del hueso maxilar y por ende de la cara. Hacia los seis años de edad sobrepasa unos 15mm. el canal infraorbitario y se insinúa en la apófisis malar. a 12 años de edad después e la erupción del segundo molar permanente adquiere la forma y el tamaño del adulto. A los 15 años de edad el piso de seno que estaba por encima de las cavidades nasales se sitúa un poco por debajo de éstas entonces el seno maxilar va creciendo de tamaño independientemente de los fenómenos de erupción dentaria, por los procesos de reabsorción interna y de aposición externa. Hacia los 18 años de edad alcanza su máximo desarrollo donde los dientes y el seno propiamente dicho tienen las relaciones de contigüidades clásicas y sujetas a variaciones individuales.

Podemos observar una reducción del orificio del seno maxilar por la aposición de las siguientes estructuras: La apófisis Unciforme que se desprende de la pared anterointerna de las masas laterales del etmoides, por delante está el ungís, por debajo está el cornete inferior, y por detrás la porción vertical del palatino.


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FUNCIONES DE LOS SENOS PARANASALES.

Son las siguientes:

Dan resonancia a la voz.Actúan como cámaras para calentar y humedecer el aire que respiramos.Disminuyen y aligeran el peso cráneo.Actúan como cámaras de reserva de las fosas nasales.Protegen el oído de nuestra voz.Equilibran diferencias de presión.Ayudan al olfato.Protegen las estructuras intracraneales de un traumatismo.

SINUSITIS DE ORIGEN ODONTOGÉNICO.

La sinusitis viene a ser toda reacción inflamatoria de la mucosa de los senos paranasales. Entonces una sinusitis de origen odontogénica, es la reacción inflamatoria de la mucosa del seno maxilar como resultado de una lesión dentaria.

Etiología

Puede deberse a:Absceso o granuloma apical. Es lo más frecuente y puede estar relacionado con un diente o con varios dientes infectados y que guarden relación con el seno maxilar; Una infección apical puede perforar la pared del antro favoreciéndose una sinusitis maxilar. El alivio de la presión y el drenaje hacia la cavidad astral puede camuflar la participación dentaria.Restos radiculares o dientes introducidos en el seno maxilar, al realizar una exodoncia, sobre todo en los casos en las raíces de los dientes están separadas del suelo del seno maxilar por una pequeña y débil pared ósea.Restos de materiales dentales introducidos al seno maxilar, cuando se realiza tratamiento endodòntico o en otro tratamiento dental.Perforación del seno maxilar en la colocación de implantes osteointegrados o en las técnicos de levantamientos de seno maxilar, también en cirugía ortognática.Enfermedad periodontal avanzada. Sobre todo las lesiones periodontales extensas pueden alcanzar al seno maxilar a través de las furcas de los molares superiores. Muchas de éstas lesiones no se detectan por que cursan de un modo asintomático en relación con los dientes comprometidos.Infecciones en relación con quistes maxilares, residual, folicular (infectados).Infección en relación con dientes incluidos.Infecciones producidas después de un traumatismo alvéolo dentario o del tercio medio facial.

SINUSITIS DEL R.N.

En realidad no existe una sinusitis del R.N. lo que sucede es que el R.N. con parpados edematosos, cresta alveolar y paladar tumefactos, fluctuación de una colección purulenta vestibular u orbitaria con pérdida de gérmenes dentarios y conjuntivitis, que correspondería a una osteomielitis del maxilar superior; el agente causal es el estafilococo dorado o un estreptococo procedente de la madre.


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SINUSITIS EN LA INFANCIA. La rinosinusitis que acompañan a las erupciones dentarias es, en realidad, una pericoronaritis sin infección sinusal verdadera.

SINUSITIS DEL ADULTO. Estadísticamente se calcula que el 10 al 50 % e incluso algunos autores dicen que llega hasta un 75% de las sinusitis del maxilar superior son de origen odontogénico; La sinusitis del maxilar es de aparición exclusiva del adulto raro que se manifieste antes de los 12 años de edad.

FISIOPATOLOGÍA. En la sinusitis intervienen los siguientes factores:

Resistencia del Huésped.La virulencia bacteriana.El número de gérmenes patógenos a los que está expuesto el huésped.

MECANISMO DE DEFENSA.- Lo que mantiene la esterilidad de la mucosa sinusal son los siguientes:

a.- Mecanismo Mucoso.- está dado por el moco que desprenden las glándulas de la mucosa y de las células caliciformes del epitelio de revestimiento que lo recubre, cuya composición es de: Agua 96 %, sales inorgánicas 1-2 %, mucina 2.5 a 3%. El mantenimiento de éste compuesto es importante para el buen funcionamiento del aparato mucociliar. Al ingresar una bacteria al antro sinusal inmediatamente es inactivada, primero por la presencia de moco nasal y que contiene a una enzima bacteriolítica específica que es la lisozima.b.- Mecanismo ciliar.- El seno maxilar está revestido por un epitelio cilíndrico pseudoestratificado ciliado con células caliciformes, estos cilios hacen la acción de limpieza, y son las destruyen las bacterias y eliminan a las excreciones, secreciones que se forman en la cavidad, los cilios se encargan de llevar de una zona a otra, las sustancias hacia el ostium maxilar. Existen algunas características anatómicas y fisiológicas que favorecen la infección del seno; como son los orificios anatómicos inadecuados, acción ciliar deficiente, pólipos obstructivos, desviación del tabique nasal, hiperplasia de los cornetes.

FACTORES PREDISPONENTES.

a.- Factores sistémicos.- Como la hipogammaglobulinemia, la desnutrición, la hipovitaminosis, las discrasias sanguíneas, la infección crónica, y la insuficiencia hepática, renal o pulmonar, también puede ser un factor predisponente el uso de corticosteroides por vía sistémica, también las radiaciones, o cualquier terapia inmunosupresora. b.- Infección Respiratoria.- Una infección viral de las vías aéreas respiratoria superiores puede desencadenar una sinusitis.c.- Factores Locales.- puede deberse a cualquier interferencia del funcionamiento de la mucosa del seno maxilar o de la nariz, que va a condicionar el aumento de la susceptibilidad a una infección y que puede ser dado por un traumatismo, cuando se realiza intubación nasotraqueal, excesiva sequedad de la mucosa nasal, irritación química por la polución ambiental, tabaco, etc. Por edema, obstrucción nasal.Una infección secundaria del seno maxilar puede deberse a cuerpos extraños, desviación del septum nasal, cornetes hipertróficos, pólipos nasales, adenoides hipertróficos, rinitis vasomotora, rinitis medicamentosa, tumores nasales, etc.

Sinusitis alérgica está dado por una obstrucción del ostium maxilar por pólipos nasales, por edema de la mucosa, o por una alteración de la mucosa y de su actividad ciliar.

RESPUESTA DEL HUÉSPED.


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Sabemos que la inflamación es la respuesta vascular y celular ante una lesión o agresión entonces como respuesta se puede presentar:Sinusitis Aguda.- Se caracteriza por una vasodilatación de la mucosa la que va condicionar edema e infiltración de polimorfonucleares; las células caliciformes y las glándulas d las mucosa segregan mayor cantidad de moco, las células epiteliales ciliadas son dañadas o destruidas por los microorganismos, este cuadro de más de 3 días hasta menos de 3 meses donde hay una reparación y regeneración de la mucosa sinusal.Sinusitis Crónica.- Se da cuando los tejidos del huésped no superan el proceso infeccioso, produciéndose una cuadro de destrucción e inflamación que alternan con tentativas de curación, probablemente la obstrucción del complejo osteomeatal es fundamental para la persistencia de la infección, este proceso crónico persiste por lo menos durante 3 meses.

BACTERIOLOGÍA.

En un inicio se creía que los senos paranasales eran cavidades estériles, pero posteriores estudios demostraron que tiene una flora bacteriana compuestas principalmente por estreptococos aerobios, bacilos Gram negativos anaerobios, del género bacteroides y fusobacterium. La sinusitis puede ser producida por los siguientes grupos de microorganismos:Microorganismos comunes.- En una sinusitis aguda o crónica podemos encontrar los siguientes microorganismos más frecuentes son Haemophilus influenzae que se presenta con mayor frecuencia en los meses de invierno y la primavera, casi nunca en otoño y el Diplococcus pneumoniae que se presenta durante todo el año.Microorganismos menos frecuentes.- La sinusitis puede ser causada por cualquiera de los grupos de gérmenes patógenos; pueden formar parte de la flora normal nasal como el Staphylococcus aureus y el epiderrmidis, Streptococcus viridans, Neisseria catarrhalis, difteroides, que se puede encontrarlos como probables patógenos o contaminantes.Otros microorganismos.- En las infecciones crónicas podemos encontrar aunque en forma relativamente frecuente gérmenes anaerobios, condicionado por el escaso drenaje y aumento de la presión sinusal durante la inflamación, producen una disminución de la presión del oxígeno y del flujo sanguíneo; podemos encontrar a los estreptococos anaerobios, y los bacteroides.

En relación con su frecuencia podemos encontrar los siguientes gérmenes:Gram Positivo.- Pneumococo (Diplococcus neumoniae), Streptococcus alfa y beta hemolíticos, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epiderrmidis.Gram Negativo. - Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Moraxella catarrhalis, Klebsiella spp., Bacteroides spp., Pseudomonas pp., Fusobacterium spp.Virus.- Rinovirus, Virus ECHO, Virus influenzae y parainfluenzae, Coxsackie.Hongos.- Mucormicosis, (Phycormyceto mucor y Rhizopus), Aspergilosis (Aspergillus fumigatus), Candidiasis (cándida albicans).

ANATOMÍA PATOLÓGICA. Podemos distinguir las siguientes entidades.Párulis sinusal.- que es la colección purulenta por debajo de la mucosa sinusal, la cual no se muestra inflamada; si se trata adecuadamente el foco dentario el proceso evoluciona favorablemente y se repara o cura la lesión.Empiema sinusal.- Es la colección de pus que esta encerrada en el seno maxilar. La mucosa sinusal suele estar intacta si trata correctamente la causa de la infección de lo contrario la mucosa presentará una reacción inflamatoria.Sinusitis aguda.- Podemos distinguir: Sinusitis catarrales, sinusitis mucopurulento y sinusitis purulentas agudas.Sinusitis crónicas.- Generalmente existe una osteítis del seno suelo del seno maxilar de origen dentario, por lo tanto existe una potencial comunicación bucosinusal, la mucosa presenta una hiperplasia granulomatosa y polipoide con supuración fétida poco abundante.

Podemos distinguir dos grandes grupos de sinusitis crónica:


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a.- La de tipo hipertrófico o polipoide, existen zonas hipertróficas polipoides y granulomatosas. b.- La forma atrófica o esclerosante, donde la mucosa está constituida por tejido fibroso o cicatrizal sin epitelio de revestimiento y cubierta por un epitelio escamoso metaplásico.

La sinusitis de origen odontogénico generalmente cursa con un cuadro clínico crónico unilaterales y de instauración progresiva.

SINUSITIS CRÓNICA.

A.- CLÍNICA.- Además de los síntomas y signos clínicos propios de la patología dental como son los cuadros de pulpitis, periodontitis, etc. Se presentan las siguientes manifestaciones clínicas:Cacosmia unilateral subjetiva.- que suele ser siempre matinal.Sinusalgias maxilares.- las algias generalmente son irregulares en algunos casos están ausentes, no obstante podemos encontrar en el paciente una sensación de presión o dolor en el maxilar o en la arcada dentaria superior.Mucosidad purulenta unilateral fétida.- Que suele ser más evidentes en las horas matinales al levantarse, es una secreción espesa y desagradable a nivel nasal y retronasal, lo podemos observar a nivel del meato medio y si s muy profusa en el meato inferior, en la rinofaringe, y por Detrás del pilar posterior de la amígdala homolateral y que obstruye las vías aéreas superiores; los cornetes medios e inferior están hipertrofiados.Otras manifestaciones relacionadas con este flujo purulento son.- Faringitis, dolor o molestias faríngeos, esputos purulentos (por la mañana), Alteraciones digestivas (gastralgias, náuseas, etc.), las mismas que están relacionados con la deglución continua de secreciones purulentas.

B.- EXAMEN CLÍNICO.- Se debe de realizar: a. Examen general.- Casi no hay una afectación sistémica general, pero si podemos encontrar: Astenia, adelgazamiento moderado, presencia de un componente alérgico cunado el caso es de larga evolución. b. Examen de las vías aerodigestivas superiores (V:A:D:S).- que corresponde a: b1. Rinoscopia anterior.- Por lo que podemos examinar la mucosa nasal y confirmar la presencia de secreción purulenta en el meato medio e inferior, debe de verificarse el drenaje de los senos y el tipo de secreción que puede ser, purulenta, mucosa serosa, sanguinolenta, etc. b2. Rinoscopia posterior laringoscopia indirecta.- Nos proporcionaran informe sobre el estado de las vías respiratorias. b3. Sinuscopia.- Es la inserción de una aparatología luminosa dentro del seno maxilar para un examen directo, también se puede obtener muestras para estudios histológico y bacteriológico. b4. Trasiluminaciòn.- Nos puede proporcionar información valiosa por que es un examen directo en el que en un cuarto oscuro y el paciente sentado se coloca dentro de la boca una fuente luminosa especial, se pide que cierre los labios completamente alrededor de ella y vamos a producir una brillantez notable de las áreas infraorbitarias y fosas caninas. b5. La palpación y la percusión son otros exámenes clínicos que pueden ser útiles en la interpretación de las alteraciones del seno maxilar.

c.- Punción sinusal.- tiene doble objetivo: c1.- Diagnóstico.- La presencia de pus confirmará el diagnóstico de sinusitis. c2.- Terapéutico.- Esta punción junto con el tratamiento etiológico odontogénico

constituye el gesto curativo de la enfermedad. Al efectuar la punción también nos permite hacer lavados del seno maxilar.


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d.- Examen odontológico.- Es importante para establecer la relación dentaria con la sinusitis maxilar.

Debemos de realizar nuestro examen clínico de rutina registrado en una Historia clínica médico estomatológico y considerar un examen exhaustivo dental sobre todo de las piezas dentarias que tienen relación con el seno maxilarDentro del examen clínico y complementado por el examen radiológico podemos encontrar piezas dentarias impactadas o también restos radiculares.La palpación y percusión es importante para llegar a un diagnóstico, comprobar también la vitalidad pulpar El examen periodontal también es importante, aspecto de la encía, determinación de la presencia d bolsas periodontales, la presencia d fístulas movilidad dentaria, etc.

C.- EXAMEN RADIOLÓGICO.- Es el complemento y lo que va a corroborar con los hallazgos clínicos para llegar a buen diagnóstico. Corresponde a:

C1.Examen radiográfico sinusal.- la que va a confirmar la presencia de sinusitis, cualquier hallazgo radiográfico se correlacionará con la parte clínica; podemos citar las siguientes técnicas radiográficas:Incidencia de waters o blondeau (naso mento - placa.), es una de las mejores técnicas que reproduce la imagen de los senos paranasales, permite la comparación d ambos senos maxilares también de los etmoidalesIncidencia de Hirtz.- Es una proyección submento vertex, es útil para evaluar la pared lateral y pósterolateral del seno maxilar y de las estructuras vecinas.Incidencia nasofronto-placa.- Es la proyección de Caldwell da una imagen oscurecida del seno maxilar por la superposición de la pirámide petrosa y de la parte compacta de la base de cráneo, es útil para valorar los senos frontales, etmoidal, y la parte superior del seno maxilar.Proyección lateral del cráneo.- con esta incidencia es difícil identificar la parte anterior del seno maxilar, no así la pared posterior y la fisura pterigomaxilar de las que se obtiene una buena imagen.Las tomografías.- también son de gran utilidad ya que dan detalles como por ejemplo el grosor de la mucosa sinusal, nos da una excelente información.

C2.Examen radiográfico dental.- solicitamos primero una radiografía panorámica u ortopantomografía para realizar un control global de todos los dientes, huesos y otras estructuras maxilares, luego complementarse con radiografías periapicales para obtener una información más detallada

TRATAMIENTO DE LA SINUSITIS ODONTOGÉNICA.

El tratamiento debe ser de tipo etiológico dental y también sinusal.

TRATAMIENTO DENTALAnteriormente lo más aconsejable era la exodoncia de la pieza dentaria causal, pero siempre se debe de instalar un tratamiento conservador en la medida posible, entonces instalaremos un tratamiento para enfriar el cuadro mediante administración de antibióticos, una punción y lavados del seno, apertura de la cámara pulpar y exéresis respectiva y si la evolución es buena se concluirá con la endodoncia.Sí el tratamiento instalado no surte el efecto esperado se recomienda la avulsión de la pieza dentaria y que muchas veces puede dejar una fístula o una comunicación bucosinusal.También considerar la instalación de otros tratamientos conservadores como por ejemplo la cirugía periapical o la amputación radicular de una pieza molar, o la hemisección dentaria.

TRATAMIENTO SINUSAL. Puede plantearse desde la punción – lavado sinusal hasta la intervención intrasinusal.

a.- Punción lavado sinusal.- Se efectúa a través del ostium natural a nivel del meato medio pero presentemente en el meato inferior se debe de realizar después de una semana de


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declarada la sintomatología para no diseminar gérmenes en el momento que se perfora la membrana sinusal; primero se debe de colocar anestesia en la fosa nasal que puede ser pantocaína embebida en una gasa por un lapso de 15 minutos o spray anestésico en varias repeticiones, La punción se efectúa con un trocar curvo de preferencia: porque con un trocar recto podemos penetrar en la órbita traspasar el seno de lado a lado ,perforando la pared posterior y caer en la fosa pterigomaxilar y provocar accidentes graves. El punto de punción se ubica a unos 4 cm. Del borde narinario y a 2 cm. Por detrás de la cabeza del cornete inferior, en el ángulo que forma en este nivel la inserción del cornete en la pared externa de la fosa nasal; al perforar la pared su punta cambia de dirección y se dirige hacia adelante ligeramente hacia fuera hacia el ángulo del ojo o hacia el centro, nunca dirigir hacia arriba o atrás. Siempre recordar que se debe poner un punto de apoyo a nivel de la fosa narinario para frenar el curso del instrumento después de haber franqueado el pequeño tabique óseo. Los accidentes son raros pero puede suceder lo siguiente 1).- Crear una falsa vía, el trocar se desliza sobre la pared externa, no tiene mayor importancia, basta con retirar y volver a empezar. 2).-Transfixión del seno, la punta del trocar penetra en órbita o fosa pterigomaxilar, el paciente manifiesta un dolor muy agudo y podemos condicionar una hemorragia o una infección que son accidentes de mucho cuidado, también no se debe de inyectar aire en el seno por que se puede producir fenómenos embólicos. El trocar se adapta a una jeringa estéril que sirva par los aspirados del contenido de seno y poder efectuar un antibioticograma; si sale pus nos indica de que hay una infección del seno, si sale sangre y pus podemos estar frente a un tumor maligno, si sale un líquido citrino hay posibilidad de un quiste, si sale un líquido achocolatado posible mucocele. También podemos realizar los lavados del seno y luego dejar una solución antibiótica en su interior.

b.- antrostomía intranasal.- Cuando las punciones y lavados repetidos no dan el resultado esperado entonces es necesario colocar un drenaje o catéter de poliéster en el meato inferior o realizar una apertura permanente de unos 2 cm. De diámetro del meato inferior (Intervención de Claque), y que debe de estará nivel del piso de fosa nasal, con la finalidad de favorecer el drenaje y aireación del seno es decir que adopta las funciones de un nuevo meato persistente. Por la vía de abordaje de la punción se puede realizar antrostomía sinusal, la cirugía artroscópica o microcirugía sinusal.

OPERACIÓN DE CALDWELL-LUC. Es una técnica quirúrgica usada para el tratamiento de las enfermedades benignas del seno maxilar. Es una técnica que se usa muy poco porque la mayoría de casos responden positivamente al tratamiento de punción lavado-sinusal y antibióticoterapia.

Con ésta técnica podemos lograr una correcta visión y manipulación del seno maxilar: La exéresis de cuerpos extraños, dientes o fragmentos de dientes.


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El tratamiento radical de la sinusitis maxilar crónica. Otras indicaciones pueden ser exéresis de quistes sinusales, tratamientos de

hematomas del antro con hemorragia activa nasal, traumatismo del maxilar superior, y exéresis de tumoraciones benignas o malignas del seno maxilar.

Esta técnica consiste en lo siguiente:1.- Anestesia general para lo cual se necesita un ambiente adecuado como sala de operaciones; o con anestesia locorregional que consiste en una anestesia del nervio maxilar superior, la del nervio etmoidal anterior, y la anestesia del surco gingivoyugal superior, del mismo modo la anestesia del meato y del cornete inferior mediante la técnica de contacto o de superficie.2.- Incisión mucoperiostio en forma de “U”, las incisiones verticales se hacen a nivel del canino y de la segunda molar, conectándose ambas con una incisión horizontal en la mucosa alveolar unos milímetros por encima de la encía queratinizada, siguiendo los cuellos y las papilas dentarias(Incisión sulcular).3.- Desprendimiento o levantamiento del colgajo mucoperiostio con una legra o periostótomo tipo Freer u Obwergesser, llegando por la parte superior hasta el agujero infraorbitario, respetando el contenido emergente.4.- Osteotomía, ostectomía que lo podemos realizar mediante el empleo de fresas quirúrgicas redondas medianas o también con pinza gubia, por encima de las raíces de los premolares. La apertura final debe ser del tamaño que permita introducir el dedo índice y ser lo suficientemente alta para no tocar el tercio apical radicular de los mismos.5.- Exéresis de la mucosa sinusal patológica mediante el empleo de periostótomos y curetas, se limpia la cavidad, se hace el drenaje transmeático 6.- Reposición del colgajo mucoperiostio.7.- Suturas con puntos discontinuos y seda 000 negra trenzada.

Complicaciones: Sección del nervio infraorbitario (anestesia del labio superior, del vestíbulo bucal

anterior, etc.) Lesión del nervio alveolar superior anterior (anestesia incisivo – canino). Odontalgias y necrosis pulpares por lesión de los ápices radiculares o de los pedículos

vásculo nerviosos de los dientes antrales. Penetración en la obrita o en la fosa pterigomaxilar. Aparición de una comunicación bucosinusal a nivel de la incisión.

Para mejorar el drenaje natural y eliminar los factores locales que favorecen a la sinusitis, es necesario realizar las siguientes intervenciones complementarias:

Corrección de la desviación del tabique nasal (septoplastía). Corrección de la hipertrofia de los cornetes inferior o medio (exéresis). Exéresis de pólipos nasales o neoplasias benignas.


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Exéresis de pólipos antrocoanales. Eliminar cuerpos extraños.

CIRUGÍA SINUSAL ENDOSCÓPICA. La cirugía sinusal endoscópica intranasal está indicada en casos d sinusitis crónica, cuyo objetivo es a).- Eliminar la mucosa enferma y preservar la sana. b).- Establecer una comunicación segura entre las fosas nasales y el seno maxilar a través del ostium maxilar.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. Está basado en la administración de los siguientes fármacos:

a.- Antibióticos.- se hará de acuerdo a los resultados del antibiograma, aunque en un inicio podemos recetar las penicilinas y derivados como amoxilina, ampicilina, etc. Siempre en las dosis adecuadas; en casos de pacientes alérgicos a penicilinas se indicará macrólidos. En casos graves u agudos es recomendable la administración endovenosa de antibióticos se puede asociar por ejemplo penicilina-gentamicina, penicilina- metronidazol, etc.

b.- Analgésicos.- puede ser las de tipo aspirina, paracetamol, ketarolaco, etc. en algunos pacientes también se recomienda el uso de ansiolíticos, o incluso de opiáceos.

c.- Antinflamatorios.- diclofenácos, ibuprofeno, naproxeno sódico. También se puede recomendar antitérmicos, descongestionantes nasales (efedrina al 0,5 %) , antihistamínicos, etc.

BIBLIOGRAFÍA.

1. DANIEL M. LASKIN, Cirugía Bucal y Máxilo Facial Edit. Médico, Panam. 1. Argentina 19872. MALCOLM A. LINCH, Medicina Bucal de Bucket Diagnóstico y tratamiento. Nueva Edit.

Interamericana. 7ma. Edic. 1983.3. GRAHAM MORRIS. Odontología Pediátrica. Edit Medico Panamericana. México 1987.4. JORGE ALBERTO ORIBE, Cirugía Bucal y Máxilo Facial. Edit. Argentina. 4° Edición 19955. RALPH E. MAC DONALD Farmacología, Analgesia, Técnica de Esterilización y Cirugía

Bucal en la Práctica Dental. Edit. Mundo Moderno. Argentina 1987.6. FRANCK M. MAC. CARTHY, Emergencias en odontología. Edit. El Ateneo. 3ra. Edic. 19817. GUILLERMO RIES CENTENO, Cirugía Bucal. Edit. El Ateneo. Edic. Argentina 19808. H.H.. HORCH, Cirugía Oral y máxilo facial II. Edit. Masson S.A,.EE.UU. 19909. COSME GAY ESCODA, Temas de Cirugía Bucal III. Edit. Signo Barcelona.1995.


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10. LEONARDO BERINI, Cirugía Bucal, Edt. Ergón, España , 2000.

SINUSITIS MAXILAR

Es un proceso inflamatorio que afecta la mucosa sinusal de los senos maxilares, puede tener un Origen odontogénico o rinológico. La sinusitis de tipo odontogénica representa aproximadamente el 10% de los casos de sinusitis maxilar.Puede originarse debido a diversas causas como una perforación de la mucosa sinusal, a causa de un absceso dental, o periodontal, Perforación durante los procedimientos de extracción, Introducción dentro del seno maxilar de fragmentos de raíces, amalgama, y material endodóntico (gutapercha), Quistes odontogénicos infectados

Radiográficamente se ve como una banda radiopaca que sigue los contornos del suelo del seno con engrosamiento de la membrana mucosa adyacente al diente afectado y, en ocasiones, una perforación del suelo el seno. La típica triada sintomática en la sinusitis es: congestión u obstrucción nasal, secreción nasal patológica y cefalea. Los pacientes también pueden referir otros síntomas como faringitis, dolor ocular, odontalgia, halitosis, mal gusto. Además puede haber pus visible drenando hacia la cavidad oral a través de la fístula.

La sinusitis odontogénica, es más frecuente entre la segunda y tercera década, siendo los primeros y segundos molares superiores los dientes usualmente relacionados con este proceso infeccioso ya que sus raíces se encuentran en proximidad con el seno maxilar, seguido de las raíces de los premolares.

En cuanto a la microbiología implicada en este proceso encontramos: bacterias aerobias y facultativos; S. hemolíticos alfa, S. microaerófilos, S. pyogenes y Staphylococcus aureus, mientras que del tipo anaerobio; bacilos anaerobios negativos, prevotella spp, Porphyromona spp, Peptostreptococcus spp, Fusobacterium spp y Propionibacterium acnés

EtiologíaAlgunos casos son secundarios a la infección de la raíz dentaria el cual puede a su vez derivar en una Hernia de hiato si no se trata correctamente. Otra consecuencia por no tratarse o tratarse de modo rudimentario, es la evolución hacia rinitis, volviéndose más molesta y riesgosa, debido que puede evolucionar, si no es tratada de forma correcta, en asma.

Sinusitis agudaLa sinusitis aguda generalmente ocurre secundaria a una infección del tracto respiratorio superior, usualmente de origen viral. [] Si la infección es de origen bacteriano, los tres agentes causales más comunes son el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.[2] En el pasado, el Haemophilus influenzae era el agente bacteriano más frecuente causante de infecciones de los senos paranasales. Sin embargo desde la introducción de la vacuna contra Hib ha habido una disminución drástica en infecciones causadas por H. influenza tipo B y ahora se ven con más frecuencia las cepas no-tipables de la bacteria. Otras bacterias patógenas incluyen el Staphylococcus aureus y otras especies de estreptococos, bacterias anaerobias y, con menos frecuencia, bacterias gram negativas.[3]

La sinusitis viral normalmente dura 7 a 10 días, mientras que la sinusitis bacteriana es más persistente. Entre aproximadamente 0,5 % y 2 % de las sinusitis virales progresan a sinusitis bacteriana. Una hipótesis postula que la infección bacteriana comienza al soplarse continuamente la nariz.]

Los episodios agudos de sinusitis también pueden ser el resultado de infecciones por hongos. Estas infecciones son más frecuentes en pacientes con diabetes u otras deficiencias inmunitarias, como los pacientes con sida o que estén recibiendo fármacos antirrechazo de trasplantes y puede ser potencialmente mortal. En la diabetes mellitus tipo I, la cetoacidosis conlleva a una sinusitis por mucormicosis.[5]


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http://es.wikipedia.org/wiki/Sinusitis#cite_note-1




La irritación química también puede causar una sinusitis o por el humo de cigarrillos. Ocasionalmente, especialmente entre la segunda y tercera década de la vida, puede ser causada por una infección dental.[]

Sinusitis crónicaLa sinusitis crónica constituye un complejo espectro de enfermedades que tienen en común una inflamación persistente de los senos paranasales. Se divide en aquellos casos que cursan con pólipos nasales a veces denominadas sinusitis crónicas hiperplásicas y los casos sin pólipos. Las causas aún permanecen desconocidas y pueden incluir alergias, factores ambientales tales como el polvo o la contaminación, infección bacteriana u hongos (alérgicos, infecciosos o reactivos). Los factores no alérgicos, tales como la rinitis vasomotora también pueden causar sinusitis crónica. Los senos paranasales anormalmente estrechos, pueden impedir el drenaje de las cavidades de seno, por lo que también podrían ser un factor desencadenante, así como la fibrosis quística. Se observa una combinación de bacterias anaerobias y aeróbicas, incluyendo Staphylococcus aureus y Staphylococci coagulasa negativo. Normalmente los antibióticos ofrecen sólo un beneficio temporal, aunque se han propuesto mecanismos en los que se incluyen una hiperreactividad a las bacterias en la sinusitis con pólipos.Un desarrollo más reciente y aún debatido, en la etiología de la sinusitis crónica es el papel que pueden desempeñar los hongos. Estos pueden encontrarse en las fosas nasales y los senos de la mayoría de los pacientes con sinusitis, pero también se puede encontrar en personas sanas. No queda claro si el hongo es un factor definitivo en el desarrollo de la sinusitis crónica y si lo es, cual podría ser la diferencia entre quienes desarrollan la enfermedad y los que no lo hacen. Las investigaciones con tratamientos antimicóticos han producido resultados variables.

PatogeniaLa fisiopatología de la afección viene determinada por una oclusión de los orificios por donde habitualmente drenan los senos paranasales, lo cual hace que se acumulen secreciones en su interior que actúan como caldo de cultivo para los patógenos antes mencionados.La sinusitis bacteriana aguda generalmente ocurre después de una infección de las vías respiratorias altas que resulta en la obstrucción de la cavidad sinusal, depuración mucociliar deficiente y la sobreproducción de secreciones.

Cuadro clínicoCaracterizada por dolor e inflamación en la zona del seno inflamado, pudiendo o no aparecer fiebre, obstrucción nasal, rinorrea (en ocasiones purulenta), secreción retronasal, cefalea grave que comúnmente se proyecta a los senos paranasales; vómito, sobre todo secundario a episodios de tos.[7] En cualquier caso se requiere la consulta al médico, ya que es una enfermedad generalmente benigna, pero pueden aparecer complicaciones graves si no es tratada oportunamente. Puede evolucionar en un asma o rinitis con su progresivo avance, y puede presentar un cuadro de molestias musculares dando la sensación de tener esa zona debilitada.La sinusitis crónica está frecuentemente acompañada por un olor fétido. Esto es más notorio en los casos de sinusitis maxilar crónica de origen dental, donde el mal olor constituye un criterio diagnóstico importante

DiagnósticoSe realizan exámenes vídeo-endoscópicos, así como un TAC (tomografía axial computarizada). Hay que destacar que la utilización exclusiva de los rayos X para el diagnóstico de las sinusopatías está desaconsejada, debido a la alta tasa de fallos que este examen presenta para los senos faciales.

TratamientoEl tratamiento de los síntomas es parte integral del manejo: las medidas generales como mantener una ingesta adecuada de alimentos y de líquidos, incremento en la ingesta de los líquidos, mantener la alimentación adecuada (si hay falta clínica de apetito, ofrecer los Alimentos en pequeñas cantidades), las medidas preventivas incluyen tratamientos de Alergias y evitar factores adversos, como: humo de tabaco, alérgicos, contaminación y trauma.


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SINUSITIS ODONTÓGENA

¿Qué es la Sinusitis Odontógena?La sinusitis odontógena o sinusopatía de origen dental, es la inflamación de la mucosa que tapiza los senos paranasales producto de una comunicación bucosinusal.

Nota: Se cree que hasta el 40% de las sinusitis crónicas maxilares son de origen dentario.

¿Por qué se produce la sinusopatía odontógena?Sabiendo que el seno maxilar no es plano sino que es irregular, qué además se encuentra en estrecha relación con las raíces de los molares y premolares superiores y en ocasiones estos suelen proyectarse dentro del seno maxilar. Entonces podemos entender por qué estas cavidades paranasales se ven afectadas tan frecuentemente por procesos odontógenos.

¿Cuáles son las causas de esta patología?- Iatrogénicas: Exodoncia (extracciones dentarias)- Traumáticas.- Asociadas a otros procesos patológicos: (abscesos periapicales, quistes odontogénicos, enfermedad periodontal, etc.)

¿Qué dientes se relacionan más frecuentemente con el seno maxilar?Si bien dependerá del tamaño del seno y su grado de neumatización las raíces del primer y segundo premolar son las que más comúnmente se relacionan con el seno maxilar, seguido por los premolares.

Es importante destacar que el seno se encuentra separado de estas raíces por una capa ósea de espesor variable, pero a veces solo puede estar separado por una capa mucosa.


En imagen número 1 podemos observar una caries profunda afectando a la pulpa dentaria para a continuación provocar la necrosis de la misma, produciendo una periodontitis periapical que concluirá con una afectación del seno maxilar provocando la sinusitis maxilar. Y en la imagen número 2 podemos observar la comunicación oro-sinusal tras la exodoncia.

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¿Cuál es la clínica en la sinusitis Odontógena?La típica triada sintomática en la sinusitis es: congestión u obstrucción nasal, secreción nasal patológica y cefalea. Los pacientes también pueden referir otros síntomas como faringitis, dolor ocular, odontalgia, halitosis, mal gusto, etc.

¿Cómo se diagnostica?Interrogatorio: Antecedente odontológico, patología dentaria. Clínica: Recordar que en las sinusopatías crónicas pueden estar ausentes y las Imágenes.

¿Cuál es el tratamiento?El tratamiento consiste en eliminar toda patología que exista en el seno maxilar y cerrar quirúrgicamente aquellas lesiones que no remitan después del tratamiento conservador. Consideramos que es importante la colaboración entre el Otorrinolaringólogo (permeabilizando el seno maxilar mediante la cirugía Endoscópica nasal ) y el Odontólogo o Maxilofacial (cerrando la comunicación entre el seno maxilar y la cavidad oral) para resolver esta patología.

Sinusitis Maxilar de Origen Odontogénica. Diagnóstico y Tratamiento QuirúrgicoMaxillary Sinusitis of Odontogenic Origin. Surgical Diagnosis and Treatment Ferdinando De Conto*; Mayara De Bona**; Graciele Rui**; Gisele Rovani***; Roque Rhoden**** & Mateus Ericson Flores****** Doctor en CTBMF, Profesor de Cirugía de la Facultad de Odontología, Universidade de Passo Fundo (FOUPF), Grupo de Servicio Bucomaxilofacial del Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo, Brasil. ** Académica, Facultad de Odontología, Universidade de Passo Fundo (FOUPF), Passo Fundo, Brasil. *** Maestre en Patología Bucal, Profesora de Estomatología, Universidade de Passo Fundo (FOUPF), Passo Fundo, Brasil. **** Especialista en CTBMF, Grupo de Servicio Bucomaxilofacial del Hospital São Vicente de Paulo Passo Fundo, Brasil. *****Doctor en Radiología Odontológica, Universidade de Passo Fundo (FOUPF), Passo Fundo, Brasil.

RESUMEN: La sinusitis odontogénica afecta la mucosa de los senos maxilares y puede ser causada por la evolución de una lesión en el diente con formación de pus periapical que avanza en el interior de la cavidad sinusal. Se presenta un caso de un paciente con dens in dente en el diente incisivo lateral superior derecho, que sufrió el proceso de caries evolucionando en la región periapical, contaminando la mucosa sinusal de este lado, lo que causó el dolor, abultamiento y el desplazamiento del diente. La cirugía se realizó a través de acceso de Caldwell-Luc para el curetaje de la lesión, lo que indica la presencia en el diagnóstico histopatológico la presencia de quiste abscedado y sinusitis. Después de 18 meses de control, se observó la regeneración ósea y el reposicionamiento alveolar espontáneo de los dientes implicados. Los autores advierten que cíngulos profundos y dens in dente son las enfermedades de los dientes que merecen atención para el diagnóstico y la prevención de los procesos de caries con el fin de evitar complicaciones mayores.PALABRAS CLAVE: dens in dente, seno maxilar, sinusitis odontogénica.

ABSTRACT: Odontogenic sinusitis affects mucous membrane of the maxillary sinus and can be caused by the evolution of a tooth injury with formation of periapical abscess that advances into the sinus cavity. We present a patient with dens in dente in the upper right lateral incisor tooth, which suffered carious process and periapical abscess, contaminating the sinus mucosa on this side, which caused pain, bulging and tooth displacement. Surgery was performed via a Caldwell-Luc access for curettage of the lesion, indicating the presence in the histopathological diagnosis of radicular cyst abscess and sinusitis. After 18 months of control, alveolar bone regeneration and spontaneous repositioning of teeth involved was observed. The authors warn


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that cingulum deep in dens in dente are diseases of the tooth that deserve attention for the diagnosis and prevention of carious processes in order to avoid further complications.KEY WORDS: dens in dente, maxillary sinus, sinusitis.

INTRODUCCIÓNEl seno maxilar es el más grande de los senos paranasales y es el primero que surge durante el desarrollo embrionario. Su revestimiento está constituido por un epitelio pseudo-estratificado columnar ciliado. Aunque las infecciones dentales son muy comunes, sólo el 5% a 10% causa sinusitis maxilar, lo que suele ocurrir debido a la interrupción de la membrana del seno maxilar, causada por el desplazamiento iatrogénico de diente en el seno maxilar, lesión periapical, enfermedad periodontal, lesiones de caries extensa o de extrusión de material obturador endodóntico dentro del seno (Brook, 2006; Costa et al., 2007; Rodrigues et al., 2009).En general, las raíces de los premolares y molares se encuentran inmediatamente por debajo del piso del seno maxilar, lo que favorece la relación entre una anatomía patológica en estos dientes y la sinusitis. El diagnóstico de esta patología requiere un buen examen físico. Por lo general, los pacientes refieren una historia de infección respiratoria de vías aéreas superiores acompañando de dolor dental; también puede presentar alteración en el sonido nasal, dolor facial o cefalea, secreción nasal y tos durante la noche debido al paso de exudado en la faringe. También hay una sensibilidad dolorosa infraorbitaria a la palpación sobre el seno afectado. La historia de procedimiento dental reciente puede ayudar en el diagnóstico diferencial (Brook, 2006; Costa et al.; Mehra & Murad, 2004; Bomeli et al., 2009).

El diagnóstico de la sinusitis odontogénica incluye una anamnesis detallada, un examen físico completo y pruebas de imágenes específicas, como la incidencia radiográfica Waters, lateral de cráneo, tomografía computarizada y exámenes radiográficos dentales (periapical, oclusal y ortopantomografía) (Vale et al., 2010). Los avances recientes en imagenología odontológica indican el uso de las imágenes computadorizadas tipo Cone-Beam, por la calidad de imagen y reducción en las dosis de radiación para el paciente (Nair & Nair, 2010).

Los principales microorganismos que se encuentran en esta patología son las bacterias aeróbias y anaerobias, con predominio de las anaerobias Peptostreptococcus ssp., Fusobacterium spp., Prevotella spp. y Porphyromonas spp. En la mayoría de los casos, existe una correlación entre la flora existentes en la región periapical y la encontrada con una punción antral (Brook, 2005, 2006, 2009).

Uno de los cambios de desarrollo de los dientes es el dens in dente o dens invaginatus, el que afecta la superficie de desarrollo del elemento dental de manera que el diente se vuelva más vulnerable a las infecciones y caries (Alani & Bishop, 2008). Debido a esta morfología, los dientes alterados pueden desarrollar caries de difícil percepción clínica, necrosis de la pulpa e infección periapical (Fregnani et al., 2008).

En el tratamiento de la sinusitis odontogénica es necesario actuar sobre la causa del diente y la enfermedad en sí misma. Sólo entonces, es posible eliminar la infección existente y prevenir las recurrencias o complicaciones. La combinación de la terapéutica farmacológica y quirúrgica, por lo general son necesarias para el tratamiento de la sinusitis odontogénica (Costa et al.; Vale et al.). El tratamiento no traumático preconizado para la sinusitis odontogénica es con los antibióticos de amplio espectro durante 3-4 semanas (Mehra & Murad). La sinusitis sin tratar o mal tratada puede progresar a una variedad de complicaciones, tales como celulitis orbitaria, trombosis del seno cavernoso, meningitis, osteomielitis, absceso intracraneal y muerte (Brook, 2009).

REPORTE DEL CASOPaciente sexo femenino de 14 años de edad, buscó atención odontológica en el servicio de ortodoncia, con queja de impactación del canino sobre el incisivo lateral maxilar derecho (Fig. 1). Después de una radiografía panorámica solicitada por el ortodontista, se observó imagen radiolúcida unilocular bien definida y amplia, con la participación de los ápices dentarios y la región del seno (Figs. 2 y 3). A continuación, se derivó al Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital São Vicente de Paulo, de Passo Fundo - RS. La paciente refirió haber sufrido episodios de dolor local durante algún tiempo (un año), pero se encontraba asintomático en el


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momento. En su historia médica, refirió constantes tratamientos médicos para la sinusitis recurrente.

Radiografía panorámica que muestra la extensión de la lesión radiotransparente y el desplazamiento del diente 13.

Radiografía oclusal que muestra una lesión radiolúcida unilocular implicando la región apical de los dientes 11 al13.

El examen clínico reveló el cambio de color en las coronas de los dientes 11 y 12, y la prueba de la vitalidad fue negativo para ambos. En ambos dientes, se detectó la presencia de dens in dente del tipo I, con evidencia de lesiones de caries en los surcos. La mucosa regional no mostró ningún cambio. En el exámen de radiología panorámica se pudo observar tratamiento endodóntico en los dientes 21 y 22, y la presencia de una imagen radiotransparente con márgenes radiopacos en el periápice del diente 11 y otra imagen radiotransparente, unilocular bien definidos, que se extiende desde el ápice del diente 12 a la región del diente 16, causando el desplazamiento de la cortical del suelo del seno maxilar y distorsión de la raíz del diente 13. La radiografía de Watters mostró opacificación del seno maxilar derecho.

Con base en el cuadro clínico, el hipótesis diagnóstica establecida fue de proceso infeccioso periapical de origen pulpar con posible comunicación con el seno maxilar derecho. La conducta para el caso entonces fue de solicitud de hemograma, lo cual acusó un desvío a la derecha para el número de leucocitos (leucocitosis), la paciente fue remitida para endodoncia de los dientes 11 y 12, y poco después la extirpación quirúrgica de la lesión.

Desde un acceso quirúrgico tipo Caldwell-Luc, se realizó la enucleación de la lesión, teniendo cuidado de no romper el tejido epitelial que la rodeaba y curetaje del ápice del diente 12. Además, se realizó la apiceptomía en el diente 11. La paciente fue sometida a anestesia general debido a la extensión del procedimiento propuesto. En esta oportunidad se ha confirmado la comunicación entre la lesión de origen dental y el seno maxilar (Figs. 4y 5). La lesión fue retirada y enviada al servicio de Patología de la Facultad de Odontología de la


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Universidade de Passo Fundo, RS, donde se describe una cavidad patológica con la presencia de supuración y material mucoso, a veces revestida por epitelio odontogénico, a veces por epitelio pseudo-estratificado cilíndrico ciliado, además de infiltrado inflamatorio crónico superpuesto a cápsula fibrosa externa. El diagnóstico histopatológico fue de quiste radicular abscedado retirado del ápice del diente 12, y absceso crónico de la lesión retirada de la región periapical del diente 11.

El acceso quirúrgico y la enucleación de la lesión.

Cavidad patológica. Tenga en cuenta la comunicación de la lesión con la porción anterior del seno maxilar.

El seguimiento clínico y radiográfico se llevó a cabo trimestralmente en el primer año, siendo observada regeneración ósea en el sitio después de 18 meses y, sobre todo, la curación del cuadro clínico radiográfico de la sinusitis, además se debe observar el reposicionamiento del diente 13 sin la intervención de ortodoncia (Fig. 6).

Postoperatorio de 18 meses que muestran la regeneración ósea en el lugar, la reubicación del 13, la falta de opacidad en el seno maxilar y la endodoncia de los dientes 11 y 12.

DISCUSIÓNLas complicaciones de la sinusitis son importantes debido a la íntima relación de los senos paranasales con las cavidades craneanas y orbitarias, pues estas infección pueden causar complicaciones graves dentro de estas regiones. Los mecanismos patogénicos más comunes


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encontrados en estas complicaciones son las infecciones a través de la vía del hueso y la vascular. Entre las complicaciones características y comunes de los procesos sinusales se encuentran el mucocele, osteomielitis de los huesos del cráneo, meningitis, tromboflebitis del seno cavernoso, empiema epidural y subdural y el absceso cerebral (Brook, 2005, 2005). Las complicaciones orbitales corresponden al edema inflamatorio, celulitis, absceso orbitario, dacriocistitis purulenta (que es una supuración aguda del saco lagrimal y que puede ser secundaria a etmoiditis, sinusitis frontal o incluso maxilares) la y tromboflebitis de vena oftálmica (Brook, 2009).

El hallazgo radiológico más común y habitual es el engrosamiento de la mucosa sinusal maxilar tipo opacificación, con una incidencia del 10% de los casos (Vallo et al., 2010). Esta prueba se muestra para llevar a cabo la evidencia de alteraciones del suelo y de la pared posterior del seno maxilar. El diagnóstico de la sinusitis odontogénica, también puede ser ayudado por radiografías panorámicas convencionales o la TC de los senos faciales, muy utilizada debido a su alta capacidad y calidad en diagnosticar y evaluar el alcance de la sinusitis, así como su relación con otras estructuras anatómicas adyacentes (Vale et al.; Vallo et al.) Además, la TC no sólo ofrece la posibilidad de hacer un diagnóstico definitivo; también es fundamental para una mejor planificación terapéutica (Buyukkurt et al., 2010).

La TC por el método Cone-Beam es el medio de diagnóstico por imagen que más se ha desarrollado en los últimos años. Su aplicación en odontología es cada vez mayor para fines diagnósticos, planificación de tratamientos y su seguimiento (Nair & Nair). En nuestro caso, las lesiones quísticas se pueden desarrollar lentamente, sin síntomas clínicos, los cuales aparecen al estar el seno maxilar involucrado. Por lo tanto, el diagnóstico se produce como hallazgo en el examen radiográfico dental, y en otros porque los síntomas corresponden convencionalmente a la sinusitis, con la transmisión de la presión a las paredes del seno maxilar, síntomas nasales e incluso se puede desarrollar algunos oftálmicos (Buyukkurt et al.). Células odontogénicas pueden ser precursoras de las lesiones quísticas que invaden el seno maxilar, como queratoquistes, ameloblastoma, odontoma, fibroma osificante, quiste dentígero y radicular, siendo este último lo que más comúnmente invade la cavidad del seno maxilar. La lesión periapical se encuentra principalmente a lo largo del ápice de los dientes que tienen lesiones de caries y la participación de la pulpa. Granulomas periapicales y abscesos pueden tener una imagen radiográfica similar (Mehra & Murad).

Clasificar adecuadamente la sinusitis odontogénica según su etiología es una manera importante para definir el tipo de tratamiento que se debe utilizar. Las sinusitis odontogénicas se pueden clasificar como traumáticas (casos en que se vulnera de manera directa del suelo del seno maxilar como resultado de la extracción mal sucedida o accidentes traumáticos) y no traumática (causada por el avance de secreción de pus de origen dental al interior del seno maxilar) (Mehra et al., 1999). Siguiendo esta clasificación, el caso presentado se trata de una sinusitis odontogénica atraumática, pues se observó que la etiología del proceso infeccioso del seno maxilar (que podría causar más complicaciones), tuvo su origen en una lesión de caries en el cíngulo profundo de la cara palatina del incisivo lateral maxilar sin tratar, desde la cual se desarrolló una lesión pulpar que progresó hasta llegar a la cortical del suelo del seno maxilar derecho.

El dens invaginatus es una anomalía de desarrollo dentario, que afecta la dentina y el esmalte. Técnicas de restauración o agentes sellantes están indicados para las áreas afectadas con invaginación del esmalte, con el fin de impedir la pérdida de vitalidad del diente. En los casos en que se pierde la vitalidad, el tratamiento endodóntico debe ser realizado (Aarsenaul et al., 2010). El tratamiento de la sinusitis de origen odontogénico usual requiere una combinación de tratamiento clínico y quirúrgico. Eliminar la causa (el resto de raíz dentro en el interior del seno o terapia endodóntica) es importante para prevenir la recurrencia de esta condición. El tratamiento clínico incluye 7-28 días de tratamiento antibiótico específico para la microflora del seno maxilar (Brook, 2006; Mehra & Murad).

Aunque el tratamiento dental y drenaje quirúrgico son de suma importancia, la administración de la terapia antimicrobiana es esencial para ayudar a tratar o incluso prevenir las complicaciones (Brook, 2006). Basándose en estos informes, fue apropiado el abordaje quirúrgico para el caso descrito, ya que el paciente había recibido tratamiento médico


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sin obtener el resultado esperado, fue sometido a nuevo diagnóstico y tratamiento, eliminándose de este tiempo el foco inicial del periápice dental y cureteando la lesión, inclusive del interior del seno maxilar. La técnica de Caldwell-Luc se define como una técnica para remover el tejido infectado del seno maxilar con acceso desde la pared lateral del seno maxilar sobre las raíces de los dientes restantes. Este procedimiento quirúrgico ofrece un buen postoperatorio y tiene pocas complicaciones. En los casos de sinusitis odontogénica, esta técnica es de elección debido a la facilidad de acceso al interior del seno maxilar (Huang & Chen, 2011).

En estos casos, se debe señalar que la microflora de la sinusitis odontogénica es bastante variada y aún no está bien establecida, lo que hace que el tratamiento antimicrobiano sea generalmente iniciado empíricamente para atacar a los supuestos patógenos. También se observa en este caso, que la microbiota de este proceso infeccioso puede adquirir resistencia, y gradualmente hacer cambios en su constitución (Brook, 2006; Mehra & Murad; Brook, 2009; Mehra et al.).

Un número creciente de bacterias gran-negativas anaeróbias (Fusobacterium spp. y Prevotella spp.) han adquirido resistencia a la producción de penicilina por la enzima beta-lactamasa. Los estudios demuestran que este tipo de microorganismo que puede afectar a cerca del 35% de los casos de sinusitis aguda y el 75% de tipo crónico. La penicilina se considera

el fármaco de elección para el tratamiento de la sinusitis debido a su amplio espectro, sin embargo, el desarrollo de bacterias resistentes, limita su uso clínico. El paciente alérgico a este medicamento puede ser tratado con clindamicina o trimetoprim-sulfametoxazol (Brook, 2006). Ante resistencia a la penicilina de los microorganismos en pacientes con sinusitis maxilar de origen odontogénico requiere la administración de agentes antimicrobianos eficaces contra estas bacterias. Esto incluye la clindamicina, cefalosporinas de segunda generación o carbapenem, e incluso una combinación de penicilina y un inhibidor de beta-lactamasa. El metronidazol se puede administrar si se asocia con un agente eficaz contra los estreptococos facultativos y aerobios (Brook, 2006).

CONCLUSIONESCíngulos profundos y dens in dente son alteraciones dentarias que merecen atención para el diagnóstico y la prevención de los procesos de caries con el fin de evitar más complicaciones. Los métodos radiográficos son importantes para confirmar el origen odontológico de la lesión sinusal. Sin embargo, los casos de sinusitis odontogénica atraumática pueden ser tratados con endodoncia y cirugía con curetaje como suplemento en los casos de lesiones extensas o persistencia de los signos y síntomas, siendo la técnica de Caldwell-Luc indicada para la intervención quirúrgicamente en estos casos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Alani, A. & Bishop, K. Dens invaginatus. Part 1: classification, prevalence and aetiology. Int. Endod. J., 41(12):1123-36, 2008.

2. Aarsenault, M.; Anderson, R. D.; Dyment, H.; Maclellan, J. & Doyle, T. Facial cellulitis secondary to dens invaginatus: a case report. J. Can. Dent. Assoc., 76:a114, 2010.

3. Bomeli, S. R.; Branstetter, B. F. 4th. & Ferguson, B. J. Frequency of a dental source for acute maxillary sinusitis. Laryngoscope, 119(3):580-4, 2009.

4. Brook, I. Sinusitis of odontogenic origin. Otolaryngol. Head Neck Surg., 135(3):349-55, 2006. [

5. Brook, I. Microbiology of Acute and Chronic Maxillary Sinusitis Associated with an Odontogenic Origin. Laryngoscope, 115(5):823-5, 2005.

6. Brook, I. Microbiology and antimicrobial treatment of orbital and intracranial complications of sinusitis in children and their management. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 73(9):1183-6, 2009.

7. Buyukkurt, M. C.; Omezeli, M. M. & Migoglu, O. Dentigerous cyst associate with an ectopic tooth in the maxillary sinus: A report of 3 cases and reniem of the literature. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 109(1):67-71, 2010.

8. Costa, F.; Emanuelli, E.; Robiony, M.; Zerman, N.; Polini, F. & Politi, M. Surgical Treatment of Chronic Maxillary Sinusitis of Dental Origin. J. Oral Maxillofac. Surg., 65(2):223-8, 2007.


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9. Fregnani, E. R.; Spinola, L. F.; Sônego, J. R.; Bueno, C. E. & De Martin, A. S. Complex endodontic treatment of an immature type III dens invaginatus. A case report. Int. Endod. J., 41(10):913-9, 2008.

10. Huang, Y. C. & Chen, W. H. Caldwell-Luc Operation Without Inferior Meatal Antrostomy: A Retrospective Study of 50 Cases. J. Oral Maxillofac. Surg., 70(9):2080-4, 2012.

11. Mehra, P. & Murad, H. Maxillary sinus disease of odontogenic origin. Otolaryngol. Clin. North Am., 37(2):347-64, 2004.

12. Mehra, P.; Caiazzo, A. & Bestgen, S. Odontogenic sinusitis causing orbital cellulitis. J. Am. Dent. Assoc., 130(7):1086-92, 1999.

13. Nair, U. P. & Nair, M. K. Maxillary sinusitis of odontogenic origin: Cone-beam volumetric computerized tomographyaided diagnosis. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 110(6):e53-7, 2010.

14. Rodrigues, M. T. V.; Munhoz, E. A.; Cardoso, C. L.; Freitas, C. A. & Damante, J. H. Chronic maxillary sinusitis associated with dental impression material. Med. Oral Pathol. Oral Cir. Bucal, 14(4):E163-6, 2009.

15. Vale, D. S.; Araujo, M. M.; Cavalieri, I.; Santos, M. B. P. & Canellas, J.V.S. Sinusite maxilar de origem odontogênica: relato de caso. Rev. Port. Estomatol. Cir. Maxilofac., 51(2):141-6, 2010.

16. Vallo, J.; Suominen-Taipale, l.; Huumonen, S.; Soikkonen, K. & Norblad, B. A. Prevalence of mucosal abnormalities of the maxillary sinus and their relationship to dental disease in panoramic radiography: results from the Health 2000 Health Examination survey. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 109(3):e80-7, 2010.

SINUSITIS MAXILAR CRONICA DE ORIGEN DENTARIO. REPORTE DE UN CASO

Lazarde L, Janet * Paublini O, Hernán **.

*Odontólogo L.U.Z. Profesor Agregado de la Cátedra de Clínica Estomatológica. Facultad de Odontología. U.C.V. Miembro Fundador de la Sociedad Venezolana de Patología Bucal. Magíster en Medicina Estomatológica** Odontólogo U.C.V. Profesor Colaborador de la Cátedra de Clínica Estomatológica. Facultad de Odontología. U.C.V.

RESUMENLos Senos Paranasales, llamados cavidades anexas a las fosas nasales, que en un número de ocho, cuatro a cada lado, se distinguen en: Seno Maxilar, Etmoidal, Frontal y Esfenoidal. Estos pueden estar afectados por un gran número de agentes infecciosos como virus, bacterias y hongos.

Las lesiones inflamatorias que afectan los Senos Paranasales reciben la denominación genérica de Sinusitis y pueden instalarse en las cavidades sinusales utilizando la vía nasal, bucal u odontógena, externa o facial y hematógena. A través de estas vías de acceso, las infecciones penetran los diferentes senos y la forma clínica toma el nombre del seno afectado. Cuando la Sinusitis abarca toda las cavidades recibe el nombre de Pansinusitis. Como fuentes dentarias de Sinusitis maxilar han sido consideradas los abscesos periapicales, infección periapical crónica, lesiones periodontales extensas o perforación del piso o mucosa antral de este en el momento de una extracción dental. Se presenta un caso de esta entidad en una paciente de 45 años de edad, con sintomatología referente a Sinusitis de larga data. Se le realizaron estudios radiográficos, donde se evidenció la presencia de un canino superior derecho incluido como posible causa de la enfermedad. Se indicó tratamiento quirúrgico con antibioticoterapia, observándose mejoría del cuadro clínico y se pudo concluir que se trataba de una Sinusitis Crónica de origen Dentario.

Palabras claves: Sinusitis, Maxillary sinus, paranasal sinuses, maxillofacial infections, chronic sinusitis.


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ABSTRACTThese are eight cavities around the nasal fossa and they are: maxillar, ethmoidal, frontal and sphenoid sinus. They could be affected by a great number of infectious agents. The inflammatory process that affect the paranasal sinuses are generally named as sinusitis. The pathway for installation of the disease are: nasal, buccal, odontogenic, facial and hematological. Through these pathway the infection goes to one cavity and the clinical and name will be of the affected sinus. When the infection affect all cavities it will be named pansinusitis.

As a odontogenic origins for the maxillary sinus it could be considered the periapical infections, periodontal disease and oro-antralfistulla after or during a dental extraction.

We will report a case about a patient of 45 years old with cronical symptoms of sinusitis.

Radiographically there is right impacted upper canine as possible etiology cause of the problem. The patient was treated with antibiotics and surgery with a successful outcome that could let us concluded that it was a chronic maxillary sinusitis of odontogenic origin.

Key words Sinusitis, maxillary sinus, paranasal sinuses, maxillary sinuses, maxillofacial infections, chronic sinusitis.

SENO MAXILAR.El Seno Maxilar, el más largo de los Senos Paranasales, es una cavidad neumática delimitada por mucosa de epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado.

En un seno sano, las glándulas seromucosas se encuentran en gran parte, en vecindad con el hueso, aunque estas se encuentren dispersas dentro de la mucosa. (Van Dis, 1983). Anatómicamente, son dos cavidades pares simétricas, que ocupan la parte central de los maxilares superiores. Se conforman como una pirámide cuadrangular de base interna y vértice externo, presenta cuatro caras o paredes: pared anterior en relación con el carrillo exterior a la fosa canina; pared superior es el piso de la órbita o pared superior de la apófisis piramidal del maxilar superior; pared pósteroinferior relacionada con la pared anterior de la fosa cigomática; pared interna o base, en estrecha relación con los cornetes y meatos y el vértice en relación con la articulación del hueso malar.

El significado funcional de los Senos Paranasales ha sido tema de muchas hipótesis, se considera que suplen de resonancia de la voz, protegen al oído, equilibran las diferencias de presiones, ayudan a acondicionar el aire inhalado al suministrar aire caliente y húmedo, ayuda al olfato, reduce el peso del cerebro y protege a las estructuras intracraneales del trauma. (Kruger, 1986; Carrabs, 1994; Goatz y White, 1995)

SINUSITIS MAXILAR DE ORIGEN DENTARIO.Como fuentes dentarias de Sinusitis Maxilar han sido consideradas los abscesos periapicales, infección periapical crónica, lesiones periodontales extensas o perforación del piso o mucosa antral de este en el momento de una extracción dental. También pueden constituir una causa las raíces dentarias y cuerpos extraños que se introducen en la cavidad durante las maniobras quirúrgicas. No es necesario que el diente involucrado este infectado en el momento de la extracción, porque sin duda alguna la infección introducida desde la cavidad bucal puede ser la responsable de la Sinusitis. (Stafne y Gibilisco, 1987).

Otros padecimientos infecciosos como el resfriado común, las enfermedades exantematosas y la influenza, pueden ser la causa de la instalación de esta patología, como también la posibilidad de factores predisponentes como alergias, obstrucción, intubación nasotraqueal, anormalidades mucociliares e inmunodeficiencias, las cuales pueden dar paso a la instalación de una Sinusitis maxilar: (Carrabs, 1994).

Los Senos Paranasales pueden estar afectados por un gran número de agentes infecciosos, estos incluyen virus, bacterias y hongos. Los procesos infecciosos son a menudo clasificados de acuerdo con su duración o curso clínico de la enfermedad en: agudo, días o semanas;


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subagudo, varias semanas; crónicos, si se extienden por semanas o meses. ( Topazian y Goldberg, 1994).

Las dos bacterias frecuentemente involucradas en la Sinusitis aguda son Streptococcus pneumoniae y Haemophilius influenzae. Otros menos comunes incluyen Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridans y Moraxella catarrhalis. (Topazian y Goldberg, 1994). Cuando esta en asociación con enfermedad dental se encuentra Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis y otras bacterias Gram negativas. (Gwaltney, 1995). Los microorganismos anaerobios mas comúnmente aislados en la Sinusitis crónica son Peptostreptococcus, Corynebacterium, Bacteroides y Veillonella y los aerobios S. aureus y Streptococcus spp. ( Carrabs, 1994).

La Sinusitis Maxilar aguda aparece con frecuencia como complicación de un resfriado nasal. Muchas veces se acompaña de exudado nasal purulento o drenaje faríngeo. (Shapiro y Rachelefsky, 1992). El paciente se puede quejar de dolor e hipersensibilidad a la presión o dolor referido a los dientes premolares y molares del lado afectado. Tal hallazgo requiere descartar a esos dientes como causa posible del dolor o la infección (Goatz y White, 1995).

La infección en una Sinusitis Crónica es caracterizada por una descarga de secreciones mucopurulentas nasales, que persisten por un tiempo prolongado, dolor vago o existe sensación de obstrucción del lado afectado de la cara y aliento fétido (Carrabs, 1994; Topazian y Goldberg, 1994; Gwaltney, 1995)

Histológicamente, la mucosa que reviste el seno maxilar en los casos crónicos, puede mostrar un engrosamiento notable y el desarrollo de numerosos pólipos, los cuales son tejidos de granulación hiperplásicos con infiltración linfocítica y células plasmáticas. Este tejido, que por lo general tiende a estar cubierto de epitelio columnar ciliado, en ocasiones llena el seno hasta obliterarlo.

METODOS DE DIAGNOSTICO.La evaluación diagnóstica deberá incluir una historia clínica exhaustiva y detallada. El examen de la faringe, nariz oídos, senos y en particular el aspecto dentario es de suma importancia. La discusión acerca de la duración y la severidad de las manifestaciones, es a menudo útil para distinguir entre Sinusitis aguda con un resfriado común sin complicaciones o manifestaciones de influenza con la presencia de algún síntoma en particular. (Gwaltney, 1995).

Dentro de los exámenes complementarios de los cuales podemos valernos para confirmar la presencia o no de inflamación del seno están:

Transiluminación. Radiografías. Tomografía computarizada. Resonancia magnética. Ultrasonografía.

La Transiluminación sinusal no es útil en pacientes con Sinusitis Crónica, en los que la transiluminación ausente o reducida de la luz puede ser permanente. La ausencia de transiluminación de los senos evidencia que están llenos de fluidos o tejidos. (Carrabs, 1995). En pacientes con senos aparentemente sanos, el hallazgo de una completa opacidad, bien podría relacionarse con la presencia de una infección activa del seno. (Gwaltney, 1995).

Las Técnicas Radiográficas que deben incluirse son: Radiografía Panorámica, Waters, Caldwell, Cefálica Lateral y Submentovertex.

Las Radiografías Panorámicas ofrecen un examen de toda la región dentoalveolar y de los maxilares, proveen una buena visualización de la porción anterior, lateral e inferior del seno maxilar, aunque algunas estructuras como la concha nasal y el arco cigomático a menudo se superponen sobre la cavidad antral dificultando su observación. Podemos observar bien el contorno del antro, la relación de las raíces dentarias que se ubican en esas zonas o en la vecindad del mismo y particularmente podemos detallar la ubicación de objetos extraños en el interior de la cavidad sinusal del maxilar. (Stafne y Gibilisco, 1978)


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La Técnica de Waters muestra una serie de características del Seno Maxilar y otras estructuras anatómicas la imagen del seno maxilar se observa como una cavidad piramidal radiolúcida rodeada por una línea cortical radiopaca contínua, el piso del seno maxilar está representado por la proyección de las imágenes de la apófisis alveolares, el piso antral se puede observar suave o moldeando las superficies dentarias. Esta radiografía es más efectiva para evidenciar cambios escleróticos del hueso adyacente, engrosamiento de la membrana sinusal y " velamiento " de origen inflamatorio (Ohba y Katayama, 1976; Williams y col. , 1992)

La Técnica de Caldwell es fundamental para la evaluación del Seno Frontal y Etmoidal, no obstante el examen minucioso de la placa puede revelar información sobre la pared superior y en menor grado de las paredes externas e internas de los Senos Maxilares (Goatz y White, 1995).

La Cefálica Lateral está indicada para observar la relación antero posterior del Seno Esfenoidal, Frontal y Maxilar y el estudio de la Silla Turca. Con esta radiografía podemos ver con detalle la extensión inferior del Seno Maxilar y su relación con el paladar duro y las raíces dentarias (Goatz y White, 1995).

La Submento vertex o Hirtz está indicada para el estudio del Seno Esfenoidal y cavidad nasal (Goatz y White, 1995).

La Tomografía Computarizada (TC) nos permite la apreciación de la extensión hacia la base del cráneo de los tumores de los Senos Paranasales, así como la evaluación del tamaño y extensión de los mismos. La TC es de utilidad para determinar la extensión de la enfermedad en pacientes con Sinusitis Crónica o recurrente, sobre todo cuando se contempla cirugía en el tratamiento. Las proyecciones tomográficas del Seno Maxilar tienen valor para visualizar masas sólidas, cuando se examinan los senos en estas proyecciones, es útil recordar que la enfermedad sinusal tiene con frecuencia carácter unilateral, así pues la comparación entre los dos lados puede ayudar a demostrar la anomalía (Killey y Kay, 1975).

La Resonancia Magnética nos proporciona la visualización de los tejidos blandos, especialmente la extensión de las neoplasias infiltrantes en los tejidos blandos adyacentes (Lloyd, 1989; Zinreich, 1992).

Estos dos últimos estudios son métodos diagnósticos muy sensibles y superiores a la radiografía para la evaluación de anormalidades de los Senos Paranasales, sin embargo, no son métodos utilizados de rutina para el diagnóstico de Sinusitis, sino que deben reservarse para la evaluación de infecciones sinusales recurrentes o crónicas, sobre todo cuando se contempla la Cirugía (Carrabs, 1994;Goatz,1995).La Ultrasonografía se usa como método diagnóstico en Sinusitis Maxilar y es más sensible cuando se sospecha que hay líquido en la cavidad del seno que en el edema de la mucosa. No tiene valor diagnóstico en la infección sinusal de Etmoides o Esfenoides, ya que el ultrasonido es inaccesible a estos senos. (Carrabs, 1994).

Se ha considerado la Ecografía para el examen del Seno Maxilar, ya que ayuda a determinar la presencia de líquido, útil además para vigilar los resultados del tratamiento (Jensen y Sydow, 1987). La Sinuscopia puede ser un método útil capaz de detectar la Sinusitis tempranamente con más sensibilidad que la radiografía, siendo un procedimiento fácil y no costoso. Cuando los orificios maxilares son suficientemente anchos pueden visualizarse los senos maxilares (Kennedy, 1990; Carrabs, 1994)

Los Criterios Radiológicos necesarios para establecer un diagnóstico de Sinusitis incluyen: opacidad parcial o total de uno o ambos antros maxilares, engrosamiento de la mucosa antral de 4 o más milímetros con la técnica de Waters; y opacidad o engrosamiento de la mucosa antral en la Tomografía computarizada en los cortes axiales y coronales.

TRATAMIENTO.


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1. TRATAMIENTO ANTIMICROBIAL.Los estudios clínicos indican que muchos agentes son efectivos en la resolución de síntomas y signos de Sinusitis, pero hay ventajas microbiológicas y de administración de algunos fármacos sobre otros. Es ideal que el tratamiento cubra todas las posibles bacterias responsables de la Sinusitis, se recomienda Ampicilina o Amoxicilina para el tratamiento inicial, ya que son efectivos poco costosos y seguros. Sin embargo, al evaluar la respuesta de estas drogas debe recordarse que no son efectivas contra las bacterias productoras de Beta-lactamasas. El uso de Amoxicilina durante varias décadas ha dado lugar a la emergencia y aumento de H. influenzae y M. catarrhalis resistentes a las Beta-lactamasas. ( Carrabs, 1994).

Se cuenta con agentes que pueden, eficazmente, inhibir a las Beta-lactamasas bacterianas, es el caso de Sulbactam y el Ácido Clavulánico.

Recientemente, el uso de nuevos Macrólidos como la Claritromicina y de Azálidos como la Azitromicina, han demostrado eficacia clínica en el tratamiento de la Sinusitis. (Carrabs, 1994). Las nuevas Cefalosporinas orales de segunda y tercera generación y las Aminopenicilinas con inhibidores de Beta-lactamasas han demostrado ser efectivas con porcentajes de curación y mejoría mayor del 85 %. (Gutiérrez y col., 1996)

Los casos complicados en aquellos pacientes con inmunodeficiencias podrían ser evaluados con la base individual de la terapia apropiada. (Gwaltney, 1995).

2. TERAPIA DE APOYO.El tratamiento adyuvante incluye gotas nasales de solución salina, descongestionantes, antihistamínicos y antiinflamatorios. (Carrabs, 1995; Gwaltney, 1995).

3. TERAPIA QUIRURGICA.El abordaje quirúrgico para la remoción de una raíz en el seno maxilar no debe hacerse a través del alvéolo una vez hecho el intento primario de recuperar la raíz. Se lo debe realizar a través de una incisión de Caldwell-Luc, que permite una visualización adecuada del todo el seno. Se debe determinar la ubicación exacta del diente con un cuidadoso examen clínico y radiográfico. Cuando penetran en el seno, el problema de la abertura de la cavidad antral se ve complicado por la abertura de la cavidad bucal, así como por la infección dental residual en el alvéolo. El profesional se enfrenta con decidir hasta donde sondear a través del alvéolo buscando una raíz o un diente perdido, si la cortical externa del alvéolo debe abrirse en ese sitio, o si está indicada una operación de Caldwell-Luc. (Kruger, 1986)

REPORTE DEL CASO.Se trata de paciente femenina de 45 años de edad, natural del Edo. Táchira Venezuela y procedente de Caracas, quien acudió a la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela para recibir tratamiento odontológico. En el interrogatorio refiere que sufre de Sinusitis Crónica, la cual ha sido tratada sin éxito alguno, por lo tanto es referida al Servicio de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología, el 28 de Enero de 1994.

Durante el interrogatorio, la paciente refiere padecer de Sinusitis de larga data y haber acudido a médicos internistas, otorrinolaringólogos, acupunturistas sin encontrar mejoría a sus molestias.

Presenta secreciones nasales especialmente en las mañanas, dolor facial localizado hacia la zona infraorbitaria y lateral nasal y dolor auditivo, así como lagrimeo constante del lado derecho. Cuando se expone a bajas temperaturas o cuando sumerge la cabeza en el mar, percibe dolor facial localizado en la zona malar del lado derecho, justo por encima de los dientes póstero superiores derechos. Cuando padece de resfríos, cursa con varias semanas de duración, repitiéndose los síntomas mencionados.

Durante el examen clínico bucal se observa que la paciente es edéntula total superior y edéntula parcial inferior. La mucosa de ambos maxilares se encontraba de color y aspecto


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normal. En la zona amigdalina se observó enrojecimiento y aumento de tamaño de los pilares anteriores amigdalinos.

Se indicó radiografía panorámica, donde se observó la presencia de un diente incluido correspondiente a un canino superior derecho en sentido horizontal y en comunicación con el seno maxilar derecho.(Fig. 1)

Así mismo se evidenció otro diente incluido en la zona antero inferior. Además se le practicaron exámenes de laboratorio como Hematología Completa, P.T, P.T.T, V.D.R.L, Glicemia; todos dentro de los límites normales.

El diagnóstico provisional fue de Sinusitis Crónica, debido a la relación existente entre la sintomatología referida por la paciente y a la presencia de un foco de infección dentario encontrado durante el examen radiológico de rutina y el plan de tratamiento fue realizar remoción quirúrgica de los dientes incluidos, superior e inferior. Se refiere la paciente al Servicio del Postgrado de Cirugía de la Facultad de Odontología- U.C.V, para que le realicen la intervención quirúrgica. Previa anestesia local de los nervios dentarios anteriores y medios, nasopalatino y palatino anterior, se procedió a realizar una incisión recta sobre el reborde alveolar derecho desde la zona del incisivo central a zona del segundo premolar del mismo lado. Al momento de efectuar el levantamiento del colgajo mucoperióstico, se pudo apreciar parcialmente la corona del diente retenido superior, el cual fue extraído mediante osteotomía. Posteriormente se procedió a revisar el alvéolo y lavado de la cavidad con reposición del colgajo y sutura contínua para cierre del defecto. (Fig. 2 y 3).

Fig. 2 Fig.3

Entre las indicaciones inmediatas postoperatorias se prescribió Amoxicilina-Acido Clavulánico 500 mg c/8 horas por 15 días. Ibuprofeno 400 mg c/6 horas si había dolor. Simultáneamente se le indicaron todas las medidas postoperatorias de rutina.

A los dos meses se le realizó un control postoperatorio clínico notándose mejoría del cuadro. Posteriormente al año se le realiza control radiográfico mediante una radiografía panorámica


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donde se logró evidenciar el seno maxilar sin ninguna patología. A los cuatro años después se le realiza otro control radiográfico donde se evidenció la completa salud bucal del paciente así como la desaparición de todos los síntomas que presentaba en un principio. (Fig. 4 y 5). En la actualidad se le confeccionó prótesis total superior y parcial removible inferior.

Fig.4 Fig.5

DISCUSIÓN.La patología inflamatoria de los Senos Paranasales afecta aproximadamente a un 5 % de la población, siendo la Sinusitis Maxilar la forma más frecuentemente observada. (Murruni y col.,1994) La patogénesis odontógena puede ser responsable de Sinusitis Maxilar aguda, así como de una forma crónica "ab initio", como complicaciones de infecciones dentarias desconocidas al no ser tratadas adecuadamente. El seno maxilar posee estrechas relaciones con los ápices del segundo premolar y primer molar. Tal vez por su particular extensión puede llegar hasta el primer premolar y segundo molar. Sólo en casos excepcionales involucra el tercer molar y canino, pero en ningún caso afecta los incisivos laterales. ( Cremonesi, 1976; Hoffer, 1980).

En el caso planteado se encuentra asociado un canino incluido, ya que por encontrarse en posición horizontal el ápice estaba en comunicación con el seno maxilar derecho.

Numerosos procesos infecciosos pueden difundirse del ambiente alvéolo-dentario hacia el antro. En particular por su frecuencia es importante recordar los procesos sépticos que se originan de periodontitis apicales crónicas. En este caso la infección presenta tres posibilidades de difusión: por osteítis y la consiguiente comunicación con el seno maxilar; por contigüidad en los casos en donde el extremo apical emerge en la cavidad antral recubierto por una pequeña capa ósea y por continuidad en los casos en donde el ápice emerge en el seno recubierto únicamente por mucosa. (Murruni y col. , 1994)

La Sinusitis Aguda usualmente descubierta durante el curso del resfriado común o de manifestaciones de influenza, es a menudo difícil de distinguir de la manifestación primaria. El criterio para distinguir el diagnóstico clínico de la Sinusitis bacteriana ha sido clasificado en dos grupos: El primero, hace énfasis en la descarga nasal purulenta o faríngea, que termina en tos, más allá de los 7 días de duración. El otro criterio clínico, se basa en la comparación da las cuatro vistas radiográficas con dolor dentario del maxilar superior, historia de descarga nasal purulenta, poca respuesta a los descongestionantes nasales, transiluminación anormal del seno. En la Sinusitis de origen dentario, el dolor y los signos asociados con la infección dental pueden estar presentes. (Gwaltney, 1995).

La sintomatología de la Sinusitis varía según la edad, en los escolares y adolescentes los síntomas son similares a los del adulto, mientras que en los niños pequeños, los hallazgos están menos relacionados con el seno, y la enfermedad involucra los senos maxilares y etmoidales. (Carrabs, 1994).

En el caso planteado la paciente presentó sintomatología dolorosa referida a la cara zona malar lado derecho, secreciones nasales matutinas, dolor de oídos y lagrimeo con varias semanas de duración, además que padecía de resfriados continuos.


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En cuanto a los métodos de diagnósticos en la práctica odontológica, el conocimiento de la relación del seno maxilar con las raíces de los dientes, es muy importante cuando se contempla la posibilidad de una extracción u otra maniobra quirúrgica y las ventajas de la radiografía pre-operatoria son incalculables. (Stafne y Gibilisco, 1987). Consideramos que la radiografía panorámica es de gran ayuda, como es el caso planteado en donde se pudo evidenciar la presencia de un diente incluido y la cercanía al seno maxilar. Con el aval de las técnicas de imagen, espacialmente la tomografía computarizada, nuevos y considerables conocimientos se han ganado a favor del diagnóstico de la Sinusitis. (Gwaltney, 1995).

Abrahams y Glassberg (1996), consideran que la relación entre los dientes y los senos maxilares no se evalúa en una radiografía convencional de rutina. La tomografía computarizada en cortes axiales, no confirma esta relación, debido a que el plano de la imagen obtenida es perpendicular al eje largo de los dientes, en cortes coronales, se puede delimitar esta relación con frecuencia se degrada por la presencia de artefactos como las restauraciones metálicas. Recientemente, los programas de tomografía computarizada para verificar los implantes dentales, han tenido éxito ya que permiten visualizar la relación entre los dientes y los maxilares, y se ha podido detectar enfermedad periodontal y lesiones sinusales en muchos de estos pacientes.

Aunque se pensaba que los Senos Paranasales eran estériles, con el desarrollo de mejores técnicas de cultivos aeróbicos y anaeróbicos, se han obtenido datos que sugieren la existencia de una "flora normal" en los senos. (Carrabs, 1994). Los anaerobios juegan un papel importante en la Sinusitis Crónica en adultos y niños.

Es ideal que el tratamiento cubra todas las posibles bacterias responsables de la Sinusitis, pero debe ser efectivo contra S. pneumoniae y H. influenza.

En Sinusitis Crónica, la importancia de las bacterias anaeróbicas en infecciones mixtas subraya la necesidad de dirigir el tratamiento antimicrobiano. La presencia de bacterias productoras de Beta-lactamasas, justifica la administración de fármacos alternativos que sean efectivos, con el objeto de eliminar la infección crónica y prevenir la recurrencia.

( Carrabs, 1994). Por lo general, la mejoría clínica se espera en 48 a 72 horas después del inicio del tratamiento antimicrobiano apropiado. Las situaciones en las que el paciente está crónicamente enfermo o bajo cursos de tratamientos médicos prolongados o repetidos, la intervención quirúrgica es efectiva para controlar el problema. Sobre todo si se trata de un problema dentario como posible causa de la Sinusitis, como resultó en el caso planteado en el cual el canino incluido tuvo que ser removido quirúrgicamente y luego se le administró antibiótico, resolviéndose con satisfacción el cuadro clínico de la paciente. Después de 4 años la paciente fue evaluada clínica y radiográficamente donde se evidenció completamente restablecida su salud dental y general.

BIBLIOGRAFÍA1. Abrahams, J; Glassberg, R. (1996). Dental disease: a frequently unrecognized cause

of maxillary sinus. Abnormalities. A.J.R. 166: 1219-23.2. Carrabs, M. (1994. A). Actualización en Sinusitis. Antibióticos e Infección. 4 (3): 5-18.3. Cremonesi, G. (1976). Le complicanze oculo-orbitarie nelle sinusiti dele "infanzia".

Problemi de fisiopatología e di clínica delle vie aeree superiori. Ed. Valeas.4. Goatz, P; White, S. (1995). Radiología Oral. Principios e Interpretación. Edit.

Mosby/Doyma Libros. Cap. 26.3era. Edición.5. Gutiérrez, C; Román, V; Bucete, B. (1996). Sinusitis Maxilar Recurrente: tratamiento

cíclico con Azitromicina. Antibióticos e Infección; 4(4): 23-26. 6. Gwaltney, J.M. (1995). The principles and practica of infections

diseases.Mendell/Dolin/Bennett (Editors). Chapter 44. 4ta. Ed. Churchill-Levingstone.7. Hoffer, O. (1980). Clínica Odontostomatológica. Ed. Internazionali. Italia.8. Jensen, C; von Sydow, C.(1987). Radiography and ultrasonography in paranasal

sinusitis. Acta Radiol. 28: 31-34.9. Kennedy, D.W. (1990). Surgical update. Otolaryngol Head Neck Surg. 103: 884-886.


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10. Killey, H.C; Kay, L.A. (1975). The maxillary sinus and its dental implications. Bristol. Jhon Wright.

11. Kruger, G. (1986). Cirugía Buco Maxilo Facial. Edit. Panamericana. Cap 15. 5ta. Edición.

12. Lloyd, G.A. (1989). Diagnostic imaging of the nose and paranasal sinuses. J Laryngol Otol 103: 453-60.

13. Murrini, G; Poidimani, P; Cirincione, M; Saralvo, G. (1994). Un caso de Sinusitis maxilar odontógena aguda con complicaciones oculo-orbitarias. El dentista Moderno. 10, 2 (4): 21-24.

14. Ohba, T; Katayama, H. (1976). Comparision of panoramic radiography and Waters projection of the diagnosis of maxillary sinus disease. Oral Surg. 42: 534-538.

15. Shapiro, G.G; Rachelefsky, G.S. (1992). Introduction and definition of sinusitis. J Allergy Clin Immunol. 90: 417-418.

16. Stafne, E; Gibilisco. (1978). Diagnóstico radiológico en Odontología. Cap. 9. Edit. Interamericana.

17. Topazian, R; Goldberg, M (1994). Oral and Maxillofacial Infections. Cap. 4. 3era.Edición.

18. Williams, J.W; Roberts, L; Distell, B and Simel, D.L. (1992). Diagnosing sinusitis by x-ray: is a single Waters view adequate?. J Gen Intern Med. 7: 481-485, 566.

19. Zinreich, S.J. (1992). Imaging of chronic sinusitis in adults: x-ray computed tomography and magnetic resonance imaging. J Allergy Clin Immunol. 90: 445-451

SINUSITIS MAXILAR

SENO MAXILAR

El seno maxilar suele ser el mayor de los senos paranasales y se aloja principalmente en el cuerpo del hueso maxilar superior.

SINUSITIS DE ORIGEN ODONTOGÉNICOEs toda reacción inflamatoria de la mucosa del seno maxilar consecutiva a una lesión

dentaria.

Etiología:- Absceso o granuloma apical.- Restos radiculares o dientes introducidos en el seno maxilar en el curso de una

exodoncia.- Materiales dentales introducidos en el seno maxilar en el curso de una endodoncia o de

cualquier otro tratamiento odontológico.- Perforación del seno maxilar en la colocación de implantes osteointegrados, o en las

técnicas de levantamiento del seno maxilar.- Enfermedad periodontal avanzada.- Infecciones en relación con quistes maxilares.- Infecciones en relación con dientes incluidos.- Infecciones producidas después de traumatismos alveolodentarios o del tercio medio

facial.Lo más frecuente es que la infección del seno maxilar esté en relación con un diente o dientes infectados. Una infección apical puede perforar la pared del antro creando una sinusitis maxilar. Las lesiones periodontales extensas pueden alcanzar el seno maxilar a través de las furcas de los molares maxilares.

SINUSITIS DEL ADULTO:Se estima que del 10 al 50% de los casos de sinusitis maxilar es de origen dentario o

relacionado con los dientes. Esto incluye la apertura accidental del suelo del seno durante la extracción dentaria, penetración de raíces y aún de dientes completos en el seno maxilar durante la extracción, e infecciones introducidas a través del suelo antral por dientes con abscesos periapicales. En otros casos la sinusitis se relaciona con una lesión quística maxilar infectada, con complicaciones de técnicas implantológicas o de cirugía ortognática, con


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iatrogenia en el curso de una endodoncia, de cirugía periapical o de extracción de dientes incluidos.

El origen de la infección suele ser patología de los dientes antrales con lesiones periapicales.

Fisiopatología:Los factores que intervienen en el desarrollo de una sinusitis comprenden:

1) Mecanismos de defensa del huésped:- El mecanismo mucoso. El moco derivado de las secreciones de las glándulas de la

mucosa y de las células caliciformes del epitelio de revestimiento que recubre el seno maxilar, inactivan rápidamente a las bacterias, en parte debido a la presencia en el moco nasal de una enzima bacteriolítica específica, la lisozima.

- El mecanismo ciliar. El seno maxilar está recubierto por un epitelio cilíndrico pseudoestratificado ciliado con células caliciformes. Los cilios impulsan los cuerpos extraños de desecho, proporcionando una acción limpiadora excelente.

2) Factores predisponentes:- Factores sistémicos. Hipogammaglobulinemia, desnutrición, hipovitaminosis,

discrasias sanguíneas, infección crónica y la insuficiencia hepática, renal o pulmonar. Un estado similar puede estar provocado por el uso de corticoides por vía sistémica, de radiaciones, o de cualquier otra terapia inmunosupresora.

- Infección respiratoria. Los virus aumentan el número de microorganismos patógenos del tracto respiratorio y disminuyen la resistencia del huésped, contribuyendo al desarrollo de la sinusitis.

- Factores locales. Cualquier interferencia en el funcionamiento de la mucosa del seno maxilar y de la nariz, aumenta la susceptibilidad a la infección.

3) Respuesta del huésped:- Sinusitis Aguda. Se caracteriza por una vasodilatación de la mucosa que produce

edema e infiltración de PMNN. Las células caliciformes y las glándulas de la mucosa responden segregando mayor cantidad de moco. Las células epiteliales ciliadas son dañadas o destruidas por los microorganismos. Finalmente se produce la curación con la reparación y regeneración que restablece la estructura normal. Este cuadro dura más de 3 días y menos de 3 meses.

- Sinusitis Crónica. Cuando la infección no puede ser superada por los tejidos del huésped, se desarrolla un proceso en el cual la destrucción y la inflamación alternan con tentativas de curación. Se cree que la obstrucción del complejo osteomeatal para la persistencia de la infección. En este caso la lesión persiste durante, al menos, 3 meses.

Sinusitis CrónicaLas sinusitis de origen dentario se manifiestan casi siempre como sinusitis crónicas

unilaterales de instauración progresiva. No obstante la sinusitis maxilar crónica puede aparecer tras distintos episodios de sinusitis aguda o tras un solo ataque que persistió y llegó al estadio crónico.

a) Clínica:Además de los síntomas y signos propios de la patología dentaria (pulpitis,

periodontitis, etc.) clásicamente se presentan tres manifestaciones:- Cacosmia unilateral subjetiva que suele ser casi siempre matinal.- Sinusalgias maxilares.- Mucosidad purulenta unilateral fétida, que suele ser más evidente por la mañana al

levantarse.- Otras manifestaciones: faringitis, dolor o molestias faríngeas, esputos purulentos.

b) Examen Clínico:- Rinoscopia anterior: confirma la presencia de secreción purulenta en el meato medio o

inferior.- Rinoscopia posterior y laringoscopia indirecta: informa sobre el estado de las vías respiratorias.

- Sinuscopia: inserción de una cámara dentro del seno maxilar que puede ser examinado directamente.

- Transiluminación: normalmente la luz debe pasar a través del seno.- Palpación y percusión.


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- Punción sinusal: la presencia de pus confirmará el diagnóstico de sinusitis.

c) Examen Radiológico:El seno maxilar normal aparece oscuro radiográficamente debido a que está lleno de aire y con una delgada capa de hueso cortical radiopaca, generalmente visible en su periferia.La radiografía en caso de sinusitis puede mostrar:

- Alteraciones del contorno óseo normal.- Opacificación homogénea del seno maxilar.- Espesamiento o engrosamiento de la mucosa sinusal.- Formación de quistes o pólipos.- Existencia de niveles hidroaéreos.

Sinusitis Aguda:Cuadro en el que el dolor es el síntoma predominante y que se presenta en un paciente

que desde hace algunos días tiene un absceso apical agudo. Sus características son:- Dolor. Puede ser desde un mínimo dolor sordo hasta un dolor agudo palpitante

localizado en la región sinusal y ocular correspondiente.- Rinorrea anterior y posterior de olor nauseabundo. La aparición de esta mucosidad

purulenta de color amarillo-parduzco o verdoso y fétido puede ocasionar una anosmia.- Obstrucción nasal unilateral, anosmia, hiposmia y cacosmia.- Síntomas otológicos asociados.- Fiebre, anorexia, malestar general.- Síntomas oculares (conjuntivitis, iriditis, etc.)

Tratamiento SinusalPunción-lavado sinusal:La punción del seno maxilar se efectúa a través del meato inferior: la vía alveolar está formalmente desaconsejada, la vía de la fosa canina se ha descartado, y sólo de forma excepcional puede utilizarse la vía del meato medio.

Podemos utilizar el trocar recto o curvo y siempre comprobaremos que el mandril y el trocar hacen juego.

Se utiliza anestesia local: primero colocamos en el meato inferior un taponamiento de algodón empapado con una solución anestésica y posteriormente realizamos en la zona una inyección de un anestésico local. Dilatamos la narina con un espéculum nasal, introducimos el trocar debajo del cornete inferior, dirigido hacia arriba, hacia atrás y ligeramente hacia fuera. Penetramos a unos 2 cm por detrás de la cabeza del cornete inferior y 1 cm por encima del suelo de las fosas nasales, de esta forma evitamos la apófisis ascendente del maxilar y las vías lagrimales.

El trocar se hunde enérgicamente en la correcta dirección: un chasquido objetiva la penetración sinusal. A través de la punción puede salir espontáneamente pus. Si no, esto puede ser provocado por una maniobra de Valsalva o la aspiración con jeringa. Podemos entonces practicar el lavado del seno maxilar con la jeringa. El pus o el líquido del lavado deberían remitirse al laboratorio para examen bacteriológico. Podemos también dejar dentro del seno una solución antibiótica antes de retirar el trocar.

Pueden surgir algunos incidentes o accidentes como:- Imposibilidad e efectuar la penetración sinusal, por una mala colocación del trocar;

debemos intentarlo unos mm más hacia atrás con el fin de evitar la apófisis ascendente.

- Desgarro de la mucosa de las fosas nasales por deslizamiento del trocar hacia atrás. Aparece hemorragia nasal.

- Penetración demasiado brusca con rotura de las paredes sinusales. Es especialmente delicado el techo sinusal que representa el suelo de la órbita. Retirar suavemente el trocar y dar antibióticos.

- Falsa vía de entrada hacia los tejidos blandos faciales.- Imposibilidad de aspirar o de inyectar. En caso de sinusitis con reacción fibrosa intensa

o tabicamiento del seno.


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Antrostomía intranasal:Si las punciones repetidas no dan el resultado curativo esperado, podemos optar por colocar un drenaje o catéter de poliéster en el meato inferior o realizar una apertura permanente del meato inferior (Intervención de Claque): es decir, efectuamos, una antrostomía intranasal con funciones de drenaje y aireación del seno, que adopta las funciones de un nuevo meato persistente.

La apertura creada debe tener un diámetro mínimo de 2 cm y debe estar al nivel del piso de la fosa nasal. Si se deja algo de cresta nasoantral, puede fracasar la técnica, ya que no será posible el flujo libre de secreciones desde el seno maxilar hasta la nariz.Por la vía de abordaje de la punción se puede realizar la antrostomía intranasal e incluso es posible la cirugía artroscópica o microcirugía sinusal.

Intervención de Caldwell-Luc:La intervención radical del seno usada para el tratamiento de las enfermedades benignas del seno maxilar es la operación de Caldwell-Luc. Esta intervención se realiza relativamente poco, dado que la mayor parte de las alteraciones sinusales responden de forma positiva al tratamiento farmacológico y a la técnica de punción-lavado sinusal.

Con la intervención de Caldwell-Luc, podemos lograr con una correcta visión y manipulación del seno:

- La exéresis de cuerpos extraños (dientes o fragmentos de dientes).- El tratamiento radical de las sinusitis maxilares crónicas.- Otras indicaciones pueden ser: exéresis de quistes sinusales, tratamiento de

hematomas del antro con hemorragia activa por la nariz, traumatismo del maxilar superior y exéresis de tumoraciones benignas o malignas del seno maxilar.

En la intervención de Caldwell-Luc efectuamos un abordaje del seno maxilar a través de la mucosa bucal de la fosa canina, con exploración, limpieza o extracción de cuerpos extraños, de quistes mucosos o lesiones hiperplásicas de la mucosa sinusal, etc. Finalmente efectuamos un drenaje transmeático y el cierre de la herida operatoria.

La intervención puede realizarse bajo anestesia general o bajo anestesia local, tras la medicación sedante pertinente. La anestesia local comporta la anestesia troncular del nervio maxilar superior, la del nervio etmoidal anterior y la anestesia del surco gingivoyugal superior. Asimismo se realiza la anestesia del meato y del cornete inferior mediante técnica de contacto o de superficie.

Se eleva el labio superior con separadores y se hace una incisión en forma de U a través del mucoperiostio, hasta el hueso. Las incisiones verticales se hacen a nivel del canino y del segundo molar y se conectan ambas con una incisión horizontal en la mucosa alveolar unos mm por encima de la encía queratinizada o siguiendo los cuellos y las papilas dentarias (incisión sulcular). Se despega el colgajo mucoperióstico del hueso con periostótomos tipo Freer u Obwegesser, llegando hacia arriba hasta el foramen infraorbitario. Debemos intentar no lesionar el nervio infraorbitario. Se hace una apertura en la pared ósea facial del antro por encima de las raíces de los premolares utilizando una pinza gubia o fresas quirúrgicas. La apertura final debe permitir la introducción del dedo índice y ser lo suficientemente alta, para no tocar las raíces de los dientes. La extirpación de la mucosa sinusal patológica se realiza con periostótomos y cucharillas. Se limpia la cavidad, se hace un drenaje transmeático y se coloca de nuevo en su lugar el colgajo mucoperióstico, suturando con puntos sueltos.

Las complicaciones más importantes pueden ser la sección del nervio infraorbitario, la lesión del nervio alveolar superior anterior, odontalgias y necrosis pulpares por lesión de los ápices dentarios o de los pedículos vásculo-nerviosos de los dientes antrales, la penetración en la órbita o en la fosa pterigomaxilar y la aparición de una comunicación bucosinusal a nivel de la incisión.


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Los senos maxilares intervenidos quirúrgicamente quedan opacos en las radiografías. Este aspecto radiológico depende del estado de la mucosa residual, de la existencia de secreciones y sangre en el seno y de la fibrosis resultante.Si existe una comunicación bucosinusal, ésta no debe cerrarse antes de que la sinusitis existente haya curado. Si existe una comunicación de larga duración generalmente el antro maxilar también estará infectado o con lesiones de sinusitis crónica, por ello, ésta debe tratarse antes del cierre de la fístula bucosinusal.

Cirugía Sinusal Endoscópica:La cirugía endoscópica intranasal está indicada básicamente en las sinusitis crónicas, y sus objetivos son eliminar la mucosa enferma preservando la sana y establecer una comunicación segura entre las fosas nasales y el seno maxilar a través del ostium maxilar.

La sinuscopia aumentará día a día sus indicaciones por el gran avance de las técnicas endoscópicas, y se podrán realizar manipulaciones diagnósticas (biopsia) e incluso terapéuticas.

CASO CLÍNICO Pansinusitis y afectación intracraneal por implante dentalPansinusitis and intracranial impact of a dental implant Josep Rubio-Palaua,b, Jordi García-Linaresa,b, Javier Gutiérrez-Santamaríaa, Juan Antonio Hueto-Madrida, Mitchel Chávez-Gattyb y Eduard Ferrés-Padrób

aServicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona, España bFacultad de Odontología, Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, España RESUMENLas sinusitis odontógenas son una patología relativamente frecuente causada por infecciones dentales, quistes periapicales así como tras procedimientos bucodentales como una endodoncia, una elevación sinusal o la colocación de un implante. A continuación se presenta un caso extremo de una pansinusitis derecha con fistulización a espacio epidural causada por un implante osteointegrado. Ante la sospecha de una sinusitis maxilar de origen odontogénico se debe iniciar rápidamente un tratamiento antibiótico correcto y un seguimiento estrecho ya que pueden tener consecuencias fatales como la pérdida de un ojo, abscesos cerebrales o incluso la muerte.

Palabras clave: Sinusitis odontógenas. Implante. Pansinusitis. Cerebritis.

ABSTRACTOdontogenic sinusitis is a relatively common disease caused by dental infections, periapical cysts and oral procedures such as root canal, sinus lift or implant placement. We report an extreme case of a right pansinusitis with an epidural space fistula caused by osseointegrated implants. When maxillary sinusitis of odontogenic origin is suspected, we should quickly start effective antibiotic treatment and monitor the patient closely because odontogenic sinusitis can have serious consequences, such as the loss of an eye, brain abscess or death.Key words: Odontogenic sinusitis. Dental implant. Pansinusitis. Cerebritis.

IntroducciónLas infecciones odontógenas son el origen de aproximadamente el 10% de las infecciones del seno maxilar1. Una sinusitis maxilar puede presentar complicaciones poco frecuentes pero potencialmente graves como la celulitis orbitaria postseptal2 o complicaciones cerebrales3. Se presenta el caso de una paciente que tras unos meses de la colocación de un implante osteointegrado, éste se sobreinfectó y provocó una sinusitis maxilar, que se propagó a los senos paranasales derechos provocando finalmente una afectación encefálica por fistulización de la infección al espacio epidural con disminución del nivel de consciencia. Afortunadamente con tratamiento médico endovenoso fue suficiente para revertir la infección juntamente con la retirada del implante osteointegrado. Caso clínico


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Paciente mujer de 65 años sin antecedentes patológicos de interés remitida de otro centro diagnosticada de celulitis periorbitaria tratada con Cefazolina y Dacortín que había empeorado con fiebre y obnubilación. A la exploración presentaba fiebre de 39o, dolor cervical y vómitos, Glasgow de 13/15 (movilidad de las 4 extremidades, apertura ocular espontánea). En la analítica destacaba una leucocitosis. A nivel local presentaba un absceso subcutáneo supraciliar, que fue drenado.

En la exploración intraoral se halló un edentulismo maxilar total rehabilitado con implantes osteointegrados, uno de ellos (a nivel de maxilar superior derecho) con movilidad y molesto a palpación (Figura 1).

Figura 1. Imagen intraoral de los implantes. En la tomografía computarizada se observó una pansinusitis derecha con fistulización a espacio epidural que había provocado una cerebritis, sin signos de hipertensión intracraneal (Figura 2 y Figura 3).

Figura 2. Cortes coronales de la TC que muestran la pansinusitis.


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Figura 3. Cortes axiales de la TC donde se aprecia la fistulización a espacio epidural

La paciente fue ingresada en UCI, y se inició el tratamiento con meropenem y dexametasona que produjo una mejoría de la afectación cerebral clínica y radiológica en RMN (Figura 4).

Figura 4. Afectación cerebral en la RMN. Posteriormente se procedió a la permeabilización sinusal endoscópica y extracción del implante móvil. La paciente evolucionó favorablemente y fue dada de alta al finalizar el tratamiento antibiótico. DiscusiónLa edad más frecuente de aparición de las sinusitis odontógenas es en la 4.a década4, y es ligeramente más prevalente en mujeres que en varones.Se sospecha que una sinusitis es odontógena cuando la aparición de la sinusitis acontece después de algún episodio de odontalgia o de cirugía oral1. También debemos sospechar del origen dental cuando la sinusitis es unilateral o resistente al tratamiento médico.

Los dientes que pueden provocar sinusitis son principalmente los molares y premolares superiores. Por orden, el diente que más las origina es el primer molar superior, seguido del tercer molar superior, posteriormente el segundo molar superior y segundo premolar superior, y finalmente el primer premolar superior y anecdóticamente el canino superior.

En series de pacientes estudiadas, la iatrogénia aparece como la primera causa de sinusitis odontógena (55,97%), seguida de la periodontitis (40,38%) y de los quistes odontógenos (6,66%)4. Entre las causas iatrogénicas, la más frecuente es la extrusión de material endodóntico en el seno maxilar (22,27%), mientras que otros procedimientos invasivos como la elevación sinusal preprotésica o la colocación de implantes osteointegrados representa el 4,17 y 0,92% respectivamente.

En las infecciones sinusales de origen odontógeno, las colonias de gérmenes son frecuentemente polimicrobianas.

Las complicaciones graves de una sinusitis son la afectación encefálica y la orbitaria. La celulitis orbitaria postseptal es una complicación potencialmente muy peligrosa puesto que puede provocar ceguera del ojo afectado si no evoluciona correctamente.

La causa principal de celulitis orbitaria son la sinusitis o las afectaciones cutáneas del párpado tal como un orzuelo. El mecanismo por el que la sinusitis provoca una celulitis es por la diseminación de la infección a través de la lámina papirácea del etmoides o del suelo del seno frontal. La infección de la órbita puede quedar encapsulada bajo el periósteo y estar limitada a este espacio o propagarse a través del periósteo a la grasa orbitaria ocasionando una endoftalmitis y provocar la pérdida del ojo.

Las complicaciones cerebrales por sinusitis son muy poco frecuentes. En caso de existir son de extrema gravedad porque la propagación de la infección puede provocar fácilmente una


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cerebritis y la muerte. El mecanismo fisiopatológico cuando ocurre es normalmente la diseminación a través del seno frontal o del seno esfenoidal3. La sintomatología que puede presentar es obnubilación, desorientación, convulsiones, pérdida de consciencia e incluso la muerte.

Es necesaria la estricta vigilancia de la paciente con ingreso hospitalario, pruebas de imagen (TC), consulta con el Servicio de Neurocirugía, tratamiento médico endovenoso y quirúrgico de la sinusitis si precisara. No es infrecuente el drenaje cerebral de la colección si no mejora en las primeras 48 horas.

Ante la sospecha del origen dental de la infección se debe realizar una ortopantomografía y una tomografía computarizada1 para tener un preciso estudio anatómico de los maxilares del paciente y de su relación con dientes y el seno maxilar.El tratamiento de las infecciones sinusales de origen odontógeno o implantario incluye tanto la extracción del diente o implante que origina la infección así como un apropiado drenaje del seno maxilar3. El tratamiento del foco, si presenta una afectación periapical tal como un quiste odontógeno, se puede realizar mediante endoscopia nasal para evitar realizar una maniobra de Caldwell Luc. ConclusionesLas infecciones sinusales de origen dental o implantario deben ser correctamente diagnosticadas y tratadas. La mayoría de casos tratados se resuelven favorablemente pero la aparición de complicaciones como la celulitis orbitaria o afectación cerebral por la infección son situaciones graves de manejo hospitalario que pueden conllevar incluso a la pérdida de un ojo o la muerte si no evolucionaran favorablemente. Bibliografía1. Broome M, Jacques B, Monnier Y. Diagnosis and management of sinusitis of odontogenic origin. Rev Med Suisse. 2008 Oct 1; 4:2080-2. 2084. 2. Wysluch A, Maurer P, Ast J, Kunkel K, Bochum , Minden. Orbital complications due to an acute odontogenic focus in a child. A case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009; 107:e39-42. 3. Bayonne E, Kania R, Tran P, Huy B, Herman P. Intracranial complications of rhinosinusitis. A review, typical imaging data and algorithm of management. Rhinology. 2009 Mar; 47:59-65. 4. Arias Irimia O, Barona Dorado C, Santos Marino JA, Martínez Rodríguez N, Martínez González J. Meta-analisis of the etiology of odontogenic maxillary sinisitis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Jan 1; 15:e70-3. 5. Cedin A, de Paula Junior A, R. Landim E, L. P. de Silva F, de Oliveira L, Sotter A. Endoscopic treatment of odontogenic cyst with intrasinusal extension. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology 71 Part 1/May/June 2005.


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