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COMPLICACIONES PANCREATOGRAFIA

TEMPRANAS RETROGRADA

DE

COLANGIOENDOSCOPICA

REALIZADAS DE ENERO DE 1998 A DICIEMBRE DEL 2000 EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION, LIMAPERU

Regina Luz Gomez Ponce*

RESUMEN OBJETIVOS: El objetivo de nuestro estudio fue determinar las caractersticas del procedimiento de CPRE, sus indicaciones y la frecuencia de complicaciones del mismo, as como analizar los factores de riesgo asociados. METODOS: Se evaluaron retrospectivamente los procedimientos de CPRE realizados en el Servicio de Gastroenterologa del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin (HNDAC), en el periodo de Enero de 1998 a Diciembre del 2000, y se analizaron 17 factores de riesgo. RESULTADOS: Un total de 202 CPRE fueron realizadas en 182 pacientes, de los cuales 70.3% correspondi a menores de 60 aos, 66.5% al sexo femenino, y la indicacin ms frecuente fue la sospecha de coledocolitiasis (59.4%). La CPRE teraputica se realiz en el 49.5% del total de procedimientos, la CPRE diagnstica en el 33.2%, y la frustra en el 17.3%. Las complicaciones derivadas de CPRE ocurrieron en el 5.9% (12 casos), y las ms frecuentes fueron la pancreatitis aguda (3.4%), y la hemorragia (1%). No hubo ningn caso de mortalidad relacionado a las complicaciones. Un factor de riesgo del procedimiento: la canulacin del pancretico y/o inyeccin de contraste al mismo, tuvo la mayor significancia estadstica (p=0.063). La CPRE teraputica o frustra present

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significativamente mayor frecuencia de complicaciones que la CPRE diagnstica (p=0.0085 y p=0.0381). CONCLUSIONES: La frecuencia de complicaciones de CPRE es del 5.9% y tiene relacin directa con la CPRE teraputica o frustra a diferencia de la diagnstica, no encontrndose ningn caso de mortalidad, y la canulacin del conducto pancretico o la inyeccin de sustancia de contraste al mismo podran condicionar el desarrollo de complicaciones.

PALABRAS CLAVES: Endoscpica.

Complicaciones, Colangiopancreatografa Retrgrada

*Residente de Gastroenterologa del HNDAC 1998-2001.

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SUMMARY OBJECTIVES: The aim of the present study was to determine procedure characteristics of CPRE, indications and frecuency of complications, likewise analize the associated risk factors. METHODS: ERCP carried out between January 1998 and December 2000 in the Gastroenterology Service of Daniel Alcides Carrin Hospital were evaluated retrospectively, and 17 risk factors were analyzed. RESULTS: A total of 202 ERCP were realized in 182 patients, of which 70.3% were patients aged under 60 years, 66.5% were female patients. The most frequent indication was bile duct stone suspect (59.4%). Therapeutic ERCP was realized in 49.5% of total ERCPs, diagnostic ERCP in 33.2%, and failure ERCP in 17.3%. Post-ERCP complications occurred in 5.9% (12 cases), and more frequently were: acute pancreatitis 3.4% y hemorrhage 1%. There was no mortality case related with complications. A risk factor related with procedure: pancreatic cannulation or pancreatic contrast injections reached the highest statistic significance (p= 0.063). Therapeutic or failed ERCP presented significativity major frequency of complications than diagnostic ERCP (p=0.0085 and p=0.0381). CONCLUSIONS: The frequency of early post-ERCP complications is 5.9%, and has a direct relation with therapeutic or failed ERCP. Differently from diagnostic ERCP. There was no mortality, and pancreatic cannulation or pancreatic contrast injections could condition the developing of complications.

KEYWORDS:

Complications,

Endoscopic

Retrograde

Cholangiopancreatography.

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INTRODUCCION El advenimiento de la colangiopancreatografa retrgada endoscpica (CPRE) y la esfinterotoma endoscpica (EE) ha cambiado dramticamente el diagnstico y el tratamiento de las enfermedades pancreato-biliares (1,2,3,4,7). Los reportes acumulados de procedimientos exitosos condujeron hacia un amplio uso de la CPRE en el mbito

mundial, cerca de 200,000 intervenciones son realizadas anualmente en los Estados Unidos (6), mostrando su preferencia sobre la ciruga convencional, a pesar de que muy pocos estudios controlados sustentaron esta tcnica. As, 22 aos despus de que la primera EE fue realizada en 1974, recien el primer estudio prospectivo a gran escala sobre la eficacia y seguridad de la misma fue publicado (17).

Evidentemente hay una mayor ventaja de la CPRE en el contexto clnico, es decir en el paciente adulto mayor y con alto riesgo por enfermedades concomitantes, portador de clculos biliares recurrentes, y que ahora reemplaza la exploracin de la va biliar quirrgica, de la misma manera que en pacientes jvenes e idneos. La EE se realiza tambin para la colocacin de prtesis en las vas biliares por problemas de estenosis y para una variedad de otros problemas bilio-pancreticos (6,8,9,12,18,19,20,21,22,23,24,25).

Hoy en da, la CPRE diagnstica tiene alternativas no invasivas como procedimientos imagenolgicos tipo la colangiopancreatografa por resonancia magntica, y la CPRE teraputica tiene como alternativa algunos avances en la ciruga laparoscpica e intervenciones radiolgicas mnimamente invasivas (10,13), sin embargo la CPRE y sus aplicaciones teraputicas estn bien establecidas (3,4,5,8), y en la mayora de pases

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latinoamericanos la CPRE constituye el primer paso en el tratamiento endoscpico de los clculos biliares, de las neoplasias bilio-pancreticas y otros; por lo tanto, el futuro de la CPRE depender de la habilidad de los gastroenterlogos en demostrar sus ventajas en costos y resultados (6,8). La CPRE combinada con la esfinterotoma biliar es una de las intervenciones ms sofisticadas de la endoscopa gastrointestinal, y est asociada a una tasa alta de complicaciones que debe ser tomada en cuenta, en razn directa a su mortalidad que va desde 0.1% hasta 1,6% (11,15,17,30).

El objetivo de nuestro estudio fue determinar las caractersticas epidemiolgicas,

de

laboratorio, imagenolgicas, las indicaciones y diagnsticos de CPRE, as como determinar la frecuencia de complicaciones de la CPRE y la mortalidad derivada de dichas complicaciones, y finalmente, analizar los potenciales factores de riesgo para las complicaciones.

MATERIAL Y METODOS

Se evaluaron retrospectivamente los procedimientos de CPRE realizados en el Servicio de Gastroenterologa del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin, desde Enero de 1998 a Diciembre del 2000, que cumplieron con los siguientes criterios de inclusin: - CPRE realizada en pacientes de 14 aos o ms, de ambos sexos, procedentes de consulta externa u hospitalizados. - CPRE registrada en el archivo de endoscopa.

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Los criterios de exclusin considerados fueron: procedimientos que no tuvieron una historia clnica completa, aquellos que no tuvieron un control clnico luego de dos semanas de realizados, procedimientos en los que no se logr acceso duodenal, o bien en los que hubo falla del equipo endoscpico o radiolgico, o que cursaron con complicaciones derivadas de la endoscopa o sedacin y se suspendieron.

Finalmente, los procedimientos que fueron incluidos en el estudio fueron en total 202. Todos los pacientes contaron con los exmenes de laboratorio: tiempo de protrombina y recuento de plaquetas, y con una evaluacin imagenolgica previa a CPRE, siendo en su mayora la ecografa abdominal, en algunos pacientes se realiz tomografa abdominal y/o colangiografa transkehr.

Las complicaciones fueron evaluadas de acuerdo al sistema de graduacin de las complicaciones de la CPRE y la EE propuesta por Cotton (1,3), que clasifica a las complicaciones en tres grados: leve, moderada, y severa. Los factores de riesgo fueron catalogados de acuerdo a la clasificacin establecida por Rabeinstein (11), que considera dos tipos de factores: 1. Factores de riesgo del paciente: edad menor o mayor de 60 aos, sexo, cirrosis, diabetes mellitus, pncreas divisum, coagulopata, colecistectoma, unidad de cuidados intensivos. 2. Factores de riesgo del procedimiento: esfinterotoma, tamao de la esfinterotoma, precorte, canulacin del pancretico, inyeccin de contraste al pancretico, acinarizacin

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del pncreas, extraccin de clculos, dimetro del coldoco, tamao del clculo coledociano, anticoagulacin, frecuencia de CPREs realizadas por el endoscopista.

Los datos fueron procesados utilizando el paquete estadstico EPIINFO. Se utilizaron cuadros de distribucin de frecuencias y promedios segn el tipo de variable de estudio, y los factores de riesgo fueron comparados con las complicaciones de CPRE utilizando la prueba de chi cuadrado para evaluar la significancia estadstica. Los odds ratios son presentados con el 95% de intervalo de confianza. Un valor de p menor o igual a 0.05 fue considerado significativo

RESULTADOS

Los pacientes que fueron sometidos a CPRE fueron 182, y el nmero de CPREs realizadas fue 202, debido a que se indic la repeticin del procedimiento en 20 pacientes. La mayora de pacientes correspondieron al grupo menor de 60 aos (70.3%), y hubo predominancia del sexo femenino sobre el masculino en una relacin de 2/1 (66.5% y 33.5% respectivamente).

Las indicaciones de CPRE son mostradas en la tabla 1, observndose que la indicacin ms frecuente fue la sospecha de coledocolitiasis, seguida de la evaluacin de la va biliar por pancreatitis aguda biliar.

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Referente a las caractersticas de laboratorio mostradas en la tabla 2, se aprecia que el promedio de bilirrubina total, bilirrubina directa e indirecta, el promedio de transaminasas, y de las enzimas fosfatasa alcalina y gamma glutamiltranspeptidasa, superaron los valores sealados como normales. No se realiz el dosaje de la amilasa srica y hematocrito a las 6 horas y 12 horas posteriores a la CPRE en todos los pacientes, siendo el valor promedio de amilasa a dichas horas por encima del valor normal, y el promedio del hematocrito se hall dentro del valor normal.

La tabla 3 muestra las caractersticas imagenolgicas de los pacientes antes de realizar la CPRE, encontrndose que la dilatacin de la va biliar extraheptica fue la caracterstica ms frecuente, y el dimetro promedio del coldoco fue 9.059 mm. La coledocolitiasis se diagnostic en la tercera parte de los exmenes, siendo la presentacin nica la ms frecuente, y el promedio del tamao del clculo fue de 10.491 mm.

Los resultados referentes al tipo de CPRE son mostrados en la Fig 1. El tipo de CPRE que se realiz ms frecuentemente fue la CPRE teraputica, seguida de la CPRE diagnstica, y finalmente la frustra.

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TABLA 1. INDICACIONES ESTUDIADOS

DE

CPRE

EN

LOS

PROCEDIMIENTOS

INDICACIONES Sospecha de Coledocolitiasis Pancreatitis aguda biliar NM periampular Colangitis Pancreatitis aguda EAD Colestasis Pancreatitis crnica Pncreas Divisum Ictericia Obstructiva EAD Otras indicaciones TOTAL

PROCEDIMIENTOS N % 120 59.4 30 14.9 13 6.4 10 4.9 8 3.9 5 2.5 1 0.5 1 0.5 7 3.5 7 3.5 202 100.0

TABLA 2. CARACTERISTICAS PROCEDIMIENTOS ESTUDIADOS.

DE

LABORATORIO

EN

LOS

CARACTERISTICAS Bilirrubina Total (mg/dl) 1 Bilirrubina Directa (mg/dl) Bilirrubina Indirecta (mg/dl) Transaminasa Glutmico Oxalactica (UI/L) 2 Transaminasa Glutmico Pirvica (UI/L) 3 Fosfatasa alcalina (UI/L) 2 Gammaglutamiltranspeptidasa (UI/L) 4 Tiempo de Protrombina 5 Segundos Porcentaje Plaquetas (U/mm3) 5 Amilasa post CPRE (UI/L) 6 horas 6 12 horas 7 Hto post CPRE (%) 6 horas 8 12 horas 9 Hto inicial (%) 101 Valores de 175 pacientes 2 Valores de 172 pacientes 3 Valores de 171 pacientes 4 Valores de 155 pacientes

PROMEDIO 3.25 2.24 1.26 115.33 169.63 974.08 349.51 12.78 90.61 303904.95 549.01 500.03 35.02 34.47 36.72

MIN 0.2 0.1 0.1 13.0 7.0 38.0 11.0

MAX 24.6 18.5 15.9 780.0 1211.0 6593.0 1638.0 41.0 100.0 943000.0 3421.0 2637.0 46.2 43.0 48.0

9.0 50.0 105000.0 30.0 30.0 27.0 12.8 23.0

5 Valores del total de pacientes 6 Valores de 54 pacientes 7 Valores de 34 pacientes

8 Valores de 61 pacientes 9 Valores de 49 pacientes 10 Valores de 157 pacientes

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TABLA 3. CARACTERISTICAS PROCEDIMIENTOS REALIZADOS.

IMAGENOLOGICAS

EN

LOS

CARACTERISTICAS Dilatacin de va biliar intraheptica Dilatacin de la va biliar extraheptica Dimetro del coldoco Promedio (rango) Alteracin del pancretico 1 Alteracin del pncreas 2 Colelitiasis 3 Barro biliar 3 Coledocolitiasis1 Valores de 126 pacientes 2 Valores de 146 pacientes

PROCEDIMIENTOS n = 202 N % 77 38.1 115 56.9 9.059 (2 - 27) 5 3.9 15 10.3 96 73.8 3 2.3 66 32.7

3 Del total de no colecistectomizados

CPRE FRUSTRA 17%

CPRE TERAPEUTICA 50%

CPRE DIAGNOSTICA 33%

FIG. 1. FRECUENCIA DEL TIPO DE CPRE

En la tabla 4 apreciamos los diagnsticos establecidos luego de realizar CPRE, siendo el diagnstico ms frecuente la coledocolitiasis, seguida de la va biliar normal.

Las caractersticas de la colangiografa son mostradas en la tabla 5, siendo el hallazgo ms frecuente la dilatacin de la va biliar extraheptica, y el dimetro promedio del coldoco

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fue de 9.33 mm. La coledocolitiasis se diagnstico en cerca la mitad de los casos, siendo tambin la presentacin nica de clculos la ms frecuente, y el tamao promedio de dichos clculos fue de 10.84 mm.

TABLA 4. DIAGNOSTICOS ESTABLECIDOS POR LAS CPREs DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS ESTUDIADAS. DIAGNOSTICOS Coledocolitiasis Va biliar normal Dilatacin coledociana Odditis Estenosis coledociana Tumor de papila Estenosis coledociana NM va biliar Colangitis Dilatacin pancretica Otros diagnsticos TOTAL PROCEDIMIENTOS N % 71 42.6 36 21.6 15 8.9 7 4.2 4 2.4 7 4.2 4 2.4 2 1.2 2 1.2 2 1.2 21 12.6 167 100.0

TABLA 5. CARACTERISTICAS COLANGIOGRAFIAS REALIZADAS

RADIOLOGICAS

DE

LAS

CARACTERISTICAS Dilatacin de va biliar intraheptica 1 Dilatacin de la va biliar extraheptica Dimetro del coldoco (mm) Promedio (rango) Colelitiasis 2 Coledocolitiasis1 Del total de 159 colangiografas completas 2 Del total de pacientes no colecistectomizados

COLANGIOGRAFIAS n = 164 N % 29 18.2 86 52.4 9.33 (3 - 30) 26 69 20.0 41.1

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Las complicaciones derivadas de CPRE se presentaron en el 5.9% del total de procedimientos, como se muestra en la tabla 6 (Fig.2). La complicacin ms frecuente fue la pancreatitis aguda, catalogada como pancreatitis moderada en la mayora de estos, seguida de la hemorragia, que fue catalogada como severa en la mitad de los casos; la colangitis, canastilla impactada y colecistitis aguda ocurrieron en la misma frecuencia, siendo catalogada como moderada la colangitis y como leve la complicacin de canastilla impactada.

TABLA 6. FRECUENCIA DE COMPLICACIONES TEMPRANAS POST-CPRE COMPLICACIONES DE CPRE Pancreatitis Hemorragia Colangitis Canastilla impactada Colecistitis aguda Perforacin TOTAL LEVE MODERADA SEVERA N 3 1 1 1 6 4 1 5 1 1 7 2 1 1 1 12 % 58.3 16.8 8.3 8.3 8.3 100.0 % 3.4 1.0 0.5 0.5 0.5 5.9

PERFORACION 8% CANASTILLA IMPACTADA 8% COLANGITIS 8% PANCREATITIS 59%

HEMORRAGIA 17%

FIG. 2. FRECUENCIA DE COMPLICACIONES DE CPRE MOSTRADA EN LA TABLA 6

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Dentro de los potenciales factores de riesgo relacionados al paciente para las complicaciones mostrados en la tabla 7, no se identific ningn factor de riesgo del paciente que tuviera significancia estadstica.

Dentro de los potenciales factores de riesgo relacionados al procedimiento para las complicaciones mostrados en la tabla 8, cuando se realiz la canulacin del pancretico o inyeccin de contraste se obtuvo mayor frecuencia de complicaciones, siendo de 10.3%, en comparacin al 3.7% de complicaciones cuando no se canul o inyect contraste, producindose una diferencia cercana a la significativa (p=0.063). Al comparar la frecuencia de procedimientos realizados por el endoscopista u operador con las complicaciones, como se aprecia en la tabla 9, no se encontr diferencia estadsticamente significativa.

TABLA 7. ANALISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE PARA LAS COMPLICACIONES EN LAS CPRE REALIZADAS.FACTORES DE RIESGO PT0S n COMPLICACION N % OR ( IC 95% ) p1

DEL PACIENTE Edad 60 aos 63 Sexo femenino 134 masculino 68 Cirrosis 4 Diabetes Mellitus 3 Pncreas divisum 1 Coagulopata 2 Colecistectoma 72 No colecistectoma 130 Unidad cuidados intensivos 1

8 4 9 3 1 3 9 -

5.8 6.3 6.7 4.4 0.0 0.0 100.0 0.0 4.2 6.9 0.0

0.90 1.56

(0.23 - 3.76) (0.37 - 7.64)

0.547 0.378

0.00 0.781 0.00 0.831 Indefinido 0.059 0.00 0.889 0.58 (0.12 - 2.46) 0.323 0.00 0.941

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1 Los valores de p corresponden al test de Fisher

PTOS: procedimientos

OR: odds ratio

TABLA 8. ANALISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO DEL PROCEDIMIENTO PARA LAS COMPLICACIONES EN LAS CPRES REALIZADAS.FACTORES DE RIESGO PT0S nDEL PROCEDIMIENTO

COMPLICACION N %

OR

( IC 95% )

p1

Esfinterotoma 100 9 No esfinterotoma 102 3 Tamao de la esfinterotoma (mm) > 10 46 6 10 50 4 10 24 2