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Rev. Med. Univ. Navarra XV; 137, 1971
UNIVERSIDAD DE NAVARRA. FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL
Complicaciones graves de la colelitiasis *
]. Voltas**
La presencia de cálculos en la vesícula biliar, es un hecho frecuente, estimándose entre un 10 a 18 % según las estadísticas de autopsias en pacientes de toda edad muertos por otra causa u, 39, 42, 60.
Bien conocida es también la mayor afectación al sexo femenino, y en revisión se encuentran las posibles causas etiopatológicas de la misma.
Nos vamos a referir hoy, a las complicaciones que puede dar lugar la litiasis vesicular (fig. 1), y de ellas a las más graves, en el sentido que pone en peligro la vida del paciente a corto plazo : la colecistitis aguda, el ileo biliar y el carcinoma vesicular.
Es difícil dar cifras estadísticas de la incidencia de cada uno de estos procesos, puesto que un gran número de litiasis vesiculares pueden pasar y de hecho lo hacen asintomáticas. No obstante,
* Conferencia pronunciada en la Residencia Sanitaria. Ntra. Señora de Aránzazu de San Sebastián. Mayo, 1971. ** Jefe del Departamento de Cirugía General.
Bruhl 11 , después de un amplio estudio autópsico en pacientes litiásicos fallecidos, señala que el 8,6 % habían fallecido por complicaciones directas de la enfermedad, a lo que ha de añadirse un 7,8 % de pacientes en los que la litiasis tuvo una influencia principal, aunque no directa, en su fallecimiento ; lo que hace un total de 16,4 %, es decir que de cada 8 litiasis una muere como consecuencia directa o indirecta de la misma.
Desde la iniciación de nuestro Departamento de Cirugía General en 1962 hasta la actualidad (tabla I), hemos practicado un total de 259 colecistectomías y el total de litiasis biliar estudiadas es de 390; en este tiempo, hemos asistido 18 casos de colecistitis aguda, 8 obstrucciones intestinales como complicación de la colelitiasis y 12 carcinomas vesiculares primarios.
Colecistitis Aguda.-En una revlSlon hecha por Morfin 47 , sobre cerca de 20.000 colecistopatías, la colecistitis aguda (C.A.) supuso una incidencia de un 11,5 % . En
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I J.,sintoaul.tieo
J. VOLTAS
CIDIPLICACIONES DE LA. COIBLITL\SIS
/ 1 \ Pa.piliti:¡; Colo.ngitis Pancreatitis
l \ I \ / C.Cró- c.\NCIB COLECI>'rITIS Ridropepsia Pariton!th ni ca
Fig. l. Esquema de las posibles complicaciones de la colelitiasis.
TABLA I
Cat.IPLICACIONES DE I,¡\ LITIASIS VBSICUMJI
- COIBLITIASIS VI.S'r.4..S 390
- COU:LITI.ASIS INTE!fft:;H_!AS •••••••••••••••• 25~
. C. AOUllAS ·········· 18 ª•º ;, 4,G %
ILEO ............... 7 2,7 % 1,3 ;,
. c.v.P. . ............ 13 5,1 'f, 3,4 fo
TOT.AL IE CCllPLICACIONES .... 37 14,7 1- 9,8 %
TABLA I. Resumen de las litiasis vesiculares vistas en nuestro servicio así como de sus complicaciones más graves.
Vol. XV
\ !LEO
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nuestra estadística el porcentaje de C.A. ha representado el 6,9 % de las colecistectomías y el 4,6 % de las colelitiasis asistidas ; esta menor frecuencia es fácilmente explicable por las características de nuestros enfermos, ya que el porcentaje de urgencias es inferior al de otras instituciones asistenciales.
Es pues, la C.A una de las más frecuentes complicaciones de la colelitiasis ; y decimos de la colelitiasis, porque si bien puede encontrarse una inflamación vesicular sin que se compruebe la existencia de cálculos, lo cierto es que en el 90-70 % de las C.A. se comprueba la calculosis 11 y estos cálculos en el 73 % son de mediano o gran tamaño 58 . Los 18 casos de C.A. intervenidos por nosotros, presentaban colelitiasis.
Estas cifras son lógicas si recordamos que el mecanismo patogenético de la Colecistitis aguda es la consecuencia de la oclusión de la salida de la vesícula por inpactación de un cálculo en el bacinete vesicular o más raramente en el conducto cístico. Este cierre o vaciamiento vesicular, transforma a este órgano en una cavidad cerrada, y dado que la secreción colecística no se detiene en los primeros momentos, progresivamente se distienden las paredes vesiculares comprimiendo y estirando sus vasos con la consiguiente alteración en la irrigación.
Todo ello crea condiciones apropiadas para el asiento de la infección. En la vesícula biliar inflamada se encuentran los gérmenes más diversos, con predominio de colibacilos, enterococos y próteus.
El diagnóstico ordinariamente suele ser fácil; su cuadro clínico, en la mayoría de los casos sumamente demostrativo, se adorna con el antecedente de padecimiento colecístico. Lo que ya es más difícil es establecer una correspondencia entre las manifestaciones clínicas y las lesiones anatomopatológicas, puesto que puede cursar con síntomas no alarman-
5a
tes y sin embargo estar en marcha una colecistitis aguda gangrenosa o incluso una perforación vesicular.
Evidentemente la C.A. puede resolverse satisfactoriamente con un tratamiento conservador, pero en un 25 % de casos, a pesar de un correcto tratamiento médico evolucionará hacia una de sus complicaciones. (Empiema vesicular, Gangrena, Perforación, Abscesos pericolecistíticos, etc.), que tienen de común su extrema gravedad y que precisan tratamientos quirúrgicos. La mortalidad en intervenidos por perforación vesicular es del 20 39 al 37 56 por cien, y en la colecistitis aguda gangrenosa del 9 al 11 por cien 47, ss.
Son estos hechos los que hacen plantearnos la pregunta de: ¿Qué conducta seguir ante una colecistitis aguda?
Dado que la C.A. es una complicación que cada vez más se presenta en personas de edad, en las que son casi constantes otras alteraciones fundamentales cardio-respiratorias, es racional comenzar con un tratamiento médico, dietético y antibiótico, Tetraciclinas, como recomienda Govosdvich 28 o Rifamicina que nos ha dado buenos resultados, a las que Kovalez 31 recomienda asociar Prednisolona.
No obstante, no podemos permanecer indefinidamente en espera de una mejoría con este tratamiento conservador. Tregubov 62, señala, que si pasadas 24 horas no se obtiene resultado positivo con estas medidas, se ha de proceder a la intervención y en este sentido están de acuerdo la mayoría de los autores consultados 26 • 36• 62 , etc., la intervención proporciona muy buenos resultados cuando se practica en las primeras 72 horas del comienzo de la sintomatología. En esta fase, el edema y la escasa reacción fi_ brinosa existente, hacen la vesícula fácilmente extirpable. Por otro lado, interviniendo en fase aguda, la mortalidad de
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la C.A., es menor operando que con el tratamiento médico 52 •
Sin duda, la intervención de elección es la colecistectomía y esto es técnicamente realizable sin mayores problemas, cuando se practica en las primeras 48 horas, siendo su mortalidad relativamente baja, entre un 2 a un 12 por cien 13, 14, 26, 4o, 4B.
La colecistostomía ha de quedar limitada a los casos de pacientes ancianos con enfermedades concomitantes graves o cuando exista una inflamación masiva, que afecte a vesícula y condutos biliares, en los que existe una imposibilidad técnica de practicar una intervención radical 72 • La mortalidad con la colecistostomía es elevada en la revisión que hemos realizado y está situada entre un 20 a un 29 % 13• 14· 21 • 4o, 58 . Esto es explicable si tenemos en cuenta que es una intervención paliativa indicada en aqueHos casos en los que las condiciones generales o locales sean peores. No obstante, la mortalidad puede disminuirse si se realiza la intervención con anestesia local 21 .
Ya hemos comentado que estas cifras de mortalidad operatoria aumentan cuando se trata de colicistitis agudas gangrenosas o de perforación vesicular, por tanto, no es extraño que muchos autores 47• 56, 58. 7o recomienden la intervención a todo enfermo colelitiásico, aun cuando permanezca asintomático y el diagnóstico sea un hallazgo en el curso de una revisión 17• 70, mucho más si se trata de un enfermo diabético 58, en los que la complicación aguda y dentro de ellas la colecistitis aguda gangrenosa es más frecuente {el 20 % de las C.A.).
Obstrucción intestinal.-Otra posible complicación de la litiasis vesicular, es la obstrucción intestinal producida en ocasiones, las menos, por una pericolecistitis que englobando un asa intestinal, por lo general el duodeno, produce un cua-
dro de estenosis. La inflamación de la pared vesicular producida por el decúbito de un cálculo junto a la infección sobreañadida, puede dar lugar a la formación de adherencias generalmente colecisto-duodenales 49 , a través de las cuales, se labra paso el o los cálculos que pueden ser expulsados sin producir molestias o dar lugar, en ocasiones y después de un período de latencia más o menos largo 69 o con crisis suboclusivas 25, a un cuadro de obstrucción intestinal mecánica simple cuando son de gran tamaño, existe una estrechez intestinal por otra causa o cuando la irritación que sobre la mucosa intestinal produce el cálculo, da lugar a un esnasmo sobreañadido.
Desde la m1ciac10n de nuestro Departamento de Cirugía General de la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra, hemos tenido ocasión de observar 7 casos de obstrucción intestinal como complicación de la colelitiasis 68 ;
esta complicación se da, pues, en nuestra estadística, en un 1,8 % de las litiasis, es pues una complicación que, sin ser excesivamente frecuente, debe ser tenida en cuenta.
De estas 7 observaciones, 2 han sido debidas a una pericolecistitis que desarrolló en un caso una obstrucción duodenal, y en otro una obstrucción del cólon transverso; las otras cinco observaciones fueron debidas al íleo biliar 66 •
La frecuencia del íleo biliar en el total de las obstrucciones intestinales es del 1 al 2 % B. 71 , aunque tomando aisladamente los casos de obstrucción en personas de más de 70 años, la frecuencia del íleo biliar sobrepasa el 20 % 9.
El cuadro clínico es el de una obstrucción mecánica simple, generalmente en una mujer mayor con historia de colelitiasis y en ocasiones con antecedentes recientes de colecistitis 2 , que no es raro se asocie con diabetes 32. 46, 61.
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F ig. 2. La exposición d el campo operatorio observándose la diferencia de diámetro del intestino delgado antes y despué s de la obstrucción.
La seguridad diagnóstica preoperatoria, sólo puede obtenerse, si se comprueba aerobilia, sin antecedente de intervención derivativa de vías biliares (fig. 4); no obstante, es necesario pensar en dicha posibilidad diagnóstica ante toda obstrucción en personas mayores de 60 años, para poder despistar dicha complicación.
De lo dicho anteriormente se deduce que no podremos llegar siempre a un diagnóstico etiológico preciso, pero sí por Jo
menos al de obstrucción intestinal mecánica simple, que justifique Ja indicación operatoria. En nuestras observaciones el diagnós"tico preoperatorio fue de ílio biliar en tres casos en los que evidenció, aparte de su historia anterior de litiasis, en uno, imagen de cálculo en Ja luz intestinal y aire en vesícula, en otro la existencia de aire en colédoco y en el tercero, Ja existencia de una imagen radiológica de cálculo en el intestino.
F ig. 3. Previa enterotomía longitudinal puede apreciarse que la obstrucción in te st inal estaba producida por un grueso cálculo biliar.
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La urgencia operatoria no es tanta, que no permita una corrección de la alteración hidro-electrolítica, que por lo general no es muy intensa. La deshidratación es de tipo ligeramente hipotónico y la sodemia refleja con bastante exactitud las relaciones entre las necesidades de agua y sodio 6s.
No creemos justificada en el íleo biliar la colecistectomía primaria sistemitica. puesto que, aparte de alargar la intervención en un paciente de edad avanzada y mal estado general, por lo general, la fístula bilio-digestiva en ausencia de otros cálculos vesiculares, puede obliterarse
Fig. 4. Radiografía de abdomen en vacío ortostática, de uno de nuestros casos de ileo biliar. En ella se aprecia claramente la aereobilia, rellenándose las vías biliares.
espontáneamente 18• 55 ; si persisten las molestias producidas por la fístula, en forma de brotes de colangitis de repetición, podrá plantearse una nueva intervención una vez remontado el estado general del enfermo 35 • En la primera intervención, que por lo general es definitiva, nos debemos limitar a una enterostomía, extracción del cálculo y revisión del intestino delgado proximal y vesícula biliar en busca de otras posibles concreciones, que podrían ser causa de recidiva is.
A pesar de los avances actuales, el íleo biliar sigue siendo una complicación gra-
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ve de la litiasis vesicular, con una mortalidad operatoria muy cercana al 25 % 9, 15, S•l.
Carcinoma vesicular.-La frecuencia de este proceso varía grandemente de unos a otros autores según estudien su incidencia sobre el hallazgo de intervenciones quirúrgicas de vías biliares o bien de autopsias sistemáticas. El porcentaje de Carcinoma Vesicular Primario (C.V.P.), si el estudio se hace sobre todas las colecistectomías realizadas, sin tener en cuenta la indicación es, en la bibliografía consultada y descartando las cifras máxima y mínima del 4,04 % . Mientras que la incidencia según los resultados de autopsias sistemáticas es de un 0,56 % .
En relación con otras localizaciones neoplásicas digestivas ocupa el 5. º-6.º lugar 28, 38 , siendo su incidencia mayor en el sexo femenino en una proporción aproximada de 4/1 37, 42, 73 .
Sin duda, uno de los aspectos más interesantes al hablar del C.V.P. es el de su etiopatogenia, concretamente la posible relación con otros procesos vesiculares como la Colecistitis Crónica o la irritación de la mucosa vesicular por los cálculos. Han sido muchas las publicaciones sobre este tema aunque las opiniones siguen sin poder concretarse. Pero una cosa es evidente, la asociación frecuente entre C.V.P. y colelitiasis. Esta asociac1on Cáncer-Litiasis es generalmente admitida, siendo, en la bibliografía consultada y descartando las cifras máxima y mínima la frecuencia de Litiasis en el C.V.P. de 82,8 % 1, ·" s. 22 · 3" 52· 57. En cuanto a la frecuencia de Litiasis que desarrollan un Carcinoma, la frecuencia promedio es de 3,05 % s. ll. 19. 24. 33 .. 34. 39. 64.
En nuestra casuística el C.V.P. supone un 5, 1 % de las intervenciones sobre la vesícula biliar, y un 3,4 % del total de las Colelitiasis asistidas en Nuestra Clíni.ca; ocupando el 6. 0 lugar en los procesos
neoplásicos malignos digestivos después del estómago, colón, recto, esófago e hígado ; y dentro de los carcinomas del sistema Hepatobiliar sigue en frecuencia al Carcinoma Hepático Primario y es más frecuente (2/1), sobre las vías biliares extrahepáticas incluida la ampolla de Vater.
En la incidencia del Carcinoma Vesicular Primario creemos desempeña un importante papel la Litiasis Vesicular, bien por sí misma, bien porque ambas, litiasis y cáncer, sean la consecuencia de una Colecistitis Crónica.
De nuestros 13 enfermos con C.V.P. 9 presentaban una Colelitiasis concomitante y otro tenía el antecedente de una Colecistotomía con extracción de cálculos ; en el resto de los casos no fue posible precisar, dada la extensión del proceso neoplásico, si existía litiasis vesicular.
Todos los autores están de acuerdo que el C.V.P. es más frecuente en personas que presentan una Litiasis Vesicular. pero como ya señalábamos en la XIX Reunión Extraordinaria Nacional de la Sociedad Española de Patología Digestiva, estamos plenamente convencidos que esta frecuencia es aún mayor que la apuntada por ellos 67 . Teniendo en cuenta el porcentaje del C.V.P., que en un estudio indiscriminado de la población de más de 20 años es el 0,56 por ¡ 00 3. 6. 7, 12, 24_ 3o. 42.
so. 60. 63. 64, y de que en los que presentan una colelitiasis es del 3,5 por 100 4· i1,
19 ·
22, 24. 33. 34. 42. s3, se anrecia que esta última cifra es cerca de seis veces mayor. Hay no obstante, que tener en cuenta que en el primer grupo están incluidos los enfermos colelitiásicos, y que éstos representan aproximadamente el 13 % 11 · 39•
42· 60, de la población mayor de 20 años, por lo que haciendo los cálculos estadísticos pertinentes, puede deducirse fácilmente que la probabilidad individual de desarrollar un C.V.P. en una persona con litiasis vesicular es cerca de 30 veces su-
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perior al de una persona no afectada de colelitiasis.
Al hacer este razonamiento jugamos con un factor que puede ser causa de error: nos referimos al número de Litiasis Vesiculares en la población, por lo que dichos resultados sólo podrían ser aplicados a una muestra de población con un porcentaje de litiasis vesicular situado entre el 10 y el 13 por 100.
Por otro lado para reunir 100 enfermos de C. V. P. de una población indiscriminada de más de veinte años, harían falta 18.868 individuos 3. 6. 7, 24• 30, 41.
5(1, w, 63,64 ; al mismo tiempo, la litiasis vesicular en los operados de C.V.P. es del 82,8 por 1OO3, 4, 10, 22. 37, 42, 43, 44, 45, s1,
c.7, 60, 63, 73 ; por tanto, serían necesarios 2-714 enfermos de colelitiasis para reunir los 82,8 casos de C.V.P. por lo que el número de individuos necesarios para desarrollar el 17,2 por 100 de los casos restantes sería de 16.154. Reduciendo las citras a tantos por 100, serían respectivamente el 3,05 por 100 y el 0,106 por 100, por lo que probabilidad individual de desarrollar un C.V.P. en una persona con litiasis vesicular es 28 veces superior al de una persona no litiásica en igualdad de condiciones.
Cremos por tanto, que se llega a una misma conclusión estadística, sin tener en cuenta en este caso el porcentaje de colelitiasis de la población, posible factor de error en nuestro primer razonamiento.
El tratamiento pocas veces es efectivo, dada la difusión del proceso. Cuando
puede llevarse a cabo está indicada la colecistectomía con lobectomía hepática reglada 3• 33, 37, 41 , teniendo en cuenta que es una intervención grave y de resultados dudosos.
En siete de nuestros casos, la int~rven
ción quedó redu.cida a una Laparotomía exploradora y confirmación diagnóstica anatomopatológica mediante biopsia, ya que existían metástasis hepáticas múltiples. En los casos restantes se practicó colecistectomía y limpieza ganglionar, en un caso, con resección de un segmento de colédoco invadido y en otro con hepatectomía atípica complementaria.
La supervivencia postoperatoria fue de cuatro a ocho meses, realmente poco superior a la observada en aquellos enfermos a los que simplemente se les había practicado una laparotomía exploradora.
Conclusiones.
De lo dicho anteriormente llegamos a la conclusión de que existe una auténtica indicación quirúrgica, ante todo paciente con colelitiasis. Cuando la litiasis vesicular es sintomática y de larga evolución, las consideraciones comentadas anteriormente, no sirven para otra cosa, que para reforzar una indicación quirúrgica que ya existía ; pero cuando la colelitiasis sea asintomática (principalmente en personas de más de 40 años), creemos que la posibilidad de estas graves complicaciones aportadas, justifican la indicación operatoria.
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