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El trasplante hepático supone el riesgo de ungran número de complicaciones médicas. El au-mento de supervivencia a largo plazo de los paci-entes trasplantados ha puesto de manifiesto unaserie de complicaciones relacionadas con la en-fermedad de base del paciente y con el tratamien-to inmunosupresor, o propias de la edad. Estascomplicaciones médicas pueden ser causa demortalidad a largo plazo. Algunas de estas com-plicaciones han sido estudiadas en capítulos pre-vios. Por lo tanto en este capítulo se hará referen-cia a los siguientes aspectos: factores de riesgocardiovascular, insuficiencia renal a largo plazo,complicaciones iónicas, hiperuricemia y gota yrequerimientos nutricionales en el paciente some-tido a trasplante hepático.

Factores de Riesgo Cardiovascular

Las complicaciones metabólicas son frecuen-tes tras el trasplante de órganos. Entre ellas lasmás frecuentes son la hipertensión arterial, hiper-colesterolemia, diabetes mellitus y obesidad, to-dos ellos factores de riesgo cardiovascular reco-nocidos. Al riesgo cardiovascular que suponenestos factores metabólicos, debe sumarse la edad,relativamente avanzada de algunos pacientes, enel momento del trasplante.

En el momento actual no existen estudios conun seguimiento suficientemente largo que permi-tan establecer la relación entre estos factores deriesgo y la aparición de arteriosclerosis y mortali-dad por enfermedades cardiovasculares en recep-tores de trasplante hepático. Sin embargo, puesto

que la asociación de estos factores con la arterios-clerosis es un hecho demostrado tanto en la po-blación general como en los pacientes con tras-plante renal y cardiaco,1,2 su aparición tras eltrasplante hepático probablemente tenga el mis-mo significado. Estudios recientes han demostra-do una incidencia de enfermedad cardiovascularen el 4.9% de los pacientes estudiados3. La preva-lencia de enfermedad cardiovascular a los 5 añostras el trasplante hepático es similar a la de la po-blación no trasplantada4. Sin embargo, para co-nocer la verdadera repercusión a largo plazo, esnecesaria la realización de estudios con un tiem-po de seguimiento más prolongado.

Hipertensión Arterial

La aparición de hipertensión arterial tras eltrasplante hepático es frecuente y de hecho, es elfactor de riesgo cardiovascular más prevalente enestos pacientes. Su incidencia varía a lo largo dela evolución postrasplante. Al final del primeraño, se estima que 60-85 % de los pacientes tras-plantados tratados con CyA necesitan tratamien-to farmacológico5 sin que este porcentaje se mo-difique notablemente a lo largo del seguimiento.De hecho, hasta el 75-85% de los pacientes tras-plantados precisaban tratamiento farmacológicoanti-hipertensivo transcurridos 2 años tras el tras-plante hepático6. En una serie que evaluó las com-plicaciones a largo plazo tras el trasplante hepáti-co, la prevalencia de hipertensión arterial a los 5años fue del 64,58%4, significativamente más ele-vada que en la población no trasplantada.

62COMPLICACIONES MÉDICASTRAS EL TRASPLANTE HEPÁTICO

Noemí Gómez ManeroJosé Ignacio Herrero SantosBruno Sangro Gómez-Acebo

Jorge Quiroga Vila

762

Patogenia

Los mecanismos que explican la aparición dehipertensión arterial tras el trasplante no estánbien caracterizados y su etiología parece ser mul-tifactorial.

En parte, el ascenso de la tensión arterial enrelación al periodo pretrasplante se debe a la de-saparición progresiva tras el trasplante del excesode vasodilatadores circulantes que es característi-ca del cirrótico7, con el consiguiente incrementode la resistencia vascular periférica. Además, trasel trasplante hepático se producen algunas modi-ficaciones hemodinámicas con respecto a la po-blación no trasplantada tales como la pérdida deldescenso fisiológico nocturno de la tensión arte-rial en relación con la administración de ciclos-porina o de tacrolimus8.

A diferencia de lo que ocurre en otros tipos dehipertensión arterial, en la hipertensión arterialque tiene lugar tras el trasplante hepático no es-tán implicados la actividad de la renina plasmáti-ca o el sistema adrenérgico5. Otros factores asoci-ados a la hipertensión arterial en la población notrasplantada como son la obesidad, y la insufici-encia renal también se asocian con la existenciade hipertensión arterial en el paciente trasplanta-do. Sin embargo, el mecanismo fundamental dela hipertensión arterial tras el trasplante hepáticoreside en los importantes cambios hemodinámi-cos sistémicos y renales provocados por los inhi-bidores de la calcineurina9.

A nivel renal, los inhibidores de la calcineuri-na producen vasoconstricción, especialmente dela arteriola aferente y provocan una disminucióntanto del flujo sanguíneo renal como de la filtra-ción glomerular9-12. La vasoconstricción predomi-nante de la arteriola aferente hace que el riñón secomporte como si estuviera hipoperfundido, yaumenta la reabsorción proximal de sodio5. A di-ferencia de otros tipos de hipertensión arterial,en la hipertensión que tiene lugar tras el trasplan-te hepático no interviene el sistema renina-angio-tensina-aldosterona, ya que en los trasplantadoshipertensos su actividad no se encuentra eleva-da; incluso en ocasiones se ha comprobado queestá suprimida5, 9, 11. La retención de sodio tras eltrasplante hepático se ve potenciada en estos pa-cientes por el tratamiento esteroideo5, 10, 11.

Localmente, a nivel renal, se produce un de-sequilibrio entre los mecanismos vasodilatadores

y vasoconstrictores. De este modo, tras el trasplan-te hepático se ha descrito una disminución tantode los niveles de tromboxano A2 como de prosta-ciclina, especialmente de los segundos, que resul-ta en un predominio de los factores vasoconstric-tores5,9. Además, en los pacientes tratados con CyAse ha descrito también cierto grado de disfunciónendotelial que favorece la vasoconstricción5,13,14,probablemente en relación con la disminución deNO, aunque los resultados al respecto son con-tradictorios15-18.

Tras el trasplante hepático, tanto la severidadde la hipertensión arterial como su incidenciaparecen ser diferentes con CyA que con tacroli-mus. Aunque ambos se han asociado con la apari-ción de hipertensión arterial, parece que la inci-dencia es menor con el segundo,6, 19-21 sobre tododurante los primeros meses tras el trasplante. Apartir de entonces la incidencia de hipertensiónen los pacientes en tratamiento con tacrolimus vaaumentando progresivamente, de tal modo que alos 2 años tras el trasplante no existen diferenciasentre ambos5, 6.

Estas diferencias parecen ser el reflejo de losdiferentes cambios hemodinámicos inducidos porlos 2 fármacos. Mientras que la administración deciclosporina A se traduce en un incremento ge-neralizado de la resitencia vascular sistémica, laadministración de tacrolimus produce una vaso-constricción especialmente localizada en el terri-torio renal. Además de su distinta incidencia, laintensidad de la hipertensión arterial tambiénparece ser diferente según se administre ciclos-porina A o tacrolimus, siendo más grave la pro-vocada por la primera, ya que el número de fár-macos requerido para el control de la tensiónarterial es mayor en los pacientes tratados con ci-closporina que en los tratados con tacrolimus6.

Además de los inhibidores de la calcineurina,también los esteroides se han asociado con unamayor incidencia de HTA, y su supresión se tra-duce en una disminución significativa de la mis-ma22,23.

Tratamiento

El tratamiento de la hipertensión arterial en elpaciente trasplantado hepático no difiere sustan-cialmente del tratamiento en la población no tras-plantada. El objetivo fundamental es mantenerunos valores de tensión arterial inferiores a 140/90

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mm Hg, o aún inferiores, en el caso de que coe-xistan otros factores de riesgo cardiovascular,como por ejemplo la diabetes mellitus24-28.

En principio se recomiendan la mismas medi-das higiénico-dietéticas que para la poblaciónnormal. Se debe evitar el incremento excesivo depeso, y se ha de insistir en la realización de ejerciciofísico de forma regular, tal como se detallará pos-teriormente. Se recomienda asimismo una restric-ción moderada de la ingesta de sodio en la dieta.

Los antagonistas de los canales del calcio seconsideran el tratamiento de primera línea parael control de la tensión arterial en los pacienteshipertensos tras el trasplante hepático. Su efectorelajante de la musculatura vascular arterial con-trarresta la vasoconstricción intensa inducida porlos inhibidores de la calcineurina. En el caso deutilizar verapamil, diltiazem o nicardipino, es ne-cesario recordar que éstos interfieren con el me-tabolismo hepático de la ciclosporina y del tacro-limus e incrementan sus niveles, por lo que confrecuencia es necesario disminuir sus dosis. En-tre los calcioantagonistas que no interfieren conel metabolismo de los anticalcineurínicos cabedestacar el amlodipino. Además, el tratamiento concalcioantagonistas ejerce cierto papel nefroprotec-tor, ya que se ha asociado con una mejoría de lafunción renal en pacientes con trasplante renal29

y trasplante hepático30 en tratamiento con estosfármacos.

Los betabloqueantes también se han utilizadocon éxito para el control de la tensión arterial delos pacientes tras el trasplante hepático, siendo ellabetalol (á + â bloqueante) uno de los fármacosmás utilizados. El tratamiento con betabloquean-tes, en algunos pacientes se ha asociado con unincremento de los niveles de triglicéridos. Ade-más, en los pacientes con diabetes mellitus hayque tener cierta precaución puesto que enmasca-ran los síntomas de hipoglucemia.

Los diuréticos también son eficaces para elcontrol tensional en los pacientes trasplantados.Los diuréticos no se suelen utilizar en monotera-pia, y con frecuencia se utilizan asociados a losfármacos mencionados previamente. En los paci-entes en tratamiento diurético se recomienda re-alizar controles periódicos de los niveles de pota-sio, ácido úrico y lípidos en sangre.

Los inhibidores del enzima convertidor deangiotensina no constituyen un tratamiento de

primera línea para el control de la tensión arterialtras el trasplante hepático. La razón de su menorefecto anti-hipertensivo probablemente resida enel hecho de que el sistema renina-angiotensina-aldosterona no está especialmente activado enestos pacientes5, 11. En el caso de utilizar IECAS,es asimismo necesario controlar especialmente losniveles de potasio, sobre todo en los casos coninsuficiencia renal concomitante.

La mayoría de los pacientes responden al tra-tamiento farmacológico, aunque con frecuenciaes necesario asociar varios fármacos. En los paci-entes con hipertensión arterial refractaria, en losque el control tensional no se consigue a pesar dela combinación de los fármacos anteriores, pue-den utilizarse agonistas de los receptores á de ac-ción central, como la clonidina, o alfa-bloquean-tes como prazosín o minoxidil.

Finalmente, algunas modificaciones del trata-miento inmunosupresor pueden contribuir amejorar el control de la tensión arterial. La retira-da de los esteroides mejora el control tensional enla mayoría de los pacientes22, 23, por lo que en loscasos de difícil control se recomienda la supresi-ón precoz de los mismos. La sustitución de ciclos-porina por tacrolimus31 o viceversa, en el caso dehipertensión arterial refractaria puede intentarse.En algunos casos de hipertensión de difícil con-trol, la introducción de MMF asociada con la dis-minución progresiva de las dosis de CyA o tacro-limus ha demostrado también buenos resultados32.

Diabetes Mellitus

Las anomalías en el manejo de los hidratos decarbono constituyen una alteración frecuente enlos pacientes con cirrosis hepática, de tal modoque el 60-80% de los pacientes tienen intoleranciahidrocarbonada y el 20% desarrollan diabetesmellitus33.

La incidencia de diabetes mellitus tras el tras-plante es variable en los distintos centros, debidoa que no existe unanimidad en su definición, y sufrecuencia varía en función del periodo postras-plante en el que se valora. La incidencia aproxi-mada de diabetes mellitus post-trasplante oscilaentre el 5-16% de los pacientes trasplantados34.Esta incidencia varía con el tiempo, disminuyen-do a medida que avanza el periodo postrasplante,probablemente en relación con la modificación deltratamiento inmunosupresor. Aún así, cuando se

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ha comparado su prevalencia en los pacientes consupervivencia superior a 5 años, ésta fue superiora la de la población no trasplantada4.

Patogenia

La patogenia exacta de estas alteraciones noestá completamente aclarada y se han implicadodistintos factores. En el paciente cirrótico, el fac-tor fundamental es la resistencia a la acción de lainsulina mediada en gran parte por la hiperglu-cagonemia35 presente en el paciente cirrótico36.Además existe incremento de los niveles de insu-lina37, probablemente secundario al aumento desu secreción36 y disminución de su degradaciónpor el hígado enfermo38 o por escape a través delshunt portosistémico39 consecuencia de la cirro-sis hepática. Además, parece que la hiperinsuli-nemia mantenida contribuye en sí misma a la re-sistencia a la acción de la insulina al inhibir lautilización de glucosa por parte del músculo40.

El trasplante hepático, al eliminar el hígadoenfermo, puede revertir algunas de las alteracio-nes metabólicas que acompañan a la cirrosis hepá-tica41,42. Sin embargo, el hecho de que en algunospacientes persista la intolerancia hidrocarbonadao la diabetes mellitus sugieren la existencia de dia-betes mellitus tipo 2 primaria o la existencia denuevos factores que influyan en la aparición de lamisma.

La aparición de hiperglucemia es frecuente enel periodo postoperatorio inmediato, relacionadaespecialmente con la liberación de hormonas con-trainsulares por el estrés de la cirugía, la disfunci-ón del injerto, y las dosis elevadas de esteroidesadministradas durante el periodo postoperatorioinmediato.

Con frecuencia, la hiperglucemia se mantienedurante varias semanas o incluso durante variosaños, potenciada por el efecto diabetógeno de losinhibidores de la calcineurina43.

Tanto tacrolimus como CyA son diabetógenosper se43. Algunos estudios han descrito que el tra-tamiento con tacrolimus es menos diabetógenoque el tratamiento con CyA, probablemente enrelación con la menor cantidad de esteroides pre-cisados por estos pacientes, pero otros estudiosno han encontrado diferencias entre los dos44, eincluso algún estudio ha sugerido que tacrolimuses más diabetógeno que CyA45, pero su efecto se

compensa por la menor dosis de esteroides admi-nistrada.

No obstante, el factor más importante en lagénesis de la diabetes mellitus tras el trasplantehepático es el tratamiento con esteroides, funda-mentalmente por generar resistencia a la insuli-na43. Los trabajos que incluyen pacientes con do-sis bajas o con retirada precoz de los esteroidess:46-48 o los quevaloran las complicaciones metabólicas tras la re-tirada de los mismos6, 22, 49, 50, han demostrado unadisminución significativa de la glucemia y delporcentaje de pacientes diabéticos.

La evolución de la diabetes mellitus es varia-ble, y aunque el trasplante no ?cura? la diabetesmellitus, con frecuencia es posible disminuir conel tiempo la dosis de insulina y/o de antidiabéti-cos orales, e incluso en algunos pacientes es posi-ble eliminar el tratamiento hipoglucemiante porcompleto. La mejoría del control glucémico enestos pacientes puede estar en relación con la cor-rección de algunas de las alteraciones del manejohidrocarbonado, principalmente la resistencia ala insulina, que tienen lugar tras el trasplantehepático41.Sin embargo, en algunos pacientes co-existe un defecto secretor de la célula beta pan-creática que provoca la persistencia de anomalíasen el manejo de los hidratos de carbono51.

Tratamiento

El abordaje de la diabetes mellitus tras el tras-plante hepático es similar al de la población notrasplantada, mediante la combinación de dieta,ejercicio físico, y tratamiento farmacológico, enlos casos en los que sea necesario.

Objetivos.

Al igual que en la población no trasplantada, elobjetivo fundamental es conseguir unos valoresglucémicos dentro de límites normales o lo máspróximo posible a los valores normales. La Asocia-ción Americana de Diabetes recomienda modifi-car el plan terapéutico en el caso de que los nivelesde hemoglobina glicosilada sean superiores al 8%26.

Puesto que el tratamiento intensivo de la dia-betes mellitus ha demostrado una disminución dela incidencia, y un retraso en la progresión de lascomplicaciones microvasculares tanto en la diabe-tes tipo 152-54 como en la diabetes tipo 255, es razo-nable aplicar esta misma estrategia a la poblacióntrasplantada. Si además tenemos en cuenta que

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muchos pacientes mostraban alteraciones del meta-bolismo hidrocarbonado, incluso varios años an-tes del trasplante hepático, es posible que algunosya hubieran desarrollado algunas de las complica-ciones micro o macrovasculares de la diabetes mel-litus o que las desarrollen tras el trasplantehepático.

Por las razones previamente expuestas, y aun-que no existen datos al respecto, es razonable ins-taurar también tratamiento intensivo de la diabe-tes mellitus en los pacientes diabéticos tras eltrasplante hepático.

Además de los controles periódicos de hemoglo-bina A1c es necesaria la realización de perfiles glu-cémicos con varios puntos una hora antes y 2 ho-ras después de las principales comidas, para ajustarel tratamiento de manera individual en función delos resultados. Asimismo, es importante evitar lospicos de hiperglucemia postprandial, ya que éstosse asocian de manera independiente con la apari-ción de complicaciones cardiovasculares56, 57, y ade-más reflejan el control glucémico global de unaforma más precisa que la glucemia basal en ayunas.

Puesto que la aparición de otras complicacio-nes metabólicas como la hipertensión arterial o lahiperlipidemia son también frecuentes tras el tras-plante, el tratamiento agresivo de las mismas estáindicado para disminuir o prevenir las complica-ciones vasculares de los pacientes diabéticos28.

Al igual que en la población no trasplantada,se han de realizar controles periódicos para diag-nosticar la aparición de complicaciones vascula-res, especialmente retinopatía y nefropatía26, 58.

Dieta

La dieta constituye un aspecto importante enel control de la diabetes mellitus. El cálculo delaporte calórico total estará en función del estadonutricional del paciente, y variará según se pre-tenda mejorar el estado nutricional, mantenerlo,o conseguir la pérdida de peso. Los hidratos decarbono deben aportar el 50-55% de las caloríastotales, aunque deben evitarse los azúcares sim-ples, y deben sustituirse por azúcares complejos,de absorción más lenta59.

Por lo demás, la dieta no difiere significativa-mente de la que se recomienda para la poblacióngeneral. Se recomienda asimismo la ingesta de almenos 20-35 gramos de fibra diarios59, 60 y la mo-

deración del consumo de lípidos (no deben su-poner más del 30% del aporte calórico total), es-pecialmente de grasas saturadas. En el caso de queel paciente presente hipercolesterolemia asocia-da, las modificaciones dietéticas son las mismasque se indican para los pacientes con hipercoles-terolemia, y se encuentran detalladas en el apar-tado correspondiente.

Las proteínas han de aportar 10-20% de lascalorías totales. Se recomienda un aporte de 0.8 g/kg de peso diarios, salvo en el caso de apariciónde nefropatía, en el que se recomienda reducir a0.6 g /kg /día.

Como se verá posteriormente, la aparición desobrepeso y obesidad será unas de las complicaci-ones frecuentes que tienen lugar tras el trasplan-te. La obesidad aumenta la resistencia a la acciónde la insulina, por lo que puede complicar el con-trol glucémico. Por ese motivo, una vez superadoel periodo postrasplante inmediato, en el que porlas consecuencias de la cirrosis el paciente se en-cuentra desnutrido, ha de evitarse la aparición desobrepeso mediante la combinación de una res-tricción dietética moderada y la realización de ejer-cicio físico de manera regular.

Ejercicio Físico

El ejercicio es otro de los elementos fundamen-tales para el control glucémico en los pacientescon diabetes mellitus tipo 2. Además de ayudar acontrolar el peso, disminuye los niveles de LDL-colesterol y triglicéridos, aumenta los niveles deHDL y disminuye la glucemia y la presión arteri-al, por lo que es un factor importante para el con-trol de las otras complicaciones frecuentementeasociadas con la diabetes mellitus26, 61.

Las recomendaciones con respecto al ejerci-cio físico son las mismas que para la población notrasplantada. Se recomienda la realización de ejer-cicio físico aeróbico de manera regular, preferi-blemente la mayor parte de los días. Caminardurante 30-60 minutos diarios por terreno liso yllano puede ser una buen medida61.

Tratamiento Farmacológico

La aparición de hiperglucemia es frecuente enel periodo postoperatorio, y con frecuencia esnecesaria la administración de insulina en esta

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primera fase. En algunos pacientes, el tratamien-to insulínico ha de mantenerse durante algunosmeses o incluso durante varios años. Con frecu-encia, la dosis de insulina puede reducirse con elpaso del tiempo, probablemente en relación con ladisminución progresiva de la dosis de esteroides yla reducción del resto de inmunosupresores, y enalgunos pacientes es posible su supresión.

En los pacientes con suficiente reserva pan-creática la glucemia puede controlarse con la ad-ministración de antidiabéticos orales. La eleccióndel antidiabético oral (sulfonilureas, biguanidas,inhibidores de las alfa-glicosidasas intestinales,meglitinidas o tiazolidinedionas) se realizará enfunción de las características y necesidades decada paciente. Antes de iniciar el tratamiento far-macológico, es importante considerar el estado dela función del injerto y de la función renal, ya quela mayor parte de estos fármacos tienen metabo-lismo hepático y renal, y están contraindicadosen caso de disfunción hepática o renal severa62.El tratamiento con troglitazona se ha asociado conhepatotoxicidad importante63, 64, y ha sido retira-do del mercado. Aunque el resto de tiazolidinedi-onas no se han asociado con esta complicación,en espera de estudios que avalen su seguridad,probablemente no sean el tratamiento más ade-cuado para los receptores de trasplante hepáticocon diabetes mellitus.

Las modificaciones del tratamiento se realiza-rán en función de los controles periódicos de he-moglobina glicosilada y los perfiles glucémicos ensangre capilar.

Hiperlipidemia

La aparición de alteraciones lipídicas, tanto hi-percolesterolemia como hipertrigliceridemia tam-bién es frecuente tras el trasplante de órganos.

La incidencia de hipercolesterolemia tras eltrasplante hepático es variable, en función delperiodo postrasplante que se considere. Aproxi-madamente, el 16-45% de los pacientes trasplan-tados hepáticos tienen hipercolesterolemia1, 22, 65,

66, y el 40-60% tienen hipertrigliceridemia1, 66. Alargo plazo (una vez transcurridos más de 5 añostras el trasplante) la prevalencia de hipercoleste-rolemia tras el trasplante hepático no muestra di-ferencias con respecto a la población no trasplan-tada4.

Patogenia

Al igual que ocurre en el resto de complicaci-ones metabólicas, la etiología de la hipercoleste-rolemia es multifactorial, y también aquí la inmu-nosupresión desempeña un papel fundamental.Otros factores como la obesidad67, la diabetesmellitus, la disfunción renal67, los niveles de co-lesterol antes del trasplante hepático66, el sexo22,44,66

y la edad68 también se han implicado en la pato-genia de la hipercolesterolemia tras el trasplantehepático.

El tratamiento esteroideo se ha asociado conhipercolesterolemia aislada o asociada con hiper-trigliceridemia1. Esta asociación se confirma en losestudios en los que la supresión o reducción deltratamiento esteroideo se acompaña de una dis-minución importante de la prevalencia de hiper-colesterolemia y de un descenso significativo delos niveles de colesterol22,23,46,49,50,65,68-70

También CyA puede inducir hipercolesterole-mia al disminuir la síntesis de ácidos biliares, alunirse a los receptores de LDL-colesterol1, y tam-bién aumentando directamente la síntesis de co-lesterol. De hecho se ha encontrado correlaciónentre los niveles de CyA y los niveles de coleste-rol total y LDL-colesterol71.

Aunque tacrolimus también produce hiperli-pidemia, parece que su efecto hiperlipemiante esmenor que el de la CyA19, 20, 65, 72-76, probablementepor las menores dosis de esteroides administra-das en los pacientes tratados con tacrolimus. Sinembargo, tacrolimus se asoció a una incidenciade hipercolesterolemia y unos niveles de coleste-rol significativamente inferiores que CyA a los 6meses tras el trasplante hepático en un estudio enel que los esteroides se retiraron a los 14 días trasel trasplante hepático49.

Le elevación de los niveles de triglicéridos esuna alteración también frecuente tras el trasplantehepático y aparece en el 4-60%66 de los pacientes.Además del tratamiento inmunosupresor, otros fac-tores como son la obesidad, la diabetes mellitus, yalgunos fármacos utilizados para el tratamiento dela hipertensión (tiazidas y betabloqueantes) tambi-én se han implicado en su patogenia.

Tratamiento

En la actualidad no existe consenso con res-pecto al tratamiento de la hiperlipidemia en el

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paciente trasplantado. Aunque no está claramen-te definido, es probable que el manejo de la hiper-lipidemia en estos pacientes sea el mismo que enla población no trasplantada. En los pacientes sinenfermedad cardiaca, el objetivo es el manteni-miento de unos niveles de colesterol de baja den-sidad (LDL-colesterol) inferiores a 130 mg/dL77.En el caso de prevención secundaria, el objetivoes mantener unos niveles de LDL-colesterol infe-riores a 100 mg/dL.77, 78

Es importante, además, tener en cuenta quefrecuentemente en un mismo paciente coexistenotros factores de riesgo cardiovascular, por lo quela estrategia terapéutica ha de dirigirse al controlde los distintos factores de riesgo.

Se recomienda realizar controles periódicos delos lípidos en sangre en la población trasplanta-da, especialmente una vez dados de alta, con elfin de seleccionar aquellos pacientes en los quesea necesaria una intervención más agresiva.

Dieta y Ejercicio Físico

El tratamiento dietético con una dieta pobreen grasas saturadas y colesterol estaría indicadoen los receptores de trasplante con niveles eleva-dos de LDL-colesterol, especialmente si coexistenotros factores de riesgo cardiovascular como hi-pertensión arterial, diabetes mellitus...

En general se recomienda limitar el aporte to-tal de colesterol a 300 mg diarios. Los lípidos hande proporcionar como máximo el 30% del aportecalórico total. El aporte de grasa saturada no debeser superior al 8-10 % del aporte energético total79.

En los pacientes obesos o con sobrepeso debe-rá limitarse además el aporte calórico, ya que lapérdida de peso ayuda a controlar tanto la hipeli-pidemia como la hipertensión arterial y mejora elcontrol glucémico.

Tratamiento Farmacológico

En los pacientes en los que con las medidasanteriores no sea posible normalizar los nivelesde colesterol, y en aquellos de alto riesgo cardio-vascular, se instaurará tratamiento farmacológicohipolipemiante.

Los fármacos más eficaces en este sentido sonlas estatinas. Aunque estudios iniciales demostra-ron un aumento de los efectos secundarios, espe-

cialmente hepatotoxicidad, miopatía, y en algu-nos casos rabdomiolisis :80, estudios posterioreshan demostrado que son eficaces y seguros74, 81-83.Además de sus propiedades hipolipemiantes, eltratamiento con pravastatina en trasplante hepá-tico, renal y cardiaco ha demostrado cierto efectoinmunosupresor, con una disminución del núme-ro de episodios de rechazo agudo en los pacien-tes tratados con estatinas74, 84-89.

Otros fármacos como las resinas y fibratos tam-bién pueden utilizarse en estos pacientes. El trata-miento con resinas de intercambio iónico suponeuna interrupción de la circulación enterohepáti-ca, por lo que con frecuencia, se asocian a unadisminución de los niveles de ciclosporina A.

En los casos en los que sea posible, se intenta-rá reducir el tratamiento esteroideo lo antes posi-ble, ya que en muchos casos, esta medida mejoralos niveles de colesterol22, 23, 46, 49, 50, 68.

Finalmente, en algunos pacientes, la sustitu-ción de ciclosporina A por tacrolimus puede con-tribuir a conseguir un mejor control lipídico, yaque éste se asocia a una menor incidencia de hi-perlipidemia31, 90.

Con respecto a la hipertrigliceridemia, lasmedidas iniciales serían el control del peso, condieta hipocalórica, pobre en azúcares simples. Eltratamiento farmacológico estaría indicado úni-camente en los casos de hipertrigliceridemia muyelevada, por el riesgo elevado de pancreatitis. Enestos casos se recomienda la administración defibratos como el gemfibrozil, aunque es necesariotener precaución en el caso de que se adminstrentambién estatinas, ya que su administración con-junta, en ocasiones ha provocado importante to-xicidad muscular91, 92. En los pacientes con hiper-colesterolemia e hipertrigliceridemia puede serútil la utilización de una estatina com amplio es-pectro hipolipemiante, como por ejemplo atorvas-tatina.

Obesidad

La obesidad es otra de las complicaciones fre-cuentes que tiene lugar tras el trasplante de órga-nos, y que además favorece la aparición de lamayoría de las complicaciones metabólicas des-critas previamente.

La mayoría de los pacientes cirróticos presen-ta un grado variable de desnutrición antes del tras-

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plante y aunque el peso corporal se aproxime alpeso ideal, en la mayor parte de los casos está so-brestimado por la presencia de edemas y ascitis.

La ganancia de peso tras el trasplante hepáti-co se produce principalmente durante el primeraño, y se estima que aproximadamente el 17-43%de los pacientes trasplantados hepáticos tendránun peso superior al deseable al final del primeraño tras la cirugía22, 71, 93. Aproximadamente, el 50%de los pacientes con trasplante hepático y super-vivencia superior a 5 años presentaran sobrepeso4.

Patogenia

Entre los factores que predisponen al desarro-llo de sobrepeso destacan la ingesta calórica excesi-va en relación con las necesidades nutricionales, elsedentarismo y el tratamiento inmunosupresorcon esteroides.

Aunque en algunos pacientes el peso dismi-nuye al suprimir el tratamiento esteroideo, enotros persiste, y la obesidad se convierte en unade las complicaciones más difíciles de solucionaren los enfermos trasplantados.

El método más sencillo para estimar el gradode sobrepeso es el cálculo del índice de masa cor-poral (IMC), que se obtiene dividiendo el peso enkg entre el cuadrado de la talla en metros. IMC=(Peso en kg)/ (Talla en m)2. Se considera sobrepesocuando el IMC se sitúa entre 25 y 29.9 kg/m2, yobesidad cuando el IMC es superior a 30 kg/m2.

El principal problema de los pacientes obesoso con sobrepeso reside en su asociación con lahipertensión arterial, la diabetes mellitus y la hi-perlipidemia. En este sentido, la reducción de pesofavorecerá el control del resto de las complicacio-nes asociadas.

Tratamiento94

El método más eficaz para lograr la reducciónde peso es la combinación de dieta hipocalóricajunto con la práctica de ejercicio físico regular.

La pérdida de peso ha de ser gradual, de talmodo que se intente reducir un 10% del peso cor-poral total en un plazo mínimo de 6 meses.

Las recomendaciones dietéticas son similaresa las de los pacientes con hiperlipidemia, limitan-do además el consumo de hidratos de carbono,

de tal modo que se consiga un déficit calóricoentre 300 y 500 Kilocalorías por día.

Además, la práctica de ejercicio físico mode-rado durante 30-60 minutos diarios, como míni-mo ayudará a la disminución del peso y a su man-tenimiento una vez obtenida la reducciónponderal deseada. El ejercicio físico ejerce ade-más un efecto beneficioso en el resto de compli-caciones metabólicas, frecuentemente asociadascon la obesidad. Así, se ha demostrado que dismi-nuye la tensión arterial en pacientes obesos o consobrepeso normo o hipertensos, aumenta los ni-veles de HDL-colesterol y reduce moderadamen-te los niveles de colesterol total y LDL-colesterol,disminuye la glucemia en pacientes obesos, y dis-minuye la glucemia y los valores de hemoglobinaglicosilada en los pacientes con diabetes mellitustipo 2.26

Finalmente, en algunos pacientes con obesi-dad refractaria, puede ser necesario el tratamien-to con fármacos de efecto anorexígeno para la re-ducción ponderal, como por ejemplo la fluoxetinaa dosis elevadas95, 96. Es importante considerar queel tratamiento con orlistat (inhibidor de la lipasapancreática en la luz intestinal) con frecuencia seasocia con alteraciones en la absorción de otrosmedicamentos, por lo que podría alterar la absor-ción de los inmunosupresores.

Insuficiencia Renal

La disfunción renal es otra de las complicaci-ones frecuentes que tiene lugar tras el trasplantehepático.

Patogenia

Al igual que el resto de complicaciones descri-tas, su etiología también es multifactorial y en sugénesis intervienen distintos factores tanto pre,como intra y postoperatorios. La existencia de al-teraciones de la función renal es frecuente en lospacientes con cirrosis hepática, y algunos de ellos,por tanto, presentarán diversas alteraciones rena-les antes del trasplante. Estas alteraciones puedenestar en relación con la presencia de diabetes me-llitus, la existencia de nefropatía Ig A frecuente-mente asociada con la cirrosis hepática, glomeru-lonefritis en relación con el virus de la hepatitis,crioglobulinemia asociada al virus de la hepatitisC o la existencia de síndrome hepatorrenal. Ade-

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más, todas estas alteraciones pueden agravarse porla hipotensión, la utilización de fármacos nefro-tóxicos o la administración de contrastes yodados.Durante la cirugía del trasplante, especialmenteen la fase anhepática, también existe cierto com-promiso de la función renal, especialmente enrelación con las alteraciones hemodinámicas dela cirugía. Para paliar el compromiso renal, se handiseñado varias estrategias quirúrgicas, como lautilización de un by-pass veno-venoso97, 98 o lapreservación de la cava.99-101

Tal como se detalla en el capítulo correspon-diente, la aparición de disfunción renal es frecu-ente en el periodo postoperatorio inmediato. Seestima que aproximadamente el 21-73 % de lostrasplantados hepáticos desarrollan disfunciónrenal aguda postoperatorian :11. Las causas másfrecuentes de la misma son la necrosis tubularaguda y los niveles elevados de los inhibidores dela calcineurina. Esta disfunción renal precoz ge-neralmente es transitoria, y desaparece al reducirlos niveles de los inmunosupresores. Sin embar-go, en algunos pacientes la disfunción renal evo-luciona hacia la cronicidad, y la nefrotoxicidad seconvierte en uno de los principales factores limi-tantes de la dosis de inmunosupresores. El 78 %de los pacientes con seguimiento superior a 5 añospresenta disfunción renal leve-moderada y apro-ximadamente el 2%-6% de los pacientes desarro-lla insuficiencia renal terminal102, 103.

La aparición de disfunción renal en relacióncon la inmunosupresión se ha descrito tanto conel tratamiento con ciclosporina A como con el tra-tamiento con tacrolimus, sin que existan diferen-cias en su incidencia entre los 2 fármacos19,20,104.

La administración de ciclosporina y de tacroli-mus, tal y como se ha descrito previamente, pro-duce una vasoconstricción renal importante, fun-damentalmente a nivel de la arteriola aferente, yprovoca una disminución intensa del filtrado glo-merular. Este descenso es especialmente importantedurante el primer mes de tratamiento y se estabili-za posteriormente12. Los inhibidores de la calcineu-rina producen un desequilibrio a nivel renal entrelos mecanismos vasodilatadores y vasoconstricto-res, con predominio de los segundos. Además laadministración de ciclosporina parece interferir conla producción de NO, y este hecho podría favore-cer el aumento del tono vasoconstrictor.

Aunque la disfunción renal suele ser transito-ria, en algunos pacientes persisten las alteracio-

nes de la función renal a largo plazo. En estospacientes, la disfunción renal se asocia con dis-tintas alteraciones histológicas como son la hi-alinosis de la arteriola aferente, la glomeruloes-clerosis focal y la fibrosis intersticial105.

Tratamiento

Para el tratamiento de la disfunción renal in-ducida por los inhibidores de la calcineurina sehan propuesto varias modificaciones en el trata-miento inmunosupresor, ya desde el periodo pos-toperatorio inmediato. El manejo de la disfunci-ón postoperatoria postrasplante se describe en elcapítulo correspondiente.

A pesar de ser un fármaco igualmente nefro-tóxico, la sustitución de CyA por tacrolimus tam-bién ha mejorado la función renal en algunos pa-cientes31. La reducción progresiva de la dosis deciclosporina hasta su completa supresión mante-niendo el tratamiento inmunosupresor con azati-oprina y esteroides, en pacientes con función delinjerto estable, y una vez transcurrido tiempo su-ficiente tras el trasplante se ha traducido en me-joría de la función renal en algunos pacientes106,aunque no en todos los estudios107. Además estaestrategia se ha asociado con un incremento de laincidencia de rechazo agudo en algunas series107.Para evitar la aparición de rechazo agudo en rela-ción con la disminución del tratamiento inmuno-supresor, otra posibilidad es la sustitución de laazatioprina por otro inmunosupresor más poten-te, como por ejemplo el micofenolato mofetil(MMF). La introducción de MMF junto con ladisminución progresiva (y en algunos casos in-cluso supresión completa) de las dosis de CyA otacrolimus ha mostrado una mejoría significativade la función renal, sin incrementar el riesgo derechazo agudo32, 108, 109. Además, la introducciónde MMF ha contribuido a mejorar el control ten-sional de los pacientes hipertensos tras el trasplantehepático32.

Además de la modificación del tratamientoinmunosupresor, también otros factores puedencontribuir a enlentecer el deterioro de la funciónrenal. La restricción de la ingesta proteica a 0.6 gproteina/kg/ día ha demostrado retrasar la pro-gresión de insuficiencia renal en la población notrasplantada cuando se instaura precozmente.Además, puesto que la hipertensión arterial favo-rece la progresión de la insuficiencia renal en la

770

población no trasplantada, el control estricto de latensión arterial tras el trasplante hepático podríacontribuir a frenar el deterioro de la función renal.En este sentido, la administración de antagonistasde los canales del calcio, probablemente por su efec-to relajante de la musculatura arterial (probable-mente porque antagonizan la vasoconstricción in-ducida por la CyA), ha demostrado un ligero, perosignificativo, efecto nefroprotector en pacientes contrasplante cardiaco, independientemente de suefecto en el control de la tensión arterial29. Puestoque los calcio-antagonistas son altamente eficacesen el control de la tensión arterial tras el trasplantehepático, su utilización podría estar ejerciendo unpapel protector renal adicional.

En los casos de insuficiencia renal avanzada,con frecuencia es necesario el tratamiento conhemodiálisis, e incluso puede ser necesario el tras-plante renal.

COMPLICACIONES IÓNICAS

Hipomagnesemia

La hipomagnesemia es una de las complicaci-ones iónicas frecuentes que tiene lugar tras el tras-plante hepático.

El magnesio es un ión de localización funda-mentalmente intracelular, y tan sólo un 1% delmagnesio total se encuentra en el espacio extrace-lular. Al igual que con otros iones, el riñón juegaun papel fundamental en su homeostasis, y aun-que los niveles séricos de magnesio tanto totalcomo iónico se encuentren reducidos, esta reduc-ción no implica una disminución del contenidocorporal de magnesio.

Patogenia

La existencia de hipomagnesemia se ha des-crito tanto con el tratamiento con ciclosporinacomo con tacrolimus. El mecanismo fundamen-tal parece residir en la disfunción tubular renalinducida por los inhibidores de la calcineurina,que provocan un aumento de las pérdidas rena-les de magnesio12.

Con frecuencia, la disminución de los nivelesde magnesio se acompaña también de un descen-so de los niveles de otros iones como del calcio, elfósforo y el potasio, por lo que las manifestacio-nes clínicas pueden ser diversas.

La clínica de la hipomagnesemia puede sermuy variada, y oscila entre la ausencia de sínto-mas, hasta la aparición de arritmias ventricularesgraves, especialmente frecuentes durante la faseanhepática de la cirugía de trasplante hepático.Las manifestaciones crónicas son más insidiosasy tardan semanas o meses en aparecer. Entre es-tas destacan la aparición de anorexia, náuseas,vómitos, parestesias, calambres...Como efectoadicional, el déficit de magnesio produce vaso-constricción y puede contribuir a incrementar lapresión arterial11.

Además del tratamiento inmunosupresor, eluso concomitante de diuréticos y la diabetes me-llitus son factores que contribuyen a agravar suintensidad.

Tratamiento

El tratamiento se basa en la administración desuplementos de magnesio. En los casos leves seadministrarán suplementos por vía oral en formade sulfato magnésico, y se recurrirá a la vía paren-teral en los casos en los que sea necesaria la correc-ción rápida de la magnesemia, por ejemplo en loscasos de aparición de arritmias graves o tetania.

Hiperpotasemia

Las alteraciones del metabolismo del potasioson un hallazgo frecuente tras el trasplante hepá-tico, tanto a corto como a largo plazo. La homeos-tasis del potasio depende fundamentalmente delestado de la función renal, y por este motivo, es-tas alteraciones se analizan de manera detalladaen el capítulo correspondiente a la función renal.

La hiperpotasemia durante la cirugía del tras-plante y en el periodo postoperatorio inmediatoes frecuente y se debe a la existencia de disfunci-ón renal y a las frecuentes transfusiones sanguí-neas requeridas en esta primera fase.

La hiperpotasemia a medio y largo plazo serelaciona fundamentalmente con la disminuciónde la eliminación renal de potasio. Otros factoresque favorecen el paso del potasio del interior dela célula al espacio extracelular, como son la aci-dosis metabólica o el déficit de insulina, tambiénpueden contribuir.

Además del descenso del filtrado glomerularproducido por los inhibidores de la calcineurina,

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también otros fármacos como los AINES puedenproducir hiperpotasemia por un mecanismo si-milar. La disminución de la secreción de aldoste-rona producida por los IECAS también favorecela retención de potasio, especialmente en los ca-sos de hipovolemia o de disfunción renal preexis-tente. Los diuréticos distales como el triamtereney amiloride, y los antagonistas de la aldosterona,como la espironolactone también producen unincremento de la retención de potasio. Finalmen-te, también el trimetroprim-sulfametoxazol se haasociado con la retención de potasio i:110 al inhi-bir su secreción distal en la nefrona, especialmen-te en los pacientes con disfunción renal.

Las manifestaciones clínicas de la hiperpota-semia son la debilidad muscular o la parálisismuscular, aunque sus manifestaciones más gra-ves son la aparición de alteraciones de la repolari-zación y las arritmias cardiacas.

El tratamiento de la hiperpotasemia es similaral de la población no trasplantada. En los casosleves inducidos por fármacos, la suspensión delfármaco responsable durante unos días, será sufi-ciente para la normalización de los niveles de po-tasio. En los casos de arritmias graves, el primerpaso será la administración de gluconato cálcicopara estabilizar la membrana de las células mio-cárdicas. El paso siguiente serán las medidas en-caminadas a la eliminación del potasio corporalcomo son la administración de diuréticos de asacomo furosemida o de resinas de intercambio ió-nico por vía oral o en forma de enema, y las medi-das encaminadas a facilitar el paso del potasio dellíquido extracelular al interior de la célula comoson la administración de una perfusión de gluco-sa con insulina o de bicarbonato en el caso de exis-tencia de acidosis importante. En los casos gra-ves, puede ser necesaria la hemodiálisis para laeliminación de potasio.

La aparición de hipopotasemia tras el trasplan-te se relaciona fundamentalmente con la admi-nistración de diuréticos. En estos casos se admi-nistrarán suplementos de potasio por vía oral, ose puede intentar la combinación con diuréticosahorradores de potasio.

HIPERURICEMIA Y GOTA

Además de las complicaciones metabólicasdescritas previamente, también los inhibidores dela calcineurina se han asociado con un incremen-

to de los niveles circulantes de ácido úrico. Laaparición de hiperuricemia se ha descrito tantoen las población trasplantada como en pacientesen tratamiento con inmunosupresores por enfer-medades distintas al trasplante111,112. Así, porejemplo, el 35% de los pacientes con uveítis auto-inmune tratados con CyA desarrollaron hiperu-ricemia113. La incidencia de hiperuricemia tras eltrasplante renal se sitúa en torno al 50-80%114.

El efecto hiperuricemiante del tratamiento in-munosupresor ha sido descrito principalmente enlos pacientes sometidos a trasplante cardiaco, pul-monar y renal, y por tanto, los datos referentes a losreceptores de trasplante hepático son escasos. Enuna serie de trasplante hepático pediátrico, el 17-44% de los niños trasplantados desarrollaron hipe-ruricemia durante el periodo de seguimiento115.

El mecanismo fundamental de la hiperurice-mia en relación con el tratamiento con CyA pare-ce ser la disminución de la eliminación renal deácido úrico. La vasoconstricción renal y el consi-guiente descenso del filtrado glomerular y la dis-función del túbulo proximal producidos por losinhibidores de la calcineurina son los principalesmecanismos implicados114, 116, 117. Otros factoresasociados a la hiperuricemia en la población notransplantada como son los factores genéticos, laobesidad, la hipertensión arterial, la hipertriglice-ridemia, el consumo de alcohol y el tratamientodiurético concomitante, pueden contribuir.

Clínica

Con respecto a la clínica, en muchos pacien-tes la elevación de ácido úrico se presenta única-mente como hiperuricemia asintomática. Al igualque la población no trasplantada, pude tambiénmanifestarse en forma de artritis gotosa y comogota tofácea.

En un 5-24% de la población sometida a tras-plante renal, la hiperuricemia se manifiesta enforma de gota114. Aunque no existen datos refe-rentes al trasplante hepático, en algunos pacien-tes sometidos a trasplante cardiaco, el curso clíni-co de la hiperuricemia es más grave, apareciendocon frecuencia artritis gotosa y gota tofácea118.

Tratamiento

Los objetivos fundamentales del tratamientode la hiperuricemia son la resolución de la crisis

772

gotosa aguda, la profilaxis de las recidivas de laartritis, la normalización de los niveles de ácidoúrico y el tratamiento de las complicaciones aso-ciadas al depósito tisular de uratos.

No obstante, aunque el objetivo es similar aldel población no trasplantada, el tratamiento dela hiperuricemia tras el trasplante de hígado pre-senta algunas diferencias con respecto a ésta.

Los pacientes con hiperuricemia asintomáticano precisan tratamiento farmacológico. En estoscasos se recomienda indicar una dieta pobre enpurinas y en grasas animales. Además, es impor-tante controlar otros posibles factores potencialesasociados como son evitar el sobrepeso, el controlde la tensión arterial y los niveles de lípidos ensangre, y evitar el consumo de alcohol. Es reco-mendable asimismo la práctica de ejercicio físicomoderado de manera constante y regular.

En las crisis de artritis gotosa, el tratamientoconvencional se basa en la utilización de colchici-na, anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) ocorticosteroides. Sin embargo, en la poblacióntrasplantada, el tratamiento con AINES no se re-comienda, fundamentalmente por sus efectos de-letéreos a nivel renal al inhibir la síntesis de pros-taglandinas. Los anti-inflamatorios inhibidores dela ciclooxigenasa tipo 2 (COX-2) como el robeco-xib o el celcoxib probablemente podrían tenermenor efecto a nivel renal, y constituir un trata-miento eficaz para estos pacientes. No obstante,en el momento actual no existen datos definitivosque avalen su seguridad.

Para la crisis aguda puede administrase trata-miento con colchicina por vía oral a las mismasdosis utilizadas para los pacientes no trasplanta-dos. En algunos pacientes, el tratamiento de lacrisis gotosa aguda puede realizarse incrementan-do la dosis de esteroides durante unos días, y re-alizando una pauta de descenso rápido de losmismos.

Una vez superada la crisis aguda, el tratami-ento ha de ir dirigido a la profilaxis de nuevas re-cidivas y a evitar las complicaciones a largo plazo.

Al igual que en la población no trasplantada,se deben evitar los cambios bruscos en la concen-tración de los niveles de ácido úrico en sangredurante las crisis agudas con el fin de evitar laprecipitación de cristales de ácido úrico. La profi-laxis de las recidivas puede realizarse mediante laadministración de colchicina 0,5-1 mg diarios,

durante 6-12 meses. En algunos pacientes, la ad-ministración de colchicina se ha asociado con laaparición de un cuadro de miopatía y neuropatíaaxonal, especialmente en los pacientes con dete-rioro de la función renal119, 120.

El tratamiento crónico con alopurinol, una vezsuperada la crisis aguda (transcurridas 2-4 sema-nas tras la misma), puede utilizarse para dismi-nuir los niveles de ácido úrico. Además, el trata-miento crónico con alopurinol puede ayudar adisolver los tofos gotosos. Puesto que el mecanis-mo de acción del alopurinol es la inhibición de laxantina oxidasa, enzima que también degrada laazatioprina, el tratamiento combinado incremen-ta los niveles de azatioprina, produciendo granu-locitopenia grave, con riesgo de infecciones gra-ves121. Si se utilizan ambos fármacos, la dosis deazatioprina se debe reducir a un 50-75% de la do-sis recomendada114, 122, 123.

Otro fármaco con propiedades uricosúricas esel antagonista de los receptores de angiotensina-II, losartán124-127. Su administración como antihi-pertensivo en pacientes con hipertensión arteriale hiperuricemia disminuye los niveles de ácidoúrico en sangre y aumenta su excreción en orina.Por este motivo, el losartán podía ser un fármacoútil en los trasplantados hipertensos y con hipe-ruricemia.

Además del tratamiento farmacológico, sedebe insisitir en el abandono de los factores pre-cipitantes de la crisis gotosa, como son la ingestaexcesiva de alimentos ricos en purinas (mariscos,vísceras, carnes rojas, espinacas, espárragos...) yel consumo de alcohol.

LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE TRASPLANTADO

La nutrición constituye un aspecto fundamen-tal en el manejo del paciente trasplantado tanto acorto como a largo plazo. Sin embargo, a pesar desu importancia, probablemente es uno de los as-pectos menos tenido en cuenta.

El estado nutricional es un factor pronósticoindependiente en la supervivencia tras el tras-plante hepático. De este modo, los paceintes des-nutridos antes del trasplante presentan más com-plicaciones en el periodo postoperatorio y peorevolución cuando se comparan con los pacien-tes con mejor estado nutricional antes del tras-plante:128.

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La evolución nutricional del paciente trasplan-tado pasa por 2 etapas bien diferenciadas, ya quese pasa del estadio inicial en el que el pacientes seencuentra desnutrido como consecuencia de lasalteraciones metabólicas de la cirrosis hepática, auna segunda fase en la que predomina el sobre-peso o la obesidad, a las que se asocian distintascomplicaciones metabólicas, como se ha descritopreviamente.

Requerimientos en el Periodo Post-Trasplante

Esta primera fase está marcada por la desnu-trición del paciente cirrótico. La cirrosis hepáticase caracteriza por un estado hipercatabólico, y lamayor parte de los pacientes cirróticos presentadepleción nutricional, incluso en los casos de bu-ena función hepatocelular.

Por este motivo, en los 2-3 primeros meses trasel trasplante hepático, el objetivo fundamental serála repleción de los depósitos nutricionales

Las necesidades nutricionales en esta primerafase vendrán determinadas por la función del in-jerto. Si existe disfunción del injerto, las necesi-dades se mantendrán elevadas de manera similaral periodo postrasplante, mientras que si el injer-to funciona correctamente, las necesidades senormalizan de manera precoz.

La ingesta se ha de reanudar lo antes posibletras la cirugía, y se prefiere utilizar la vía oral en loscasos en los que sea posible. Si esto no es posible,se prefiere la nutrición enteral a la parenteral129 yaque ésta se asocia a mayor número de complicaci-ones, tiene un coste más elevado, y no ha demos-trado un incremento de la supervivencia.

Energía

En esta primera fase se mantienen unos re-querimientos energéticos similares a los del peri-odo postrasplante. Al igual que ocurría en los pa-cientes con cirrosis hepática, existe una granvariabilidad individual, de tal modo que puedenser normo-, hipo- o hipermetabólicos. Por estemotivo, si es posible, se recomienda medir los re-querimientos energéticos mediante calorimetríaindirecta. En los casos en los que no sea posible,el cálculo se puede hacer mediante la ecuación deHarris-Benedict, y se añadirá un 20% adicional alvalor calculado130.

Es importante considerar que en los pacienteshipermetabólicos antes del trasplante, el hiperme-tabolismo persiste aproximadamente durante elprimer año tras la cirugía131.

Proteínas

La cirrosis hepática se caracteriza por un in-cremento importante del catabolismo proteico. Aeste estado hipercatabólico en el momento del tras-plante se añaden la administración de dosis ele-vadas de esteroides durante la cirugía y en losprimeros días postrasplante, y la liberación dehormonas contrainsulares durante el trasplante.El resultado final es un balance nitrogenado ne-gativo.

El aporte proteico para garantizar un balancenitrogenado equilibrado en esta primera fase debeser de 1,3-2 g de proteína /kg/día132, cantidad si-milar a la de los pacientes sometidos a cirugíamayor y algunos pacientes con cirrosis hepática ydesnutrición.

Hidratos de Carbono

Los carbohidratos junto con los lípidos cons-tituyen la principal fuente de energía tras el tras-plante. En esta primera fase se recomienda quelos hidratos de carbono aporten el 70% de las ca-lorías no proteicas133.

Como es frecuente que aparezca hipergluce-mia en esta primera fase tras el trasplante, confrecuencia es necesario modificar el aporte de car-bohidratos, reduciéndolos hasta el 30-50% delaporte calórico no proteico, e incrementando eneste caso la proporción de lípidos. La reduccióndel aporte de azúcares simples y su sustituciónpor azúcares no refinados, junto con la ingesta deuna cantidad suficiente de fibra pueden ayudar acontrolar la glucemia. En los casos en los que seanecesario, además se administrará insulina.

Otras Consideraciones

La osteopenia es otra de las complicaciones fre-cuentes de los pacientes con cirrosis hepática, es-pecialmente agudizada en los primeros meses trasel trasplante, en parte por la administración de dosiselevadas de esteroides. Tras el trasplante, se reco-mienda la ingesta diaria de al menos 800-1200 mg

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de calcio elemento diarios. En los casos en los queel aporte de calcio de la dieta sea insuficiente, seadministrarán suplementos orales de calcio.

Las recomendaciones nutricionales a corto ylargo plazo para los pacientes receptores de tras-plante hepático se detallan en la tabla 62.1.

Evolución a Largo Plazo de los Pacientes Tras elTrasplante Hepático

Como se ha descrito previamente, una vezsuperados los primeros meses tras el trasplanteen los que se produce una recuperación paulati-na del déficit nutricional, con frecuencia se pasaal extremo contrario, ya que con frecuencia lospacientes desarrollan sobrepeso u obesidad.

El objetivo de la intervención nutricional a lar-go plazo es el mantnimiento de un estado nutricio-nal equilibrado, evitando la aparición de sobrepeso,así como el control de las distintas complicacionesmetabólica que aparecen a largo plazo.

Requerimientos Nutricionales

Las necesidades calóricas totales disminuyena largo plazo cuando se comparan con el periodopostrasplante inmediato, y con frecuencia es nece-sario reducir el aporte energético para controlar elpeso. El cálculo de las necesidades energéticas debehacerse de manera individual, considerando el

grado de actividad física del paciente y el objetivoa conseguir, el mantenimiento o la pérdida pro-gresiva de peso.

Asimismo, disminuyen las necesidades protei-cas con respecto a la primera fase. El aporte de 1 gde proteína por kg de peso y día es suficiente paragarantizar un balance nitrogenado equilibrado133.

El 50-70% del aporte calórico se debe adminis-trar en forma de hidratos de carbono y el 30% enforma de lípidos, con un 8%, como máximo, enforma de grasa saturada.

Si el paciente presenta durante el periodo deseguimiento alguna complicación metabólicacomo hiperlipidemia o diabetes mellitus, se reali-zarán las modificaciones dietéticas recomendadasen las secciones correspondientes.

En la tabla 62.1 se indican las recomendacio-nes dietéticas a largo plazo para los pacientes contrasplante hepático.

La osteoporosis es otra complicación frecuen-te tras el trasplante hepático. En estos pacientes,además de la malabsorción de calcio y vitaminasliposolubles antes del trasplante, se añade el efec-to del tratamiento esteroideo. Se debe garantizarun aporte diario de 1000-1500 mg de calcio ele-mento al día. Si el aporte dietético no es suficien-te, se administrarán suplementos del calcio porvía oral, y se valorará la administración de vitami-na D. Las mujeres potmenopáusicas pueden be-neficiarse del tratamiento con estrógenos.

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