Complicanze infettive degli accessi venosi centrali e periferici

Fabio Gilioli

U.O.C. di Medicina Interna

Ospedale di Mirandola (MO)

Il sottoscritto Fabio Gilioli ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario X che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario: -Chiesi

1) Definizione

2) Epidemiologia

3) Prevenzione

4) Gestione delle infezioni catetere-correlate

(CRBSI)

5) Conclusioni

1) Definizione

2) Epidemiologia

3) Prevenzione

4) Gestione delle infezioni catetere-correlate

(CRBSI)

5) Conclusioni

DEFINIZIONI

Bloodstream Infections – BSI (con conferma laboratoristica)

1 emocoltura positiva per patogeno noto

O

Paziente con febbre (> 38°C) brividi e ipotensione

E

2 emocolture positive (raccolte entro 48 ore) per contaminanti abituali della cute (stafilococchi coagulasi negativi, Micrococcus spp, Bacillus spp ecc)

- Correlata a catetere venoso

- Secondaria ad altra infezione

- Origine sconosciuta

POSSIAMO DEFINIRE CON CERTEZZA

SE UNO QUADRO INFETTIVO

SISTEMICO (BSI) E’ DOVUTO ALLA

INFEZIONE DI UN CATETERE

VASCOLARE ?

BSI (bloodstream infection)

E

riscontro dello STESSO MICRORGANISMO

1) Emocoltura da CVC (metodica quantitativa: crescita di colonie batteriche 3 volte maggiore

di quella osservata nel sangue periferico).

2) Emocoltura da CVC positivizzata almeno 2 ore prima

dell’emocoltura da sangue periferico (criterio temporale)

3) Coltura della punta del CVC positiva con metodica semiquantitativa (15

cfu per ogni segmento di catetere) o quantitativa (10 ufc per segmento di

catetere)

Definizione clinica di Infezione Ematica Catetere Correlata

(Catheter Related Blood Stream Infection : CRBSI)

2

Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular

Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of

America.

I Cateteri Venosi Periferici (CVP) causano FLEBITI con

un incidenza variabile negli studi tra il 7 e 27% ma:

1) causano MENO frequentemente INFEZIONI

SISTEMICHE.

2) non abbiamo attualmente definizioni certe di

infezione ematiche CVP correlata.

- Cornely OA, Bethe U, Pauls R, Waldschmidt D. Peripheral

Te on catheters: factors determining incidence of phlebitis

and duration of cannulation. Infect Control Hosp Epidemiol

2002;23:249–253.

- Grune F, Schrappe M, Basten J, Wenchel H, Tual E, Stutzer H.

Phlebitis rate and time kinetics of short peripheral IV catheters.

Infection 2004;32:30–32.

- Rickard CM, Zhang L, McClymont A, et al. Routine versus

clinically indicated replacement of peripheral intravenous

catheters: a randomised controlled equivalence trial. Lancet

2012;380:1066–1074.

- Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk of bloodstream infection

in adults with different intravascular devices: a systematic

review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc

2006;81:1159–1171.

Microbiologia

Stafilococchi coagulasi negativi: 31%

Stafilococco aureo: 20%

Enterococco: 9%

Candida spp: 9%

E.Coli: 6%

Pseudomonas spp: 4%

Enterobacter spp: 4%

Serratia spp: 2%

Acinetobacter baumanii: 1%

Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, et al. Nosocomial bloodstream

infections in US hospitals: analysis of 24,179 cases from a prospective

nationwide surveillance study. Clin Infect Dis 2004; 39:309.

1) migrazione di organismi cutanei dal sito di emergenza attraverso il

tratto sottocutaneo e lungo la superficie del catetere con colonizzazione

della punta del catetere; questa è la più comune via di infezione per i

cateteri a breve-termine.

2) contaminazione diretta del catetere o del connettore del catetere a

causa del contatto con mani, fluidi o dispositivi contaminati.

Patogenesi

1) Definizione

2) Epidemiologia

3) Prevenzione

4) Gestione delle infezioni catetere-correlate

(CRBSI)

5) Controversie

Epidemiologia

U.S.A.

Circa 80.000 CRBSI annuali nelle Terapie Intensive e 250.000 se considerati

anche i reparti non intensivi

CRBSI AUMENTANO i maniera indipendente i COSTI e la DURATA

DELLA OSPEDALIZZAZIONE; non e’ mai stato dimostrato un effetto

diretto sulla mortalita’

1) Definizione

2) Epidemiologia

3) Prevenzione

4) Gestione delle infezioni catetere-correlate

(CRBSI)

5) Controversie

..the disciplines of critical care medicine, infectious diseases,

healthcare infection control, surgery, anesthesiology,

interventional radiology, pulmonary medicine, pediatric

medicine, and nursing.

The working group was led by the Society of Critical Care Medicine (SCCM), in collaboration with the Infectious Diseases Society of America (IDSA), Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), Surgical Infection Society (SIS), American College of Chest Physicians (ACCP), American Thoracic Society (ATS), American Society of Critical Care Anesthesiologists (ASCCA), Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC), Infusion Nurses Society (INS), Oncology Nursing Society (ONS), American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), Society of Interventional Radiology (SIR), American Academy of Pediatrics (AAP), Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS), and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) of the Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Guidelines for the Prevention of

Intravascular Catheter-Related

Infections, 2011

L’obiettivo di un programma di

prevenzione efficace dovrebbe essere

l’eliminazione delle CRBSI da tutti gli

ambiti assistenziali.

“TARGETING ZERO”

Igiene delle Mani e Tecnica Asettica

Provvedere ad una appropriata igiene delle

mani, utilizzando saponi convenzionali ed

acqua oppure soluzioni gel a base alcolica.

Lo stadio più elevato nelle civiltà morali consiste

nel riconoscere che dovremmo controllare i nostri

pensieri. Charles Darwin

Educazione, Training e Personale

1. Educare il personale sanitario sulle indicazioni dei cateteri intravascolari, sulle

procedure corrette per l’impianto e la gestione dei cateteri intravascolari e sulle

misure di controllo corrette atte a prevenire le infezioni correlate a catetere

intravascolare. Cat. IA.

2. Rivalutare periodicamente le conoscenze e l’aderenza alle linee guida di tutto il

personale coinvolto nell’impianto e gestione dei cateteri intravascolari. Cat. IA.

3. Affidare l’impianto e la gestione dei cateteri intravascolari PERIFERICI e

CENTRALI soltanto a personale addestrato che abbia dimostrato competenza in

queste manovre. Cat. IA.

4. Assicurare appropriati livelli di preparazione nel personale infermieristico delle

Terapie Intensive. Studi osservazionali suggeriscono che una percentuale troppo

elevata di infermieri non specificamente addestrati alla gestione dei CVC e/o un

elevato rapporto pazienti/infermieri si associa nelle Terapie Intensive ad un

aumento della incidenza di CRBSI. Cat. IB.

Hugonnet S, Chevrolet JC, Pittet D.

The effect of workload on infection risk in critically ill patients.

Crit Care Med 2007;35(1):76–81.

....... we found that higher staffing level was associated with a >30%

infection risk reduction (incidence rate ratio, 0.69; 95% confidence

interval, 0.50 – 0.95).

We estimated that 26.7% of all infections could be avoided if the

nurse-to-patient ratio was maintained >2.2. (*).

Conclusions: Staffing is a key determinant of healthcare-associated

infection in critically ill patients. Assuming causality, a substantial

proportion of all infections could be avoided if nurse staffing were to

be maintained at a higher level.

(*) measured by the 24-hr nurse-to-patient ratio

Evitare l’uso della vena femorale per l’accesso venoso centrale

nel paziente adulto. Cat. IA

Nel decidere il sito per il posizionamento di un catetere

venoso centrale, valutare attentamente il beneficio legato alla

riduzione di complicanze infettive vs. il rischio di complicanze

meccaniche (es. pneumotorace, puntura dell’arteria succlavia,

lacerazione della vena succlavia, stenosi della vena succlavia,

emotorace, trombosi, embolia gassosa e malposizionamento del

catetere) . Cat. IA Per i CVC non tunnellizzati in pazienti adulti, preferire il

sito succlavio, piuttosto che il sito giugulare o femorale, per

minimizzare il rischio infettivo . Cat. IB

Cateteri Venosi Centrali

Usare CVC con un numero di lumi il più basso possibile

compatibilmente con la gestione della terapia endovenosa del

paziente . Cat. IB

Rimuovere prontamente ogni catetere intravascolare che non sia più necessario. Categoria IA

Pulire la cute con una soluzione a base di clorexidina >0.5% in

alcool prima dell’impianto di cateteri venosi centrali e di

cateteri arteriosi periferici e durante la medicazione del sito di

emergenza. In caso di specifica controindicazione alla clorexidina,

possono essere usati in alternativa una tintura iodata, uno iodoforo

o una soluzione di alcool al 70% . Cat. IA

Cateteri e Cuffie Trattati con Antimicrobici/Antisettici

Utilizzare un CVC trattato con clorexidina/sulfadiazina argento o con

minociclina/rifampicina nei pazienti in cui si prevede di lasciare il

catetere oltre 5 giorni se, dopo l’implementazione di un progetto

strategico per ridurre l’incidenza di CLABSI, questa non si riduce.

Cat. IA

Antimicrobial impregnated catheters and cuffs

- This may be cost-effective in high-risk patients (intensive

care, burn and neutropenic patients) and in other patient

populations in whom the rate of CR-BSI exceeds 3.3 per 1,000

catheter days even when there is a comprehensive strategy to

reduce rates of CR-BSI.

-Recommendation 2.2. The use of

antimicrobial/antisepticimpregnated or -coated CVCs

(chlorhexidine and silver sulfadiazine [CH-SS] or

minocycline/rifampin) and/or heparin-impregnated catheters is

recommended to decrease the risk of catheter-related infections

for short-term CVCs, particularly in high-risk groups such as bone

marrow transplantation recipients or patients with leukemia.

However, the relative benefit and increased cost must be carefully

considered before they are routinely used.

La profilassi antibiotica NON trova un razionale per il

suo impiego routinario al fine di ridurre l’insorgenza di

complicanze infettive associate alla presenza di un

accesso venoso centrale. Cat.IB

Van de Wetering MD, van Woensel JBM.

Prophylactic antibiotics for preventing early central venous catheter Gram positive

infections in oncology patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;

Issue 1. Art. No.: CD003295. DO10.1002/14651858.CD003295.pub2

Check list

1) Lavaggio mani (IB)

2) Massime protezioni di barriera nell’impianto dei CVC (IB)

3) Uso di Clorexidina per la disinfezione della cute (IA)

4) Evitare l’impianto di CVC femorali (IA)

5) Rimuovere i CVC non necessari (IA)

After the previous success of the program pioneered by the Johns Hopkins

Quality and Safety Research Group in Michigan (Keystone ICU project) which was

associated with a dramatic and sustained reduction of CRBSI , the Bacteremia

Zero project aimed to assess its effectiveness after contextual adaptation and large-scale

implementation in Spanish ICUs.

In 2008, a collaborative agreement of the Spanish Ministry of Health,Social Policy and

Equality, the Patient Safety Programme of the World Health Organization (WHO), the

Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units

(SEMICYUC), and the Johns Hopkins Quality and Safety Research Group (now the

Armstrong Institute for Patient Safety and Quality) was established to implement the

Keystone project in Spanish ICUs.

CRBSI was reduced from 3.07 to

1.12 episodes per 1,000 catheter-days.

1) Definizione

2) Epidemiologia

3) Prevenzione

4) Gestione delle infezioni catetere-correlate

(CRBSI)

5) Conclusioni

Gestione delle infezioni ematiche

catetere-correlate (CRBSI)

Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and

Management of Intravascular Catheter-Related Infection:

2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Leonard A. Mermel, Michael Allon, Emilio Bouza, Donald E. Craven, Patricia

Flynn, Naomi P. O’Grady, Issam I. Raad, Bart J. A. Rijnders, Robert J. Sherertz,

and David K. Warren

Gestione del catetere venoso

- rimozione

- salvataggio

Terapia antibiotica

- empirica

- (guidata dall’isolamento microbiologico)

Trattamento della CRBSI

DIAGNOSI di CRBSI

Catetere venoso SHORT term o catetere arterioso

Catetere venoso LONG term o PORT

Infezione complicata o NON complicata

Considerare germe isolato

Terapia antibiotica

CRBSI Complicata

1) Sepsi severa o

instab. emodinamica

2) Endocardite o

infezione metastatica

3) Tromboflebite suppurativa

4) Batteriemia dopo 72 ore

di terapia antibiotica mirata

Gestione del CVC

Gestione del catetere venoso

RIMOZIONE (A-II)

Infezioni complicate

• Sepsi severa

• Endocardite o evidenza di infezione metastatica

• Tromboflebite suppurativa

• Batteriemia persistente dopo 72 ore di terapia antibiotica mirata

Infezioni da S.Aureus, P.Aeruginosa, Funghi, Micobatteri

SALVATAGGIO

Infezioni NON complicate: considerare il germe in causa e il tipo

di CVC.

Dopo 72 ore dall’inizio della terapia antibiotica: (B-II)

- e’ necessario effettuare 2 emocolture

- se positive rimuovere il CVC + terapia antibiotica

sistemica per 4-6 settimane

SOSPETTA CRBSI

Catetere venoso SHORT term o catetere arterioso

Gestione del CVC

Valutare stabilita’ emodinamica

Ricerca della conferma della CRBSI (2 sets di emocolture : 1 da CVC e 1 da vena periferica)

Terapia antibiotica

Catetere venoso LONG term o PORT ?

Prospective, multicenter, observational study in 18 Spanish Intensive Care Units (ICUs).

In patients with suspected CRI, immediate CVC

removal may be not necessary in all patients.

Gestione del catetere venoso

- rimozione

- sostituzione

- salvataggio

Terapia antibiotica

- empirica

- (guidata dall’isolamento microbiologico)

Trattamento della CRBSI

Terapia antibiotica EMPIRICA

Trattamento antibiotico empirico ad ampio spettro che

comprenda attivita’ vs G+ (attenzione a Staph. Aureus MRSA )

Pazienti con 1 dei seguenti fattori di rischio per CRBSI da

CANDIDA:

- NPT

- Prolungata terapia antibiotica a largo spettro

- Emopatia maligna o paziente trapiantato di midollo o organo

solido

- Portatore di CVC FEMORALE

- Colonizzazione da Candida in sedi multiple

Trattamento delle CRBSI

1) Definizione

2) Epidemiologia

3) Prevenzione

4) Gestione delle infezioni catetere-correlate

(CRBSI)

5) Conclusioni

Grazie dell’attenzione e buona serata

Fattori di rischio

1. Prolonged hospitalization before catheterization

2. Prolonged duration of catheterization

3. Heavy microbial colonization at the insertion site

4. Heavy microbial colonization of the catheter hub

5. Internal jugular catheterization

6. Femoral catheterization in adults

7. Neutropenia

8. Prematurity (ie, early gestational age)

9. Total parenteral nutrition

10. Substandard catheter care (eg, excessive manipulation

of the catheter)

11. Transfusion of blood products (in children)

12 . Reduced nurse-to-patient ratio in the ICU

Fattori di rischio

1) Malposizione del CVC

2) Precedenti infezioni CVC relate

3) CVC con lumi di maggiori dimensioni