Comprender y Tratar El «Primer Episodio» de Esquizofrenia

El primer episodio de esquizofrenia es un trmino clnico y de investigacin que se uti-liza a menudo para destacar cuestiones especiales que surgen cuando se trabaja con estapoblacin de pacientes. Aunque la tasa de incidencia de primer episodio de esquizofre-nia convierte a esta poblacin en un porcentaje relativamente pequeo del volumen clnico habi-tual, es un momento extraordinariamente importante para el futuro de la evolucin de la enfer-medad. Hay esperanza de que el tratamiento correcto durante este perodo crtico pueda influirde forma favorable en la trayectoria a largo plazo de la enfermedad y en los resultados para cadapaciente en particular. Un volumen creciente de evidencia sugiere que determinadas pautas eintervenciones son ms tiles que otras. La nocin de que la esquizofrenia sigue un curso endeclive inexorable o de que es una enfermedad que produce deterioro est siendo cuestionada poruna comprensin ms compleja de lo que ocurre antes del episodio inicial y de la nueva com-prensin de las interacciones complejas entre la predisposicin gentica o la vulnerabilidad bio-lgica y la exposicin a factores de riesgo ambientales especficos durante la adolescencia y lavida adulta joven. Una premisa de esta revisin es que la comprensin adecuada y las interven-ciones teraputicas correctas durante las primeras fases de la enfermedad pueden marcar unagran diferencia en el posible resultado a largo plazo. Sin embargo, los conceptos y las definicio-nes respecto al primer episodio suelen ser confusos, y los servicios de salud pueden fcilmen-te pasar por alto algunas de las oportunidades de tratamiento que se exponen a continuacin.

QU SIGNIFICA EL PRIMER EPISODIO DE ESQUIZOFRENIA?Primer episodio es un trmino clnico que se refiere a un paciente que slo recientemente hapresentado formalmente, ha sido evaluado y ha sido tratado por esquizofrenia dentro de los ser-vicios del sistema de salud mental. En algn punto durante su tratamiento inicial, el sujeto hasido evaluado y ha recibido un diagnstico de esquizofrenia probable o claro. Un trmino rela-cionado, primer episodio de psicosis, se emplea a veces para identificar a una persona recien-temente identificada como psictica aguda, pero para la cual todava no se ha establecido undiagnstico formal. En este caso, la presuncin es que el individuo probablemente recibir

SAUNDERS

Psychiatr Clin N Am 29 (2007) 481-510

CLNICAS PSIQUITRICASDE NORTEAMRICA

Comprender y tratar el primer episodiode esquizofrenia Peter J. Weiden, MDa,*; Peter F. Buckley, MDb,y Michael Grody, MDcaDepartment of Psychiatry, University of Illinois Medical Center, Chicago, ILbDepartment of Psychiatry, Medical College of Georgia, Augusta, GAcThe Zucker Hillside Hospital, North Shore-Long Island Jewish Health System, Glen Oaks, NY

*Autor para la correspondencia. Direccin electrnica: [email protected] (P.J. Weiden).

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un diagnstico en el cual la psicosis es un signo de presentacin frecuente (trastorno afectivo,esquizofrenia o abuso de sustancias). Esta distincin es algo ms que simplemente semntica,porque el trmino primer episodio de esquizofrenia pertenece slo al grupo de individuos quepresentan sntomas psicticos en el diagnstico inicial y que, en ocasiones, son diagnosticadosde esquizofrenia. Debido a que la presentacin clnica de un primer episodio de psicosis agudapuede incluir en ocasiones otros diagnsticos, el lector tiene que recordar la diferencia y la natu-raleza retrospectiva de emparejar la evolucin de la psicosis antes del diagnstico con la posi-ble evolucin y el resultado cuando se ha establecido el diagnstico. Para aclarar estas cuestio-nes, en la tabla 1 se muestran algunos de los trminos y conceptos pertenecientes al primerepisodio de esquizofrenia.

Este artculo se centra en el grupo de individuos que, despus de presentar sntomas psicti-cos, acaban recibiendo un diagnstico probable o claro de esquizofrenia. Suponiendo que se haestablecido el diagnstico, el artculo tiene en cuenta retrospectivamente tres fases amplias dela trayectoria de la enfermedad para un paciente:

1. El perodo de la adolescencia o la vida adulta entre la primera seal de un posi-ble problema y el momento en que la persona es vista por primera vez para tra-tamiento agudo de algo que, ms tarde, se diagnostica como esquizofrenia.

2. El episodio de tratamiento inicial cuando la persona es evaluada por primeravez, casi siempre en la situacin de una crisis clnica cuando existen sntomas psi-cticos destacados.

3. El perodo despus de que se ha establecido el diagnstico de primer episodiode esquizofrenia, cuando el paciente se embarca en un perodo inicial de trata-miento despus de la estabilizacin.

Es posible que estas tres fases no tengan unos lmites claros, y pueden superponerse. Sinembargo, representan divisiones distintas tericas y prcticas en la comprensin y el tratamien-to del paciente con primer episodio de esquizofrenia.

Estas fases pueden traducirse, adems, en determinadas transiciones que son parte de la tra-yectoria de la enfermedad (fig. 1):

La transicin desde un sntoma no identificable al inicio identificado de forma retros-pectiva de algn signo, sntoma o alteracin de la conducta que, ms tarde, se con-sidera como la fase inicial de la esquizofrenia (el inicio del perodo prodrmico).

La transicin desde sntomas prodrmicos no psicticos a sntomas psicticos identi-ficados de forma retrospectiva que cumplen los criterios diagnsticos necesariospara el diagnstico de esquizofrenia.

La transicin desde vivir en la comunidad con alteraciones que no son formalmenteevaluadas o tratadas dentro de un sistema de atencin a la salud mental a habertenido un episodio inicial de tratamiento y una evaluacin formal de la saludmental.

La transicin desde ser tratada por un episodio psictico agudo a ser estabilizada yrecibir un diagnstico psiquitrico consistente con la esquizofrenia, que incluyela discusin de la vulnerabilidad a la recurrencia y una recomendacin de man-tener el tratamiento antipsictico.

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Aunque no todos los pacientes con un primer episodio pasan exactamente por estas transi-ciones, la persona, por lo menos, realiza una transicin desde no haber sido tratada formalmen-te en un sistema de salud mental a ser identificada como un paciente que tiene un trastorno psi-ctico de esquizofrenia probable o definida. Esta definicin est de acuerdo con gran parte dela literatura que se refiere a factores de riesgo epidemiolgicos, a la presentacin inicial y a laevolucin inicial del tratamiento despus de establecer el diagnstico de esquizofrenia. Portanto, este artculo no se refiere a las cuestiones de la evaluacin o al tratamiento pertenecien-tes a pacientes que son considerados de riesgo elevado de esquizofrenia, pero que no cumplen

COMPRENDER Y TRATAR EL PRIMER EPISODIO ESQUIZOFRNICO 483

Trmino

Primer episodio de esquizofrenia

Signos y sntomasprecursores

Prdromos (o perodo prodrmico)

Duracin de la psicosis no tratada (tambin conocida como DUP)

Tabla 1 Trminos empleados habitualmente en la literatura que trata del primer episodio de esquizofrenia

Definicin

No existe una definicin deconsenso, pero la mayora de losestudios basa la definicin en la exposicin al tratamiento, yasea por el tiempo desde que sehizo el diagnstico o por laduracin del tratamientoantipsictico. Obsrvese quesituarse en el momento detiempo se basa en el momentode la presentacin clnica quedio lugar a una evaluacindiagnstica formal

Los signos y los sntomas de unaagrupacin diagnstica que seobserva que preceden altrastorno, pero que no sonespecficos y no predicen elfuturo diagnstico con certeza

Perodo anterior a cumplircompletamente los criterios de laenfermedad (esquizofrenia),cuando algunos signos ysntomas pueden estar, noobstante, presentes

Tiempo desde el primer sntomapsictico diferenciable hasta elprimer punto de tratamiento porun posible diagnstico deesquizofrenia

Comentarios y cuestiones

Quizs sera ms exactoconsiderarlo como primerapresentacin, porque ladefinicin se fija en el tiemporelativamente breve desde laexposicin inicial hasta eltratamiento (medicacin), ms queen otros marcadores especficos dela enfermedad sobre y ms all delos criterios diagnsticos estndarde la esquizofrenia y los trastornospsicticos relacionados

La mayora de los signos y lossntomas no psicticos queaparecen durante el perodoprodrmico son inespecficos y sonsignos comunes de otrasenfermedades, como la depresino el abuso de sustancias

Se puede definir slo de formaretrospectiva, despus deestablecer y confirmar undiagnstico de esquizofrenia. En otras palabras, los sntomasprodrmicos iniciales no sonespecficos de un posiblediagnstico de esquizofrenia

Los sntomas psicticoshabitualmente slo aparecendespus de que otros sntomas nopsicticos han estado presentesdurante algn tiempo. Adems,pueden existir problemas paradatar exactamente el inicio delprimer sntoma psictico

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los criterios diagnsticos de esquizofrenia, o a personas que presentan un primer episodio desntomas psicticos que reciben otro diagnstico psiquitrico.

FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES DURANTE LAADOLESCENCIA Y EL PRINCIPIO DE LA VIDA ADULTALa epidemiologa de la esquizofrenia se revisa en otro lugar en este nmero. En este artcu-lo, el inters se limita a los avances recientes en la comprensin de los factores de riesgoambientales emergentes que pueden considerarse factores de riesgo causales para el diag-nstico de primer episodio de esquizofrenia. Se ha producido un cambio importante desdeel concepto previamente aceptado de que el riesgo de esquizofrenia surge principalmente deun trastorno del neurodesarrollo que existe en la poca de la lactancia y permanece latentedurante la infancia, y que las influencias ambientales durante la adolescencia o la vida adul-ta joven tienen poco efecto sobre el riesgo final de esquizofrenia. Estudios epidemiolgicosms recientes han demostrado que el entorno social puede ser un factor de riesgo importan-te para determinar la transicin desde el diagnstico de riesgo de hasta el diagnstico deprimer episodio real. En otras palabras, debido a que hay ms personas que son vulnera-bles a presentar esquizofrenia que a presentar esquizofrenia posiblemente, cules son losfactores de riesgo concurrentes identificables que pueden aadirse al riesgo global de tran-sicin desde no tener nunca esquizofrenia al inicio de un primer episodio? Los factores deriesgo causales no son ni necesarios ni suficientes para la aparicin de la esquizofrenia,pero su presencia significara que algunas personas que, por otro lado, no presentaranesquizofrenia estn expuestas a este factor de riesgo causal y presentarn la enfermedad. Lainvestigacin sugiere que en la poblacin general las experiencia psicticas de baja intensi-dad son un fenmeno del desarrollo frecuente pero transitorio [1]. En otras palabras,muchas ms personas de la poblacin general son vulnerables a la esquizofrenia de las querealmente presentan el trastorno completo que se denomina primer episodio de esquizo-frenia por parte de los mdicos que tratan a los individuos desafortunados que realizan estatransicin. Empleando dos muestras independientes de la poblacin general, los investiga-dores examinaron la hiptesis de que expresiones de psicosis durante el desarrollo no clni-cas y frecuentes podran pasar a ser anormalmente persistentes cuando se combinan deforma sinrgica con exposiciones durante el desarrollo, como el consumo de cannabis, lossucesos traumticos o la vida urbana [2], que pueden tener impacto sobre la sensibilizacinconductual y de los neurotransmisores, dando lugar finalmente a un primer episodio deesquizofrenia.

Los adolescentes y los adultos jvenes expuestos a los siguientes factores de riesgoambientales pueden tener un riesgo aumentado de presentar esquizofrenia: 1) vivir en un


Fig. 1. Transiciones implicadas en la trayectoria de la esquizofrenia de primer episodio.

Signo o sntoma

NingunoProblema(s)

conductual(es)no psictico(s)

Sntomaspsicticos, perosin tratamiento

formal

Presentacininicial para eltratamiento

Recibe eldiagnstico y

pasa a atencincontinuada

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ambiente urbano densamente poblado (vida urbana); 2) tipos especficos de adversidadsocial relacionados con la discriminacin, la desconexin o el aislamiento social, y 3) laexposicin al cannabis a travs del consumo de marihuana en la primera adolescencia o en la vida adulta joven, antes del inicio de los sntomas completos de la esquizofrenia. Hay querecordar que el trmino factor de riesgo causal no significa que estos factores sean necesa-rios ni suficientes; por el contrario, parecen ms relevantes cuando una persona ya tiene unalto riesgo de esquizofrenia.

La vida urbana como un factor de riesgo de esquizofreniaExiste un inters renovado por el entorno social como un factor de riesgo causal para la apari-cin de la esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Las estimaciones del riesgo aumentadodel entorno urbano como factor de riesgo causal de la esquizofrenia son hasta del 30% del ries-go atribuible dentro de estas poblaciones de alto riesgo. Un estudio de un registro de poblacindanesa que tuvo en cuenta los aos de vida pasados en entornos urbanos encontr evidencia deuna relacin dosis-respuesta entre la vida urbana durante la educacin [en cualquier momen-to durante la infancia o la adolescencia] y el riesgo de esquizofrenia [3]. En un estudio pros-pectivo de factores de riesgo en una cohorte de 918 adolescentes sobre el inicio futuro de untrastorno psictico, los signos basales de tipos de experiencias psicticas interactuaron con elentorno urbano de forma que, aproximadamente 4 aos ms tarde, los adolescentes expuestos aambos factores tenan una probabilidad de presentar un trastorno psictico que era ms deldoble que la de los adolescentes expuestos slo a uno de estos factores de riesgo. Estos hallaz-gos apoyan la sugerencia de que el resultado de la expresin del desarrollo de la psicosis es peoren los entornos urbanos. El ambiente puede tener un impacto sobre el riesgo de trastorno psi-ctico al causar una persistencia anormal de expresiones comunes durante el desarrollo deexperiencias psicticas [4]. El exceso de incidencia de [primer episodio psictico] en el sud-este de Londres, en comparacin con [lugares menos urbanos] de Nottingham o Bristol es con-sistente con una relacin dosis-respuesta con la vida urbana demostrada en varios estudiosrecientes [5].

La adversidad social como un factor de riesgo de esquizofreniaAunque la asociacin entre minora tnica y riesgo de esquizofrenia es conocida desde hacealgn tiempo, la naturaleza precisa de esta relacin ha sido objeto de debate. Estudios pros-pectivos recientes de casos de esquizofrenia de nueva aparicin en tres lugares en el ReinoUnido han demostrado un efecto de gradiente de la adversidad social sobre el riesgo futurode diagnstico de esquizofrenia. El estudio Etiology and Ethnicity in Schizophrenia andOther Psychoses fue diseado para comprender mejor y desentraar las relaciones entrevida urbana, clase social, etnia, inmigracin y otros factores ambientales que podran con-tribuir al riesgo de esquizofrenia y de otros trastornos psicticos [5]. Este estudio de eva-luacin de las tasas diferenciales y factores de riesgo de la mayor incidencia de casos deesquizofrenia y otros trastornos psicticos entre las minoras tnicas y los inmigrantesrecientes en el Reino Unido, encontr que los individuos negros y de minoras tnicastenan un riesgo ms de tres veces superior de tener un diagnstico incidente de esquizofre-nia, en comparacin con los britnicos blancos (RRI, 3,6; intervalo de confianza [IC] del95%, 2,7-4,9). Este riesgo no fue explicado por la vida urbana, que por s misma fue un fac-tor de riesgo independiente de psicosis de nueva aparicin, como se ha indicado en el apar-


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tado anterior. Por ejemplo, aunque la inmigracin es un factor de riesgo de primer episodiode esquizofrenia en el Reino Unido, tambin se encontr que el porcentaje de otros dentrodel mismo grupo inmigrante que vivan en la vecindad local era un factor de riesgo inde-pendiente. Un estudio ecolgico demostr que los adolescentes de la minora que crecan envecindarios que estaban menos poblados por la misma minora tenan un riesgo ms alto deesquizofrenia que los adolescentes de la minora que vivan en vecindarios que tenan unamayor representacin de la minora [6]. Otro estudio de cohortes demostr una interaccinentre el registro basal de la historia vital de sucesos traumticos y la posterior aparicin desntomas psicticos en el seguimiento de una muestra de adolescentes de viviendas comuni-tarias [7].

Exposicin a la marihuana como un factor de riesgo causalEl consumo de sustancias y de alcohol se considera tradicionalmente como un precipitante,pero no como una causa de esquizofrenia. Estudios ms recientes cuestionan esta actitud,especialmente en cuanto a la marihuana (cannabis). Los hallazgos de una serie de estudiossugieren que la exposicin a la marihuana puede ser un factor causal en algunos (aunque noen todos) episodios de esquizofrenia de nueva aparicin entre los consumidores importantesde marihuana. El primer informe epidemiolgico mayor que sugiere alguna asociacin cau-sal procede de un seguimiento durante 15 aos de 45.570 reclutas del ejrcito sueco, quedemuestra que los que tenan una historia de consumo moderado de marihuana (es decir,consumieron marihuana ms de 15 veces) tenan una probabilidad seis veces mayor de pre-sentar esquizofrenia que los consumidores con menor frecuencia o los no consumidores[8,9]. La marihuana fue la nica sustancia asociada con un riesgo aumentado de esquizofre-nia; no sucedi con la exposicin a otras sustancias de abuso o al alcohol [10]. En unaencuesta separada en adolescentes y adultos jvenes sin enfermedad mental seguidos duran-te 4 aos despus de una evaluacin basal [11] (rango de edad, 12-24 aos; n = 2.437), uninforme sobre el consumo de cannabis en la evaluacin basal mostr un aumento de la pro-babilidad de presentar sntomas psicticos 4 aos ms tarde (odds ratio ajustada, 1,67; IC del 95%, 1,13-2,46). De acuerdo con un modelo de interaccin con la vulnerabilidad pre-via, el efecto del consumo de cannabis fue mucho ms fuerte cuando la evaluacin basalmostr, adems, una predisposicin para la psicosis (diferencia ajustada de riesgo del23,8%; IC del 95%, 7,9-39,7%). La exposicin a la marihuana es lo ms perjudicial para losindividuos que ya tienen propensin a la psicosis antes de consumir marihuana por primeravez [12]. La marihuana parece ser un factor de riesgo especfico, y el riesgo aumentado deesquizofrenia no se generaliza a otras sustancias de abuso o al alcohol. Los estudios del con-sumo de drogas en poblaciones con enfermedad mental encuentran una relacin entre elconsumo de marihuana, pero no entre el consumo de alcohol, y la tendencia a la psicosis[13]. Se ha descrito un seguimiento durante 3 aos (1997-1999) de una poblacin general de4.045 personas sin psicosis y de 59 sujetos que tenan un diagnstico basal de trastorno psi-ctico en Holanda. El consumo de sustancias de abuso fue valorado en el momento basal, alcabo de un ao de seguimiento y a los 3 aos de seguimiento. El consumo basal de cannabispredijo la presencia en el seguimiento de cualquier grado de sntomas psicticos (odds ratioajustada, 2,76; IC del 95%, 1,18-6,47) adems de un grado grave de sntomas psicticos(odds ratio, 2,76; IC del 95%, 5,44-107,46). Los resultados confirman las sugerencias pre-vias de que el consumo de cannabis aumenta el riesgo tanto de la incidencia de psicosis en


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personas sin la enfermedad como de un mal pronstico en las personas con una vulnerabili-dad establecida para el trastorno psictico [14].

Esta informacin que relaciona el consumo de marihuana con el riesgo aumentado de esqui-zofrenia puede tener una enorme importancia en la educacin de los hijos y otros miembros dela familia de los individuos con esquizofrenia. Aunque todava est en discusin, la calidad y lacomplejidad de la investigacin epidemiolgica cuestionan el predominio de la predisposicingentica o en el tero/posnatal, y sugiere que puede haber algunos factores de riesgo causalespara el desarrollo de casos incidentes de esquizofrenia que pueden ser modificados desde unaperspectiva de salud pblica. Estos nuevos hallazgos tienen importantes implicaciones para eltratamiento de los pacientes con un primer episodio, adems de para las familias que estnexpuestas a los mismos factores ambientales [15].

PERODO DE TIEMPO ENTRE EL INICIO Y LA PRIMERA MANIFESTACIN CLNICACuando se considera desde la perspectiva del inicio de la enfermedad, el trmino primer epi-sodio de esquizofrenia resulta desorientador. Cuando los mdicos se encuentran por primeravez con un paciente as, generalmente con una crisis slo desde hace poco tiempo, la enferme-dad puede parecer que ha salido de ninguna parte. A pesar de la naturaleza abrumadora de lossntomas agudos en el momento de la presentacin clnica, los procesos neurobiolgicos sub-yacentes ya han estado presentes durante un tiempo considerable. Una persona que pronto reci-bir un diagnstico de primer episodio de esquizofrenia probablemente ha estado muy sinto-mtica desde hace algn tiempo. Cuando la historia del paciente se comprende mejor, quedaclaro que las cosas no han estado completamente bien desde hace mucho tiempo, inclusoaunque no hayan existido sntomas psicticos evidentes o flagrantes. El umbral que finalmentese cruza, da lugar a una valoracin o intervencin de tratamiento, generalmente supone un sn-toma o una conducta que ha estado presente durante un tiempo y que, finalmente, se ha vueltotan negativa que da lugar a una respuesta. En otras palabras, cuando se establece el diagnsticode esquizofrenia, es frecuente encontrar que el individuo ya ha cumplido los criterios diagns-ticos de esquizofrenia durante un perodo de tiempo considerable. De hecho, lo nico que sig-nifica primer episodio es que los mdicos ahora son conscientes de que existe el caso. Portanto, es ms preciso pensar que el primer episodio es una esquizofrenia en su primera pre-sentacin clnica.

Evolucin de los sntomas prodrmicos: qu sucede primero?Los sntomas psicticos son, con mayor probabilidad, los sntomas ms destacados en elmomento del diagnstico. Sin embargo, los sntomas psicticos suelen ser un signo tardo de laesquizofrenia, y slo el 25% de los pacientes con esquizofrenia refiere haber experimentadosntomas psicticos alguna vez en la infancia. En la mayora de los pacientes, el inicio de los sn-tomas psicticos se produce al principio de la edad adulta, clsicamente en la mitad de la d-cada de los 20 aos en los hombres y al final de la dcada de los 20 aos en las mujeres. Enlugar de los sntomas psicticos, los signos ms precoces suelen ser un conjunto de alteracionesdel desarrollo que incluyen signos neurolgicos menores, alteraciones fsicas menores y afec-taciones cognitivas, sensoriales y motoras leves (p. ej., falta de atencin en la escuela, mal ren-dimiento escolar, torpeza motora) [16,17]. Aunque este patrn ha sido bien descrito en gran-des estudios de base poblacional, los signos son demasiado sutiles para que tengan algn valor


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diagnstico en pacientes concretos. Los criterios diagnsticos actuales de la esquizofrenia no incluyen estos signos del desarrollo precoces y, generalmente, no estn incluidos en la categora retrospectiva considerada como inicio prodrmico, como se describe en el pr-ximo apartado.

Naturaleza de los sntomas prodrmicos antes del inicio de la psicosisRetraimiento social, ansiedad social, depresin y otros problemas interpersonales y funcio-nales suelen empezar antes de que aparezcan otros sntomas ms especficos o ms definiti-vos de trastorno psictico ms definitivo. Estos cambios de conducta suelen cruzar el umbralhacia un problema destacable y significativo clnicamente inmediatamente antes de atravesarel siguiente umbral (la manifestacin de sntomas psicticos u otros criterios que permiten undiagnstico formal de esquizofrenia). Desde una perspectiva del desarrollo, esta experienciaapoya la hiptesis de que el antecedente de problemas neuroqumicos iniciales previos a laesquizofrenia probablemente no est causado por un exceso de dopamina. De hecho, estaetapa de los prdromos es ms consistente con la hiptesis de hipoactividad de la dopaminaen la corteza frontal.

Transicin desde los sntomas prodrmicos no psicticos hasta los sntomas psicticosUn diagnstico de esquizofrenia requiere sntomas psicticos persistentes, por lo que es inevi-table que una persona que ms tarde es diagnosticada de una esquizofrenia de primer episodiopase un umbral de la psicosis y cumpla los criterios de sntomas psicticos persistentes. Aun-que los sntomas psicticos son parte de la definicin, el hecho de que casi siempre son un signotardo del trastorno es muy importante, tanto tericamente como clnicamente. La llegada tar-da de los sntomas psicticos es consistente con la hipteis de que la psicosis no es un compo-nente principal de la enfermedad, sino que es una respuesta secundaria a un trastorno quizsms fundamental.

Por desgracia, el inicio de la psicosis no suele ser suficiente por s mismo para desenca-denar una evaluacin mdica o psiquitrica inmediata. En cambio, los sntomas psicticosy todas las consecuencias de ser psictico suelen persistir durante algn tiempo antes derecibir atencin mdica o tratamiento. En el momento en que el paciente es atendido porprimera vez para evaluacin y ayuda, ya existe una buena oportunidad de que se haya pro-ducido un dao psicosocial importante derivado del estado psictico persistente. Es fre-cuente que hayan existido sntomas psicticos claros durante un perodo de tiempo consi-derable antes del primer contacto para el tratamiento. Aunque probablemente se produce unretraso posterior entre el inicio de los sntomas psicticos y su reconocimiento como talespor los dems, el retraso suele continuar a pesar de la conciencia de los otros de que el indi-viduo est gravemente trastornado. Los motivos para el retraso posterior en la obtencin deltratamiento incluyen el estigma, la incapacidad para saber cmo responder y, lo ms fre-cuente, la falta de conciencia por parte de la propia persona psictica. En la literatura sobreel primer episodio, el perodo de tiempo entre el primer informe establecido de un sntomapsictico y la intervencin de tratamiento inicial para el episodio psictico agudo se cono-ce como duracin de la psicosis sin tratamiento o DUP. Un metaanlisis de la DUPencontr que la DUP promedio era de 9 meses, pero puede ser tan larga como de hasta 2 aos. El hecho de que exista una DUP larga en un amplio rango de culturas y servicios de


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tratamiento habla de la fortaleza de la resistencia y los obstculos para la atencin inicial delas personas que presentan sntomas psicticos. Mientras tanto, la DUP es un componentede base perceptible de la experiencia del primer episodio, y ha sido objeto de un considera-ble inters acadmico, especialmente respecto a su papel como indicador pronstico poten-cialmente modificable del resultado futuro a largo plazo, ms all del episodio de trata-miento inicial.

La mayora de los estudios sobre la DUP y el resultado han demostrado una correlacinentre la duracin de la DUP y el resultado del tratamiento, de forma que la DUP ms prolonga-da predice peores resultados. Lo que es ms discutido es por qu parecen ser as las cosas. Unahiptesis es que el estigma que constitua un obstculo para buscar ayuda sigue siendo un obs-tculo posteriormente. Otra hiptesis es que la DUP es, por s misma, neurotxica y de algunaforma altera el sistema nervioso central de una manera que hace que el paciente respondamenos a la medicacin. Si esta suposicin es cierta, los pacientes con un perodo ms largo depsicosis no tratada pueden ser incapaces de conseguir el grado de recuperacin que habra sidoposible si la psicosis hubiera sido tratada antes. Los datos que apoyan esta hiptesis estn,actualmente, mezclados. Los signos y los sntomas cualitativos del primer episodio real de lapsicosis no parecen estar afectados fuertemente por la DUP, pero la DUP parece ser uno de lospredictores de la respuesta inicial a la medicacin antipsictica (una DUP ms corta predice unamayor probabilidad de respuesta antipsictica). En un metaanlisis de 43 publicaciones, Per-kins et al [18,19] demostraron que una DUP ms corta se asociaba con una mejor respuesta a lamedicacin antipsictica medida a travs de la mejora o la gravedad final de la psicopatolo-ga general (5 estudios), la gravedad de los sntomas positivos (13 estudios) y la gravedad de lossntomas negativos (14 estudios). Adems, en el momento del primer tratamiento se encontrque la duracin de la psicosis previamente no tratada se asociaba con la gravedad de los snto-mas negativos [19]. La presencia de sntomas psicticos significa el paso de un umbral que esun signo inequvoco de un cuadro grave para el cual est indicada la medicacin antipsictica,por lo que el acortamiento de la DUP se convierte en un resultado mesurable de los esfuerzos poracortar el tiempo entre la realizacin del diagnstico de esquizofrenia y el tratamiento de lossntomas psicticos. La posible ventaja del reconocimiento de la importancia de la DUP es quepuede poner de manifiesto posibles estrategias de tratamiento intervencionista que mejoren elresultado. El acortamiento de la DUP es tericamente importante para la comprensin de losposibles efectos txicos de los sntomas psicticos no tratados sobre la posible respuesta al tra-tamiento. Desde un punto de vista de la salud pblica y de ventaja intervencionista, se deberaexplorar si la DUP est influida por factores conectados con la patologa fundamental de laesquizofrenia, como una mala funcin premrbida, por factores no relacionados con la patolo-ga de la enfermedad, como el acceso a la atencin y el estado socioeconmico, o quizs por unacombinacin de los dos [18]. Sin embargo, otros hallazgos neurobiolgicos del primer episodiode esquizofrenia muestran que incluso en el momento de la manifestacin del primer sntomapsictico se han producido otros procesos biolgicos que significan que el inicio de la psicosisno es un umbral principal de la progresin de la enfermedad.

NEUROBIOLOGA EN EL MOMENTO DE LA PRESENTACIN DEL PRIMER EPISODIO DE ESQUIZOFRENIA La observacin a mediados de la dcada de 1970 de que los pacientes con esquizofrenia crni-ca muestran alteraciones cerebrales en la TC fue una llamada de alerta para los psiquiatras.


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La evolucin de los estudios de imagen del cerebro ha confirmado y ampliado estos primeroshallazgos. En concreto, este trabajo ha demostrado de forma concluyente que estos cambiosexisten (con una extensin y una magnitud similares) en los pacientes que tienen un primer epi-sodio de esquizofrenia [20-28]. Dos estudios recientes con RM secuencial [29,30] proporcio-naron evidencia de alteraciones sutiles en el cerebro de pacientes con alto riesgo gentico depresentar esquizofrenia, y encontraron evidencia preliminar de reduccin de las estructuras dellbulo temporal en pacientes con riesgo extraordinariamente alto que pasaron de un estado dealto riesgo a una esquizofrenia real. Aunque estas observaciones son sugestivas, todava no sonclnicamente tiles. Por tanto, un estudio con RM en un paciente con un primer episodio pro-bablemente sera considerado normal por un neurorradilogo, aunque el patrn global de la RM muestra diferencias sutiles cuando se contrasta con grupos de comparacin apropia-damente emparejados.

Aunque clnicamente son demasiado sutiles para ser tiles, existe sin embargo unaamplia evidencia de un conjunto de cambios cerebrales estructurales y neuroqumicosdetectables incluso en el primer episodio de esquizofrenia [31]. Las teoras actuales res-pecto a los orgenes de la esquizofrenia tienen en cuenta estos cambios como evidencia deuna base del neurodesarrollo de que la esquizofrenia surge de sucesos nocivos precoces (enel tero y quizs tambin en la primera infancia o la adolescencia) que son genticos oambientales o que implican alguna combinacin de los dos tipos de sucesos. Aunque estemodelo del neurodesarrollo ha conservado ascendencias en la conceptualizacin del inicioy la(s) causa(s) de la esquizofrenia, tambin existe evidencia de que se producen cambioscerebrales progresivos (procesos neurodegenerativos) en algunos pacientes que tienenesquizofrenia dentro de los primeros 2 aos de la evolucin de la enfermedad [23,32]. Estosresultados hacen que sea ms difcil para los mdicos traducir los hallazgos neuroanatmi-cos desde este volumen de investigacin en un mensaje coherente acerca de la perspectivafutura y el pronstico. Existe una amplia evidencia paralela a los hallazgos neurobiolgicosde que los sntomas clnicos de la esquizofrenia son tan pronunciados en el primer episodiocomo en los estadios ms crnicos de la enfermedad. Los sntomas negativos son frecuen-tes, y un estudio refiere el hallazgo de sntomas negativos primarios importantes (no atri-buidos a depresin ni a efectos secundarios extrapiramidales [SEP]) en ms de una cuartaparte de los pacientes con un primer episodio [33,34]. Las deficiencias cognitivas, queincluyen memoria, atencin y rendimiento ejecutivo, son frecuentes en una amplia gama defunciones. En el estudio de primer episodio de Calgary, se encontraron deficiencias en unaserie de medidas cognitivas en 111 pacientes con un primer episodio, que fueron compara-bles con las deficiencias encontradas en 76 pacientes que tenan enfermedad crnica [35].Otros estudios han encontrado una importancia similar de afectacin cognitiva dominanteen pacientes con un primer episodio [36,37]. Estudios a corto plazo (de 1 a 2 aos de segui-miento) del funcionamiento cognitivo sugieren alguna mejora en las medidas selectivas,como la atencin y el aprendizaje visual, pero una discapacidad persistente en otras funcio-nes centrales, como la memoria verbal [38,39]. Esta observacin es importante, porque laafectacin cognitiva se considera un obstculo mayor que los sntomas psicticos para con-seguir la rehabilitacin laboral [40]. Quizs una forma de describir estos hallazgos consis-te en afirmar que en el momento de la primera presentacin clnica de la esquizofrenia, laevidencia neurobiolgica indica que se han producido cambios significativos en el cerebroinmediatamente antes de la crisis clnica. Esta fuerte evidencia va junto con la evidencia cl-


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nica de que la persona probablemente no ha estado completamente bien durante bastantetiempo. Y con proyeccin de futuro, la evidencia sugiere que la progresin posterior de laenfermedad, si se produce, no ser tan grave como la que ya se ha producido. En otras pala-bras, estos datos parecen ser consistentes con la posibilidad de recuperacin anloga a larecuperacin despus de una lesin no progresiva del sistema nervioso central, como unaccidente vascular cerebral.

PRESENTACIN CLNICA DEL PRIMER EPISODIO DE ESQUIZOFRENIA El aislamiento social y los sntomas psicticos estn presentes habitualmente durante algntiempo antes del contacto inicial con un servicio de salud mental, por lo que resulta intere-sante tener en cuenta el tipo de punto de inflexin que marca la transicin para recibir tra-tamiento. En la mayora de ocasiones, esta transicin est relacionada con el grado de alte-racin, trastorno o peligro que suponen los sntomas psicticos. Los pacientes puedenpresentar una conducta suicida o violenta, quizs debido a que estos sucesos desencade-nantes dan lugar, finalmente, a la presentacin en un servicio de salud [41]. La primera pre-sentacin de la psicosis es amenazadora y angustiante. Los pacientes estn completamenteperplejos, y los miembros de la familia estn afligidos. La conducta extraa del paciente y la resistencia al tratamiento hacen que sea demasiado fcil ignorar lo terribles que pue-den ser los sntomas psicticos para el paciente [42]. Por tanto, en el momento en que elmdico ve por primera vez al paciente, la enfermedad se agrava posteriormente por una crisis que es el resultado de esta conducta. El resultado neto es que el contacto inicial con los servicios de salud mental suele producirse en una atmsfera de angustia extrema yde caos social.

Para empeorar las cosas, existe un lapso de tiempo entre la atmsfera de crisis e incerti-dumbre y el posible diagnstico y establecimiento de un plan de tratamiento claro. Requie-re tiempo reconstruir lo que sucedi realmente desde la historia proporcionada por elpaciente y por la familia hasta el final de la crisis, y despus, el equipo de tratamiento habrtenido una oportunidad para completar la evaluacin mdica y psiquitrica. Como cabraesperar, las vas de atencin son muchas y diversas. Addington et al [43] describieron la pre-sentacin en los servicios de 86 pacientes que tenan un primer episodio de psicosis,y encontraron que la mayora de ellos entraba a travs de los servicios de urgencias. La inter-accin perniciosa entre los sntomas psiquitricos y el retraso del tratamiento est demos-trada, adems, por estudios que relacionan la evitacin de la atencin sanitaria con el aisla-miento social y las alteraciones del funcionamiento social [44]. Mientras tanto, el sistemade atencin a la salud mental que se encuentra en el punto inicial de entrada generalmenteest adaptado para atender a pacientes persistentemente enfermos y con mltiples episodiosy, por tanto, es menos probable que est en consonancia con las necesidades y la vulnerabi-lidad emocional de los pacientes y las familias en su primera etapa de atencin. Estos obs-tculos de los sistemas son incluso ms problemticos para los pacientes con un primer epi-sodio que tienen mltiples dificultades para conseguir implicarse en el proceso deltratamiento [45].

Uno de los problemas ms discutidos y persistentes en el tratamiento de los pacientes conun primer episodio es la negacin de la enfermedad o la falta de introspeccin, que paralos objetivos de este captulo se consideran lo mismo. Aunque la falta de introspeccin a


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veces es una parte relacionada con el estado de un episodio psictico agudo [46,47], la faltade introspeccin suele persistir cuando se resuelven los sntomas psicticos [48]. Ms del50% de los pacientes estabilizados que tienen un primer episodio de esquizofrenia niega queestn enfermos despus de la desaparicin del episodio agudo [49,50]. Una convergenciacreciente en la literatura muestra que la negacin de la enfermedad o la falta de introspec-cin es uno de los predictores ms fuertes de futuro incumplimiento de la medicacinantipsictica [51-54].

Para resolver mejor la necesidad clnica de los pacientes con un primer episodio, y tam-bin para ofrecer una justificacin a la investigacin clnica en esta rea, ha existido una ten-dencia internacional a desarrollar programas especializados dirigidos a las necesidades de lospacientes con un primer episodio. Un servicio especializado con personal de salud mentalcentrado en el inicio puede ayudar a reducir algo la naturaleza abrumadora de la experienciade entrar en el tratamiento de atencin en salud mental por primera vez, sobre todo porqueestos programas ofrecen un punto de entrada distinto al de los servicios apropiados [55]. Porsupuesto, estos servicios son tiles slo cuando estn disponibles, y todava no lo estn deforma universal del mismo modo que no tienen centros de traumatologa quirrgicos estrat-gicamente situados para que su acceso sea fcil en reas urbanas. Lo que han demostradoestos centros es que hay la posibilidad de estudiar las vas de atencin para los pacientes conun primer episodio dentro de las comunidades. Otra asuncin de los servicios especializadoses la importancia de hacer todos los esfuerzos posibles para que todo vaya bien desde elprincipio del proceso de tratamiento, porque el primer episodio de esquizofrenia es la prime-ra oportunidad para que los servicios de salud mental empiecen con el tratamiento de aque-llas personas que presentan esquizofrenia.

TRATAMIENTO INMEDIATO DE LA ESQUIZOFRENIA DE PRIMER EPISODIOAntes de establecer un diagnstico formal de esquizofreniaEs importante recordar que la evaluacin diagnstica puede tardar algn tiempo, y que slocuando es aparente que la persona tiene un diagnstico probable o definido de esquizofrenia sepuede considerar la presentacin inicial como propia de una esquizofrenia. Aunque un diag-nstico de primer episodio de esquizofrenia se puede realizar a veces con bastante certeza alcabo de das o semanas del contacto clnico inicial, a menudo puede precisar un tiempo y unesfuerzo considerables trabajar a travs del diagnstico diferencial y establecer este diagnsti-co con un grado razonable de certeza clnica.

Como se ha indicado, para los individuos eventualmente diagnosticados de padecer unaesquizofrenia, generalmente no es una cuestin sobre la presencia o la ausencia de sntomaspsicticos. La literatura de la DUP demuestra que para los pacientes que, finalmente, reci-ben un diagnstico de esquizofrenia o de trastorno esquizofreniforme, el umbral para cum-plir los criterios de los sntomas psicticos probablemente se atraves mucho tiempo antesde la evaluacin inmediata. Por tanto, a menudo el problema diagnstico se centra en eldiagnstico diferencial de la psicosis aguda. Aunque una revisin de este tema est fueradel alcance de este artculo, la evaluacin a menudo se ve desfavorecida por la ausencia deuna historia fiable y exacta de los sntomas. Con frecuencia, el paciente no quiere o nopuede revelar toda la gama de los sntomas, la familia est demasiado agobiada o impacta-da y, casi por definicin, las historias mdicas no estn disponibles. Adems, el estigma y


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el miedo pueden impedir la voluntad del paciente o de la familia de referir completamentela gravedad o la magnitud del problema. Por tanto, los mdicos deben recordar que la ver-dadera naturaleza de la evolucin de la enfermedad tender a mostrarse con el tiempo, yque la historia referida durante los primeros das y semanas a menudo infrarrepresenta lagravedad y la duracin del problema. Establecer la evolucin longitudinal antes del inicioes factible, pero requiere entrenamiento y consenso en las definiciones [56,57]. Adems, elsolapamiento entre la enfermedad afectiva primaria y la esquizofrenia es bien conocido,y se convierte en un diagnstico diferencial que, a veces, no se puede responder con unacerteza del 100% en la evaluacin inicial. Sin embargo, cuando se ha establecido el diag-nstico de esquizofrenia (o de trastorno esquizofreniforme) por parte de mdicos de saludmental con experiencia, es probable que el diagnstico de esquizofrenia permanezca esta-ble y vlido durante el tiempo. Muchos pacientes que tienen un primer episodio de psicosispresentan un abuso activo de sustancias, que supone un problema diagnstico mayor, espe-cialmente para determinar si el abuso de sustancias y la esquizofrenia estn relacionadoscausalmente [41].

Intervencin psicofarmacolgica inmediataLos sntomas psicticos sern probablemente el foco primario del tratamiento, por lo que lacuestin farmacolgica principal es la eleccin de la medicacin antipsictica. Este trata-miento es el modo por defecto, por lo que deberan recordarse algunas consideraciones res-pecto a la medicacin antes de prescribir un agente antipsictico. Muchos pacientes con unprimer episodio nunca han recibido medicacin psiquitrica. Cuando se prescribe un medi-camento antipsictico, esto cambia para siempre. Por tanto, los mdicos tienen que ser cons-cientes de la importancia de conseguir y registrar el estado fsico y mental antes de iniciar lamedicacin, y de considerar si es apropiado retrasar el inicio de la medicacin. La tabla 2enumera los nuevos antipsicticos, las dosis de inicio y los intervalos para los aumentos dedosis sugeridos. El lector debera observar que estas dosis y la pauta de aumento progresivode las dosis deben considerarse que estn en el lmite inferior del rango teraputico para lospacientes ms persistentemente enfermos. Esto ilustra la importancia de ser capaz de identi-ficar rpidamente el primer episodio en los pacientes, y de que los sistemas sean capacesde aplicar planes de tratamiento farmacolgico que resuelvan las necesidades de tratamiento deesta poblacin de pacientes.

Aunque el mdico puede utilizar un medicamento antipsictico antes de haber establecidoun diagnstico primario, esta clase de medicamentos no ayudarn a aclarar el diagnstico pri-mario. Es decir, los agentes antipsicticos tratan los sntomas psicticos agudos independiente-mente de que el diagnstico finalmente pase a ser el de esquizofrenia, trastorno bipolar o psi-cosis inducida por sustancias. Quizs una pauta prctica es considerar las situaciones clnicascuando el empleo de agentes antipsicticos debe retrasarse o est contraindicado. Antes deempezar el tratamiento con un medicamento, algunas de las cuestiones que podra ser necesa-rio tener en cuenta son: 1) posible embarazo y si el conocimiento del embarazo afectara alempleo de la medicacin; 2) si existe alguna posibilidad de toxicidad conductual o neurolgicaa partir de la exposicin reciente a la medicacin antipsictica, y 3) si existe la necesidad de unaexploracin neurolgica cuidadosa no afectada por los posibles efectos secundarios neurolgi-cos de la medicacin antipsictica.


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CMO TRATAR LA INCERTIDUMBRE DIAGNSTICAComo se ha discutido, existe un perodo de tiempo despus de haber llevado a cabo la valo-racin y antes de establecer un diagnstico provisional. A causa del estrs en la familia y enel paciente, el estudio debe ser oportuno, y los aspectos bsicos de la evaluacin (exploracinfsica, valoracin neurolgica, cribado de laboratorio y mediante entrevista acerca del con-sumo de drogas y de alcohol) deben llevarse a cabo lo ms pronto posible. Los mdicos debe-ran saber que existe una tendencia a que tanto el paciente como la familia infradeclaren laduracin de los sntomas antes del episodio de presentacin inicial; por tanto, los informesiniciales deben considerarse provisionales, y la historia de la duracin de los sntomas no tra-tados (psicticos y no psicticos) debera confirmarse ms tarde. Es necesario desarrollar unregistro retrospectivo sobre la vida del paciente centrndose en la valoracin del grado de ais-lamiento social, que puede haber sido uno de los primeros signos de una enfermedad en de-sarrollo. El retraimiento social es un signo diagnstico particularmente til: si tuvo lugar antesde la manifestacin de sntomas psicticos reconocibles, es posible descartar sntomas afec-tivos (el paciente no est solo o triste durante los perodos extensos de aislamiento social) y de abuso de sustancias (el paciente tena demasiado retraimiento social para ser capaz decomprar o de consumir drogas ilegales). Cuando se producen los sntomas psicticos, puederesultar difcil desentraar los sntomas del humor concurrentes de aquellos sntomas psic-ticos ms consistentes con la esquizofrenia [58,59]. La estabilidad diagnstica es mejor paralos hombres que para las mujeres, y un diagnstico de esquizofrenia tiende a ser ms estableque un diagnstico de trastorno esquizofreniforme. Independientemente de los aspectos te-ricos de la estabilidad diagnstica, los pacientes y las familias deberan estar preparados paraenfrentarse a cambios en su diagnstico psiquitrico formal cuando cambian de psiquiatra ode servicios de tratamiento.

ELECCIN DE UN AGENTE ANTIPSICTICOLos mdicos deberan pretender resultados excelentes cuando tratan a un paciente con un pri-mer episodio, porque el estadio del primer episodio se asocia con una mayor probabilidad deconseguir una respuesta excelente a la medicacin. En uno de los estudios clsicos de la esqui-zofrenia de primer episodio, Robinson et al [60] encontraron que el 87% de los pacientes conun primer episodio consigui una respuesta excelente a la medicacin antipsictica, con untiempo medio de respuesta de 9 semanas. Esta respuesta favorable se consigui utilizando losantipsicticos ms antiguos, por lo que la fiabilidad terica de conseguir respuestas teraputi-cas excelentes no es precisamente una caracterstica de los medicamentos antipsicticos msnuevos y atpicos. Sin embargo, existen otras diversas consideraciones fundamentales en laseleccin del medicamento que, en conjunto, favorecen fuertemente el empleo de los nuevosagentes antipsicticos atpicos en lugar de una medicacin ms antigua cuando se inicia el tra-tamiento con un agente antipsictico. Las ventajas relativas de los agentes ms nuevos incluyenla carga neurolgica reducida en comparacin con los agentes convencionales ms antiguos, suefectividad superior en la prevencin de la recada, y sus efectos relativamente favorables sobreel humor y la cognicin.

En trminos de eficacia, seguridad y tolerabilidad, las cuestiones pertenecientes a la elec-cin especfica de una medicacin antipsictica para los pacientes con un primer episodio sonsimilares, aunque no son exactamente las mismas, a las pertenecientes a la eleccin de unantipsictico para pacientes ms persistentemente enfermos que tienen esquizofrenia. Se


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exponen a continuacin algunos de los aspectos especficos de las diferencias entre los anti-psicticos que pueden resultar especialmente relevantes en el tratamiento del paciente con unprimer episodio.

Cuando se eligen los medicamentos para pacientes con historias de medicacin establecidas,los mdicos pueden orientar la seleccin en parte de acuerdo con la historia anterior del indivi-duo respecto a la eficacia y la tolerabilidad. La mayora de las veces habr informacin disponibleacerca del sistema de tratamiento del paciente y de cualquier limitacin. Por definicin, no estdisponible para los pacientes con un primer episodio. La falta de pruebas de tratamiento previassignifica que no se puede emplear la historia farmacolgica del paciente como uno de los fac-tores que dirigen la eleccin de la medicacin. A menudo, existirn incertidumbres con respec-to al diagnstico final y, por tanto, acerca de la recomendacin del tratamiento antipsicticocontinuado despus de la resolucin del episodio agudo. Adems, cuestiones prcticas como lalocalizacin o el acceso al tratamiento continuado y a la medicacin son desconocidas en elmomento de la eleccin inicial de la medicacin. Estas incertidumbres pueden representar limi-taciones parciales respecto a la posible seleccin de la medicacin. Aunque esto puede parecerevidente, estos temas prcticos se olvidan a veces cuando se inicia la medicacin en situacionesde crisis. La planificacin por adelantado acerca de estas necesidades de servicio y de acceso enlos pacientes con un primer episodio es un aspecto fundamental del proceso de seleccin de lamedicacin inicial.

Debido al estrs y a la oposicin frecuente al tratamiento, que son elementos comunes enla experiencia de un primer episodio, cualquier reaccin de angustia o inesperada frente a lamedicacin puede dar lugar a un rechazo a largo plazo del tratamiento posterior, y puede ali-mentar una sensacin de desconfianza y alienacin por parte de los servicios de atencin desalud mental. Por tanto, al elegir la medicacin, el mdico prescriptor necesita ser conscien-te de la necesidad de minimizar el riesgo de efectos adversos sbitos e inesperados que po-dran dar lugar a una evitacin a largo plazo de los medicamentos. De forma similar, el mdicoque prescribe un agente antipsictico debe ser consciente de que los pacientes con un primerepisodio son ms sensibles y ms vulnerables que los pacientes que tienen una enfermedadms crnica a los efectos secundarios frecuentes y angustiantes de los antipsicticos. Estavulnerabilidad puede presentarse de diversas formas, con efectos secundarios ms graves, uninicio ms rpido de los efectos secundarios y ms angustia y malestar causados por los mis-mos efectos secundarios.

No hay nada que sea beneficioso en el hecho de no tener ningn efecto secundario. Ante-riormente, se crea que los efectos SEP podran ser un marcador de la eficacia de los antipsi-cticos. Actualmente, est claro que los efectos SEP son realmente un marcador de mala res-puesta, y deberan evitarse siempre que sea posible, independientemente del agente elegido.Tambin ha sido la principal experiencia del autor que, a menudo, existe un procedimiento derutina en los servicios de urgencia o en las unidades de hospitalizacin respecto a la admi-nistracin a demanda de antipsicticos, que se puede describir mejor como talla nica paratodos. La combinacin de la falta de introspeccin y el temor acerca de lo que est ocu-rriendo en una situacin adversa suele coincidir con una pauta estndar de la administracinintramuscular a demanda de la combinacin de haloperidol/lorazepam para la agitacin.Aunque el plan de tratamiento farmacolgico inicial puede haber tenido en cuenta la sensibi-lidad del paciente con un primer episodio con dosis bajas y se ha utilizado una estrategia deaumento progresivo de la dosis con el fin de minimizar los efectos secundarios relacionados


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con el tratamiento, esta pauta se ve bloqueada por la administracin automtica a demanda dehaloperidol, sin atender a las necesidades del paciente con un primer episodio. Cuando se haadministrado la medicacin, no se puede suspender, y ello puede dar lugar al incumplimien-to por parte de los pacientes de forma persistente o a efectos neurolgicos irreversibles [61].Obsrvese que este caso es diferente de la idea terica de que es posible utilizar dosis muybajas de los antipsicticos convencionales en un primer episodio de esquizofrenia sin inducirnecesariamente SEP graves [62].

La pauta global para la eleccin de la medicacin ha cambiado de forma abrumadorahacia el empleo preferente de los nuevos antipsicticos atpicos, en lugar de los medica-mentos antipsicticos de primera generacin ms antiguos. Aunque las tasas de respuesta acorto plazo de los nuevos y los antiguos antipsicticos son casi equivalentes, los medica-mentos ms nuevos tienen una mejor efectividad a largo plazo para los pacientes con un pri-mer episodio. Una de las razones ms convincentes a favor de los nuevos antipsicticos esla menor probabilidad de SEP, lo cual se traduce en tasas ms bajas de episodios bruscos desucesos neurolgicos que hacen que el paciente evite el tratamiento a largo plazo, y en unamenor prescripcin asociada de agentes anticolinrgicos, como la beztropina. Anteriormen-te, los agentes anticolinrgicos tenan una probabilidad abrumadora de ser prescritos juntocon el agente antipsictico, dando lugar a sntomas anticolinrgicos perifricos angustian-tes y a la exacerbacin de la disfuncin cognitiva asociada con la propia enfermedad. Sinembargo, todava no existe un consenso ni una evidencia clara que apoye el empleo de unantipsictico atpico especfico sobre otro, y la utilizacin de clozapina como un agente de primera lnea no parece tener ventajas claras [63]. Recientemente, se han publicado revisiones excelentes sobre el tratamiento medicamentoso del primer episodio de esqui-zofrenia [62,64,65].

Aunque existe un amplio acuerdo de que el empleo de un antipsictico atpico para lospacientes con un primer episodio es preferible en teora, su utilizacin no se sigue siempre enla prctica. En concreto, un problema controvertido es la pauta de talla nica para todosque se observa en muchos servicios de urgencias psiquitricas. A menudo, los mdicos quetrabajan en estas situaciones creen que los antipsicticos convencionales de alta potencia,como el haloperidol, funcionan ms deprisa que los nuevos medicamentos, o bien prescri-ben de forma rutinaria haloperidol intramuscular para su utilizacin en caso de agitacin orechazo de la medicacin. Por desgracia, el efecto neto de esta pauta es que muchos pacien-tes con un primer episodio estn expuestos, de hecho, a agentes ms antiguos, como el halo-peridol, en circunstancias que probablemente suponen riesgos neurolgicos importantes, ade-ms de hacer peligrar un proceso de implicacin teraputica que es frgil incluso en lasmejores circunstancias.

DESPUS DE REALIZAR EL DIAGNSTICO DE PRIMER EPISODIODE ESQUIZOFRENIA Cuando el mdico cree que el diagnstico de esquizofrenia es probable o definitivo, la cues-tin de informar al paciente y a la familia se convierte en un tema de importancia crucial. Nohay discusin respecto a que el paciente y la familia necesitan formacin y orientacin acer-ca de la naturaleza de los sntomas psicticos y del riesgo de posibles recurrencias. Existecontroversia en el primer episodio de esquizofrenia acerca de la mejor forma de comunicaresta informacin. En concreto, existe la preocupacin de que emplear la palabra esquizo-


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frenia demasiado pronto, aunque el diagnstico de esquizofrenia sea muy probable, podraperturbar y estigmatizar al paciente de una forma que podra hacer ms dao que bien.Muchos servicios que atienden el primer episodio han desarrollado sus propias pautas para laformacin del paciente y la familia. Es importante ser consciente de las cuestiones implica-das. Hay que plantearse si se utiliza el trmino diagnstico esquizofrenia, si se emplea unapauta ms provisional (puede ser una esquizofrenia) o si se centra en los sntomas psic-ticos sin una explicacin amplia sobre el diagnstico, y ello se discute con los colegas implicados antes de la entrevista con el paciente o con la familia cuando se trata de expli-car el diagnstico.

Intervenciones psicosociales para los pacientes con un primer episodioAyudar a los pacientes y a sus familias a conseguir introspeccin acerca de una enfermedadpotencialmente debilitante y que dura toda la vida, mientras se conserva la esperanza, yofrecer apoyo moral durante un primer episodio de esquizofrenia es un desafo para losmdicos. Las cuestiones que surgen al proporcionar psicoterapia durante un primer episodioson algo diferentes de las que son el inters de la psicoterapia en las etapas ms avanzadasde la enfermedad. Una revisin reciente de intervenciones psicosociales dirigidas a lospacientes con un primer episodio fue destacable, sobre todo, por la escasez de estudios deintervencin centrados en esta rea vital [66]. La mayor parte de la literatura sobre la inter-vencin psicosocial para los pacientes con un primer episodio pertenece a lo que se descri-be como intervenciones multimodales, es decir, un esfuerzo programtico hecho posiblepor un servicio especializado centrado en las necesidades propias de esta poblacin dianadurante este perodo crtico de tiempo. Los estudios han evaluado intervenciones exhausti-vas, que incluyen un alcance comunitario y el diagnstico precoz, con un inters amplio yespecializado sobre los servicios farmacolgicos y psicosociales diseados para esta fase dela enfermedad. Por otro lado, las intervenciones de tratamiento especficas (intervencionesde elemento nico) se centraron principalmente en intervenciones familiares y en inter-venciones de terapia cognitiva conductual (TCC) individual. Los lectores deben recordarque estas intervenciones suelen producirse en el escenario de un personal especializado alta-mente motivado y entrenado. Incorporar estas intervenciones en servicios clnicos no espe-cializados puede dar lugar realmente a mayores mejoras en la atencin ofrecida a lospacientes con un primer episodio que entran en los servicios de tratamiento que no tenanformas de identificar a estos individuos.

Un estudio de los posibles beneficios a largo plazo de una intervencin intensiva con TCCa corto plazo durante el primer episodio de tratamiento no demostr ningn beneficio dura-dero de la TCC sobre los sntomas persistentes o la recada posterior [43]. Es conocido comoStudy of Cognitive Reality Alignment Therapy in Early Schizophrenia, y compar dos psi-coterapias activas (TCC o asesoramiento de apoyo) con un grupo de comparacin conatencin estndar [55,67,68]. El resultado a largo plazo no demostr diferencias en los snto-mas persistentes, el incumplimiento, la recada o la rehospitalizacin. Aunque resulta deses-peranzador para quienes esperaban demostrar la especificidad de la TCC, este estudio es muyinformativo para orientar el diseo de otras intervenciones basadas en la TCC para lospacientes con un primer episodio.

El apoyo a los familiares tambin es crucial en esta etapa precoz. Los familiares necesitaninformacin clara y exhaustiva sobre la esquizofrenia que incluya los sntomas, la biologa, la


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evolucin y el tratamiento. La National Alliance for the Mentally Ill (NAMI), fundada en 1979,es una fuente de informacin y soporte clave (disponible en NAMI.org). La mayora de los captu-los de la NAMI funciona con un programa que es bien recibido para los familiares, denominadoprograma Family-to-Family [69]. Dixon [70] ha confirmado los beneficios de este progra-ma para aliviar la ansiedad y proporcionar una informacin valiosa. Los estudios han encontra-do que los programas psicoeducativos para las familias producen una reduccin impresionantede las tasas de recadas entre los miembros de la familia enfermos [71]. Una forma como laspautas de familia pueden ser diferentes del primer episodio de esquizofrenia que la pauta mul-tifamiliar, en la que varias familias (junto con sus familiares enfermos) se encuentran juntas,puede ser efectiva en teora [72], pero desde el punto de vista de la logstica puede ser demasia-do difcil de llevar a cabo cuando est centrada principalmente en los pacientes con un primerepisodio y sus familias [73]. La impredecibilidad y la asistencia inconsistente de los pacientescon un primer episodio hacen que esta pauta de tratamiento sea factible slo en servicios ter-ciarios para los pacientes con un primer episodio. En la mayora de las circunstancias clnicas,la psicoeducacin de la familia debe realizarse para cada una de las familias por separado,y tiene que ajustarse a las creencias y las preocupaciones especficas sobre la salud del entornofamiliar concreto.

Psicofarmacologa despus de establecer el diagnsticoTransicin desde la farmacoterapia aguda hasta la de mantenimientoUn efecto prctico que es importante establecer en un diagnstico de esquizofrenia es queasegura la necesidad de tratamiento antipsictico continuado ms all del final del episodiopsictico agudo. Si se puede establecer un diagnstico de esquizofrenia con seguridad, estnindicados los antipsicticos de mantenimiento a largo plazo. ste suele ser un punto de con-fusin. Muchos pacientes con esquizofrenia pueden alcanzar una remisin completa des-pus de su primer episodio si ste se trata de forma efectiva. Pero el grado de mejora nocambia la necesidad de medicacin antipsictica continuada. El diagnstico principal es elque dirige la recomendacin. Es, por supuesto, una de las consecuencias ms importantesdel esfuerzo diagnstico. (Otras posibilidades incluyen un diagnstico de presuncin de untrastorno afectivo, para el cual el tratamiento de mantenimiento se podra cambiar por un agente estabilizador del humor, o un diagnstico primario de abuso y/o dependencia de sus-tancias, para el cual el inters principal sera la derivacin a un programa de tratamiento psi-cosocial especializado en problemas de drogas y de alcohol). En algunos casos, quiz no seaposible conseguir un grado suficiente de confianza para recomendar el tratamiento antipsi-ctico de mantenimiento, incluso aunque la intuicin clnica sugiera que lo ms probable esun diagnstico de esquizofrenia. En esta discusin se asume que el diagnstico de esquizo-frenia est establecido, y que el tratamiento antipsictico de mantenimiento est claramen-te indicado.

Al asumir que la respuesta al tratamiento ha sido adecuada y que la medicacin antipsicti-ca ser razonablemente bien tolerada, el antipsictico actual seguir siendo la eleccin para eltratamiento continuado. El transcurso de la respuesta al episodio psictico agudo es tal que lospacientes siguen siendo bastante sensibles a la recurrencia de los sntomas poco despus de res-ponder a la medicacin y estar estabilizados, para continuar el tratamiento con la medicacin de mantenimiento. De acuerdo con esto, en teora, la dosis del antipsictico necesaria para con-seguir una eficacia aguda debera continuarse durante el perodo de tratamiento de manteni-


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miento (p. ej., 3-6 meses de tratamiento ambulatorio) antes de recomendar ninguna disminu-cin de la dosis. En la prctica, esta continuacin de la medicacin se dice con ms facilidadque se hace. Los pacientes con un primer episodio clsicamente estn muy aliviados despus dela resolucin del episodio psictico agudo, y tienen ganas de dejar atrs esta experiencia. El sig-nificado clnico es que en el perodo inicial posterior al tratamiento agudo (que suele corres-ponder a la transicin de la hospitalizacin del paciente a la atencin ambulatoria al mismo), elpaciente intenta dejar atrs su experiencia dando por acabado el tratamiento y suspendiendo lamedicacin. A veces, es posible lograr un compromiso, de forma que el paciente est de acuer-do en continuar con la medicacin, pero con una dosis que es ms baja que antes y ms baja quela dosis ptima para evitar la recada. En otras palabras, el principio farmacolgico es que esme-jor para el paciente tomar alguna medicacin, aunque no sea en una dosis ptima, si ste es el nico compromiso que resulta aceptable. Adems, la pauta de la medicacin tiene que serajustada para lo que el paciente quiera tomar, ms que para lo que se le ha prescrito. La pauta dela medicacin tiene que simplificarse incluso con el sacrificio de la eficacia ptima. La pautaglobal aqu debera ser prescribir la mejor pauta farmacolgica posible en lugar de la mejorpauta posible farmacolgica!

Cambiar la medicacin antipsicticaEl transcurso de la respuesta antipsictica es ms largo que el perodo de tiempo habitual de 4 a 6 semanas [74]. Al mismo tiempo, deberan calibrarse los criterios de respuesta para conse-guir como objetivo un control relativamente completo de los sntomas positivos y negativosrelacionados con lo que se podra considerar aceptable para un paciente ms persistentementeenfermo (crnico). Los objetivos iniciales del tratamiento deberan ser enrgicos, y buscar laresolucin de los sntomas positivos y regresar al estado premrbido (p. ej., antes del perodoprodrmico). Una discusin detallada de cmo definir una buena respuesta est fuera delalcance de este artculo; es importante observar que la remisin completa o casi completa de lossntomas es el objetivo de la terapia antipsictica. Es necesario determinar si un agente antipsi-ctico funciona y garantizar que se ha utilizado una dosis apropiada del antipsictico, antes decambiar a otro. Debido a la ausencia de estudios con dosis fijas de los antipsicticos atpicos enpacientes con un primer episodio, las recomendaciones sobre la dosificacin para el empleo deestos agentes en el primer episodio de esquizofrenia se extrapolan generalmente de la informa-cin disponible sobre la dosificacin en formas ms crnicas de esquizofrenia. Clsicamente,para los pacientes con un primer episodio se recomienda que los mdicos intenten emplear elextremo inferior del rango de dosis teraputico, por lo menos durante las fases iniciales de laprimera prueba de tratamiento. Las recomendaciones sobre la dosificacin para los pacientescon un primer episodio derivan del texto Expert Consensus Guidelines on Optimizing Pharma-cologic Treatment of Psychotic Disorders [75]. Como en cualquier otra situacin clnica, losmedicamentos antipsicticos deben cambiarse cuando la pauta antipsictica inicial no tiene laeficacia adecuada o presenta efectos secundarios no aceptables. Hay que advertir que el hechode que el paciente se halle al principio de la evolucin del tratamiento puede afectar a los crite-rios operativos de eficacia inadecuada o efectos secundarios intolerables. Sin embargo, lamagnitud del aumento de peso y la dislipemia en algunos de los nuevos agentes es tan grandeen las cohortes de primeros episodios como en los pacientes crnicamente enfermos, y elaumento de peso est siendo reconocido como una limitacin importante de algunos de los nue-vos medicamentos antipsicticos.


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Tratamiento de la depresin pospsicticaEn contraste con lo que ocurre en otras enfermedades mentales crnicas, como la depresino el alcoholismo, el suicidio probablemente se produce de forma ms precoz en la esquizo-frenia. Sin embargo, esta observacin es una generalizacin, y la conducta suicida puede serun riesgo para los pacientes en cualquier etapa de la enfermedad. La desmoralizacin y ladepresin consiguiente como reaccin a la magnitud de la discapacidad inminente que va adurar toda la vida pueden producirse pronto en el curso de la esquizofrenia [44] y se consi-deran factores de riesgo mayores junto con otras caractersticas generales y demogrficasde suicidio en los pacientes con esquizofrenia. Birchwood et al [77] describieron la cronolo-ga y la evolucin de la depresin en pacientes despus de un episodio agudo de esquizofre-nia. Aunque no era una muestra de pacientes con un primer episodio, los pacientes cuyos sn-tomas depresivos persistan, como una depresin pospsictica, tenan una tasa mayor deconducta suicida que los pacientes que tenan sntomas depresivos slo durante el episodioagudo de psicosis. En un estudio escandinavo de seguimiento de una cohorte de 321 pacien-tes con un primer episodio de psicosis, el 26% de los pacientes tena una historia de conduc-ta suicida, y el 26% tuvo pensamientos suicidas durante la semana anterior a su valoracininicial. Durante el seguimiento a un ao de estos pacientes, 31 (11%) intentaron suicidarse.La presencia de alucinaciones y una historia de conducta suicida fueron predictores de con-ducta suicida en esta poblacin [78].

El cumplimiento de la medicacin antipsictica primaria debera evaluarse antes de iniciarun tratamiento antidepresivo adyuvante. Generalmente, el riesgo de precipitar una recada a par-tir de los antidepresivos prescritos cuando los pacientes estn cubiertos con un antipsicticoparalelo es demasiado elevado, y deberan tenerse en cuenta otras estrategias (p. ej., hospitali-zacin).

Incumplimiento de la medicacin: no es una cuestin de si? sino de cundo?Para evitar la recada, el tratamiento antipsictico de mantenimiento es tan importante para lospacientes con esquizofrenia con un primer episodio como para los que tienen mltiples episo-dios, o con esquizofrenia en puerta giratoria [64]. Por tanto, por lo menos desde una pers-pectiva terica, un diagnstico de esquizofrenia establece la necesidad de la medicacin anti-psictica de mantenimiento continuada, y el mdico debe renunciar al compromiso de favorecerel cumplimiento a largo plazo de la terapia antipsictica de mantenimiento. Traducir este cono-cimiento basado en la evidencia a un plan de tratamiento til se dice ms fcilmente que sehace. Por otro lado, a pesar de las recomendaciones de los mdicos, la pregunta no suele ser siel paciente con un primer episodio abandonar los medicamentos antipsicticos demasiadopronto. La respuesta a esta pregunta es casi siempre S. La pregunta correcta es Cundodejar la medicacin?.

Debido al problema del mal cumplimiento en la esquizofrenia de primer episodio, unaopcin de tratamiento que se debe tener en cuenta es el empleo de una va de larga duracinpara la medicacin. Hasta hace poco tiempo, slo los antipsicticos ms antiguos estaban dis-ponibles en preparaciones de accin prolongada. A causa de otras ventajas de los nuevosantispicticos, los medicamentos ms antiguos generalmente no estaban recomendados paralos pacientes en las primeras etapas de la enfermedad, no debido a la necesidad de inyeccinpor s mismo, sino a causa de su perfil de efectos secundarios. Los nuevos antipsicticos at-


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picos son actualmente el tratamiento de primera lnea de la esquizofrenia [79,80]. Antes de que la risperidona de accin prolongada estuviera disponible, el principal inconveniente delos agentes atpicos de primera lnea era la falta de versiones de accin prolongada para laadministracin continuada del frmaco. Los mdicos tenan que luchar con la compensacinentre recomendar una medicacin antipsictica atpica oral, con superior eficacia y una cargade efectos secundarios reducida, o una medicacin antipsictica ms antigua, menos eficaz yque se poda administrar mediante inyeccin de accin prolongada [81,82]. El dilema hacambiado con la disponibilidad de uno de los antipsicticos atpicos con una va de adminis-tracin del frmaco de accin prolongada [83-85]. No se sabe si una va de administracin dela medicacin de accin prolongada es ms efectiva que la administracin oral dentro de laclase de los nuevos antipsicticos atpicos para los pacientes con un primer episodio de esqui-zofrenia, pero por lo menos un estudio aleatorio y prospectivo ha comparado los resultados alargo plazo de pacientes con un primer episodio tratados con risperidona de accin prolonga-da y los tratados con un agente antipsictico atpico oral. Los hallazgos preliminares demues-tran que los pacientes con un primer episodio ms estabilizados aceptan voluntariamente unarecomendacin de cambiar de una forma oral a una inyeccin de accin prolongada. Laadvertencia es que esta aceptacin se produce dentro del grupo de pacientes con un primerepisodio que ya haban aceptado una recomendacin de seguimiento ambulatorio, y estaaceptacin se define por el hecho de recibir una inyeccin de accin prolongada. Por tanto,el impacto de la va de accin prolongada sobre el resultado del primer episodio no se cono-ce todava, pero los primeros resultados demuestran que es aceptable, y hacer esta recomen-dacin parece que no tiene ningn efecto perjudicial a corto plazo sobre la alianza teraputicao las actitudes frente a la medicacin [82,86,87].

Elegir la medicacin antipsictica de mantenimiento para el tratamiento a largo plazoAunque la pauta de elegir un antipsictico de mantenimiento es muy similar a la utilizadapara elegir un antipsictico antes de completar la evaluacin diagnstica final para elpaciente con un primer episodio durante el episodio psictico agudo, no es lo mismo.Existe un acuerdo general dentro de la comunidad de los expertos en Estados Unidos en que,siempre que sea posible, el antipsictico de primera lnea debe ser uno de los antipsicticosatpicos de primera lnea (no la clozapina). Datos preclnicos sugestivos y nuevos datos deneuroimagen sugieren que pueden existir diferencias en los efectos neuroprotectores quefavorecen a los nuevos medicamentos. Visto desde otra perspectiva, los antipsicticos con-vencionales ms antiguos pueden ser ms neurotxicos [88-90]. En un estudio comparativodel tratamiento para el primer episodio, los pacientes fueron asignados de forma aleatoria aolanzapina o a haloperidol, y se sometieron a valoraciones secuenciales con neuroimagen[88]. En el curso de un ao, los pacientes que tomaban haloperidol mostraron un patrndivergente en la RM en comparacin con los pacientes tratados con olanzapina. Los pacien-tes tratados con haloperidol mostraron una prdida de sustancia cortical gris y blanca y unaumento del volumen ventricular. No existen datos comparables longitudinales de RM paralos otros antipsicticos atpicos, por lo que no se sabe si este hallazgo es nico para la olan-zapina o si es un efecto de clase de los agentes atpicos en relacin con los agentes ms anti-guos. Aunque la interpretacin de los datos de la RM todava es especulativa, stos seranparalelos al hallazgo clnico de tasas ms bajas de discinesia tarda por los nuevos medica-


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mentos [91]. La discinesia tarda es, de hecho, un marcador de neurotoxicidad del sistemanervioso central, por lo que quizs no resulta sorprendente que los estudios con RM mues-tren tambin efectos diferenciales.

Ms all de la pauta general a favor de uno de los antipsicticos atpicos, no existe con-senso sobre la eleccin de un antipsictico especfico para el tratamiento a largo plazo. Lacuestin de la seguridad a largo plazo es, por supuesto, una consideracin muy importante.La medicacin especfica debera tener en cuenta el perfil sintomtico especfico del pacien-te, los factores de riesgo de los efectos adversos y el perfil de los efectos adversos de cadaagente antipsictico que se considere. Tiene una relevancia particular en la eleccin de lamedicacin la minimizacin de los riesgos mdicos a largo plazo del tratamiento, que inclu-ye los riesgos neurolgicos de SEP persistente y discinesia tarda, y la posible exacerbacinde factores de riesgo de diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular. Finalmente, las cues-tiones de cumplimiento de la medicacin, si no son ya una cuestin central, probablementeson una preocupacin mayor en ocasiones durante el primer ao del tratamiento antipsicti-co de mantenimiento.

El problema del mal cumplimiento en el primer episodio de esquizofrenia El tratamiento de un primer episodio de esquizofrenia tiene una importancia crucial porquepuede establecer para mejor o para peor la aceptabilidad del tratamiento continuado en losaos siguientes. A pesar de responder relativamente bien, la mayora de pacientes abandona-r su medicacin dentro del primer ao de tratamiento. Los estudios naturalsticos de segui-miento de muestras ecolgicas encuentran que slo el 25% de los pacientes con un primer episodio toma la medicacin antipsictica durante el primer ao despus de iniciar el trata-miento [92,93]. Muchos mdicos consideran que tener un primer episodio reduce el riesgode recada despus de abandonar la medicacin. No es as. Las oportunidades de recada porabandono de la medicacin no son diferentes de las que hay en las poblaciones crnicamen-te enfermas. En el seguimiento, el incumplimiento de la medicacin es el mayor predictor derecada [60,94]. Contemplado de otra forma, en trminos de conseguir la mejora y la recu-peracin, el cumplimiento de la medicacin de mantenimiento es, con mucha diferencia, elpredictor clnico ms fuerte de que un paciente permanezca estable y de que sea capaz deconseguir una remisin sostenida [95,96]. Ninguna intervencin de tratamiento farmacolgi-co o psicosocial estudiada hasta la actualidad ha sido capaz de evitar el incumplimiento de lamedicacin entre pacientes con un primer episodio [97-99]. En un estudio naturalstico deseguimiento de una cohorte con un primer episodio tratado en situaciones prcticas de rutina[92,93], menos de una quinta parte de la cohorte con un primer episodio se tom la medica-cin antipsictica de forma consistente a lo largo del seguimiento, y el 65% haba abandona-do la medicacin antipsictica durante ms de 2 semanas. La pendiente de la curva de incum-plimiento demuestra que aproximadamente una tercera parte de la cohorte tena un vaco enla toma de la medicacin durante los 3 primeros meses despus del alta. Despus, la pen-diente se vuelve ms gradual y otra tercera parte muestra un primer vaco entre los 3 y los 12 meses. Un paciente con un primer episodio tiene mucho que perder si abandona la medi-cacin. El paciente, probablemente, experimentar el dolor y las consecuencias de otro epi-sodio psictico agudo mucho ms pronto que tarde. Actualmente, el incumplimiento es elprincipal obstculo para el tratamiento efectivo del primer episodio de esquizofrenia, porencima de cualquier limitacin en la eficacia de los nuevos medicamentos.


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Por qu los pacientes con un primer episodio abandonan su medicacin? Muchos factorescontribuyen al incumplimiento, incluyendo problemas de eficacia, obstculos de acceso y fac-tores relacionados con la enfermedad. Uno de los elementos bsicos del cumplimiento, por lomenos cuando es autodirigido, es reconocer que existe un problema que podra necesitar trata-miento. Por tanto, el fracaso a la hora de reconocer o comprender que existe un problema parael cual la medicacin podra resultar til, se convierte en el principal obstculo motivacionalpara el cumplimiento voluntario prolongado. Existe una amplia evidencia de que la introspec-cin est alterada al principio de la enfermedad. De acuerdo con esto, sucede despus que paraestos pacientes el cumplimiento sera un problema importante, aunque el tratamiento de laesquizofrenia se introduce primero. Novac [100] describi que el incumplimiento de la medi-cacin se prevea mejor por los sntomas positivos al ingreso y por la falta de introspeccin alalta. En un estudio similar que valoraba el cumplimiento durante los primeros 3 meses de trata-miento entre 59 pacientes finlandeses con un primer episodio, el mal cumplimiento se asocicon efectos secundarios, gnero masculino, falta de actividades sociales y gravedad global delos sntomas, aunque no de los positivos [101,102]. Los pacientes con un primer episodio sonespecialmente reacios a aceptar un diagnstico formal de esquizofrenia o de cualquier otro tras-torno similar con el estigma asociado o con unas limitaciones futuras basadas en la enfermedady la necesidad de tratamiento continuado [103]. El rechazo a aceptar esta etiqueta diagnsticapuede extenderse o no a rechazar los posibles beneficios de la medicacin. Esta consideracintiene una importancia particular para comprender el incumplimiento en las secuelas inmediatasde un primer episodio de esquizofrenia. La relacin de los medicamentos con el diagnstico esproblemtica para muchos pacientes con un primer episodio que no aceptan un diagnstico deenfermedad mental pero que, por otro lado, podran reconocer que los medicamentos puedenser tiles para la recuperacin.

Intervenciones para impedir el incumplimiento de la medicacin en el primer episodio deesquizofrenia. Una estrategia posible para resolver el problema del cumplimiento en el primerepisodio de esquizofrenia es dejar de intentar luchar contra la probabilidad abrumadora de queun paciente con un primer episodio abandonar la medicacin antipsictica demasiado pronto.En lugar de intentar evitar el incumplimiento, quizs resulta mejor centrarse en una estrategiaglobal que reduzca el dao por el incumplimiento. Podra ser ms realista considerar el incum-plimiento de la medicacin inicial como una parte esperable del proceso de recuperacin. Estaexpectativa podra cambiar la actitud teraputica desde una lucha sin sentido para detener elincumplimiento y, en cambio, poner un mayor nfasis en mantener la alianza teraputica entodos los momentos, independientemente del estado de cumplimiento actual del paciente. Estaperspectiva puede evitar a largo plazo el afianzamiento de los episodios iniciales de incumpli-miento, despus de un primer episodio en los aos siguientes. Desde una perspectiva de inves-tigacin, las cohortes de primer episodio comprenden una poblacin ideal para estudiar elimpacto potencial de pautas teraputicas innovadoras. Los estudios farmacolgicos aleatoriosen primeros episodios que comparan diferentes agentes antipsicticos muestran, como mucho,slo diferencias marginales entre los medicamentos en el tiempo hasta el incumplimiento[97,104]. Estos mismos estudios demuestran que los factores no farmacolgicos, como la alian-za teraputica o la introspeccin, son predictores mucho ms relevantes que los efectos secun-darios de la medicacin [99]. El grupo de investigacin de los autores en el SUNY DownstateMedical Center est llevando a cabo actualmente un estudio prospectivo para evaluar la efecti-


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vidad de la recomendacin de un antipsictico atpico de larga duracin (risperidona de accinprolongada en microesferas) poco despus de un episodio inicial de esquizofrenia que ha sidotratado y cuando el paciente est estabilizado. Los primeros hallazgos demuestran que la mayo-ra de los pacientes con un primer episodio que se implica con xito en un tratamiento ambula-torio durante el primer mes despus del alta quiere aceptar una recomendacin de intentar unava de larga duracin de la medicacin antipsictica. El rechazo inicial a intentar una inyeccinde accin prolongada suele resolverse con una intervencin de psicoeducacin ajustada centra-da en emparejar los objetivos del tratamiento antipsictico con los objetivos a largo plazo delpaciente y de la familia [105]. Todava est siendo objeto de investigacin si la aceptacin delantipsictico atpico de accin prolongada se traduce en mejores

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Comprender y Tratar El «Primer Episodio» de Esquizofrenia