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Alergo
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02/07/2004Dr Negro Alvarez
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Mecanismos
Concepto
Definición
Complicaciones
Clasificación
Incidencia
Diagnóstico
Tratamiento
Costes
Rinitis AlérgicaDr José Mª Negro Alvarez
Sección de Alergología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”
Profesor Asociado de Alergología. Universidad de Murcia
Murcia (España)
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La rinitis alérgica es desencadenada por la exposición La rinitis alérgica es desencadenada por la exposición habitual a alergenos ambientales normalmente habitual a alergenos ambientales normalmente tolerados por la población general tolerados por la población general
La rinitis alérgica es el resultado de un proceso La rinitis alérgica es el resultado de un proceso inflamatorio crónico mediado por reacciones de tipo I, inflamatorio crónico mediado por reacciones de tipo I, con la participación de células Th2, y liberación de con la participación de células Th2, y liberación de mediadores a través de mecanismos IgEmediadores a través de mecanismos IgE-- dependientesdependientes
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Alergenos
Submucosa
BB
Sensibilización Re- exposición
CPA
MHC-II Efectosclínicos
inmediatos
Mediadores
TCR
Vía aérea
IL-4
HistaminaPGs, LTs,PAF, etc
Efectosclínicostardíos
IL- 3,5
GM- CSFE
Th2Th2
Th2Th2
IL-4
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Es una rinitis inducida por la exposición a alergenos, mediada por IgE, que produce inflamación de la mucosa nasal, y se caracteriza por uno o más de los siguientes síntomas:
- Rinorrea, generalmente hidrorrea transparente- Estornudos en salva- Prurito- Obstrucción nasal (en ocasiones)- Anosmia- Hiperreactividad nasal
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RARARA
OTITISOTITIS
POLIPOS POLIPOS NASALESNASALES
SINUSITISSINUSITIS
50%50%
ASMAASMA
CONJUNTIVITISCONJUNTIVITIS
42%42%
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RA
40%
R no A
25%
MIXTA
35%
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• Muchos pacientes con asma extrínseco tiene rinitis
• Algunos pacientes con rinitis tiene asma
• La rinitis alérgica constituye un factor de riesgo de padecer asma
• Muchos pacientes con rinitis alérgica tienen aumentada la hiperreactividad bronquial inespecífica
Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA): JACI 2001:56: 813-824
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Si los síntomas no se controlan adecuadamente, pueden contribuir a la aparición de problemas escolares (de aprendizaje, absentismo, etc.), trastornos del sueño y absentismo laboral[i].
[i] Simons FE. Learning impairment and allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 1996; 17: 4: 185-9.
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RINITISRINITIS
ALÉRGICAALÉRGICA NO ALÉRGICANO ALÉRGICA
PERSISTENTEPERSISTENTE INTERMITENTEINTERMITENTE INFECCIOSAINFECCIOSA OTRASOTRAS
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Intermitente: síntomas menos de 4 días por semana, menos de 1 mes
Persistente: síntomas más de 4 días por semana, más de 1 mes
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Leve: Síntomas no molestos, que no interfieren en las actividades diarias, el deporte, los estudios, el trabajo ni el sueño.
Moderada- severa: Síntomas molestos, que interfieren en las actividades diarias, el deporte, los estudios, el trabajo o el sueño.
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RINITIS
ALERGICA NO ALERGICA
INFLAMATORIA NO INFLAMATORIA ALTERACIONES ESTRUCTURALES
ESTACIONAL PERENNE OCUPACIONAL
OTRAS
INFECCIOSA
INTRINSECA
ATROFICA
MASTOCITOSIS
POLIPOSIS
COLINERGICA
GUSTATIVA
ENDOCRINA
MEDICAMENTOSA E. SISTEMICAS
IDIOPATICAS
C. EXTRAÑO
VASOCONSTRICTORES, etc
IECAS
EMBARAZO, etc
HIPOTIROIDISMO
AINES
ESTROGENOS
HIPOTENSORES
KARTAGENER
WEGENER, etc
F. QUISTICA
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Mm
-Rinorrea-Estornudos-Obstrucción
RINITIS
HISTORIA CLÍNICAEXPLORACIÓN FÍSICA
INFECCIOSA
-Aguda-Crónica
ESTRUCTURAL
-Poliposis-Desviación tabique-Cornetes , etc
NO DERIVAR VALORARLA DERIVACIÓN
A OTRASESPECIALIDADES
ALÉRGICA-Estacional-Perenne-Ocupacional
OTRAS
-Hormonal-Idiopática-NARES
DERIVAR ASERVICIO DE
ALERGOLOGÍA
VALORARLA DERIVACIÓN
A OTRASESPECIALIDADES
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La rinitis alérgica (RA) afecta entre el 10 y el 20% de la población general[i], lo que supone que unos 47 millones de europeos padecen RA, con una prevalenciacreciente en los países de la UE en los últimos años[ii].
[i] Van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2000; 55: 2: 116-34.[ii] Aberg N, Sundell J, Eriksson B, Hesselmar B, Aberg B. Prevalence of allergic diseases in schoolchildren in relation to family history, upper respiratory tract infections, and residential characteristics. Allergy 1996; 51: 4: 232-7.
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Niños:
- 6- 7 años: 0,8- 14,95%
- 13- 14 años: 1,4- 39,7%
Adultos:
- Francia: 5,9%
- Reino Unido: 29%
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En nuestro país, de acuerdo con los datos obtenidos en un estudio epidemiológico publicado en 1999 y llevado a cabo mediante encuestas, los porcentajes de prevalencia de rinitis alérgica obtenidos en las distintas Comunidades oscilaron entre el 4,3% en Cantabria y el 13,5% en Madrid.
La Alergia en la práctica diaria del Médico de Asistencia Primaria y en la Farmacia. Libro Blanco. UCB Pharma 1999; 35.
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10,4%10,1%Rinitis/Conjuntivitis
17,6%17,9%Padecen o han padecido alergia
71 (2,8%)2.506Entrevista en hogares
125 (2,8%)4.506Encuestas telefónicas
MURCIANACIONAL
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En Europa, se estima el coste anual directo de la RA, en la población general, en 1.286 millones de euros y así como en 1723 millones de euros los costes indirectos. En el caso de los niños, el absentismo escolar se cifra en 2,25 millones de días.
European Allergy White Paper. Allergic diseases as a public health problem. UCB Institute of Allergy, 1997; 103-4.
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• Historia clínica minuciosa
• Antecedentes personales y familiares de alergia
• Demostración de IgE específica para aeroalergenos de la zona
– Prick-test
– Phadiatop o CAP (en contadas ocasiones)
• Otras:
– Determinación de Eosinófilos en exudado nasal
– Provocaciones nasales
– Muy ocasionalmente:
• TAC
• Provocaciones conjuntivales
• Rinomanometría
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• Hongos
• Ácaros
• Domésticos
• De almacén
• Pólenes
• Animales domésticos
• Cucarachas
• Ocupacionales
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Cornete inferior
Tabique nasal
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PatológicaPatológicaNormalNormal
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Rinoscopia anterior
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Vacunas
Farmacológico
Evitación del alergeno
www.alergomurcia.com
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• Antihistamínicos
• Corticoides tópicos
• Antileucotrienos
• Anti IgE
• Otros
• Bromuro de Ipratropium
• Cromoglicato di- Sódico y Nedocromil
• Vasoconstrictores
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ANTIHISTAMÍNICOS H1
Papel de la histamina en las vías aéreas superiores
• Identificada en la enfermedad activa y en el fluido nasal tras la provocación con alergeno
• Contribuye a:
- estornudos
- prurito
- rinorrea
- síntomas oculares
- congestión (papel menor?)
Mc Lean et al. J Allergy Clin Immunol 1997, 59, 165-70
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ANTIHISTAMÍNICOS H1
El antihistamínico ideal
• Absorción no influida por alimentos
• Sin interacciones medicamentosas
• Elevada afinidad por el receptor H1
• Enlace específico y persistente
Principio activo de elevada eficaciasin efectos secundarios no deseados
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ANTIHISTAMÍNICOS H1
Propiedades adicionales deseables
• Propiedades antiinflamatorias
• Reducción de la congestión nasal
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ANTIHISTAMÍNICOS H1
1. PRIMERA GENERACIÓN O CLÁSICOS•• DIFENHIDRAMINA DIFENHIDRAMINA •• CLORFENIRAMINA CLORFENIRAMINA •• HIDROXICINA HIDROXICINA •• CIPROHEPTINA CIPROHEPTINA •• CLEMASTINA CLEMASTINA •• DOXEPINADOXEPINA
2. INTERMEDIOS KETOTIFENO OXATOMIDA
3. SEGUNDA GENERACIÓN O NO SEDATIVOS
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ANTIHISTAMÍNICOS H1
1. PRIMERA GENERACIÓN O CLÁSICOS2. INTERMEDIOS3. SEGUNDA GENERACIÓN O NO SEDATIVOS
ASTEMIZOL*AZELASTINACETIRIZINADESLORATADINAEBASTINAFEXOFENADINALEVOCAVASTINALEVOCETIRIZINALORATADINAMIZOLASTINARUPATADINATERFENADINA*
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INCONVENIENTES DE LOS ANTI- H1
DE PRIMERA GENERACIÓN• CORTA VIDA MEDIA ( VARIAS DOSIS / DÍA)
• EFECTOS SECUNDARIOS:
– SOBRE SNC:
• SOMNOLENCIA
• AGITACIÓN
• SEQUEDAD DE MUCOSAS
• AUMENTO APETITO
• AUMENTO PESO
– TERATOGENICIDAD
– OTROS:
• NAUSEAS, VÓMITOS
• RETENCIÓN URINARIA, ETC
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ANTIHISTAMÍNICOS H1
Receptores H1 del SNC
Control Epinastina Clorfeniramina
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ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS DE LOS H1PERIFÉRICOS
H1
Sin efecto anticolinérgico:sequedad de mucosa,estreñimiento, retenciónurinaria, etc.
Respetan el sueño y no alteran el estado anímico, ni aumentan el apetito, etc.
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ANTIHISTAMÍNICOS H1
SEGUNDA GENERACIÓN O NO SEDATIVOS (ORALES)
ASTEMIZOL* EBASTINA CETIRIZINA DESLORATADINA FEXOFENADINA LEVOCETIRIZINA LORATADINA MIZOLASTINA RUPATADINA TERFENADINA*
* Se han descrito efectos adversos cardíacos.
(EAACI position paper. The clinical safety of H1-receptor antagonists. Allergy 1996; 51: 666-675).
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ANTIHISTAMÍNICOS H1
SEGUNDA GENERACIÓN O NO SEDATIVOS (ORALES)Efectos adversos cardíacos:
ASTEMIZOL.Torsade de points: 13 pacientes..Prolongación Q-T: 5 pacientes..Bloqueo A-V: 5 pacientes.
TERFENADINA.Torsade de points: 18 pacientes..Prolongación Q-T: 4 pacientes.
(EAACI position paper. The clinical safety of H1-receptor antagonists. Allergy 1996; 51: 666-675).
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ANTIHISTAMÍNICOS H1
SEGUNDA GENERACIÓN O NO SEDATIVOS (ORALES)
Efectos adversos cardíacos. Posibles causas:
. SOBREDOSIFICACIÓN
. ASOCIACIÓN A KETOKONAZOL
. ASOCIACIÓN A ITRACONAZOL
. ASOCIACIÓN A ERITROMICINA
(EAACI position paper. The clinical safety of H1-receptor antagonists. Allergy 1996; 51: 666-675).
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CETIRIZINADESLORATADINAFEXOFENADINALEVOCETIRIZINA
ASTEMIZOLEBASTINALORATADINAMIZOLASTINARUPATADINATERFENADINA
LORATADINA
HÍGADO Citocromo P-450CYP3A4
Citocromo P-450CYP2D6
PRECAUCIÓN SU USO CON:MACRÓLIDOSKETOCONAZOL, ETC
MIZOLASTINA
Citocromo P-450CYP2A6
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ANTIHISTAMÍNICOS H1
DROGASDROGAS SISTEMA SISTEMA ENZIMÁTICOENZIMÁTICO
BIODISPONIBIODISPONIBILIDADBILIDAD
AstemizolCetirizinaDesloratadinaEbastinaFexofenadinaLoratadinaLevocetirizinaMizolastinaRupatadinaTerfenadina
CYP3A4NoNoCYP3A4NoCYP3A4, 2D6NoCYP3A4, 2A6CYP3A4CYP3A4
2 %97 %83- 87%Muy baja60- 70 %14 %90- 95%65 %98,5- 99%1,6%
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Astemizol
Terfenadina
Ebastina (?)
Rupatadina (?)
Ketoconazol
Eritromicina
Cimetidina (?)
Prolongación Prolongación del del QTcQTc
BLOQUEO BLOQUEO CANALES CANALES
K+K+
CYP CYP 34A34A
CARDIOTOXICIDAD DE LOS ANTICARDIOTOXICIDAD DE LOS ANTI-- H1H1
ARRITMIASARRITMIAS
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ANTI H1 DE SEGUNDA GENERACIÓNDOSIS METABOLISMO ALT. ECG SOMNOLENCIA
AUMENTO
UNICA HEPÁTICO DOCUMENTADA PESO
ASTEMIZOL* X X X X
CETIRIZINA* X X*
DESLORATADINA X
EBASTINA* X X
FEXOFENADINA* X
LEVOCETIRIZINA X
LORATADINA* X X
MIZOLASTINA* X X
TERFENADINA* X X X
RUPATADINA X X* Slater jw, Zechnich AD, Hasby DG. Second generation antihistamines. A comparative review. Drugs 1999; 57:
31-47
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AntihistamínicosFármacos • Antiguos - difenhidramina 25 mg / 8 h
(anti-H1) • Nuevos - astemizol 5 mg / d
- cetirizina 10 mg / d
- desloratadina 5 mg/ d- ebastina 10 mg / d
- fexofenadina 120 mg / d
- levocetirizina 5 mg/d
- loratadina 10 mg / d
- mizolastina 10 mg / d
- rupatadina 10 mg / d
- terfenadina 60 mg / 12 h
• Tópicos - azelastina 1 puf / fosa / 12 h
Efectividad - Estornudos, picor, rinorrea, síntomas oculares
- Sobre congestión nasal (????)
Efectos adversos - anticolinérgicos, alteraciones QT
- sedación: MENOS con nuevos y tópicos
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CORTICOSTEROIDESCORTICOSTEROIDES
Eosinofilos
T-linfoccitos
Mastocitos
Macrófagos
Células Dendríticas
Número(apoptosis)
Cytokinas
Número
Cytokinas
Células Inflammatorias
Células Epiteliales
Células Endoteliales
Musculo liso
Glándulas Mucosas
Cytokinas
Mediadores
filtración
ß2-Receptores
secrección moco
Células Estructurales
Cytokinas
ESTEROIDES TÓPICOSMECANISMOS DE ACCIÓN
ESTEROIDES TÓPICOSESTEROIDES TÓPICOSMECANISMOS DE ACCIÓNMECANISMOS DE ACCIÓN
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• Dipropionato de Beclometasona
• Budesonida
• Propionato de Fluticasona
• Furoato de Mometasona
• Triamcinolona
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• Efectivos sobre todos los síntomas, incluída la obstrucción
• Administración una o dos veces al día
• Superiores a los antihistamínicos en todos los síntomas
• Primera línea (¿?) en rinitis persistentes moderadas y severas
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• Ocasionalmente efectos indeseados
•Rara vez afectan al eje hipotalámico-hipofisario
• Perforación del septun nasal
• Alergia de contacto
• Un estudio encuentra retardo del crecimiento de niños
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• Menos eficaces que antihistamínicos y corticoides
• Efecto aditivo si se usan con antihistamínicos (Loratadina)
•Caros
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• Los ensayos clínicos publicados presentan resultados prometedores
• Caro
Félix Toledo R , Negro Álvarez JM. Anti-IgE (Omalizumab) : una esperanza en el tratamiento de las enfermedades alérgicas. Rev Clin Esp 2003; 203: 4: 196-8.
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• Menos eficaces que antihistamínicos
• Requiere frecuente administración
• Excelente perfil de seguridad en niños y embarazadas
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• Eficaz en controlar la hidrorrea, pero no los estornudos ni la obstrucción
• Como efectos secundarios puede producir sequedad, irritación y ardor local
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• Locales:
• Muy eficaces en el tratamiento de la obstrucción
• No utilizar más de 10 días
• Sistémicos:
• Menos eficaces que los tópicos
• Se administran asociados a antihistamínicos
• Contraindicados en: menores de 1 año, embarazo, HTA, Cardiopatía, prostatismo, Glaucoma
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Alergenos
Submucosa
BB
Sensibilización Re- exposición
CPA
MHC-II Efectosclínicos
inmediatos
Mediadores
TCR
Vía aérea
IL-4
HistaminaPGs, LTs,PAF, etc
Efectosclínicostardíos
IL- 3,5
GM- CSFE
EVITACIÓN ALERGENO
Anti-IgE
CORTICOIDES
CGDSTh2Th2
Th2Th2
IL-4
ANTIHISTAMINICOS
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• Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA): JACI 2001:56: 813-824• Consensus Statement on the Treatment of Allergic Rhinitis. Allergy 2000: 55: 116-134• World Allergy Forum program series: WAO 2000-2003• Negro Alvarez JM, Miralles López JC, Félix Toledo R, Navarro Garrido C, de Lara Chacón E, Hurtado T. ABC de la Alergología en Atención Primaria. SEMERGEN 2002; 28: 9: 489-95.
Allergic Rhinitis. Allergic Rhinitis. An educational program of Word Allergy Organization. Revised guidelines June Revised guidelines June 20032003
Alergo
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Rupatadina Rupafin 20 comp 10 mg 1 comp/día 12,65 0,63
Desloratadina Aerius 20 comp 5 mg 1comp/día 12,32 0,62
Levocetirizina Xazal 20 comp 5 mg 1 comp/día 11,17 0,56
0,5310,611 comp/día20 comp 10 mgMizolenMizolastina
0,326,441 comp/día20 comp 10 mgClarityneLoratadina
0,469,271 comp/día20 comp 120 mgTelfastFexofenadina
0,631,02
12,6520,33
1 comp/día1 comp/día
20 comp 10 mg20 comp 20 mg
EbastelEbastel Forte
Ebastina
0,316,291 comp/día20 comp 10 mgZyrtecCetirizina
Costo/día(euros)
Precio(euros)
PosologiaPresentaciónNombre comercial
Principio activo
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60
0,830,76
7,4213,50
2 dosis/fosa/12h2 dosis/fosa/12h
0.05% 10 ml0.05% 20 ml
Livocab nasalLevocabastina
0,470,43
8,4715,41
1 dosis/fosa/12h1 dosis/fosa/12h
140 mcg dosis 10ml140 mcg dosis 20ml
AfluonAzelastina
Costo/día(euros)
Precio(euros)
PosologiaPresentaciónNombre comercialPrincipio activo
Alergo
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0,5616,932 dosis/fosa/24 h55 mcg 120 dosisNasacortTriamcinolona
0,5817,462 dosis/fosa/24 h50 mcg 120 dosisNasonexMometasona
0,581,06
17,4629,63
2 dosis/fosa/24 h½ dosis/fosa/24 h
50 mcg 120 dosis400mcg 28 dosis
FlixonaseFlixonase gotas
Fluticasona
0,164,042 dosis/fosa/12 h50 mcg 200 dosisBeconaseBeclometasona
0,319,321 dosis/fosa/12 h64 mcg 120 dosisRhinocort 64Budesonida
Costo/día(euros)
Precio(euros)
PosologiaPresentaciónNombre comercialPrincipio activo