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Conceptos Oncológicos en Cirugía de Cabeza y Cuello
Sector de Cabeza y CuelloSector de Cabeza y CuelloServicio de Cirugía GeneralServicio de Cirugía General
Hospital Italiano de Buenos AiresHospital Italiano de Buenos Aires
Cáncer de Cabeza y Cuello• Se puede originar en:Se puede originar en:
Epitelio escamoso de las VADSEpitelio escamoso de las VADS Glándulas salivales accesoriasGlándulas salivales accesorias Tejido nervioso y conectivoTejido nervioso y conectivo
• La mayoría son La mayoría son Carcinomas epidermoideosCarcinomas epidermoideos• Otras variedades: Otras variedades:
Ca. MucoepidermoideCa. Mucoepidermoide Ca. AdenoquísticoCa. Adenoquístico SarcomasSarcomas
Cáncer de Cabeza y CuelloFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
TabaquismoTabaquismo AlcoholAlcohol Mala Higiene oral o dentariaMala Higiene oral o dentaria Prótesis mal adaptadasPrótesis mal adaptadas Radioterapia previaRadioterapia previa Lesiones premalignasLesiones premalignas
Cáncer de Cabeza y CuelloSITIOS MÁS FRECUENTESSITIOS MÁS FRECUENTES
Cavidad oral (labio, piso de boca, lengua, mucosa Cavidad oral (labio, piso de boca, lengua, mucosa yugal, encías, paladar duro)yugal, encías, paladar duro)
Orofaringe (paladar blando, fosa amigdalina)Orofaringe (paladar blando, fosa amigdalina) LaringeLaringe HipofaringeHipofaringe Senos paranasalesSenos paranasales CavumCavum
Cáncer de Cabeza y CuelloPRESENTACIÓNPRESENTACIÓN
Lesiones mucosas vegetantes o ulceradas, Lesiones mucosas vegetantes o ulceradas, sangrantessangrantes
Síntomas: disfonía, disglusia, disfagia, hemoptisis, Síntomas: disfonía, disglusia, disfagia, hemoptisis, disnea, halitosis disnea, halitosis
FRECUENTEMENTE ADENOPATIASFRECUENTEMENTE ADENOPATIAS COMPROMISO NERVIOSO Y DE PARES COMPROMISO NERVIOSO Y DE PARES
CRANEANOSCRANEANOS
Cáncer de Cabeza y CuelloDIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Semiología y antecedentesSemiología y antecedentes Biopsia del primarioBiopsia del primario
Punción (con o sin guía)Punción (con o sin guía) QuirúrgicoQuirúrgico EndoscópicoEndoscópico
Biopsia de las metástasisBiopsia de las metástasis PUNCIONPUNCION NUNCA QUIRÚRGICA !!!!!!!NUNCA QUIRÚRGICA !!!!!!!
Cáncer de Cabeza y Cuello
Cáncer de Cabeza y Cuello
Cáncer de Cabeza y Cuello
Cáncer de Cabeza y Cuello
Cáncer de Cabeza y Cuello
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO• Endoscopía de VADSEndoscopía de VADS• EcografíaEcografía• TACTAC• RMNRMN• PET scanPET scan
Cáncer de Cabeza y Cuello
Cáncer de Cabeza y Cuello
Factores Pronósticos en Cáncer de Cabeza y Cuello
• El factor pronóstico aislado más importante es el El factor pronóstico aislado más importante es el
estadío de la enfermedad al diagnosticarlaestadío de la enfermedad al diagnosticarla
• La supervivencia cae a la mitad con adenopatías La supervivencia cae a la mitad con adenopatías
comprometidascomprometidas
• La relevancia pronóstica del compromiso ganglionar La relevancia pronóstica del compromiso ganglionar
determinará conductas terapéuticasdeterminará conductas terapéuticas
Supervivencia a 5 años del Carcinoma Espinocelular de VAS en relación al Estadío
0%10%20%30%40%50%60%70%80%
Todos losEstadíos
Enf.Localizada
Enf.Regional
A Distancia
American Cancer Society 1995
Patrones de Diseminación Linfática
• La diseminación metastásica regional sigue un La diseminación metastásica regional sigue un
patrón predeciblepatrón predecible
• Es posible determinar grupos ganglionares de riesgoEs posible determinar grupos ganglionares de riesgo
• La presencia de una MTS ganglionar puede orientar La presencia de una MTS ganglionar puede orientar
hacia la localización del primariohacia la localización del primario
Localización tumoral como factor de riesgo de MTS linfáticas
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Labio Lengua Encía Piso deBoca
Orofaringe Hipofaringe
Tumores Laterales de Cuello
• Excluyendo masas tiroideas:Excluyendo masas tiroideas: 85 % neoplásicas
12 % congénitas 3 % inflamatorias
• Lesiones neoplásicas:Lesiones neoplásicas: 80 % metastásicas80 % metastásicas
20 % primitivas cervicales20 % primitivas cervicales
Skandalakis y col.Skandalakis y col.
Patrones de Diseminación Linfática
CARCINOMA DE CAVIDAD ORALCARCINOMA DE CAVIDAD ORAL• Grupo de Riesgo: Niveles I, II y IIIGrupo de Riesgo: Niveles I, II y III• MTS directa en niveles IV y V casi inexistenteMTS directa en niveles IV y V casi inexistente
CARCINOMA DE OROFARINGE, HIPOFARINGE Y CARCINOMA DE OROFARINGE, HIPOFARINGE Y LARINGELARINGE
• Grupos de Riesgo: Niveles II, III y IVGrupos de Riesgo: Niveles II, III y IV• MTS directa a niveles I y V raraMTS directa a niveles I y V rara
Patrones de Diseminación Linfática
CÁNCER DE TIROIDESCÁNCER DE TIROIDES
• 1ª estación en ganglios pre-tiroideos, pre-1ª estación en ganglios pre-tiroideos, pre-traqueales, de gotera tráqueo-esofágica y traqueales, de gotera tráqueo-esofágica y mediastinales superioresmediastinales superiores
• 2ª estación en niveles IV, III y V, y de allí a II2ª estación en niveles IV, III y V, y de allí a II• El compromiso del nivel I (submentoniano, El compromiso del nivel I (submentoniano,
facial, submaxilar) es infrecuentefacial, submaxilar) es infrecuente
Patrones de Diseminación Linfática
CÁNCER DE PARÓTIDACÁNCER DE PARÓTIDA• Inicialmente puede comprometer ganglios Inicialmente puede comprometer ganglios
preauriculares, peri- e intraparotídeos, nivel II preauriculares, peri- e intraparotídeos, nivel II y ganglios espinales superiores del nivel Vy ganglios espinales superiores del nivel V
CANCER DE SUBMAXILARCANCER DE SUBMAXILAR• Se consideran de riesgo los niveles I, II y IIISe consideran de riesgo los niveles I, II y III
Patrones de Diseminación Linfática
CANCER DE PIELCANCER DE PIEL• Ubicados delante de la línea coronal:Ubicados delante de la línea coronal:
Ganglios preauriculares y periparotídeosGanglios preauriculares y periparotídeos Niveles I a IVNiveles I a IV
• Ubicados detrás de la línea coronal:Ubicados detrás de la línea coronal: Ganglios retroauriculares y suboccipitalesGanglios retroauriculares y suboccipitales Niveles II a VNiveles II a V
Cáncer de Cabeza y Cuello• TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Del primarioDel primario De los gangliosDe los ganglios
• OPCIONES TERAPEUTICASOPCIONES TERAPEUTICAS Sólo CIRUGIASólo CIRUGIA CIRUGIA + RT POSTOPERATORIACIRUGIA + RT POSTOPERATORIA Sólo RADIOTERAPIASólo RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA + CIRUGIARADIOTERAPIA + CIRUGIA QUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA +
CIRUGIACIRUGIA Sólo QUIMIOTERAPIASólo QUIMIOTERAPIA
VALCSG: Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer.
N Engl J Med 324: 1685-1690, 1991
Grupo Nºpacientes
SEEPost-Tr
%Preservación
Sob LE2 años
Sob Gl2 años
Cx + Rt 166 160 0 % 72 % 68 %
Qt + Rt 166 151 64 % 64 % 68 %
Cáncer de Cabeza y CuelloTRATAMIENTO DE LOS GANGLIOSTRATAMIENTO DE LOS GANGLIOS
VACIAMIENTOSVACIAMIENTOS COMPLETOS O RADICALESCOMPLETOS O RADICALES
Se resecan todos los niveles ganglionares: I a VSe resecan todos los niveles ganglionares: I a V
REGIONALES O SELECTIVOSREGIONALES O SELECTIVOSSe resecan sólo los grupos ganglionares Se resecan sólo los grupos ganglionares en relación en relación con el primariocon el primario
Cáncer de Cabeza y Cuello TRATAMIENTO DE LOS GANGLIOSTRATAMIENTO DE LOS GANGLIOS
• VACIAMIENTOS RADICALESVACIAMIENTOS RADICALES ClasicoClasico
Se resecan todos los niveles ganglionares: I a VSe resecan todos los niveles ganglionares: I a V También se reseca ECM, YI y nervio espinal (XITambién se reseca ECM, YI y nervio espinal (XIoo par) par)
ModificadosModificados Tipo I : Conserva el espinalTipo I : Conserva el espinal Tipo II: Conserva el espinal y la YITipo II: Conserva el espinal y la YI Tipo III: Conserva espinal, YI y ECMTipo III: Conserva espinal, YI y ECM
Generalmente indicados en vaciamientos Generalmente indicados en vaciamientos terapéuticos, recidivas y rescates post-radioterapiaterapéuticos, recidivas y rescates post-radioterapia
VAC Radical Clásico
VAC Radical Modificado Tipo IIICa Primario Oculto
Cáncer de Cabeza y Cuello TRATAMIENTO DE LOS GANGLIOSTRATAMIENTO DE LOS GANGLIOS
• VACIAMIENTOS REGIONALESVACIAMIENTOS REGIONALES Supraomohioideo : I, II, IIISupraomohioideo : I, II, III Lateral: II, III, IVLateral: II, III, IV Anterolateral: I, II, III, IV, VIAnterolateral: I, II, III, IV, VI Triangulo posterior o espinal : V Triangulo posterior o espinal : V Yugulo – digástrico: II, III, ParótidaYugulo – digástrico: II, III, Parótida
Generalmente indicados en vaciamientos Generalmente indicados en vaciamientos estadificatorios o con un solo ganglio estadificatorios o con un solo ganglio
patológicopatológico
Ca Adenoquístico SubmaxilarVAC SOH
Ca Lengua OralVaciamiento SOH