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evaluacion neurologica
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UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMÓNFACULTAD DE MEDICINA “Dr. Aurelio Meleán”
NEUROLOGÍA
Docente:Dr. Juan Carlos Pereira
Estudiante:NAVIA ESCALERA EDSON ALAN
13de noviembre del 2014
CONCIENCIA Y COMA
Estado de conciencia NORMAL
CONOCIMIENTO VIGILIA
POSITIVE FEED BACK
SISTEMA ACTIVADOR RETICULAR ASCENDENTE
GRADOS DE TRANSTORNO DELA CONCIENCIA
CONFUSIÓN OENTURBIAMIENTO
Compromiso incompleto de conocimiento y vigilia
• Desorientado• Somnoliento
DESPIERTO!
OBNUBILACIÓN
Depresión completa de la vigilia
• Se despierta con estímulos LEVES
ESTUPOR
Depresión completa de la vigilia
• Se despierta con estímulosINTENSOS
Tipo doloroso
COMA
Depresión completa de la vigilia
• NO se despierta con NINGUN ESTÍMULO
GRADOS DE TRANSTORNO DELA CONCIENCIA
TIPOS DE TRASTORNO DE LA CONCIENCIA
ESTADO VEGETATIVO
Mantiene la vigilia pero hay un
trastorno severo del conocimiento
MUTISMO AQUINETICO
InmóvilAsencia de expresion oral y mov. oculares
no hay signos de daño en vías motoras
descendentes
CONCIENCIA MINIMA
Mínima capacidad de conciencia
VigilObedece ordenes
simples
Escala de glasgow
15-------CONSCIENTE 13-14---Estupor ligero 11-12---Estupor moderado 9-10----Estupor profundo 7-8-----COMA SUPERFICIAL 5-6-----COMA MODERADO 3-4-----COMA PROFUNDO
EVALUACIÓN DEL PACIENTE EN COMA
INTERROGATORIO
Antecedentes(laboral, trauma,
farmacos, sustancias, patologias pre
existentes)
EXMEN FISICO
* Circulacion* Ritmo respiratorio* Exploracion pupilar
* Reflejo corneano* Motilidad ocular
* Reflejos ROC – ROV* Mov. Oculares
anormales* Motilidad general
MANEJO DEL PACIENTE EN COMA
EXAMEN FÍSICO1. CIRCULACIÓN
Inespecíficas e inconstantesPoco valor de localizacion
• Aumento de la presión endocraneana
• Repercusión en el IV ventrículo • Efecto Kocher- Cushing
HTA de tipo
central
• Onda T (-) y grande• Asimétrica
• QT normal o largo• Aumento del tono simpático
Onda T “cerebral”
• Taquicardia supra ventricular.
• Bloqueo y ondas Q con• depresión del seg. ST.• Bradicardia sinusal.
4. REFLEJO CORNEANO
Arreflexia corneana unilateral
Se debe a lesiones focales encefálicas( A. M contralateral)
Arreflexia corneana bilateral
coma no es profundo Causa farmacológica
No se pierde sino hasta grados profundos de
coma
Soplar la cornea
5. MOTILIDAD OCULAR CONJUGADA
Movimientos oculares sacádicos
• Ubicar rápidamente objetos o imágenes en la
fóvea
• Corteza frontal y parietal
Movimientos oculares de seguimiento
• Mantener en la fóvea o la mácula una imagen u
objeto mientras se desplaza
• Corteza occipital
Paciente en coma
ABOLIDOS
Control de MOC esta a cargo de la corteza cerebral
Se observa los parpados y los ojos en reposo
NORMALES
6. REFLEJOS OCULOCEFÁLICOS(ROC)
Rotación brusca de la cabeza de I a D(protuberancia) ó en flexión y
extenderla(mesencefalo)
Manteniendo los párpados abiertos
Desviación conjugada de los ojos hacia
el lado opuesto del
movimiento
Solo en ptes. En coma
Ausencia: lesion troncal, mesencefalica o pontina
6. REFLEJOS OCULOVESTIBULARES (ROV)
Estimulación del conducto semicircular lateral irrigando el conducto auditivo externo con agua
30ºº
20 ml20´´
Desaparece el nistagmoSe mantiene la deviacion de la miradaNistagmo 3 ´
Lesion protuberanciales
Lesiones mesencefalicas
• ROC, ROV conservadosLESIONES SUPRATENTORIALES
• ROC H, ROV ausentes. ROC V presente
LESIONES PROTUBERANCIALES
• ROC H, ROV disconjugadas. ROC V variable
LESIONES MESENCEFÁLICAS
7. MOVIMIENTOS OCULARES ANORMALES
M. vagabundeo
M. en ping pong o mirada alternante periódica
Nistagmo retráctil
Nistagmo convergente
Bobbing ocular
Movmiento nistagmoideo de un solo ojo
Nistagmo en serrucho
Depresión y convergencia de la mirada
LESIONES DEL TRONCO
8. MOTILIDAD GENERAL
RIGIDEZ DE DESCEREBRACIÓN
• Compromiso infratentorial ó
hemisferico profundo• Mal pronostico
RIGIDEZ DE DECORTICACIÓN
• Compromiso supratentorial
Hemiplejia, monoplejia, hipotonia hipertonia o reflejos anormales
Estímulos nocioceptivos ( espontaneo)
piramidal
CAUSAS SUPRATENTORIALES POR HERNIACION
HERNIA CINGULAR
HERNIA TRANSTENTORIAL O CENTRAL
HERNIA UNCAL
HERNIA TRANSCALVARIA
COMA
LESIÓN SUPRATENTORIAL
Traumatismos craneanos
Hematomas extradurales
Neoplasias
Abscesos
LESIÓN INFRATENTORIAL
Oclusión del tronco basilar por abscesos, granulomas,
neoplasias
Hemorragia subtentorial
COMA POR ETIOLOGIA METABOLICA
COMA DIABÉTICOS• CETOACIDOSIS, MIDRIASIS, KUSSMAUL, DHT, GLUCOSURIA Y CETONURIA
COMA URÉMICO• MIOSIS, CHEYNE STOKES, BRADICARDIA, DHT, HIPOTERMIA, HIPERAZOEMIA, ALBUMINURIA
COMA HEPÁTICO• > AMONIACO EN SANGRE, ICTERICIA, TRASTORNOS DE CONDUCTA, TREMOR
COMA HIPOOSMOLAR• Intoxicación acuosa Na < 120 meq x lt.
COMA HIPEROSMOLAR• DHT, hiperglucemia, glucosuria, hipernatremia, hiperosmolaridad
COMA HIPERCAPNICO• Cianosis acentuada, mioclonias, edema de papila >POCO2
ATENCION DEL PACIENTE EN ESTADO DE COMA AGUDO
1. Administración de oxigeno
2. Colocación de una vía IV
3. Sonda foley – sonda nasogastrica
4. Alimentación enteral
5. Control de líquidos, electrolitos y gases
6. Punción lumbar
7. Control de temperatura y convulsiones
8. Prevenir trombosis: Heparina 5000 U c/12 hrs SC
9. Lubricación de la conjuntiva y limpieza de la cavidad oral
Mejor pronostico: Coma de causa toxicometabolica.
Pronostico nulo: Coma supratentorial, presencia de reflejos.
Pronostico desfavorable: Coma infratentorial, reflejos alterados o abolidos.