Upload
nguyennhi
View
217
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Condiciones del paciente, relación clínica, limpieza intestinal, sedación y vigilancia
INFORMACIÓN NECESARIA PREVIA A LA COLONOSCOPIA
Dr. Fernando Alberca de las Parras. Unidad de Gestión Clínica Digestivo.
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca
Medicación: - Tomar los fármacos para HTA, cardiopatía o epilepsia a la hora habitual con poca agua. - Insulina: 1/2 dosis habitual a su hora, hacerse la exploración a primera hora de la
mañana y ponerse la otra ½ con la comida posterior a la prueba. - Antidiabéticos orales se suprimen hasta que comiencen con su dieta. Marcapasos: El uso de electrocoagulación no está contraindicado. Deben ser ajustados previamente y colocados en posición de asincronía ventricular. Desfibrilador Interno (DAI): Se debe desactivar previamente al uso del electrocoagulador. Profilaxis antibiótica: No se recomienda realizar profilaxis antibiótica ante la realización de una colonoscopia (ni en cardiopatía valvular o prótesis vasculares.
Realización de análisis previos a la endoscopia
• No existe evidencia que obligue a realizarlas (ASGE)
• El mejor discriminador es la historia clínica
• Parece lógico hacerlas:
– Previamente a técnicas intervencionistas complejas.
– En situaciones de reversión de anticoagulación el mismo día
– En pacientes con alta sospecha de trastornos de la coagulación
• No tenerlas no justifica la no realización de técnicas endoscópicas (por ej, polipectomía incidental)
Actitud del endoscopista ante alteraciones analíticas
Déficit Técnica endoscópica
Nivel Actitud Comentarios
Plaquetas Riesgo alto de sangrado
Riesgo bajo de sangrado
50000
20000
Plaquetas: 1 unidad c/10 kg
Poner durante la prueba
Quick/INR 50%/< 2,5
Como en anticoagulados
PTTA Sulfato de Protamina 1 mg neutraliza 100 U heparina
N. Evidencia D
A un paciente le van a hacer una colonoscopia por dolor abdominal y toma antiagregantes o anticoagulantes
-Llama a la Unidad de Endoscopias y
pregunta: ¿tengo que suspender
estos fármacos por si tengo un
pólipo?
-Respuesta de alguien que no se
identifica: Claro
-Al día siguiente de la endoscopia el
paciente sufre una trombosis
cerebral y fallece.
¿DE QUIÉN ES LA RESPONSABILIDAD?
Todos los servicios deben tener un protocolo y seguirlo.
Riesgo de trombosis
Riesgo de sangrado
Se debe encontrar el equilibrio
STENT CON SLF (factor liberador antiproliferativos)
Si retirada prematura de doble antiagregación
Incremento de riesgo de trombosis subaguda en 161 veces y aguda de 57 veces
Dosis: Aspirina: 100 mg/d
Clopidogrel: 75 mg/d
8-30% de trombosis del stent
STENT CONVENCIONAL 1004 pacientes
Tto. Convencional
(1 mes)
Tto. Prolongado
(6 meses)
Muerte, IAM, Ictus
5% P<0,001 1,7%
Hemorragias
0,6% P=0,34 1,5%
Bernardi (AmJCardiol 2007;99)
Riesgo bajo Riesgo alto
Prevención primaria Prevención secundaria (tras IAM)
Sólo Clopidogrel o Aspirina
Stents no recubiertos (1 mes) Stents recubiertos (18 meses)
AAS + Clopidogrel
RIESGO DE TROMBOSIS en ANTIAGREGADOS
Riesgo bajo (1-2‰ si se interrumpe de 4 a 7 días)
Riesgo alto
- Trombosis venosa profunda - AC x FA paroxística o crónica no complicada con patología valvular - Prótesis valvular biológica -Prótesis aórtica metálica
- AC x FA con enfermedad valvular - Prótesis mitral metálica - Válvula metálica con episodio trombótico previo
RIESGO DE TROMBOSIS en ANTICOAGULADOS
Riesgo bajo Riesgo alto
-Endoscopia diagnóstica con biopsias -CPRE sin esfinterotomía -Stent biliopancreático sin esfinterotomía -Ecoendoscopia -Enteroscopia
-Polipectomía -Esfinterotomía -Dilatación -PEG -EUS-PAAF -Tratamiento con láser -Tratamiento de varices -Enteroscopia con balón o terapéutica -DES o EMR
RIESGO DE SANGRADO
• Biopsias: 1/1000
• Polipectomías: 0,05-1 %
• > 1 cm, 4,3%
• > 2 cm, 6,7%
• Más los pediculados
• Inmediato o tardío (1-14 días): más grave
En pacientes con alteraciones de la coagulación
• Realizar técnicas depuradas
• Polipectomías:
– Asociar el uso de endoloops, clips, esclerosis, argón,…
Patología endoscópica en paciente antiagregado
Antiagregación simple:
– No es contraindicación absoluta para ninguna técnica endoscópica
Antiagregación doble:
– No existen suficientes datos en la literatura
– Si es posible, retirar clopidogrel y dejar aspirina
Eptifatide Tirofiban Abciximab
Aspirina Trifusal
Dipiridamol
Cilostazol
ADP
Gránulo denso
GPIIb-IIIa Fgno.
Trombina
Prot. G
PAR-1 PAR-4
Fosfodiesterasa
cAMP
AMP
Ciclooxigenasa
Ac. araquidónico
Tromboxano A2 TXA2R
P2Y1
P2Y12
Clopidogrel
Ticlopidina
Pepducinas
PLAQUETA
PATOLOGÍA ENDOSCÓPICA EN PACIENTE ANTIAGREGADO
INDICACIÓN DE LA ANTIAGREGACIÓN
Stent coronario Prevención primaria Prevención secundaria
RecubiertoNo recubiertos
Esperar 1 mes
para retirar
antiagregación
Esperar 1 año
para retirar
antiagregación
Realizar la endoscopia sin antiagregación
Patología que requiere tratamiento no diferible Patología diferible
Retirar antiagregación y
reiniciar 14 días después
Retirar antiagregación y
reiniciar 7 días después
Realizar la endoscopia
con antiagregación
Diferir endoscopia hasta poder
retirar antiagregación
Realizar la endoscopia
con terapia puente
CORONARIOGRAFÍA
Angioplastia con balón
Stent metálico
Stent recubierto
Tiempo desde la
coronariografía <14 días >14 días >30-45 d <30-45 d <365 d >365 d
Retrasar cirugía
electiva o no urgente
Hacer la cirugía con aspirina
Retrasar cirugía electiva o no
urgente
Hacer la cirugía con
aspirina
Fleisher et al. Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery. 2009
-5 -4 -3 -2 +5 +2 +3 +4
CLOPIDOGREL
TIROFIBAN
0 +1 -1
Procedimiento
- 4 h.
Terapia puente con Tirofibán: en pacientes con alto riesgo trombótico y con procedimiento endoscópico no demorable
Patología endoscópica en paciente anticoagulado
Endoscopia contraindicada en técnicas de alto riesgo
ENDOSCOPIA EN PACIENTE ANTICOAGULADO
Patología no diferible
Alto riesgo trombótico Bajo riesgo trombótico
Realizar la endoscopia
Endoscopia de alto riesgo de sangrado Endoscopia de bajo riesgo de sangrado
Patología diferible
Realizar la endoscopia
Suspender anticoagulante 4-5 d.
Terapia puente con
Heparina Bajo Peso Molecular
Realizar la endoscopia
Realizar la
endoscopia
Suspender
anticoagulante 4-5 d.
INR<1,4 INR≥1,4
Retrasar la
endoscopia
Reversión INR<1,4
. Vitamina K
. Plasma fresco
. Concentrado de complejo
protrombínico
, Factor VII recombinante activado
Heparina de bajo peso molecular
•Dosis diferentes según el riesgo trombótico •Dosis más bajas en las cercanías del procedimiento •Momento del reinicio de la HBPM: de 2 a 6 horas tras la prueba •No hay datos concluyentes
HEMORRAGIA DIGESTIVA EN PACIENTE ANTICOAGULADO
Conseguir Reversión INR entre 1,5-2,5
Realizar la endoscopia
RETIRADA INMEDIATA DE ANTICOAGULANTES
TERAPIA SECUENCIAL
Vitamina K
Plasma fresco
Concentrado de complejo protrombínico
Factor VII recombinante activado
REINICIO DE ANTICOAGULANTES (3-5 días)
+/- USO DE HEPARINA SÓDICA IV si riesgo trombótico alto
Según riesgo de recidiva
• No va a cambiar la historia natural de la hemorragia
• Sólo tener en cuenta si interfiere en la cicatrización y en las posibles recidivas
HEMORRAGIA DIGESTIVA EN PACIENTE ANTIAGREGADO
• Todos los servicios deben disponer de sus propios protocolos basados en la literatura y en la política del centro.
• Se deben consensuar dichos protocolos con otros servicios
• Este es nuestro protocolo
GUÍA PARA LA REVERSIÓN DE ANTICOAGULACIÓN O ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES SOMETIDOS A TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS DIGESTIVAS
INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE Usted se va a someter a una exploración, ______________ con intención terapéutica o diagnóstica el día __________________ y solicitada por el Dr/a. ______________ en la Consulta de _________ ____________________________________________________________.
Dado que está usted en tratamiento con los siguientes fármacos _____________________ ________________________________________________ existe un riesgo aumentado de sangrado al someterse a dicha técnica, por lo que es conveniente ajustar su uso para disminuir dicho riesgo.
Por otro lado no hay que olvidar que usted toma estos fármacos para evitar la formación de una trombosis, por lo que el ajuste que se debe realizar debe ser evaluado y programado por su médico. Por ello se ha realizado este protocolo de manejo basándonos en la literatura médica existente.
Cualquier aplicación de dicho protocolo se hará bajo supervisión y criterio médico, pudiendo ocurrir que las pautas puedan cambiarse siguiendo criterios de variabilidad clínica.
Si está embarazada o en riesgo de estarlo informe a su médico pues la Bemiparina (HIBOR ©) no ha demostrado su inocuidad en el embarazo.
En aquellos pacientes que tuviesen un mal control previo de la coagulación se aconseja el ajuste en la Consulta de Anticoagulación previa concertación de cita.
DETECCIÓN DE PROBLEMAS TRAS LA PRUEBA
Ante la sospecha de cualquier episodio de sangrado (sangre en las heces o en el vómito,
heces negras malolientes o episodios de mareos mantenidos con tensión baja, así como
cuadros de dolor abdominal importante), acudir a Urgencias de su Centro de Salud o en
su defecto de su Centro Hospitalario, aportando tanto esta hoja como los resultados de las pruebas realizadas.
Fecha: ______________ Fdo: Dr/a. ____________________
Ante cualquier duda, contactar con la Unidad de Endoscopia Digestiva del
Hospital………………... Teléfono: ………………..
Día -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 Prueb
a +1 +2
+3
Fecha
Antiagregante _____________ No
No
No
No
No
No
No
Sí Sí Sí Sí
Alto riesgo de trombosis (Stents no recubiertos
(1 m.) y Stents recubiertos (18 m.) BEMIPARINA: Si < 50 kg: 5000 u. Si 50-70 kg: 7500 u. Si > 70 kg: 10000 u.
No
9h 9h 9h 9h 9h 9h No 9h 9h 9h
Bajo riesgo de trombosis (prevención primaria (tras infarto) o secundaria) BEMIPARINA: 3500 u.
No
9h 9h 9h 9h 9h 9h No 9h 9h 9h
Día -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 Prueba +1
Fecha
Clopidogrel/Ticagrelor o Prasugrel (&)
Sí/No
Sí/No
No
No
No
No
No
Sí (300 mg Clopidogrel) Sí (75 mg
Clopidogrel)
Tirofibán, 0,4mcg/kg/min/30 min y luego 0,1 mcg/kg/min.
(*)
No/Sí
No/Sí
Sí Sí Sí Sí Sí
No (suspender 4h antes y
reiniciar 2h después)
Suspender a las 6 h de
empezar Clopidogrel (*)
No
TRATAMIENTO CON ANTIAGREGANTES ÚNICOS 1- Se va a realizar endoscopias o técnicas con BAJO RIESGO DE SANGRADO (gastroscopias/colonoscopías con/sin biopsia,
polipectomías simples, ecoendoscopia sin punción, PAAF por ecografía):
No es necesario suspender el fármaco ni ajustar la dosis.
Si durante la prueba se encontrasen lesiones que fuesen susceptibles de tratamiento (como pólipos) podrían ser
extirpados si a juicio del médico no fuesen de alto riesgo de sangrado
2- Se va a realizar endoscopias o técnicas con ALTO RIESGO DE SANGRADO (polipectomías complejas, esfinterotomía y CPRE,
dilataciones, gastrostomía endoscópica percutánea, ecoendoscopia con punción, tratamiento de varices, enteroscopia con balón, biopsia hepática). Colonoscopia de cribado si acepta el paciente.
Toma Aspirina (AAS®, Adiro®, Bioplak®, Therasacard®, Tromalyt®), Triflusal (Anpeval ®, Disgren®) o Ticlopidina (Tiklid®): No
hay que ajustar las dosis y se pueden realizar los procedimientos tomando dichos fármacos.
Toma Clopidogrel (Plavix®, Iscover®), Ticagrelor (Brilique®)o Prasugrel (Effient ®):
a/ Intentar retrasar la endoscopia hasta que disminuya el riesgo de trombosis del paciente y hacer el
procedimiento: - 5 días tras dejar el Clopidogrel
- 7 días tras dejar Ticagrelor o Prasugrel
b/ Si no se puede o quiere retrasar el procedimiento, se puede plantear el uso de terapia puente (a decidir por
su médico si se usa y cuál de ellas), aunque se conoce el bajo efecto protector de los mismos y el cierto riesgo añadido de sangrado:
b1- Uso de Bemiparina sódica subcutánea
(Hibor©) según la siguiente pauta (se puede
cambiar por enoxaparina (60 y 40 mg/12 h.
según el riesgo trombótico):
La última dosis de Bemiparina se pondrá 24 horas antes de la
prueba (ajustar si se cita por la tarde)
b2- Uso de Tirofiban intravenoso (Agrastat©)
según la siguiente pauta:
(&) Clopidogrel, se deja 5 días antes y Ticagrelor/Prasugrel, 7 días
antes; el tirofiban se pone o no coincidiendo con la retirada
(*) Si Ins. Renal (CCr<30ml/min, disminuir dosis al 50% y doblar los
tiempos de retirada (8h) y reintroducción (4 h)
Día -5 -4 -3 -2 -1 Prueba +1 +2 +3
Fecha
Antiagregante tipo aspirina____________ Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Antiagregante tipo Clopidogrel__________ No No No No No Sí Sí Sí Sí
BEMIPARINA: Si < 50 kg: 5000 u. Si 50-70 kg: 7500 u. Si > 70 kg: 10000 u.
9h 9h 9h 9h 9h No 9h 9h 9h
Día -5 -4 -3 -2 -1 Prueba +1
Fecha
Antiagregante tipo aspirina____ Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Antiagregante tipo clopidogrel_ No No No No No Sí (300 mg Clopidogrel)
Sí (75 mg
Clopidogrel)
Tirofibán, 0,4mcg/kg/min/30 min y luego 0,1 mcg/kg/min.
(*) Sí Sí Sí Sí Sí
No (suspender 4h antes y
reiniciar 2h después)
Suspender a las 6 h de
empezar Clopidogrel (*)
No
TRATAMIENTO CON ANTIAGREGANTES DOBLES 1- Se va a realizar endoscopias o técnicas con BAJO RIESGO DE SANGRADO (gastroscopias/colonoscopías con/sin biopsia, polipectomías simples,
ecoendoscopia sin punción, PAAF por ecografía):
No es necesario suspender los fármacos ni ajustar la dosis.
Si durante la prueba se encontrasen lesiones que fuesen susceptibles de tratamiento (como pólipos) podrían ser extirpados si a juicio
del médico no fuesen de alto riesgo de sangrado
2- Se va a realizar endoscopias o técnicas con ALTO RIESGO DE SANGRADO (polipectomías complejas, esfinterotomía y CPRE, dilataciones, gastrostomía
endoscópica percutánea, ecoendoscopia con punción, tratamiento de varices, enteroscopia con balón, biopsia hepática). Colonoscopia de cribado si acepta el paciente.
Pacientes con bajo riesgo de trombosis (Stents no recubiertos (hace más de1 mes) y Stents recubiertos (hace más de 18 meses)): intentar diferir la
técnica, y si no es posible, realizarla suspendiendo el Clopidogrel pero manteniendo la Aspirina o su derivado.
Habitualmente se trata de pacientes con alto riesgo de trombosis (Stents no recubiertos (1 mes) y Stents recubiertos (18 meses)): intentar diferir la
técnica, y si no es posible, realizarla con terapia puente con Bemiparina sódica (Hibor©) según la siguiente pauta:
a/ Intentar retrasar la endoscopia hasta que disminuya el riesgo de trombosis del paciente y hacer el procedimiento 5 días después de
dejar el Clopidogrel pero manteniendo la aspirina.
b/ Si no se puede o quiere retrasar el procedimiento, se puede plantear el uso de terapia puente (a decidir por su médico si se usa y
cuál de ellas), aunque se conoce el bajo efecto protector de los mismos y el cierto riesgo añadido de sangrado:
b1- Uso de Bemiparina sódica subcutánea
(Hibor©) según la siguiente pauta
(se puede cambiar por enoxaparina (60 y 40 mg/12 h. según el riesgo trombótico):
La última dosis de Bemiparina se pondrá 24 horas antes de la
prueba (ajustar si se cita por la tarde)
b2- Uso de Tirofiban intravenoso (Agrastat©)
según la siguiente pauta: (&) Clopidogrel, se deja 5 días antes y Ticagrelor/Prasugrel, 7 días
antes; el tirofiban se pone o no coincidiendo con la retirada
(*) Si Ins. Renal (CCr<30ml/min, disminuir dosis al 50% y doblar los t
iempos de retirada (8h) y reintroducción (4 h)
Día -4 -3 -2 -1 Prueba +1 +2 +3
Fecha
Anticoagulante: SINTROM ® No
No
No
No
Sí Dosis
previa(&)
Dosis previa(
&)
Dosis previa(
&)
Alto riesgo de trombosis (AC x FA con valvulopatía,
prótesis mitral mecánica, válvula mecánica con TEP previo, sd antifosfolípido, trombosis previas múltiples)
BEMIPARINA: Si < 50 kg: 5000 u. Si 50-70 kg: 7500 u.
Si > 70 kg: 10000 u.
9h 9h 9h 9h No 9h 9h 9h
Bajo riesgo de trombosis (TEP, AC x FA simple,
valvulopatía aórtica)
BEMIPARINA: 3500 u. 9h 9h 9h 9h No 9h 9h 9h
ANALISIS A LAS 8,00 H (*)
Día -4 -3 -2 -1 Prueba +1 +2 +3
Fecha
Anticoagulante Si CCr >80 ml/min No
No
No
No
No Sí Sí Sí
Si CCr 50-80 ml/min Sí No
No
No
No Sí Sí Sí
Si CCr 30-50 ml/min Sí Sí No
No
No Sí Sí Sí
Si CCr < 30 ml/min Sí Sí Sí No
No Sí Sí Sí
Alto riesgo de trombosis (AC x FA con valvulopatía, prótesis
mitral mecánica, válvula mecánica con TEP previo, sd antifosfolípido, trombosis previas múltiples)
BEMIPARINA: Si < 50 kg: 5000 u. Si 50-70 kg: 7500 u. Si > 70 kg: 10000 u.
Poner siempre que no tome el
anticoagulante
No No No No
Bajo riesgo de trombosis (TEP, AC x FA simple,
valvulopatía aórtica)
BEMIPARINA: 3500 u. No 9h 9h 9h
TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES 1- Se va a realizar endoscopias con BAJO RIESGO DE SANGRADO (gastroscopias/ colonoscopías con/sin biopsia, ecoendoscopia diagnóstica): la
endoscopia se puede realizar sin riesgo, e incluso la toma de biopsias. Sin embargo, si quiere asegurarse, puede realizar la pauta 2, en el grupo
que le corresponda, por si durante a prueba se detectase un pólipo u otra lesión potencialmente tratable y no quisiese repetírsela en otra ocasión.
2- Se va a realizar endoscopias con ALTO RIESGO DE SANGRADO (polipectomía, esfinterotomía y CPRE, dilataciones, gastrostomía endoscópica percutánea,
ecoendoscopia con punción, tratamiento de varices, enteroscopia). Colonoscopia de cribado si acepta el paciente.
a/ Pacientes con Acenocumarol (Sintrom®) o Warfarina (Aldocumar®):
La última dosis de Bemiparina se pondrá 24 horas antes de la
prueba (ajustar si se cita por la tarde)
(*) Para hacer la prueba se necesita un INR por debajo de 1,4
(&) Si se considera que existe un alto riesgo de sangrado se
puede prolongar la Bemiparina y retrasar el comienzo del sintrom
b/ Pacientes con Dabigatran (Pradaxa®), Rivaroxabán (Xarelto®) o Apixabán(Eliquis®):
TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES + ANTIAGREGANTES No se sabe con exactitud cuál es la pauta apropiada.
En cualquier caso de hará terapia puente tal y como figura en las pautas previas (incluso con la posibilidad de doble terapia puente con
Bemiparina y Tirofibán)y siempre se mantendrá la aspirina.