CONDICIONES GENERALES - Pelayoportal.pelayo.com:10281/TELMED/docs/manualesProductos/...4 AdeslasExtraCG.rtf 10/7/00 Cuestionario de Salud:Declaración realizada y firmada por el Tomador

CONDICIONES GENERALES

SEGURO DE ENFERMEDADPÓLIZA MIXTA DE ASISTENCIA SANITARIA Y

REEMBOLSO DE GASTOS

ADESLAS EXTRA

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AdeslasExtraCG.rtf 10/7/00

ÍNDICE

1. PRELIMINAR ..........................................................................................................32. DEFINICIONES.......................................................................................................33. OBJETO DEL SEGURO..........................................................................................54. DESCRIPCIÓN DE LA COBERTURA.....................................................................65. EXCLUSIONES.....................................................................................................106. MODALIDAD I: REEMBOLSO DE GASTOS SANITARIOS..................................127. MODALIDAD II: PRESTACIÓN DE ASISTENCIA SANITARIA POR MEDIO DE

LOS CUADROS MÉDICOS DE ADESLAS ...........................................................138. LÍMITES GENERALES..........................................................................................149. SEGURO DE LOS RECIÉN NACIDOS.................................................................1610. PAGO DE PRIMAS. ..............................................................................................1611. OTRAS OBLIGACIONES, FACULTADES Y DEBERES DEL TOMADOR DEL

SEGURO O ASEGURADO ...................................................................................1712. OTRAS OBLIGACIONES DE LA ASEGURADORA..............................................1914. PERÍODO DE CARENCIA ....................................................................................2015. PÉRDIDA DE DERECHOS, RESCISIÓN E INDISPUTABILIDAD DEL

CONTRATO ..........................................................................................................2116. TRATAMIENTO DE LOS DATOS DE CARÁCTER PERSONAL ..........................2117. COMUNICACIONES Y JURISDICCIÓN ...............................................................2218. PRESCRIPCIÓN ...................................................................................................2219. ACTUALIZACIÓN ANUAL DE LAS CONDICIONES ECONÓMICAS DE LA

PÓLIZA .................................................................................................................22

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CONDICIONES GENERALES

SEGURO DE ENFERMEDADPÓLIZA MIXTA DE ASISTENCIA SANITARIA Y

REEMBOLSO DE GASTOS

ADESLAS EXTRA

1. PRELIMINAR

El presente contrato se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1.980, de 8 de octubre,de Contrato de Seguro (en adelante, la Ley), y por lo convenido en las CondicionesGenerales, Especiales y Particulares del propio contrato, sin que tengan validez lascláusulas limitativas de los derechos de los Asegurados que no seanespecíficamente aceptadas por el Tomador, como pacto adicional a lasCondiciones Particulares. No requerirán dicha aceptación las meras transcripcioneso referencias a preceptos legales o reglamentarios imperativos.

2. DEFINICIONES

A los efectos de esta Póliza se entenderá por:

Accidente: La lesión corporal sufrida durante la vigencia de la póliza, que derive deuna causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado.

Año natural: Periodo comprendido entre el 1º de enero y el 31 de diciembresiguiente.

Asegurado: La persona o personas naturales sobre las cuales se establece elseguro.

Aseguradora: COMPAÑÍA DE SEGUROS ADESLAS, S.A. (en adelante,ADESLAS), Entidad que asume el riesgo contractualmente pactado.

Condiciones Especiales: Documento integrante de la póliza en el que seespecifica la suma asegurada y límites cuantitativos de la garantía de reembolso degastos.

Condiciones Particulares: Documento integrante de la póliza en el que seconcretan y particularizan los aspectos del riesgo que se asegura.

Catálogo de Servicios o Cuadro Médico: Relación editada de profesionales yestablecimientos sanitarios concertados por ADESLAS en cada provincia, con sudirección, teléfono y horario. A efectos de este seguro se consideran cuadrosmédicos de ADESLAS tanto los de las provincias en las que ésta operadirectamente como los de aquellas otras en las que lo hace mediante concierto conotras aseguradoras. En cada cuadro médico provincial se relacionan además de losprofesionales y establecimientos sanitarios de la provincia, los servicios deinformación y teléfonos de atención al Asegurado de todo el territorio nacional.

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Cuestionario de Salud: Declaración realizada y firmada por el Tomador y/oAsegurado antes de la formalización de la Póliza y que sirve al Asegurador para lavaloración del riesgo que es objeto del Seguro.

A.T.S./D.U.E.: Profesional legalmente capacitado y habilitado para desarrollar laactividad de enfermería.

Enfermedad: Toda alteración de la salud del Asegurado no causada por unaccidente, diagnosticada por un médico, que haga precisa la prestación deasistencia sanitaria y cuyas primeras manifestaciones se presenten durante lavigencia de la póliza.

Enfermedad, lesión, defecto o deformación congénita: Es aquella que existe enel momento del nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios oafecciones adquiridas durante la gestación hasta el mismo momento delnacimiento. Una afección congénita puede manifestarse y ser reconocidainmediatamente después del nacimiento, o bien ser descubierta más tarde, encualquier período de la vida del asegurado.

Enfermedad preexistente: Es la padecida por el asegurado con anterioridad a lafecha de alta del asegurado en la póliza.

Hospital: Todo establecimiento en el que puede legalmente realizarse eltratamiento médico o quirúrgico de enfermedades o lesiones corporales, ya sea enrégimen ambulatorio o de internamiento. Dicho establecimiento contará con laasistencia permanente de un médico, y sólo se admitirá el ingreso en el mismo depersonas enfermas o lesionadas.

No se considerarán hospitales, a efectos de la póliza, los hoteles, asilos, casas dereposo o de convalecencia, instalaciones dedicadas principalmente alinternamiento y/o tratamiento de drogadictos o alcohólicos, e institucionessimilares.

Hospitalización:

? Hospitalización General: El hecho de que una persona figure registradacomo paciente en un hospital y pernocte o realice una comida principal en elmismo.

? Hospital de Día: El hecho de que una persona figure registrada como pacienteen aquellas unidades del hospital así denominadas específicamente, tantomédicas como quirúrgicas o psiquiátricas, para recibir un tratamiento concretoo por haber estado bajo la acción de una anestesia, sin que ello supongapernoctar y pudiendo o no realizar una de las comidas principales en dichaunidad.

Intervención quirúrgica: Toda operación mediante incisión u otra vía de abordajeinterno efectuada por un cirujano y que requiere normalmente la utilización de unasala de operaciones.

Médico: Profesional legalmente habilitado para ejercer la Medicina.

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Médico Especialista o Especialista: Médico que dispone de la titulaciónnecesaria para ejercer su profesión dentro de una especialidad de las legalmenteestablecidas.

Plazo o Período de Carencia: Intervalo de tiempo durante el cual no son efectivasalgunas de las coberturas incluidas dentro de las garantías de la Póliza. Dichoplazo se computa por meses contados desde la fecha de entrada en vigor de laPóliza para cada uno de los Asegurados incluidos en ella.

Plazo o Período de Disputabilidad: Intervalo de tiempo contado desde la fechade entrada en vigor de la Póliza para cada uno de los Asegurados incluidos en ella,durante el cual el Asegurador puede rechazar la cobertura de prestaciones oimpugnar el Contrato alegando la existencia de enfermedades anteriores delAsegurado y que éste no declaró en el Cuestionario de Salud.

Póliza: Documento que contiene las cláusulas y pactos reguladores del seguro.Forman parte integrante e inseparable de la póliza estas Condiciones Generales,las Condiciones Especiales y Particulares que identifican el riesgo, así como losApéndices que recojan, en su caso, las modificaciones acordadas durante lavigencia del seguro.

Prima: El precio del seguro. El recibo de prima incluirá, además, los recargos,impuestos y tasas legalmente repercutibles. La prima del seguro es anual, aunquese fraccione su pago.

Proceso médico: Es el conjunto de atenciones sanitarias que comprende eldiagnóstico y tratamiento de una enfermedad o lesión, incluidas la hospitalización yrehabilitación del paciente, en su caso.

Servicios que precisan autorización previa: Se hace referencia a ellos en laModalidad II de esta póliza y están especificados en los cuadros médicos de laAseguradora.

Suma asegurada: Es la cantidad máxima de indemnización que ADESLAS pagarácomo reembolso de gastos del asegurado en una anualidad de seguro completa.

Límites establecidos en Condiciones Especiales: Son las cantidades máximasque ADESLAS se compromete a reembolsar para cada tipo de acto médicoespecificado.

Tarjeta Sanitaria ADESLAS ORO: Documento propiedad del Asegurador que seexpide y entrega a cada Asegurado incluido en la Póliza y cuyo uso, personal eintransferible, es necesario para recibir los servicios cubiertos por la Póliza.

Tomador del Seguro: La persona física o jurídica que junto con ADESLASsuscribe este contrato, y con ello acepta las obligaciones que en él se establecen acambio de las que ADESLAS toma a su cargo, aunque alguna de ellas, por sunaturaleza, deba ser cumplida por el propio Asegurado.

Urgencia: Situación del Asegurado que hace necesaria la asistencia médica concarácter inmediato a fin de evitar un daño irreparable en su salud.

3. OBJETO DEL SEGURO

Este seguro de enfermedad es un seguro mixto de reembolso de gastos sanitariosy de prestación de asistencia sanitaria a través de cuadro médico de laAseguradora, mediante el que el Asegurado recibirá la asistencia sanitaria que

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requiera en toda clase de enfermedades y lesiones o por embarazo, parto ypuerperio, siempre que esté comprendida en la cobertura asegurada según lascláusulas 4 y 5, en los términos que la póliza determina.

El seguro ofrece la cobertura, pues, en dos modalidades:

a) MODALIDAD I. REEMBOLSO DE GASTOS SANITARIOS. Cuando elAsegurado acuda para recibir la asistencia sanitaria a médicos y/o centrosajenos a los cuadros médicos de la Aseguradora, ésta reembolsará el 80% delcoste de la asistencia recibida cubierta por la póliza, con los demás límitesestablecidos en Condiciones Especiales.

b) MODALIDAD II. PRESTACIÓN DE ASISTENCIA SANITARIA. El Aseguradotiene derecho a recibir la asistencia cubierta por la póliza de los médicos ycentros concertados que figuran en los Cuadros de la Aseguradora. El pago dela asistencia recibida dentro de esta Modalidad corre íntegramente a cargo dela Aseguradora, que abonará su importe directamente a los facultativos ycentros que la hubieran prestado, debiendo el Asegurado utilizar para retribuirel acto médico el medio de pago que la Compañía le indique.

En esta Modalidad no se concederán indemnizaciones en metálico y laasistencia se prestará de acuerdo con la cláusula séptima.

4. DESCRIPCIÓN DE LA COBERTURA.

Las especialidades y servicios cubiertos por esta póliza son los siguientes:

4.1. MEDICINA PRIMARIA

Medicina General. Asistencia en consulta y a domicilio.

Pediatría y Puericultura de zona. Para niños menores de doce y siete años,respectivamente. Asistencia en consulta y a domicilio.

Enfermería. Servicio de A.T.S./D.U.E., en consulta y a domicilio (si el enfermoguarda cama, previa prescripción de un médico).

4.2. URGENCIAS

Servicio Permanente de Urgencia. La asistencia será domiciliaria siempreque el estado del enfermo lo requiera.

4.3. ESPECIALIDADES

Asistencia sanitaria en régimen ambulatorio o de internamiento sanatorial(según proceda a criterio del médico), en las especialidades que acontinuación se citan:

- Alergología

- Anestesiología y Reanimación

- Angiología y Cirugía Vascular

- Aparato Digestivo.

- Cardiología

- Cirugía Ano-Rectal. Proctología.

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- Cirugía Artroscópica.

- Cirugía Cardiovascular.

- Cirugía General y del Aparato Digestivo.

- Cirugía Maxilo-Facial.

- Cirugía Plástica Reparadora.

- Cirugía Torácica.

- Dermatología médico quirúrgica.

- Endocrinología y Nutrición.

- Geriatría.

- Hematología y Hemoterapia.

- Inmunología

- Medicina Interna.

- Medicina Nuclear

- Nefrología.

- Neonatología.

- Neumología. Aparato Respiratorio

- Neurocirugía.

- Neurofisiología Clínica

- Neurología.

- Obstetricia y Ginecología. Vigilancia del embarazo por médico tocólogo,y asistencia por éste a los partos. Revisiones ginecológicas necesarias.Planificación familiar: Control del tratamiento con anovulatorios,colocación de DIU y su vigilancia, SIENDO DE CUENTA DE LAASEGURADA EL COSTE DEL DISPOSITIVO. Ligadura de trompas yvasectomía, que tendrán un periodo de carencia de SEIS MESES.

- Odonto-Estomatología. Curas estomatológicas, extracciones y limpiezade boca una vez al año.

- Oftalmología.

- Oncología Médica.

- Oncología Radioterápica.

- Otorrinolaringología.

- Psiquiatría.

- Rehabilitación y Fisioterapia, previa prescripción de un médico.

- Reumatología.

- Tratamiento del Dolor.

- Traumatología y Cirugía Ortopédica.

- Urología.

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4.4 MEDIOS DE DIAGNÓSTICO

- Análisis clínicos: bioquímica, hematología, microbiología, parasitología,anatomía patológica quirúrgica, citopatología.

- Radiodiagnóstico: todo tipo de estudios radiográficos con finesdiagnósticos.

- Otros medios de diagnóstico: doppler cardíaco, ecografía,electrocardiografía, electroencefalograma, electromiografía,fibroendoscopia.

- Medios de diagnóstico de alta tecnología: inmunohistoquímica,radiología intervencionista vascular y visceral, ergometría, hemodinámicavascular, holter, estudios electrofisiológicos y terapéuticos, medicinanuclear, amniocentesis y cariotipos, polisomnografía, resonanciamagnética nuclear, TAC (Scanner). Todos estos medios de diagnóstico dealta tecnología tendrán un periodo de carencia de SEIS MESES.

Las pruebas de diagnóstico, en todos los casos, han de ser prescritas pormédicos que tengan a su cargo la asistencia del Asegurado, asistencia que hade estar cubierta por la póliza.

4.5 HOSPITALIZACIÓN

Se realizará en las condiciones siguientes:

- Hospitalización obstétrica (Partos). En habitación individual con camapara un acompañante. Los gastos de estancia y manutención de laparturienta, quirófano o sala de partos, anestesia (incluida la anestesiaepidural), curas y su material, medicación e incubadora, serán a cargo deADESLAS.

- Hospitalización quirúrgica. En habitación individual con cama para unacompañante. Los gastos de estancia y manutención del enfermo,quirófano, anestesia, medicación, curas y otros tratamientos necesariosserán a cargo de ADESLAS.

Queda incluida la hospitalización de día.

La prescripción y colocación de todas las prótesis, tanto internas comoexternas (A EXCEPCIÓN DE LAS DENTARIAS) correrá a cargo deADESLAS.

En cuanto al coste de las prótesis en sí, será de cuenta de la Aseguradoraen el supuesto de válvulas cardíacas, marcapasos, prótesis de cadera,prótesis de bypass vascular y prótesis internas traumatológicas. ELCOSTE DE CUALQUIER OTRO TIPO DE PRÓTESIS, PIEZASANATÓMICAS Y ORTOPÉDICAS, SERÁ DE CUENTA DELASEGURADO.

- Hospitalización médica (sin intervención quirúrgica). Se realizaráigualmente en habitación individual con cama para un acompañante. Losgastos de estancia y manutención del enfermo, medicación y tratamientosnecesarios, serán a cargo de la Aseguradora.

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La duración del internamiento será determinada por el médico encargadode la asistencia, y alcanzará hasta que éste estime conveniente eltraslado del enfermo a su domicilio.

Queda incluida la hospitalización de día.

- Hospitalización en U.V.I. Los gastos de estancia y manutención delenfermo, medicación y tratamiento serán a cargo de ADESLAS ( POR SUNATURALEZA NO SE INCLUYE CAMA PARA ACOMPAÑANTE). Laduración del internamiento estará en función de si el proceso patológicoque sufre el enfermo es o no reversible. En el caso de que el enfermo nosea recuperable en opinión del Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos,éste señalará el tiempo de permanencia del enfermo.

- Hospitalización Psiquiátrica. Exclusivamente para los enfermospreviamente diagnosticados por un especialista de procesos agudos ocrónicos en periodo de agitación, en régimen de internamiento o enhospitalización de día, CON UN LIMITE DE SESENTA DIAS POR AÑONATURAL. Los gastos de estancia y manutención del enfermo,medicación y tratamiento serán a cargo de ADESLAS. POR SUNATURALEZA NO SE INCLUYE CAMA DE ACOMPAÑANTE.

4.6. TRATAMIENTOS ESPECIALES

- Aerosolterapia-Ventiloterapia.

- Oxigenoterapia ambulatoria y a domicilio.

- Transfusiones de sangre y/o plasma.

- Foniatría. EXCLUSIVAMENTE COMO REHABILITACIÓN ENINTERVENCIONES MAYORES DE LARINGE.

Tendrán un PERIODO DE CARENCIA DE SEIS MESES los siguientestratamientos especiales:

- Laserterapia.

- Nucleotomía percutánea.

- Quimioterapia y Oncología radioterápica. En régimen de internamientoo en hospitalización de día.

- Electrorradioterapia: radioterapia superficial y profunda, onda corta,rayos infrarrojos, rayos ultravioletas y corrientes eléctricas.

- Diálisis y riñón artificial.

- Litotricia renal.

Los tratamientos anteriores en todos los casos han de ser prescritos pormédicos que tengan a su cargo la asistencia del Asegurado, asistencia que hade estar cubierta por la póliza.

4.7. TRANSPLANTES DE ÓRGANOS

Se encuentran cubiertas por el seguro las actuaciones médicas yquirúrgicas, sobre el propio Asegurado, que resulten necesarias paraefectuarle el transplante de un órgano. Asimismo queda incluida larealización de las gestiones administrativas exigidas a dicho fin.

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4.8. OTROS SERVICIOS

- Ambulancias. Para el traslado urbano de los enfermos cuyo estado físicolo requiera. El seguro cubre exclusivamente el desplazamiento delasegurado desde su domicilio al hospital o viceversa y solo para ingresohospitalario o asistencia de urgencia. Será necesaria la prescripción de unmédico, salvo en caso de urgencia.

- Matronas, en la asistencia hospitalaria al parto.

- Preparación al Parto.

5. EXCLUSIONES

QUEDAN EXCLUIDOS DE LA COBERTURA DEL SEGURO:

A) LOS DAÑOS FÍSICOS QUE SEAN CONSECUENCIA DE GUERRAS,MOTINES, REVOLUCIONES Y TERRORISMO; LOS CAUSADOS POREPIDEMIAS DECLARADAS OFICIALMENTE; LOS QUE GUARDENRELACIÓN DIRECTA O INDIRECTA CON RADIACIÓN O REACCIÓNNUCLEAR Y LOS QUE PROVENGAN DE CATACLISMOS (TERREMOTOS,INUNDACIONES Y OTROS FENÓMENOS SÍSMICOS O METEOROLÓGI-COS).

B) LA ASISTENCIA SANITARIA QUE ESTÉ CUBIERTA POR UN SEGURO DEACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES O UNSEGURO OBLIGATORIO DE VEHÍCULOS DE MOTOR, SEGÚN SUSLEGISLACIONES ESPECÍFICAS.

C) LOS FÁRMACOS Y MEDICAMENTOS DE CUALQUIER CLASE, SALVOLOS QUE SE ADMINISTREN AL PACIENTE MIENTRAS ESTÉHOSPITALIZADO. SERÁN POR CUENTA DEL ASEGURADO LOSPRODUCTOS ESPECÍFICOS UTILIZADOS COMO MEDIOS DECONTRASTE PARA LAS PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO EN RÉGIMENAMBULATORIO.

D) LA ASISTENCIA SANITARIA DERIVADA DE ALCOHOLISMO CRÓNICO OADICCIÓN A DROGAS DE CUALQUIER TIPO.

E) LA ASISTENCIA SANITARIA DE LAS LESIONES PRODUCIDAS A CAUSADE EMBRIAGUEZ, RIÑAS (SALVO EN CASO DE LEGÍTIMA DEFENSA),AUTOLESIONES O INTENTOS DE SUICIDIO.

F) LA ASISTENCIA SANITARIA DERIVADA DE LA REALIZACIÓN DE LASACTIVIDADES SIGUIENTES: ACTIVIDADES AÉREAS, BOXEO, ARTESMARCIALES, ESCALADA, RUGBY, ESPELEOLOGÍA, SUBMARINISMO,CARRERAS DE VEHÍCULOS A MOTOR, HÍPICA, TOREO Y ENCIERRO DERESES BRAVAS; ASÍ COMO LA ASISTENCIA SANITARIA DERIVADA DELA PRÁCTICA PROFESIONAL DE CUALQUIER DEPORTE O DE LAPARTICIPACIÓN COMO AFICIONADO EN COMPETICIONESDEPORTIVAS EN GENERAL.

G) LA ASISTENCIA SANITARIA DE TODA CLASE DE ENFERMEDADES,LESIONES, DEFECTOS O DEFORMACIONES CONGÉNITOS OPREEXISTENTES A LA FECHA DE EFECTO DEL ALTA DE CADAASEGURADO EN LA PÓLIZA, SALVO QUE DICHAS ENFERMEDADES,

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LESIONES, DEFECTOS O DEFORMACIONES HAYAN SIDODECLARADOS POR EL TOMADOR O ASEGURADO EN ELCUESTIONARIO DE SALUD Y EXPRESAMENTE ACEPTADA SUCOBERTURA POR LA ASEGURADORA EN CONDICIONESPARTICULARES. ESTA EXCLUSIÓN NO AFECTARÁ A LOSASEGURADOS INCORPORADOS A LA PÓLIZA DESDE SU NACIMIENTODURANTE SU PRIMER AÑO DE VIDA, CONFORME A LA CLÁUSULA 9. YDENTRO DEL LÍMITE ESTABLECIDO EN CONDICIONES ESPECIALES.

H) LOS TRATAMIENTOS POR ESTERILIDAD O INFERTILIDAD.

I) EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO E INTERVENCIONES REALIZADOSCON FINES PURAMENTE ESTÉTICOS O COSMÉTICOS.

J) TODA CLASE DE ASISTENCIA PSICOLÓGICA INCLUIDA LA CURA DESUEÑO.

K) EN PSIQUIATRÍA QUEDAN EXCLUIDOS TODO TIPO DE TESTS YPSICOTERAPIA INDIVIDUAL O DE GRUPO.

L) EN LOS TRANSPLANTES DE ÓRGANOS, LAS ACTUACIONES MÉDICASY QUIRÚRGICAS A REALIZAR SOBRE LA PERSONA DEL DONANTE,SEA O NO ASEGURADO, PARA LA EXTRACCIÓN DEL ÓRGANO ATRANSPLANTAR A OTRA PERSONA. ASIMISMO QUEDAN EXCLUIDASLAS ACTUACIONES CORRESPONDIENTES A LA CONSERVACION YTRASLADO DEL ÓRGANO.

M) LA ASISTENCIA SANITARIA DEL S.I.D.A. Y DE LAS ENFERMEDADESCAUSADAS POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (V.I.H.).

N) LA ASISTENCIA Y TRATAMIENTO HOSPITALARIO POR RAZONES DETIPO SOCIAL.

Ñ) EN ODONTOLOGÍA, SE EXCLUYEN OBTURACIONES (EMPASTES),PRÓTESIS, ORTODONCIAS, ENDODONCIAS, PERIODONCIAS,APICECTOMIAS E IMPLANTES.

O) LA CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DE LA MIOPÍA. SE EXCLUYE TAMBIÉNLA UTILIZACIÓN DE LASERTERAPIA PARA SU CORRECCIÓN.

P) LOS GASTOS DE TRANSPORTE DEL ASEGURADO AL CENTRO YVICEVERSA EN CASOS DE REHABILITACIÓN Y FISIOTERAPIA Y ENCASOS DE DIÁLISIS.

Q) LOS GASTOS POR VIAJE Y DESPLAZAMIENTOS.

R) EL REEMBOLSO DE GASTOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA NOQUIRÚRGICA PRESTADA POR EL CÓNYUGE DEL ASEGURADO OPARIENTES HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD OAFINIDAD.

S) QUEDAN EXPRESAMENTE EXCLUIDOS DE LA COBERTURA DELSEGURO, CUALQUIER MEDIO DE DIAGNOSTICO Y/O TRATAMIENTOMEDIANTE TERAPIA GÉNICA, ESTUDIOS PARA LA DETERMINACIÓNDEL MAPA GENÉTICO Y CUALESQUIERA OTRA TÉCNICA GENÉTICA,CON LA EXCLUSIVA EXCEPCIÓN DE AQUELLAS QUE FIGURANEXPRESAMENTE INCLUIDAS EN LA COBERTURA, TALES COMO LAAMNIOCENTESIS Y CARIOTIPOS.

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No obstante lo anterior, en los supuestos contemplados en los anterioresapartados b), d), e) y f), ADESLAS asume la asistencia sanitaria que haya deprestarse al asegurado en situación de urgencia y mientras esta dure, todoello en cumplimiento del artículo 103 de la Ley. Si la asistencia urgenteincluye la hospitalización del paciente, la cobertura finalizará a las 24 horasdel ingreso de éste en el Centro Hospitalario.

6. MODALIDAD I: REEMBOLSO DE GASTOS SANITARIOS

6.1. Cuando el Asegurado requiera asistencia sanitaria comprendida en lasespecialidades y servicios que incluye la cobertura según las cláusulas 4 y 5,y decida recibirla en un hospital o clínica y/o de facultativos ajenos a loscuadros médicos de la Aseguradora, ADESLAS reembolsará al Asegurado el80% de los gastos que el tratamiento conlleve, de acuerdo con los límites queespecifican las Condiciones Especiales de este seguro.

6.2. Para obtener el reembolso de gastos sanitarios que cita el apartado anterior,el Asegurado se obliga a presentar en las oficinas de ADESLAS ladocumentación siguiente:

a) Impreso de solicitud de reembolso de gastos, según modelo de laAseguradora, debidamente cumplimentado y firmado por el Asegurado.

b) Originales de las facturas relativas a los gastos sanitarios causados y delos recibos o documentos que acrediten haber satisfecho su importe a losestablecimientos y profesionales sanitarios que correspondan.

Las facturas incluirán:

- Nombre y apellidos o denominación social de la persona física ojurídica que las emita, su domicilio, teléfono, número de colegiado yespecialidad en su caso y N.I.F. o C.I.F.

- Desglose adecuado de los diversos conceptos asistenciales y sunaturaleza (clase de acto/s médico/s y su/s fecha/s).

c) Prescripciones médicas originales en caso de medios de diagnóstico,tratamientos especiales, hospitalización y otros servicios.

d) En caso de hospitalización, informe clínico en el que se hagan constarantecedentes, fecha de inicio, causa, origen y evolución de la enfermedado lesión, así como la asistencia sanitaria prestada al Asegurado.

Será imprescindible para el reembolso de los gastos sanitarios producidosque los documentos identifiquen por su nombre y apellidos al pacientereceptor de la asistencia.

En todo caso, ADESLAS se obliga a observar la confidencialidad en los datosreferentes a la salud y actuar de acuerdo con lo establecido en la Ley 5/92, de29 de octubre, de Regulación de Tratamiento Automatizado de Datos deCarácter Personal.

Con independencia de todo ello, el Asegurado se obliga a prestar a laAseguradora toda la colaboración que ésta le solicite para completar suinformación sobre el siniestro y sus consecuencias, permitiendo la visitamédica de los profesionales médicos y especialistas designados porADESLAS, los cuales no sólo velarán por el exacto cumplimiento del contrato

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de seguro sino que apoyarán con sus conocimientos al equipo médico queatienda al paciente.

Dentro de esta colaboración, el Asegurado se obliga a facilitar a ADESLAStraducción oficial de los documentos redactados en idiomas distintos a los quetienen carácter de oficiales en el Estado español.

6.3. ADESLAS hará efectivo al Asegurado el importe que corresponda dentro delos treinta días siguientes a la recepción de la documentación completaespecificada en el apartado anterior. El pago se realizará siempre en monedaespañola, aunque las facturas se hayan extendido en otra moneda diferente.En este último caso, se efectuará el pago al cambio aplicable en la fecha derecepción de las facturas por ADESLAS.

Aunque la Aseguradora abonará en principio al Asegurado lasindemnizaciones previstas en la Póliza, se reserva expresamente la facultadde realizar ese pago directamente a los profesionales y centros sanitariosemisores de la correspondiente factura, siempre que ésta no hubiera quedadopreviamente satisfecha, y en la cuantía correspondiente al Asegurador deacuerdo con los límites establecidos en Condiciones Especiales.

7. MODALIDAD II: PRESTACIÓN DE ASISTENCIA SANITARIA PORMEDIO DE LOS CUADROS MÉDICOS DE ADESLAS

La asistencia sanitaria cubierta por el seguro en esta Modalidad se prestará entodas las ciudades españolas donde ADESLAS tenga contratada esta prestacióncon facultativos, clínicas y otros establecimientos e instituciones, incluso Entidadesde seguro, que estarán incluidas en sus cuadros médicos.

La Aseguradora entregará al Asegurado un ejemplar del cuadro médicocorrespondiente a la provincia de residencia, con especificación del centro ocentros permanentes de urgencia médica y quirúrgica, del servicio permanente deasistencia ambulatoria, de los hospitales y clínicas, de las direcciones y horarios deconsulta de los facultativos y de los servicios de información, urgencias y asistenciaambulatoria permanente en todas las capitales de las demás provincias y el cuadromédico de las provincias de las que el Asegurado expresamente lo solicite, estandoen todo caso a disposición del Asegurado la información nacional de los serviciosde la Compañía.

La prestación tendrá lugar de acuerdo con lo siguiente:

7.1. El Asegurado puede elegir libremente para su asistencia a cualquiera de losmédicos incluidos en los cuadros provinciales que la Aseguradora pone a sudisposición.

Con independencia de lo que antecede, ADESLAS puede proponer alAsegurado que elija, dentro del cuadro de su provincia, al médico general ode familia y, en su caso, al pediatra que desee, a fin de adscribirle a elloscomo responsables de la atención familiar. De llevarse a cabo esta adscrip-ción, el Asegurado podrá modificarla cuando lo desee con una simplecomunicación a la Aseguradora, sin que deba aducir motivo alguno.

7.2. La visita domiciliaria de Medicina General, Pediatría y Puericultura de Zona, yATS, se solicitará, para los enfermos que no puedan desplazarse a laconsulta, antes de las 10 horas, para ser realizada en el día. El uso adecuado

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de este servicio requiere que se utilice sólo por motivos estrictamentemédicos.

ADESLAS se obliga a prestar la asistencia únicamente en el domicilio delAsegurado que figura en la Póliza; cualquier cambio de éste deberánotificarse a la Aseguradora por cualquier medio fehaciente con unaantelación mínima de ocho días al requerimiento de una prestación en él.

7.3. Al solicitar la asistencia, el Asegurado deberá exhibir la tarjeta sanitariapersonal ADESLAS ORO que la Aseguradora le entregará al efecto, debiendofirmar el recibo justificativo del servicio recibido, una de cuyas copias le seráentregada al Asegurado como comprobante.

El Asegurado abonará por cada servicio recibido, el importe que, en conceptode franquicia o participación en el coste de los mismos, se establece en lasCondiciones Particulares.

A estos efectos, ADESLAS, periódicamente remitirá al Tomador del Seguroun extracto comprensivo de los servicios que hubieren utilizado losAsegurados incluidos en la Póliza, junto con el importe de las franquiciascorrespondientes a los mismos.

El cobro de la cantidad total que resultare se efectuará mediante recibodomiciliado en la cuenta bancaria que el Tomador haya designado para elpago de la prima.

El importe de las franquicias podrá ser actualizado por ADESLAS, deconformidad con lo establecido en la Condición General 19ª

7.4. PARA LA HOSPITALIZACIÓN Y PARA LA PRESTACIÓN DE AQUELLOSSERVICIOS QUE PRECISAN AUTORIZACIÓN PREVIA DE LA COMPAÑÍA,SERÁ NECESARIA LA PRESCRIPCIÓN POR EL MÉDICO QUE TENGA ASU CARGO LA ASISTENCIA DEL ASEGURADO, EL CUAL DEBERÁOBTENER LA CONFORMIDAD PREVIA DOCUMENTADA DE ADESLAS ENSUS OFICINAS. Una vez otorgada esa conformidad, vincularáeconómicamente a la Aseguradora.

En los casos de urgencia, será suficiente a estos efectos la orden del médico,PERO EL ASEGURADO DEBERÁ OBTENER LA CONFORMIDAD DEADESLAS EN SUS OFICINAS, DENTRO DE LAS SETENTA Y DOS HORASSIGUIENTES AL INGRESO. ADESLAS quedará vinculada económicamentehasta el momento en que manifieste sus reparos a la prescripción del médico,por entender que no queda cubierta en la póliza

7.5. Para recibir un servicio de urgencia, deberá solicitarse por teléfono o acudirdirectamente, según proceda, a un centro permanente de urgencia de los queADESLAS tiene establecidos, cuya dirección y teléfono figuran en el cuadroimpreso que se entrega al Asegurado.

8. LÍMITES GENERALES

La Aseguradora asume las obligaciones que recogen las cláusulas 6 y 7 dentro delos límites que se establecen a continuación:

8.1.Ámbito geográfico Modalidad I.

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Los centros y profesionales sanitarios de los que el Asegurado puede recibirasistencia, solicitando el reembolso de gastos previstos en la cláusula 6,pueden estar radicados en cualquier país del mundo, incluida España. Estánexcluidos de esta modalidad de seguro todos los profesionales y centrosconcertados que figuran en los cuadros médicos de ADESLAS, siendoresponsabilidad del Asegurado conocer esta circunstancia antes derecibir la asistencia, para lo cual ADESLAS otorgará las máximasfacilidades de asistencia telefónica y documental.

8.2. Ámbito geográfico Modalidad II.

La prestación de asistencia sanitaria por medio de los cuadros médicos de laAseguradora, se realizará exclusivamente dentro de España. En estaModalidad II se excluye expresamente el pago mediante el reembolso degastos previsto en la Modalidad I, siendo preceptivo el pago de los servicioscon talón de asistencia o cualquier otro medio de pago establecido por laAseguradora, de acuerdo con la cláusula 7.

8.3.Comunicación de siniestros.

Para la aplicación de las garantías incluidas en la Modalidad I, el Asegurado ocualquier persona en su nombre deberá comunicar el siniestro en oficinas deADESLAS a la mayor brevedad posible y en todo caso dentro del plazo máximode siete días de haberlo conocido, conforme dispone el artículo 16 de la Ley.

En el caso de intervención quirúrgica o de hospitalización deberá comunicarlodentro de los siete días inmediatamente anteriores al ingreso hospitalario, salvoen los casos de urgencia, sin perjuicio de lo establecido en la Ley.

A efectos de las garantías que comprende la Modalidad II, se entenderácomunicado el siniestro al solicitar el Asegurado la prestación de asistenciasegún lo previsto en la Póliza.

8.4.Límites cuantitativos.

Si el Asegurado utiliza para su asistencia sanitaria la Modalidad II, es decirmediante los cuadros médicos de la Aseguradora, ésta hará frente a los gastosque ello represente sin límite cuantitativo alguno.

De utilizar el Asegurado alguna de las garantías que comprende la Modalidad Ide Reembolso de Gastos, se aplicarán los siguientes límites cuantitativos:

A) SUMA ASEGURADA ANUAL. Computará a los efectos de sumaasegurada el total de las cantidades reembolsadas por gastos sanitariosproducidos durante un año natural. Alcanzado el límite de la sumaasegurada establecida en Condiciones Especiales, se entenderánfinalizadas las obligaciones de la Aseguradora en la Modalidad I(Reembolso), hasta un nuevo año natural.

Con el objeto de unificar el vencimiento de las pólizas a 31 de diciembre,en caso de que el seguro inicie su vigencia con posterioridad al 1 deenero, la suma asegurada establecida en la cláusula 7 de las CondicionesEspeciales, para el primer año será proporcional a la fracción de añocontratada. También se aplicará la proporcionalidad el año en que seextinga la póliza, si la extinción es anterior al 31 de diciembre.

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B) LÍMITES PARCIALES. Son los límites establecidos en CondicionesEspeciales para los distintos tipos de acto médico. Son las cantidadesmáximas que ADESLAS reembolsará para cada tipo de acto médico paralos que se especifican. Sólo computarán y se aplicarán a la Modalidad Ide reembolso de gastos.

8.5. Medios sanitarios ajenos a la Aseguradora

En relación con la asistencia sanitaria que el Asegurado reciba deprofesionales, centros y establecimientos sanitarios ajenos a los cuadrosmédicos de la Aseguradora, ésta no asume otras obligaciones que las citadasen la cláusula 6, según las Condiciones Especiales.

8.6. Utilización combinada de ambas Modalidades.

El uso combinado de garantías comprendidas en una y otra Modalidad paraun mismo proceso médico, sólo será posible si lo permiten los acuerdos de laAseguradora con los profesionales, centros y establecimientos de sus cuadrosmédicos que intervengan en el proceso.

En otro caso, los gastos devengados en la asistencia del Asegurado, en sutotalidad, serán asumidos por la Aseguradora con arreglo a las previsiones dela Modalidad I de Reembolso de Gastos, de acuerdo con los límitescuantitativos establecidos en Condiciones Especiales.

9. SEGURO DE LOS RECIÉN NACIDOS

Los recién nacidos podrán ser asegurados de acuerdo con la cláusula 11 y tendránla cobertura especificada en la póliza.

En cuanto a enfermedades congénitas, a pesar de que con carácter general estáexcluida la cobertura de enfermedades congénitas, de acuerdo con la cláusula 5,cuando se trate de recién nacidos hijos de madre asegurada en la póliza desde almenos diez meses antes del nacimiento y que hayan sido dados de alta en lapóliza en los 15 días naturales siguientes a su nacimiento, ADESLAS otorgará lasiguiente cobertura:

- Estará cubierta dentro de la Modalidad II la asistencia sanitaria que precise elrecién nacido como consecuencia de enfermedades congénitas.

- Estará cubierta dentro de la Modalidad I de Reembolso de Gastos la asistenciasanitaria que precise como consecuencia de enfermedades congénitas sólodurante el primer año de vida y en todo caso hasta el límite indicado enCondiciones Especiales.

10. PAGO DE PRIMAS.

10.1. El Tomador del Seguro, de acuerdo con el artículo 14 de la Ley, está obligadoal pago de la Prima.

10.2. La primera Prima o fracción de ella, será exigible conforme al artículo 15 de laLey una vez firmado el Contrato; si no hubiera sido pagada por culpa delTomador, ADESLAS tiene derecho a resolver el Contrato o a exigir el pago dela Prima debida en vía ejecutiva con base en la Póliza. En todo caso, si la

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Prima no ha sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el Aseguradorquedará liberado de su obligación, salvo pacto en contrario.

10.3. En caso de falta de pago de la segunda o sucesivas Primas o fracciones deésta, la cobertura quedará suspendida un mes después del día delvencimiento del recibo, y si ADESLAS no reclama el pago dentro de los seismeses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el Contrato quedaextinguido conforme a las condiciones anteriores. La cobertura vuelve a tenerefecto a las veinticuatro horas del día en que el Tomador pague la Prima. Encualquier caso, cuando el Contrato esté en suspenso, el Asegurador sólopodrá exigir el pago de la Prima del periodo en curso.

10.4.ADESLAS sólo queda obligada en virtud de los recibos librados por susrepresentantes legalmente autorizados.

El pago del importe de la Prima efectuado por el Tomador del Seguro alCorredor no se entenderá realizado al Asegurador, salvo que, a cambio, elCorredor entregara al Tomador del Seguro el Recibo de Prima emitido por elAsegurador.

10.5. En Condiciones Particulares se establecerá la cuenta bancaria designada porel Tomador para el pago de los recibos de Prima, aplicándose las siguientesnormas.

a) El Tomador del Seguro entregará a ADESLAS una carta dirigida alBanco o Caja, dando la orden oportuna al efecto.

b) La Prima se entenderá satisfecha a su vencimiento, salvo que intentadoel cobro dentro del plazo de treinta días naturales, no existiesen fondossuficientes en la cuenta del Tomador del Seguro. En este caso,ADESLAS notificará al Tomador que tiene el recibo a su disposición enel domicilio de la misma, y el Tomador vendrá obligado a satisfacer laPrima en dicho domicilio.

c) Si ADESLAS dejase transcurrir el plazo citado anteriormente sinpresentar el recibo al cobro, y al hacerlo no existiesen fondos suficientesen la cuenta del Tomador del Seguro, aquélla deberá notificar tal hechoa este último por carta o cualquier otro medio indubitado, concediéndoleun nuevo plazo de treinta días naturales para que le comunique la formaen que satisfará su importe. Este plazo se computará desde la fecha derecepción de la expresada carta o notificación en el último domiciliocomunicado al Asegurador.

11. OTRAS OBLIGACIONES, FACULTADES Y DEBERES DELTOMADOR DEL SEGURO O ASEGURADO

11.1.El Tomador del seguro y, en su caso el Asegurado, tienen las siguientesobligaciones:

a) Declarar a ADESLAS, de acuerdo con el cuestionario que ésta lesometa, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir enla valoración del riesgo. Quedará exonerado de esta obligación si laAseguradora no le somete cuestionario o cuando, aún sometiéndoselo,se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo yque no estén comprendidas en él.

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b) Comunicar a ADESLAS, durante el curso del contrato y tan pronto comole sea posible, todas las circunstancias que, de acuerdo con el cues-tionario de estado de salud del Asegurado presentado previamente,agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sidoconocidas por ADESLAS en el momento de la perfección del contrato,no lo habría celebrado o lo habría concluido en condiciones másgravosas.

c) Comunicar a ADESLAS, tan pronto como le sea posible, el cambio dedomicilio.

d) Comunicar a ADESLAS, tan pronto le sea posible, las altas y bajas deasegurados que se produzcan durante la vigencia de la póliza, tomandoefecto las altas el día primero del mes siguiente a la fecha de lacomunicación efectuada por el Tomador y las bajas el día 31 dediciembre de dicho año, procediéndose a la adaptación del importe de laprima a la nueva situación.

e) Los hijos recién nacidos tendrán derecho a ser incluidos en la póliza dela madre desde su nacimiento, para ello el Tomador deberá comunicar aADESLAS el nacimiento en el plazo de 5 días hábiles mediantecumplimentación de una solicitud de seguro y el correspondientecuestionario de salud. Las altas tomarán efecto en la fecha denacimiento no aplicándose periodo de carencia superior al que faltasepor consumir al padre o en su defecto a la madre. Si el alta del reciénnacido se comunica con posterioridad al plazo indicado, la Aseguradorapodrá denegar la admisión y se aplicarán los periodos de carenciaestablecidos en la cláusula 14.

En todo caso, la Aseguradora cubrirá la asistencia sanitaria al reciénnacido durante las 48 horas siguientes a la de su nacimiento, finalizandoentonces la cobertura si el alta del mismo no se ha producido con lafecha efecto del día del nacimiento, conforme lo estipulado.

f) Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a sualcance para el pronto restablecimiento. El incumplimiento de estedeber, con la manifiesta intención de perjudicar o engañar a ADESLAS,liberará a ésta de toda prestación derivada del siniestro.

g) Otorgar la subrogación que a favor de ADESLAS establece el artículo 82de la Ley.

h) Comunicar a ADESLAS la existencia de cualquier otro seguro deenfermedad que se refiera a todos o a alguno de los asegurados de estapóliza, de acuerdo con los artículos 101 y 106 de la Ley.

11.2. La tarjeta sanitaria ADESLAS ORO, propiedad de la Aseguradora y que éstaentregará a cada Asegurado, es un documento de uso personal eintransferible. En caso de pérdida, sustracción o deterioro, el Tomador delSeguro y el Asegurado tienen la obligación de comunicarlo al Asegurador enel plazo de setenta y dos horas.

En tales casos, ADESLAS procederá a emitir y enviar una nueva tarjeta aldomicilio del Asegurado que figura en la Póliza, anulando la extraviada,sustraída o deteriorada.

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Asimismo, el Tomador del Seguro y el Asegurado se obligan a devolver aADESLAS la tarjeta correspondiente al Asegurado que hubiere causado bajaen la Póliza.

El Asegurador no se responsabiliza de la utilización indebida o fraudulenta dela tarjeta sanitaria

11.3.El Tomador del Seguro podrá reclamar a ADESLAS, en el plazo de un mesdesde la entrega de la Póliza, que se subsanen las divergencias existentesentre ésta y la proposición de Seguro o las cláusulas acordadas, segúndispone el artículo 8 de la Ley.

12. OTRAS OBLIGACIONES DE LA ASEGURADORA

Además de prestar la asistencia contratada, ADESLAS entregará al Tomador delseguro la Póliza o, en su caso, el documento de cobertura provisional o el queproceda según lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley, así como un ejemplar delcuestionario de salud y demás documentos que haya suscrito el Tomador.

Igualmente entregará al Tomador la tarjeta sanitaria ADESLAS OROcorrespondiente a cada uno de los Asegurados incluidos en la Póliza. Dicha tarjetacontendrá los siguientes datos:

Número de Tarjeta

Nombre y apellidos del Asegurado

Fecha de nacimiento

Sexo

Fecha de alta

Fecha de caducidad.

En el momento de suscribir la Póliza, ADESLAS también facilitará un ejemplar delCatálogo de Servicios correspondiente a su provincia de residencia, conespecificación del centro o centros permanentes de urgencia médica y quirúrgica,del servicio permanente de asistencia ambulatoria, de los hospitales y clínicas, delas direcciones y horarios de consulta de los facultativos y de los servicios deinformación, urgencia y asistencia ambulatoria permanente en todas las capitalesde las demás provincias.

13. DURACIÓN DEL SEGURO

El seguro se estipula por el periodo de tiempo previsto en las CondicionesParticulares y, a su vencimiento, de conformidad con el artículo 22 de la Ley, seprorrogará tácitamente por periodos anuales.

No obstante, cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediantenotificación escrita a la otra, efectuada con antelación no inferior a dos meses a lafecha de conclusión del periodo de seguro en curso. La notificación del Tomadordeberá realizarse a ADESLAS.

Con independencia de lo que antecede, el seguro se extinguirá para un Aseguradoen concreto, y aunque la Póliza continúe vigente para los restantes:

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a) En la fecha en que traslade su residencia habitual al extranjero, o entodo caso cumpla nueve meses de residencia al año fuera de España.

b) En la fecha en que finalice la anualidad de seguro en que el Aseguradocumpla 65 años de edad se extinguirá la cobertura de la Modalidad I,salvo pacto en contrario, pero continuará la Modalidad II ajustándose laprima a la nueva cobertura.

No se extinguirá la cobertura de la Modalidad I si la permanencia delAsegurado en este seguro excede de cinco años.

c) Cuando uno de los Asegurados deje de vivir de forma habitual en eldomicilio identificado en la póliza causará baja en el seguro y elTomador deberá comunicarlo al Asegurador. Si esta persona deseacontratar un nuevo seguro y lo hace antes de que transcurra un mesdesde la comunicación citada, el Asegurador mantendrá los derechosadquiridos siempre que contraten las mismas coberturas.

14. PERÍODO DE CARENCIA

Todas las prestaciones que en virtud de la Póliza asume ADESLAS será facilitadadesde la fecha de entrada en vigor del Contrato para cada uno de los Asegurados.SE EXCEPTÚAN DEL ANTERIOR PRINCIPIO GENERAL LAS PRESTACIONESSIGUIENTES:

A) LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Y LA HOSPITALIZACIÓN PORCUALQUIER MOTIVO Y NATURALEZA, QUE TENDRÁN UN PERIODO DECARENCIA DE SEIS MESES.

B) LA ASISTENCIA A PARTOS, QUE TENDRÁ UN PERIODO DE CARENCIADE DIEZ MESES.

C) LAS PRESTACIONES QUE FIGURAN CON PERIODO DE CARENCIA ENLA DESCRIPCIÓN DE LA COBERTURA (CLÁUSULA CUARTA), QUETENDRÁN EL PERIODO DE CARENCIA QUE EN CADA CASO SESEÑALA.

LOS ANTERIORES PERIODOS DE CARENCIA PODRÁN ELIMINARSE OREDUCIRSE, EN LOS CASOS EN QUE PROCEDA SEGÚN LA NATURALEZADE LA PRESTACIÓN, SI EL FUTURO ASEGURADO SE SOMETE ARECONOCIMIENTO MÉDICO PREVIO. PARA LA REALIZACIÓN DE ÉSTE,ADESLAS PONDRÁ A DISPOSICIÓN DEL FUTURO ASEGURADO TODOS SUSSERVICIOS ASISTENCIALES, AUNQUE LOS GASTOS QUE DERIVEN DELRECONOCIMIENTO SERÁN A CARGO EXCLUSIVO DEL SOLICITANTE DELSEGURO.

EN EL CASO DE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Y PARTOS DISTÓCICOSQUE TENGAN LUGAR EN SITUACIÓN DE URGENCIA VITAL, NO SEAPLICARÁ EL PERIODO DE CARENCIA PREVISTO, Y TAMPOCO EN LOSPARTOS PREMATUROS, ENTENDIÉNDOSE POR TALES LOS QUE SEPRODUZCAN CON ANTERIORIDAD AL CUMPLIMIENTO DE LA 28ª SEMANADE GESTACIÓN.

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ASIMISMO, PARA QUE ADESLAS SUFRAGUE EL COSTE DE LAS PRÓTESIS(NO SU IMPLANTACIÓN), EL PERIODO DE CARENCIA SERÁ SIEMPRE DESEIS MESES.

15. PÉRDIDA DE DERECHOS, RESCISIÓN E INDISPUTABILIDAD DELCONTRATO

15.1.El Asegurado pierde el derecho a la prestación garantizada:

a) En caso de reserva o inexactitud al cumplimentar el cuestionario deestado de salud, si medió dolo o culpa grave (artículo 10 de la Ley).

b) En caso de agravación del riesgo, si el Tomador del seguro o elAsegurado no lo comunica a ADESLAS y ha actuado con mala fe(artículo 12 de la Ley).

c) Si el siniestro cuya cobertura como riesgo se garantiza sobreviene antesde que se haya pagado la prima, salvo pacto en contrario (artículo 15 dela Ley).

d) Cuando el siniestro se hubiese causado por mala fe del Asegurado(artículo 19 de la Ley).

15.2.El Tomador podrá rescindir el contrato cuando se varíe el cuadro médicocorrespondiente a su provincia de residencia, siempre que afecte al médicode familia, al tocólogo, al puericultor de zona o al 50 por 100 del cuadro deespecialistas, debiendo notificar tal decisión a ADESLAS por cualquier mediofehaciente. No será de aplicación esta norma cuando se trate de sustitucionestransitorias, originadas por causa justificada, o se refiera a médicos detécnicas quirúrgicas especiales, odontólogos, analistas y electrorradiólogos.

15.3.Si se hubiere practicado reconocimiento médico o se hubiera reconocidoplenitud de derechos, la Póliza será indisputable en cuanto al estado de saluddel Asegurado o Asegurados y ADESLAS no podrá negar sus prestacionesalegando la existencia de enfermedades anteriores, a menos que, de maneraexpresa y como consecuencia de dicho reconocimiento, se haga algunasalvedad en las Condiciones Particulares de la Póliza.

Si no se hubiera practicado reconocimiento médico ni se hubiese reconocidola plenitud de derechos, la Póliza será indisputable transcurrido UN AÑOdesde la perfección del contrato, salvo que el Tomador haya actuado condolo.

Con independencia de todo ello, quedan excluidos de la cobertura de esteseguro, entre otros, los riesgos a que se refiere la cláusula quinta, apartadog), de estas Condiciones Generales.

16. TRATAMIENTO DE LOS DATOS DE CARÁCTER PERSONAL

De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/99, de 13 de diciembre,de Protección de Datos de Carácter Personal, el Asegurador se obliga a conservarde forma confidencial los datos facilitados por el Tomador del Seguro y/oAsegurado.

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ADESLAS queda expresamente autorizada para recabar, tratar automatizadamenteen un fichero del que es responsable y ceder a entidades colaboradoras, los datospersonales del Tomador y/o el Asegurado. Por lo que se refiere a los datos desalud del Asegurado, bien declarados en el Cuestionario de Salud o conocidoscomo consecuencia de siniestros, sólo podrán cederse a un tercero cuando resultenecesario para que el propio Asegurado reciba las prestaciones sanitarias cubiertaspor el seguro.

Asimismo queda autorizada para remitir información al Tomador y/o el Asegurado,sobre bienes y servicios pudiera ser del interés de aquéllos.

El Tomador del seguro y/o Asegurado podrá dirigirse al Asegurador para consultardichos datos o para actualizarlos, rectificarlos o cancelarlos, de conformidad con loestablecido en la antes referida Ley Orgánica.

17. COMUNICACIONES Y JURISDICCIÓN

17.1.Las comunicaciones a ADESLAS, por parte del Tomador del seguro o delAsegurado, se realizarán en el domicilio social de ésta que figura en la póliza,pero si se realizan a un Agente de ella, surtirán los mismos efectos que si sehubieran realizado directamente a la Aseguradora, conforme al artículo 21 dela Ley.

Las comunicaciones de ADESLAS al Tomador del seguro o al Asegurado, serealizarán en el domicilio de los mismos recogido en la póliza, salvo quehubiesen notificado el cambio de su domicilio a aquélla.

Las comunicaciones efectuadas por un Corredor de seguros en nombre delTomador, surtirán los mismos efectos que si las realizara el propio Tomador,salvo indicación en contrario de éste.

17.2 Será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas delcontrato de seguro el del domicilio del Asegurado.

18. PRESCRIPCIÓN

Las acciones que se deriven de este contrato de seguro prescribirán a los cincoaños desde el día en que pudieron ejercitarse, incluida la de reclamación delAsegurado o Tomador del seguro contra la Aseguradora sobre la cuantía delreembolso de gastos a que venga obligada, o cualquier otro aspecto de lacobertura de la póliza.

19. ACTUALIZACIÓN ANUAL DE LAS CONDICIONES ECONÓMICASDE LA PÓLIZA

ADESLAS podrá anualmente:

a) Actualizar las primas.

b) Actualizar el precio de la participación del Asegurado en el coste de losservicios, a la que se refiere la cláusula 7.3.

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c) Modificar los límites de reembolso de gastos establecidos en las CondicionesEspeciales.

d) Modificar el porcentaje de reembolso de gastos al que se refieren lascláusulas 3 y 6 de estas Condiciones Generales.

Con independencia de las modificaciones antedichas, en cada renovación, la primaanual se establecerá de acuerdo con el sexo, la zona geográfica correspondiente aldomicilio de prestación a que se refiere la condición general 7.2. y la edadalcanzada por cada uno de los Asegurados, aplicando la tarifa de primas que laAseguradora tenga en vigor en la fecha de la renovación. El Tomador del seguro dasu conformidad a las variaciones de prima producidas por este motivo.

Todas estas modificaciones se fundamentarán en los cálculos técnico-actuarialesnecesarios para determinar la incidencia en el esquema financiero-actuarial delseguro del incremento del coste de los servicios sanitarios, el aumento de lafrecuencia de las prestaciones cubiertas por la Póliza, la incorporación a lacobertura garantizada de innovaciones tecnológicas de aparición o utilizaciónposterior a la perfección del contrato, u otros hechos de consecuencias similares.

El Tomador del seguro, en el caso de recibir notificación de alguna de estasmodificaciones del contrato para la siguiente anualidad, podrá optar entre laprórroga del contrato de seguro o su extinción al vencimiento de la anualidad encurso. En este caso deberá notificar al Asegurador su voluntad de rescindir elcontrato.

Este Contrato de Seguro comprende de forma indisoluble las CondicionesGenerales que anteceden, las Condiciones Particulares, las Especiales y losApéndices que recojan las modificaciones de todo ello acordadas por laspartes.

EL TOMADOR COMPAÑÍA DE SEGUROS

ADESLAS, S.A.

Fdo.: ............................ Fdo.: Javier Murillo Ferrer

Director General

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CONDICIONES GENERALES - Pelayoportal.pelayo.com:10281/TELMED/docs/manualesProductos/...4 AdeslasExtraCG.rtf 10/7/00 Cuestionario de Salud:Declaración realizada y firmada por el Tomador