Conduite à tenirdevant une AC/FA

en réanimation

A.Gros, DESC réanimation médicale

Grenoble, mai 2006

Introduction

Arythmie la plus fréquente dans la population générale et en réanimation

Reinelt P. Intensive Care Med 2001

Introduction

Facteurs de risque de survenue en réanimation:

Knotzer H. Intensive Care Med 2000

Seguin P. Intensive Care Med 2006

Introduction

Facteur de morbidité et de surmortalité Allongement durée de séjour en réanimation et à l’hôpital Augmentation de la mortalité (?)

Seguin P. CCM 2004

P=0.06

Reinelt P. ICM 2001

Etiologie

Insuffisance cardiaque gauche

Troubles métaboliques (hypoMg, hypoK)

Embolie pulmonaire

Angor / IDM

Hypovolémie, saignement digestif, sepsis

Hypertension

Hyperthyroïdie

MédicamentsAndrews M. Mount Sinai J of Medicine 2006

Prise en charge de l’AC/FA chronique

Cardioversion immédiate non recommandée (risque emboligène)

Anticoagulation par Héparine Non FractionnéeEn fonction des facteurs de risque d’ AVC Poursuivie au moins 15-30 jours après retour en

rythme sinusal

American College of Cardiology. Eur Heart J 2001

Facteurs de risque d’AVC

Prise en charge de l’AC/FA chronique

Gage BF. JAMA 2001

Snow V. Ann Intern Med 2003

Prise en charge de l’AC/FA aiguë

AC/FA < 48h

Hémodynamiqueinstable

Hémodynamiquestable et FC>150

CEE en urgence Cardioversion

médicamenteuse

Andrews M. Mount Sinai J of Medicine 2006American Heart Association. Circulation 2000

Hémodynamique instable(hypotension, SCA, OAP…)

Cardioversion électrique150J minimumSans traitement anti-arythmique nécessaire 80-90% de succès Récidives fréquentes

37 patients de réanimation chirurgicale35% répondeurs au premier CEE (100% après le 2ème )86.5% de récidive dans les 48 heures

Mayr A. CCM 2003

Hémodynamique stable si FC>150

Perfusion de 1g de magnésium en 20 mnÉtude randomisée, prospective 42 patients de réanimation polyvalente en FA1 groupe: Magnésium 37 mg/kg IVL1 groupe: Amiodarone 5 mg/kg puis 10mg/kg/j IV

Moran JL. CCM 1995

Hémodynamique stable si FC>150

Recharge potassique pour K+ [4-5mmol/L]

Cardioversion médicamenteuse Amiodarone (CORDARONE: ampoule de 150mg)

5mg/kg IVL en 30 minutesAttendre 30 minutes1200mg à 1800mg IVSE en 24hEffets secondaires: hypoTA, bradycardie, allongement

QT, torsades de pointe

Andrews M. Mount Sinai J of Medicine 2006

Alternative pour cardioversion Ibutilide (CORVERT)Dix fois plus efficace que l’amiodarone Étude en réanimation

26 patients en fibrillation auriculaire (FA) ou flutter Amiodarone 150mg IVL pour tousEchecs dans 73% flutters, et 27% FA Ibutilide 1mg IV +/- 1mg IV (>70kg)Restauration rythme sinusal dans 81.5%

Hémodynamique stable si FC>150

Snow V. Ann Intern Med 2003

Hennersdorf MG. Int Care Med 2002

Contrôle de la FC (<120/min)si échec ou récidive

Contrôle du rythme vs Contrôle de la FC

4060 patients 522 patients

AFFIRM Investigators. NEJM 2002 Van Gelder IC. NEJM 2002

Andrews M. Mount Sinai J of Medicine 2006

(TILDIEM)

(SELOKEN)

(BREVIBLOC)

Utilisation du Diltiazem (TILDIEM)

Contrôle de la FC (<120/min)si échec ou récidive

• 60 patients en FA ou flutter• Groupe 1: Diltiazem IVD + IVSE• Groupe 2: Amiodarone IVD• Groupe 3: Amiodarone IVD + IVSE

• FA non contrôlées plus fréquentesdans groupe 2 (p<0.05)• Réduction de la FC plus grandedans groupe 1 (p<0.05)

Delle Karth G. CCM 2001

Conclusion

FA: facteur indépendant de morbidité en réa

Anticoagulation des FA chroniques en fonction des facteurs de risque d’AVC

CEE pour FA aiguës mal tolérées

Recharge en magnésium et potassium des FA aiguës

Cardioversion par amiodarone (300mg IVL puis 1200 mg IVSE) ou ibutilide (1mg IVL)

Réduction de la FC par diltiazem ou amiodarone si échec ou récidive