Conduites suicidaires de la personne âgée:

Evaluation et prise en charge

Dr Michel Benoit, Hôpital Pasteur, NiceDr Marilyn Wyart, Hopital Caremeau, Nimes

marilyn.wyart@chu-nimes.frbenoit.m@chu-nice.fr

Hygiène, risques et qualité chez la personne âgée, Septembre 2013

Objectifs et déroulement de la formation Kit pédagogique - Crise suicidaire - Tentative de suicide - Stratégie de prise en charge Supports interactifs - Illustration clinique - Jeu de rôle - Ateliers de réflexion

VRAI ou FAUX?Le suicide

Touche les pays occidentaux et est exceptionnel ailleurs

Dans le monde

VRAI ou FAUX?Le suicide

A décliné grâce aux programmes de santé publique

Taux encore trop élevé mais déclin grâce aux programmes de santé publique et à l’amélioration de nos pratiques

Innamorati M et al, Canadian Journal of Psychiatry, 2010

Programme National de Prévention du Suicide

VRAI ou FAUX?Le suicide

Atteint son taux maximal chez les jeunes

En France

Mouquet et al., Suicides et tentatives de suicide, DREES, 2006

VRAI ou FAUX?Le suicide

Est un épiphénomène chez la personne âgée, compte tenu des autres causes de décès

Souvent mésestimé, le suicide de la personne âgée

Est pourtant le reflet d’une souffrance morale qui n’a pas été identifiée

Au sein d’une population vulnérabilisée chez qui il atteint son taux maximal

Corollaires: culpabilité et détresse psychique de l’entourage, incapacités fonctionnelles et morbidité après tentative de suicide non aboutie

Peut être prévenu: stratégies d’évaluation et de soins

Madame B, 81 ans A profité de l’absence de son époux pour

absorber une grosse quantité de benzodiazépines.

A la date symbolique du décès de sa fille A laissé une lettre d’adieu. Selon son mari, depuis ce décès (l’année

dernière), se « trainait » avec beaucoup de plaintes douloureuses (dos), sortant de moins en moins

Surtout depuis un accident à la cheville Aurait fait part de son désir de mort à son

entourage qui avait tenté de l’en dissuader.

Lorsque vous entrez dans sa chambre, Madame B. est prostrée, le visage crispé et

fermé à la communication, ne vous parle pas spontanément et pleure beaucoup. Bien que ne quittant pas le lit, elle exprime des signes d’agitation (se tortille, enroule constamment les draps autour de ses doigts,..)

Grâce aux outils d’alliance thérapeutique et à la confiance que vous lui susciterez, elle vous apprend que « les médicaments, ce n’est pas la première fois » (départ 1er mari), vous parle des ses douleurs, de la vie trop difficile qu’elle a menée (père très dur)

Mais aussi des choses importantes qu’elle a pu réaliser (cohésion familiale)

Analyse de cas Comment pourriez vous décrire le geste

suicidaire de Mme B? Ainsi que le processus de crise suicidaire

préalable? Quels sont les facteurs de risque identifiés? Existent-il des facteurs de protection ou de

résilience? Comment avez-vous établi la relation de

confiance? Quelle aide pourriez vous proposer?

Analyse de cas

Comment pourriez vous décrire le geste suicidaire de Mme B?

Quels sont les facteurs de risque identifiés? Existent-il des facteurs de protection ou de

résilience? Comment avez-vous établi la relation de

confiance? Quelle aide pourriez vous proposer?

A profité de l’absence de son époux pour absorber une grosse quantité de benzodiazépines.

A la date symbolique du décès de sa fille A laissé une lettre d’adieu. Selon son mari, depuis ce décès (l’année

dernière), se « trainait » avec beaucoup de plaintes douloureuses (dos), sortant de moins en moins

Surtout depuis un accident à la cheville Aurait fait part de son désir de mort à son

entourage qui avait tenté de l’en dissuader.

Tentative de suicide par ingestion médicamenteuse volontaire

Préméditation Intentionnalité

Facteur précipitant le passage à l’acte

Analyse de cas

Comment pourriez vous décrire le geste suicidaire de Mme B?

Quels sont les facteurs de risque identifiés? Existent-il des facteurs de protection ou de

résilience? Comment avez-vous établi la relation de

confiance? Quelle aide pourriez vous proposer?

A profité de l’absence de son époux pour absorber une grosse quantité de benzodiazépines.

A la date symbolique du décès de sa fille A laissé une lettre d’adieu. Selon son mari, depuis ce décès (l’année

dernière), se « trainait » avec beaucoup de plaintes douloureuses (dos), sortant de moins en moins

Surtout depuis un accident à la cheville Aurait fait part de son désir de mort à son

entourage qui avait tenté de l’en dissuader.

Dépression

Deuil

Perte d’autonomie majorée par un problème somatique

Madame B, 81 ans

Lorsque vous entrez dans sa chambre, Madame B. est prostrée, le visage crispé et

fermé à la communication, ne vous parle pas spontanément et pleure beaucoup. Bien que ne quittant pas le lit, elle exprime des signes d’agitation (se tortille, enroule constamment les draps autour de ses doigts,..)

Grâce à la confiance que vous lui susciterez, elle vous apprend que « les médicaments, ce n’est pas la première fois » (départ 1er mari), vous parle des ses douleurs, de la vie trop difficile qu’elle a menée (père très dur)

Mais aussi des choses importantes qu’elle a pu réaliser (cohésion familiale)

Antécédent tentative de suicide

Traumatismes infantiles

Analyse de cas

Comment pourriez vous décrire le geste suicidaire de Mme B?

Quels sont les facteurs de risque identifiés? Existent-il des facteurs de protection ou de

résilience? Comment avez-vous établi la relation de

confiance? Quelle aide pourriez vous proposer?

Lorsque vous entrez dans sa chambre, Madame B. est prostrée, le visage crispé et

fermé à la communication, ne vous parle pas spontanément et pleure beaucoup. Bien que ne quittant pas le lit, elle exprime des signes d’agitation (se tortille, enroule constamment les draps autour de ses doigts,..)

Grâce à la confiance que vous lui susciterez, elle vous apprend que « les médicaments, ce n’est pas la première fois » (départ 1er mari), vous parle des ses douleurs, de la vie trop difficile qu’elle a menée (père très dur)

Mais aussi des choses importantes qu’elle a pu réaliser (cohésion familiale) Support familial

Crise suicidaire

Processus généralement délimité dans le temps (quelques jours à plusieurs mois)

3 étapes  - État émotionnel négatif intense et

prolongé (en réaction à un déclencheur) - Désespoir et idéations suicidaires - Passage à l’acte (sous l’action d’un facteur précipitant)

Réversible à chacune de ses étapes

Jollant F., Lawrence N. et al.The World Journal of Biological Psychiatry, 2011 

Crise suicidaire: un modèle multifactoriel (Blumenthal et Kupfer,

86)

Trouble psychiatrique

EnvironnementPsychosocial, évènements de vie

Traits de personnalité

Génétique et Histoirefamiliale

Facteurs biologiques

FACTEURS DE PREVENTIONGlobale, multidisciplinaire= médico-psychologique et social

Traitement de la douleur moralePromotion des facteurs protecteurs et traitement des facteurs de risqueTraitement spécialisé de la dépression chez l’homme âgé

EmotionsNégatives

Douleur morale Désespoir

Idées Suicidaires

Pathologie mentale (dépression)Pathologies organiques (aigues, multiples)DouleurLimitation fonctionnelleDeuils (proche, logement, rôle social)

STRESS

Histoire personnelle (familiale) de conduite suicidaireTraumatisme précoceAltération du fonctionnement sérotoninergique (impulsivité-agressivité)Traits de personnalité (neuroticisme, pessimisme)Altération de l’axe HPA

DIATHESE

Conduite Suicidaire/ / / /

JL Terra

Modélisation de la crise suicidaire

Wyart M, Abbar M, De Wazieres. In prep

Analyse de cas: Madame B.

Comment pourriez vous décrire le geste suicidaire de Mme B?

Quels sont les facteurs de risque identifiés? Existent-il des facteurs de protection ou de

résilience? Comment avez-vous établi la relation de

confiance? Quelle aide pourriez vous proposer?

Les principes directeurs

L’intervention doit être immédiate Active Doit viser l’établissement d’une

relation de confiance avec la personne suicidaire

Doit viser à transmettre l’espoir L’intervention ne doit pas se faire en

solitaire

Après une tentative de suicide

Détecter l’acte suicidaire Avec bienveillance (déstigmatiser) Reconstituer son scénario

(préméditation, intentionnalité) Quelle critique du geste? Echelle RUD Relation d’aide et actions

constructives selon l’échelle RUD

La crise suicidaire

Détecter : écouter et en parler Établir une relation de confiance Explorer les émotions et les valider Évaluer le risque, l’urgence, la

dangerosité (RUD) Distinguer crise psychosociale et crise en

lien avec un problème de santé mentale Intervenir et orienter si nécessaire

Échelle RUD Risque Urgence Dangerosité

Utile en pratique clinique Intègre l’évaluation des facteurs de

risque, protecteurs et les caractéristiques de la crise suicidaire

Afin d’organiser une prévention ciblée NB: A l’heure actuelle, il n’existe aucun

facteur prédicteur strict du passage à l’acte suicidaire

Conférence de consensus. La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge. 19 et 20 octobre 2000.

1) RisqueFacteurs de risques

1aireValeur prédictive forte, modifiables

2aireValeur prédictive

faible, non modifiables

3aireValeur prédictive très faible, non

modifiables

- Pathologie psychiatrique (ATCD TS, dépression, troubles anxieux, alcool)- Pathologies somatiques multiples, invalidantes ou en décompensation- Douleur aiguë/chronique- Déclin fonctionnel

- Pertes affectives (décès conjoint)- Perte du rôle social (retraite)- Isolement socio-familial- Perte de revenus- Traumatisme/abus enfance

- Age avancé

- Sexe masculin

1) RisqueFacteurs de risques

Terrain de vulnérabilité

Facteur de stress

- Age avancé,sexe masculin- ATCD personnel de TS- Traumatisme précoce- Perturbation 5HTP (agressivité, impulsivité)- Perturbation de l’axe du stress- Traits de personnalité (neuroticisme, rigidité, pessimisme, introversion

- Pathologie psychiatrique (dépression, troubles anxieux, alcool- Pathologies somatiques multiples, invalidantes ou en décompensation- Douleur aiguë/chronique- Pertes affectives - Perte du rôle social- Isolement - Perte de revenus

1) RisqueFacteurs de protection

Relations familiales de bonne qualité

Désir de transmission (matérielle, savoir) à la descendance

Affiliations religieuses

Spiritualité

Réseaux sociaux

Rôle social

Capacité de coping

Optimisme, adaptabilité, ouverture d’esprit

Lapierre S, Dube M et al. Crisis. 2007

Risque =

Facteurs de risque / Facteurs de protection

Imminence du passage à l'acte: idées, intention, programmation, mise en oeuvre ….explorer le tunnel

Rechercher :« avec quoi ? » « où ? »  « comment ? » « quand ? »

Élevée: geste planifié, forte intentionnalité, accès imminent à un moyen très létal / coupé de ses émotions ou très agité, désespoir ou douleur morale omniprésente / opposition aux soins forte

Faible: relation de confiance établie, recherche active de solutions de la part du patient, pas de perturbations émotionnelles majeures ou de scénario suicidaire précis.

2) Urgence

Létalité et accessibilité au moyen de suicide Accès direct et facile Moyen fortement létal….Dangerosité:

- ÉLEVÉE- MOYENNE- FAIBLE

Pas de plan précis : dangerosité non évaluable

3) Dangerosité

Risque: Stress x VulnérabilitéFDR (dépression, polypathologie invalidante, homme âgé isolé, veuvage récent)

Urgence: Scénario, planification, date et lieu déterminés

Dangerosité: moyen très létal accessible

Synthèse RUDExemple RUD élevée

Outil mnémotechniqueSIIMPLE (dangerosité et urgence)

Le niveau de souffrance Le degré d’intentionnalité Les éléments d’impulsivité Un éventuel élément précipitant Le présence de moyens létaux La qualité du soutien de l’entourage

proche

ANAES . Prise en charge d’un épisode dépressif isolé de l’adulte en ambulatoire. Recommandations et Références professionnelles, Mai 2002.

RUD Mme B.?

Madame B, 81 ans A profité de l’absence de son époux pour

absorber une grosse quantité de benzodiazépines.

A la date symbolique du décès de sa fille A laissé une lettre d’adieu. Selon son mari, depuis ce décès (l’année

dernière), se « trainait » avec beaucoup de plaintes douloureuses (dos), sortant de moins en moins

Surtout depuis un accident à la cheville Aurait fait part de son désir de mort à son

entourage qui avait tenté de l’en dissuader.

Lorsque vous entrez dans sa chambre, Madame B. est prostrée, le visage crispé et

fermé à la communication, ne vous parle pas spontanément et pleure beaucoup. Bien que ne quittant pas le lit, elle exprime des signes d’agitation (se tortille, enroule constamment les draps autour de ses doigts,..)

Grâce aux outils d’alliance thérapeutique et à la confiance que vous lui susciterez, elle vous apprend que « les médicaments, ce n’est pas la première fois » (départ 1er mari), vous parle des ses douleurs, de la vie trop difficile qu’elle a menée (père très dur)

Mais aussi des choses importantes qu’elle a pu réaliser (cohésion familiale)

Synthèse RUDMadame B.

Facteur de risque: antécédent de tentative de suicide, dépression, deuil récent, restriction d’autonomie sur traumatisme de la cheville

Prostration, envahissement émotionnel (pleure beaucoup, agitation avec anxiété)

Médicaments accessibles à domicile?

Particularités cliniquesLes conduites suicidaires sont..

Moins facilement exprimées Davantage préméditées Avec une intentionnalité suicidaire plus forte Moyens utilisés seront + létaux (armes à feu,

pendaison: hommes ; noyade, phlébotomie ou intoxication: femmes)

Peu de menaces suicidaires à visée mobilisatrice

En EHPAD et quel que soit le genre, la strangulation puis la défenestration sont particulièrement fréquentes

Équivalents suicidaires (EHPAD surtout)

La dépression est le principal facteur de risque suicidaire

Dépression dans plus de 85% des suicides Souvent masquées et déformées / adulte

jeune- Plaintes somatiques, « hypocondrie »- Anxiété, troubles du sommeil- Retrait et indifférence affective- Comportements d’irritabilité ou agressivité

Il existe des ATCD dans plus de 50 % des cas Sous-exprimée par la personne âgée Mal diagnostiquée et mal traitée

Prévalence des épisodes dépressifs chez la personne âgée

1. Gallo & Lebowitz. Psychiatric Services 1999; 50: 1158–1166; 2. Djernes. Acta Psychiatr Scand 2006; 113: 372–387; 3. Friedman et al. Am J Geriatr Psychiatry 2007; 15: 28–41; 4. Zung et al. J Fam Pract 1993; 37 (4): 337–344

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Population gén.1,2 MG 3,4 Institution 2

Pré

vale

nce

(%

)

Dépression majeure Dépression mineure

5%

15%

10%

20%

15–30%

25–40%

Analyse de cas

Comment pourriez vous décrire le geste suicidaire de Mme B?

Quels sont les facteurs de risque identifiés? Existent-il des facteurs de protection ou de

résilience? Comment avez-vous établi la relation de

confiance? Quelle aide pourriez vous proposer?

Synthèse Problème de santé publique Sous groupe à risque de suicide, en particulier

les hommes très âgés Prévention du passage à l’acte: dépister et

traiter la dépression, la crise suicidaire et aide personnalisée s’appuyant sur tout le maillage médical, para médical et médico social

Echelle RUD Ne pas négliger la promotion des facteurs de

protection Et ailleurs? Hotline, sensibilisation des

personnes âgées à la dépression, ..