Conference Days 2007 16.-18.03.2007, Salzburg H. Drexel, Feldkirch KHK und Hypertonie – Ein mörderisches Duo

Conference Days 200716.-18.03.2007, Salzburg

H. Drexel, Feldkirch

KHK und Hypertonie – Ein mörderisches Duo

des Referenten:Hypertonietherapie

Zielsetzung....

wissenschaftsbasiert

patientenorientiert

Klassifikation der Hypertonie

Internationale Klassifikationen

1 Report of the fourth working party of the British Hypertension Society - BHS IV (Williams B et al. J Human Hypertens. 2004; 18: 139-185.)2 Hypertension guideline of the WHO (J Hypertens. 2003; 21: 1983-1992).3 Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) (Chobanian AV et al. JAMA. 2003; 289: 2560-2571).

Normaler Blutdruck Hypertonie

Optimal Normal Erhöht Mild Moderat Schwer

BHS IV1 <120<80 <130/<85 130-139/85-89

140-159/90-99

160-179/100-109 >179/>109

WHO2 <120<80 <130/<85 130-139/85-89

140-159/90-99

Borderline140-149/

90-94

160-179/100-109 >179/>109

JNC73Normal

<120<80Prähypert.120-139/

80-89

Stage 1140-

159/90-99

Stage 2>159/>99

Nationale Klassifikation

Magometschnigg D et al. J Hyperton 2007;1:7-11.

Hypertonie - Klassifikation

(km/h) (rpm x 100)Systolisch mm Hg Diastolisch mm Hg

100

20

200

40

6080 120

140

160

180

Stage 1

Stage 2

70

20

140

30

6050

8090100110

10

40

120130

Stage 1

Stage 2

Epidemiologischer Hintergrund

1) Ca. 15% der erwachsenen Bevölkerung leidet unter Bluthochdruck.

2) Bei Hypertonikern ist die KHK die häufigste Ursache für Morbidität und Mortalität.

3) Ca. 25% der KHK Patienten haben Bluthochdruck.

44 Bluthochdruck ist der häufigste KHK-Risikofaktor.

KHK und Hypertonie – Epidemiologischer Hintergrund

5) In der weltweit durchgeführten INTERHEART Studie konnte für 18 Prozent der Probanden das Eintreten eines Myokardinfarktes durch die Hypertonie erklärt werden.

6) Im Vergleich zu Normotonikern haben Hypertoniker eine größere Anzahl weiterer KHK Risikofaktoren.

7) Obgleich die Hypertonie per se das individuelle KHK Risiko nur sehr bedingt vorhersagen kann, hat der Blutdruckwert einen unabhängigen Zusammenhang mit dem KHK Risiko.

KHK und Hypertonie – Epidemiologischer Hintergrund

Hypertonie in ÖsterreichPrävalenz und Behandlung

Hypertoniker in Österreich

Hypertoniker, denen ihre Erkrankung bekannt ist

regelmäßig behandelteHypertoniker

suffizient behandelteHypertoniker

1,5 Millionen 750.000 500.000 200.000

Risiko

Blutdruck und KHK-RisikoAdaptiert nach Jackson R et al, Lancet 2005; 365:434

Systolischer Blutdruck in mmHg

110

130

150

170

Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual

data for one million adults in 61 prospective studies.Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-13.

Metaanalyse über 61 prospektive Observationsstudien über den Zusammenhang von Blutdruck und Mortalität

1 Million Probanden ohne vaskulärer Erkrankung zu Beginn

12.7 Millionen Risikojahre56 000 vaskuläre TodesfälleDavon 12 000 Schlaganfälle

Metaanalyse: Lancet 2002;360:1903-13.Blutdruck, Alter und das Risiko der

Schlaganfallmortalität

AlterAlter80-8980-89JahreJahre

70-7970-79JahreJahre







systolischer Blutdruck (mm Hg)systolischer Blutdruck (mm Hg) Diastolischer Blutdruck (mm Hg)Diastolischer Blutdruck (mm Hg)

Sch

lag

an

fall

Mo

rtal

ität

Sch

lag

an

fall

Mo

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Sch

lag

an

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Mo

rtal

ität

Sch

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an

fall

Mo

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ität

Systolischer BlutdruckSystolischer Blutdruck Diastolischer BlutdruckDiastolischer Blutdruck

Metaanalyse: Lancet 2002;360:1903-13.Blutdruck, Alter und das Risiko der

vaskulären Mortalität









systolischer Blutdruck (mm Hg)systolischer Blutdruck (mm Hg) Diastolischer Blutdruck (mm Hg)Diastolischer Blutdruck (mm Hg)

vas

kulä

re M

ort

alit

ät

vas

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Systolischer BlutdruckSystolischer Blutdruck Diastolischer BlutdruckDiastolischer Blutdruck

LIFE - Studie: Background

1. Beta Blocker und Diuretika reduzieren Hochdruckkomplikationen zwar, aber nicht auf normales Niveau.

2. Ursachen:a) ungenügende RR Senkungb) residueller Endorganschaden

(z.B. Linksventrikelhypertrophie)

3. LVH ist Angiotensin II-assoziiert4. Investigator – initiated study

Dahlöf B., et al. Lancet 2002;359:2072-2077.

Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol


9193 Patienten (55-80a) Hypertonie: 160-200 / 95-115 mm Hg

Dauer 4 Jahre

AtenololN=4588

LosartanN=4605

LIFE - Studie: Ergebnisse






Placebo oder unterlegene Therapie

Verum oder überlegene Therapie

Kom

pli

kat

ion

srat

e

Schlaganfall

Risikoreduktion durch BlutdrucksenkungSchlaganfall versus Myokardinfarkt

Myokardinfarkt

KHK und Hypertonie – Ein mörderisches Duo

KHK

Hypertonie Dyslipidämie

Diabetes

Übergewicht

Bewegungsmangel

Insulinresistenz

Genetische Faktoren

Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease.

Ramachandran S et al. N Engl J Med 2001;345:1291-7. 6859 Probanden aus der Framingham Heart Studie Zu Beginn keine Hypertonie und keine KHK 12 Jahre follow-up Primärer Endpunkt: KHK Ereignis (KHK-Tod,

MI, CHF oder Schlaganfall)Einteilung aufgrund der Baseline-Messungen

in 3 nicht-hypertensive Blutdruckgruppen (nach WHO)

OptimalSyst:<120 mm/HgDiast:<80 mm/Hg

NormalSyst:120-129 mm/HgDiast:80-84 mm/Hg

Normal-hochSyst:130-139 mm/HgDiast:85-89 mm/Hg


Ramachandran S et al. N Engl J Med 2001;345:1291-7.

Kardiovaskuläre Ereignisse


Ramachandran S et al. N Engl J Med 2001;345:1291-7.

Kardiovaskuläre Ereignisse

Pathophysiologie

Hirn

Beine

Herz

Niere

Folgeerkrankungen der Hypertonie

Insult

PAVK

Herzinsuffizienz

Niereninsuffizienz

Hypertonie

Mechanismen: Von der Hypertonie zum Insult

kardiale EmbolieAtherosklerose

Ruptur

Vorhofflimmern

1) Beschleunigung der Atherosklerose (durch Stenose reduziertes Koronarlumen reduziert myokardialen Blutfluss)

2) Linkventrikuläre Hypertrophiea) Myokardiale Komponente b) Vaskuläre Komponentec) Nervöse Komponente

3) Anomalie der Mikrozirkulation (mehr Muskel um Kapillare)

4) Endotheliale Dysfunktion5) Insulinresistenz6) Sympathikusaktivierung

Pathophysiologie der KHK bei Hypertonie

Pathophysiologie der KHK bei Hypertonie

Sauerstoffangebot

Sauerstoffverbrauch

Endotheldysfunktion

Insulinresistenz

Sympatikusaktivierung

Linkventrikuläre Hypertrophie

Atherosklerose


Zielsetzung....


patientenorientiert

Compliance

Co

mp

lian

ce (

%)

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0einmal zweimal dreimal viermal

pro Tag

Medikationsschema

Adherence to medication. Osterberg L et al. N Engl J Med 2005;353:487-97.

Patienten – Compliance bei antihypertensiver Therapie

86

60 54

25

0

20

40

60

80

100

1 x 1 2 x 1 3 x 1 4 x 1

Patienten Compliance (%)

Tablettenanzahl / Tag

Holzgreve 1980

Patientenbeispiel 1Parameter Patientin 1Geschlecht weiblichAlter (Jahre) 50Größe (cm) 166Gewicht (kg) 83BMI (kg/m2) 30Raucher/in neinBlutdruck (mm/Hg) 150 / 95 bis 180 / 110Famlienanamese Vater Schlaganfall mit 65aCholesterin (mg/dl) 280 mg/dlTriglyzeride 180 mg/dlHDL-C 35 mg/dlLDL-C 210 mg/dlNon-HDL-C 245 mg/dlAtherosklerose NeinDiabetes ?

Patientenbeispiel 1Parameter Patientin 1Geschlecht weiblichAlter (Jahre) 50Größe (cm) 166Gewicht (kg) 83BMI (kg/m2) 30Raucher/in neinBlutdruck (mm/Hg) 150 / 95 bis 180 / 110Famlienanamese Vater Schlaganfall mit 65aCholesterin (mg/dl) 280 mg/dlTriglyzeride 180 mg/dlHDL-C 35 mg/dlLDL-C 210 mg/dlNon-HDL-C 245 mg/dlAtherosklerose NeinDiabetes NÜ BZ 135 & 140 mg/dl

Patientenbeispiel 1 – 10 Jahre späterParameter Patientin 1Geschlecht weiblichAlter (Jahre) 60Größe (cm) 166Gewicht (kg) 83BMI (kg/m2) 30Raucher/in neinBlutdruck (mm/Hg) 150 / 95 bis 180 / 110Famlienanamese Vater Schlaganfall mit 65aCholesterin 280 mg/dlTriglyzeride 180 mg/dlHDL-C 35 mg/dlLDL-C 210 mg/dlNon-HDL-C 245 mg/dlAtherosklerose HinterwandinfarktDiabetes Ja

Diskussionsblock I:Mögliches Behandlungsschema?


Zielsetzung....


patientenorientiert

Therapie

Nichtmedikamentöse Blutdrucksenkung

Abnahme des systolischen

Blutdrucks in mm/Hg

Alkoholreduktion

Kochsalzreduktion

Körperliche Aktivität

Diätetische Maßnahmen

-10 kg Körpergewicht

0

-5

-10

-15

-20

Nichtmedikamentöse Therapie

Adaptiert nach: Magometschnigg D et al. J Hyperton 2007;1:7-11.

Körpergewichtsabnahme von 10 kg senkt bei Übergewichtigen den systolischen Blutdruck um 5–20 mmHg.

Diätetische Maßnahmen senken den systolischen Blutdruck um 8–14 mmHg.

Körperliche Aktivität > 30 Minuten pro Tag senkt den systolischen Blutdruck um 4–9 mmHg.

Obwohl Nikotinabstinenz den Blutdruck nicht senkt, wird das gesamte kardiovaskuläre Risiko massiv reduziert.

Reduktion der Kochsalzzufuhr < 5–6 g/Tag senkt den systolischen Blutdruck um 2–8 mmHg

Reduktion eines erhöhten Alkoholkonsums auf < 30 g/Tag bei Männern und < 20 g/Tag bei Frauen senkt den systolischen Blutdruck um 2–4 mmHg.

Primärprävention der KHK durch medikamentöse Blutdrucksenkung

Diuretika Betablocker Kalziumkanalblocker ACE Hemmer Angiotensin 2 Rezeptor

Antagonisten (LIFE Studie)

Durch Studien belegte positive Effekte

20% Reduktion der koronaren

Ereignisse

Sekundärprävention der KHK durch medikamentöse Blutdrucksenkung

Betablocker Kalziumkanalblocker ACE Hemmer

Durch Studien belegte positive Effekte

J Hyperton 2007;1:7-11.

Antihypertensive Therapie“Birmingham Pentagon“

Diuretika

ACE-H.

BetaBlocker

Ca-Antag.

All-RA

NEIN !NEIN !

Spezielle Therapie bei Hypertonie plus KHK

J Hyperton 2007;1:7-11.

Medikamentöse Behandlung ab Blutdruckwerten von > 130/85 mm/Hg

Die medikamentöse Therapie erfolgt unabhängig von der Blutdrucksenkung zur Verbesserung kardiovaskulärer Störungen (z.B. Herzinsuffizienz, KHK).

J Hyperton 2007;1:7-11.

Patienten mit KHK und stabiler AP: Betablocker Langwirksame Kalziumantagonisten ACE Hemmer

Spezielle Therapie bei Hypertonie plus KHK

Postinfarktpatienten:

Betablocker ACE Hemmer

J Hyperton 2007;1:7-11.

Asymptomatische systolische Linksventrikeldysfunktion:

ACE Hemmer Betablocker

Spezielle Therapie bei Hypertonie plus Herzinsuffizienz

Symptomatische Dysfunktion (NYHA II-IV) ACE Hemmer ARB Betablocker (in langsam steigender Dosis) Duiretika inkl. Niedrigdosierter

Aldosteronantagonisten (cave: Nierenfunktion!)


Zielsetzung....


patientenorientiert

Patientenbeispiel 2Parameter Patient 2

Geschlecht männlichAlter (Jahre) 48Größe (cm) 176Gewicht (kg) 77BMI (kg/m2) 25Raucher/in ja (30 Pack-years)Blutdruck (mm/Hg) 115 / 65 bis 130 / 70Familienanamnese Vater MI mit 48aCholesterin 250 mg/dlTriglyzeride 150 mg/dlHDL-C 30 mg/dlLDL-C 190 mg/dlNon-HDL-C 220 mg/dlAtherosklerose kleiner LateralinfarktDiabetes nein

Parameter Patient 2

Geschlecht männlichAlter (Jahre) 58Größe (cm) 176Gewicht (kg) 77BMI (kg/m2) 25Raucher/in ja (30 Packyears)Blutdruck (mm/Hg) 160 / 65 bis 180 / 85Familienanamnese Vater MI mit 48aCholesterin 250 mg/dlTriglyzeride 150 mg/dlHDL-C 30 mg/dlLDL-C 190 mg/dlNon-HDL-C 220 mg/dlAtherosklerose kleiner LateralinfarktDiabetes nein

Patientenbeispiel 2 – 10 Jahre später

isolierte systolische Hypertonie

Syst Eur Study Ergebnisse: 2-Jahres Follow upTödliche/nicht-tödliche Endpunkte kombiniert

Endpunkte / 1000 Pat.a.

Placebo Activ p-Wert Erwartet

Schlaganfall 13,7 7,9 0,003 17

Myokardinfarkt 8 5,5 0,12

Alle kardiovask.

33,9 23,3 <0,001

Lancet 1997;350:757-64.

Syst Eur Study Ergebnisse: 2-Jahres follow up Nicht tödliche Endpunkte

0

10

20

30

40

50

60

Schlaganfall MI Herzinsuff Niereninsuff

PlaceboAktivp=0,007

n.s. n.s.

Lancet 1997;350:757-64.

En

dp

un

kt e

ab

s ./ P

at. a

.

n.s.

Syst Eur Study Ergebnisse: 2-Jahres follow up Tödliche Endpunkte

01020304050607080

Schlaganfall MI Kardiovask Gesamt

PlaceboAktiv

n.s.

n.s.

Lancet 1997;350:757-64.

En

dp

un

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ab

s ./ P

at. a

.

n.s.n.s.

Diskussionsblock II:Mögliches Behandlungsschema?


Zielsetzung....


patientenorientiert

Anforderungen an ein Antihypertensivum

1. Hohe Wirksamkeit2. Sehr wenig Nebenwirkungen3. Gleichmäßige 24 h Wirkung4. Deutliche Dosis-Wirkungs-Beziehung5. Kein Einfluss von Lebererkrankungen6. Kein Einfluss von Nierenerkrankungen7. Regression der Linksventrikel-

Hypertrophie8. Reduktion vaskulärer Endpunkte

(Insult, MI, etc.)

Systolischer oder diastolischer RR als Risikofaktor für Hirnschlag?

Diastolischer RR:Maß für Gefäßtonus/Volumen

Systolischer RR:1. Maß für Gefäßtonus/Volumen2. Maß für manifeste Atherosklerose

(Verlust der Windkesselfunktion!)

ASCOT-BPLA Dahlöf B, Sever P, Poulter N, et al. Lancet 2005;366:895-906.

Prospektive, kontrollierte, randomsierte Studie19 257 Patienten mit Bluthochdruck und mind. 3

weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren

Amlodipin (5-10mg)

Perindopril (4-8mg)

Atenolol (50-100mg)

Bendroflumethiazid (1.25-2.5mg)

+ falls notwendig

ASCOT-BPLALancet 2005;366:895-906.




STROKECardiovascular Events

Cardiovascular Mortality

All-causeMortality

1. Die Prävalenz der Hypertonie ist in der Bevölkerung im allgemeinen und vor allem bei KHK Patienten im speziellen sehr hoch.

2. Die Mechanismen, welche bei Hypertonie die KHK Entstehung beeinflussen sind mannigfaltig und nicht auf die Atherosklerose in den Koronararterien beschränkt.

3. Nicht-invasive Tests zur Diagnostik der KHK sind oft nicht adäquat bei Patienten mit Hypertonie.

4. Hypertonie als starker Risikofaktor für die KHK kann durch antihypertensive Therapien günstig beeinflusst werden.

KHK und Hypertonie – Ein mörderisches DuoZusammenfassung

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Conference Days 2007 16.-18.03.2007, Salzburg H. Drexel, Feldkirch KHK und Hypertonie – Ein mörderisches Duo