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Conférence : l’éducation thérapeutique du patient
Diabète et obésitéLuxembourg
26 et 27 janvier 2011
Thérapies et partage des valeurs entre patients et soignants
Essai théorique et applicationsJ-P ESCAFFRE
ISTICCampus des Sciences
Université de Rennes [email protected]
J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-Conférence Luxembourg janv 2011
Toute activité sociale : relations entre autonomies
= « dépendance »
• La prospective de la dépendance du point de vue de l’un des partenaires
= la stratégie
• Formes organisationnelles de la stratégie : réseau, alliance, coopération, fusion,
filière, évitement, compromis, confrontation, soumission
J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-Conférence Luxembourg janv 2011
AUTONOMIE, VALEURS, POUVOIR• Personne P1 P2
si actes non autonomes
Acte quelconque Ah
Acceptation Pouvoir
VALEURS CULTURELLES MOYENS
Autonomievis à vis d’un
ensemble d’actes
Autonomie
Dépendance à
J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-Conférence Luxembourg janv 2011
LA DÉPENDANCE 1
• Dans le domaine sanitaire, les caractéristiques de la dépendance ont été les plus étudiées.
• Les critères de dépendance : en gestion, les plus pertinents pour décrire les activités de soins.
• Il existe quatre « lois » générales connues qui régissent la dépendance soigné / soignant, valables quelle que soit l’unité de soins.
J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-Conférence Luxembourg janv 2011
LA DÉPENDANCE 2
• LOI 1: trois formes de dépendance soigné / soignant non corrélées : AVC, ATS, ATR.
• LOI 2: Pour chaque forme de dépendance, la probabilité d’une dégradation ou d’une amélioration globale est forte (les critères évoluent ensemble )
Conséquence de cette loi : simplification drastique du système d’information.
• Loi 3: le nombre d’actes « absorbables » par patient a une limite qui semble indépassable: un acte toutes les quatre minutes maximum.
J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-Conférence Luxembourg janv 2011
LA DÉPENDANCE 3• LOI 4: il n’existe pas une relation stricte entre
les niveaux de dépendance et les volumes de charges de travail des personnels de soins.
En revanche, il existe une relation stricte entre les niveaux de dépendance de l’ensemble des patients reçus, la variation des charges de travail par agent présent, et les ressentis de la journée de travail.
Conséquence de cette loi : gestion prospective des ressentis du personnel , répartition des personnels et des qualifications.
J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-Conférence Luxembourg janv 2011
Dépendance, variations des charges de travail direct, ressentis de la journée de travail
CENTRE HOSPITALIER Unité de soins : Chirurgie B hospitalisation
Causes des variations de charges en soins directs
Unité de soins : Chirurgie B hospitalisation période du 08/01/2004 au 08/01/2004Référence : Unité de soins : Chirurgie B hospitalisation période du 02/10/2003 au 02/10/2003
Relevés Eff. AS Eff. IDE Eff. Total DATVC l. DATVC Lo. DATS l. DATS Lo. DATR l. DATR Lo. TotalRéférence 1 4,5 3 7,5 12 2 9 5 12 2 14
Etude 1 3,5 4 7,5 14 3 11 6 16 1 17
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
-2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2
Variation du nombre de patients "Légers" par agent présent
Variation du nombre de
patients "Lourds" par agent présent
DATVC
DATS
DATR
DATVC
DATS
DATR
J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-Conférence Luxembourg janv 2011
comment mesurer l’autonomie ? Acte Ah
Système culturel Système des moyens
(pouvoir)
relations entre les valeurs « réveillées » Relations entre les moyens mobilisables
par les actes A : matrice [V] pour les actes A : matrice [M]
Importance de chaque valeur : Maîtrise de chaque moyen :
matrice diagonale [λ] matrice diagonale [ω]
Effet de chaque valeur sur chaque acte : Effet de chaque moyen sur chaque acte :
matrice [VA] matrice [MA]
Effet global de chaque valeur, Effet global de chaque moyen,
incluse dans son système culturel, inclus dans son système de pouvoir,
sur chaque acte : [λ]* [V]* [VA] sur chaque acte : [ω]* [M]* [MA]
J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-Conférence
Luxembourg janv 2011
Le fait qu’un acte quelconque peut impliquer des valeurs contradictoires exige que soient analysés les rapports réciproques de ces dernières, rapports qui, a priori, ne sont pas obligatoirement symétriques. On peut donc les représenter par la matrice carrée non symétrique suivante (Tableau 1), notée [V], les rapports deux à deux étant notés vi j :
Tableau 1 : matrice des valeurs
vij représente le degré d’influence de Vi sur VJ.
Signification des vij: vij 0 : valeur Vi crée une synergie avec Vj (la valeur Vi entraîne le même jugement de Vj, d’acceptation ou de rejet) ; vij = 0 : valeur Vi n’influence pas Vj ; vij 0 : valeur Vi est vécue comme contradictoire à Vj .
[V] V1 V2 … Vj … Vn
V1 V2 …
Vi …
Vn
v11 v12 v1j v1n
v21 v22 v2j v2n vi1 vi2 vii vij vin vn1 vnj vnn
Dv = 1 - n
i j
ijv
2
Degré d’entropie des valeurs
(mesure de l’incertitude /certitude)
J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-Conférence Luxembourg janv 2011
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
-13 -11 -9 -7 -5 -3 -1 1 3 5 7 9 11 13Evh
Emh
Graphe de l'autonomie / non autonomie des actes
A2
A4
Aire des actes non autonomes(manque de moyens)
= aire des demandes d'aides(dépendance)
Aire des actes non autonomes (Valeurs non acceptées et manque de moyens)
Aire des actes non acceptés
Aire des actes autonomes
J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-Conférence Luxembourg janv 2011
TYPES D’ANALYSES (1)• 1- Identification d’un individu vis à vis d’un ensemble
d’actes : rapports entre son système de valeurs et son système de moyens : [λVA]*Tr[ωMA]
• 2- Effets, pour un individu, d’une variation des moyens sur la variation des valeurs, et réciproquement.
• 3- Degré de correspondance / non correspondance entre un objectif (toujours supporté par un système de valeurs à entropie nulle) et les systèmes de valeurs d’individus.
J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-Conférence Luxembourg janv 2011
TYPES D’ANALYSES (2)
• 3- degré de correspondance entre individus …Exemple : les soins (correspondance entre les
systèmes de valeurs du soignant et du soigné, idem entre les système de moyens)
• Définition du soin : autant que possible, rendre l’autonomie au
patient par une dépendance momentanée aux soignants.
J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-Conférence Luxembourg janv 2011
Repérage des valeurs des soignés par enquêtes
Libellé % réponses Libellé % réponse 1-Prise en compte des croyances : . important : . pas important : 2-Acceptation fin de vie : 3-Importance de la confiance en l’équipe : 4-Relations avec les soignants : .seulement technique : .globale : 5-Acceptation de priorités dues à l’organisation du service : 6-Acceptation de priorités données à d’autres patients : 7-niveau d’exigence pour le déroulement des soins : 8-Perturbations dues aux règles de vie du service : . Non : . Peu :
28% 70% 60%
100%
6% 85%
63%
67%
Non : 83%
67% 26%
9-Dépossession de la liberté de décision : . Non : . Oui : 10- Vous sentez-vous acteur dans vos soins ? Oui : 11-Acceptation transfert en chambre double : Oui : 12-Préférence chambre individuelle : 13-Le voisin est une contrainte : 14-Relations avec les soignants modifiées si souhaits non retenus : Non :
Ne sait pas : 15-Idem relations avec autres patients :
Non : Ne sait pas :
16- Importance d’être écouté :
56% 30%
64%
60% 63% 61%
50% 30%
33% 30% 95%
J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-Conférence Luxembourg janv 2011
Soigné Homme de 71 ans: rapports entre ses valeurs
• Respect
Honnêteté Acceptation Mort Spiritualité Etre acteur Perte de Egalité/équité pouvoir Individualisme Estime de soi Partage/Solidarité Patience Tolérance Dignité Confiance en l’équipe Prise en compte globale Exigence Etre écouté
J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-Conférence Luxembourg janv 2011
Extracto matrice de las valores [V] Hombre 71 años
J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-Conférence Luxembourg janv 2011
Extracto matrice de los recursos [M]Hombre 71 años
J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-Conférence Luxembourg janv 2011
Caso efectivo: un gráfico de la autonomía
-180
-160
-140
-120
-100
-80
-60
-40
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
-25 -22 -19 -16 -13 -10 -7 -4 -1 2 5 8 11 14 17 20 23
Grado de recursos
Gra
do
de
acep
taci
on
Eliminación
Tomada comidas
Instalación a la comida
limpeieza
vestir / desnudamiento
Levantarse desplazarse
Volumen de autonomía de los actos de la vida corriente
Caso de un hombre de edad de 71 años, bien conocido en la ciudad
J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-Conférence Luxembourg janv 2011
Homme de 71 ansMatrice des puissances d’action
(ici actes de la vie courante)
J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-Conférence Luxembourg janv 2011
Valeurs repérées des soignants
V a l e u r s d é fi n i ti o na im e r c o m m u n iq u e r é c h a n g e
a im e r t ra n s m e t t re p é d a g o g iea l t ru is m e d o n d e s o id is c ré t io n ré s e rve
d is p o n ib i l i t é p re n d re le t p sre c h e ffic a c i t é b ie n fa ire s o n W
é g a l i t é re fu s d e la d i ffe m p a t h ie c o m p re n d re l 'a u t re
e s p ri t é q u ip e p a rt a g e -é c h a n g e -a p p a rt e n a n c e -e n t ra id e -s o l id a r i t éfia b i l i t é c e rt i t u d e d e q u a l i t é
g é n é ro s i t é e n vie d 'a id e rg o û t d 'a p p re n d re c u rio s i t é in t e l le c t u e l le - vo lo n t é d 'é vo lu t io n
h o n n e t e t é t ra n s p a re n c e h u m a n it é p rio r is e r l 'ê t re h u m a inh u m il i t é ê t re h u m b le - a c c e p t e r e t re c o n n a ît re s e s l im it e s - a c c e s s ib le
le p a rt a g e s o ig n a n t -p a t ê t re u t i le à s o i e t a u x a u t re s - d o n n e r e t re c e vo irlo y a u t é n e p a s t ra h ir
p h i lo s o p h ie d e la vie c ro ire e n la vie - h é d o n is m e - c a rp e d ie mre s p e c t u e u x re c o n n a is s a n c e d 'a u t ru i d a n s u n c a d re d é fin i
re s p o n s a b i l i t é s e s e n t i r in ve s t i d 'u n e m is s io nrig u e u r p ro f e x ig e n c e p ro ft o lé ra n c e a c c e p t a t io n d 'a u t re s va le u rs q u e le s s ie n n e s
J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-Conférence Luxembourg janv 2011
Moyens repérés des soignants
Moyens définitionambiance prof climat dans l'unité ou service
capacité à convaincre force de persuasioncapacité à s'exprimer élocution claire précise et utilisablecapacité d'adaptation opérationnel dans toutes les situations, mobilité
capacité organisationnelle savoir prioriser, être méthodique, cohérent, avoir du bon senscapacités émotionnelles maîtrise de soi, gestion du stress
capacités physiques solide, robuste,endurantcapacités psychiques bien dans sa tête, ne pas être vulnérable, reconnaissance de son état, stabilité
dextérité être adroitdiversité professionnelle mobilisation de ressources humaines
expérience acquisition cumulée de connaissances, de répétitions, le vécuformation initiale et continue
histoire de vie identité personnelle, passé, évts de viemoyens financiers budget mis à dispositionmoyens matériels locaux, équipements
personnalité traits de caractère; comportementrègles institutionnelles lois, réglements
J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-Conférence Luxembourg janv 2011
Confrontations des valeurs du soigné H71 avec les valeurs de la soignante AS expérimentée: [λVAp]*Tr[λVAs]
Extraits 1- VALEURSEn rouge : contradictions théoriquesEn bleu : contradictions a priori selon le groupe de travail
Matrice rapports théoriques AVCvaleurs soigné H71/soignant AS Aimer transmettreAltruisme Discrétion Disponibilité Recherche d'efficacitéEgalité Empathie Esprit d'équipeDignité, pudeur 14 11 0 0 0 0 20 0Respect du soigné vis-?-vis d'autrui 224 88 48 216 198 84 240 225Estime de soi 7056 2904 1350 6480 5940 2415 7680 6525Confiance dans l'équipe 6020 2442 1188 5616 5148 2114 6520 5700Perte de pouvoir -9884 -4070 -1896 -9072 -8316 -3388 -10760 -9150Prise en compte de sa globalité 1848 748 372 1728 1584 658 2000 1770Etre acteur 18690 7645 3600 17280 15840 6440 20300 17400Spiritualité 5600 2288 1080 5184 4752 1932 6080 5220Etre écouté 15190 6215 2910 14040 12870 5215 16500 14100Tolérance 2772 1122 552 2592 2376 980 3000 2640Patience 686 275 120 648 594 224 740 615Honn?teté 1862 759 360 1728 1584 644 2020 1740Egalité / équité -714 -297 -138 -648 -594 -245 -780 -660Acceptation / mort 4648 1892 888 4320 3960 1596 5040 4320Partage, solidarité -252 -110 -42 -216 -198 -77 -280 -210Exigence 4690 1925 900 4320 3960 1610 5100 4350Individualisme 17500 7150 3360 16200 14850 6020 19000 16275
AVC Soigné SoignantEntropie Dv I= 0,935 0,287
DvI max = 1,944 1,955% 48,10 14,68
Contradictions théoriques potentielles par les AVC :
Côté soigné : perte de pouvoir, égalité / équité, partage/solidarité, en contradiction avec toutes les valeurs de l'AS.Contradiction tr?s forte : le sentiment de perte de pouvoir du patient vis ? vis de l'ensemble des valeurs de l'AS.
J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-Conférence Luxembourg janv 2011
Confrontations valeurs et moyens soignée JF35 et soignante IDE27- extraits
1- Valeurs soigné JF35 / soignant IDE27AVC
Soignéjf35[lambdaV.VA]*IDE Tr[LambdaV.VA] (AVC)Aimer transmettre Altruisme Discrétion Disponibilité
Dignité, pudeur 7056 3696 2016 -6048
Respect du soigné vis-à-vis d'autrui 3780 1980 1080 -3240Estime de soi 126 66 36 -108Confiance dans l'équipe 2604 1364 744 -2232Perte de pouvoir -3150 -1650 -900 2700Prise en compte de sa globalité 2772 1452 792 -2376
Etre acteur 6930 3630 1980 -5940
Spiritualité -84 -44 -24 72Etre écouté 6930 3630 1980 -5940Tolérance 336 176 96 -288Patience 252 132 72 -216Honnêteté 252 132 72 -216
Egalité / équité 168 88 48 -144Acceptation / mort 0 0 0 0Partage, solidarité -252 -132 -72 216Exigence 1218 638 348 -1044Individualisme 504 264 144 -432
Soigné jf35 Soignant IDEDv = 0,78 0,54
Dv max = 1,94 1,95% 40,32 27,50
2- Moyens JF35/Moyens IDE27
JF35 [OmégaM.MA]*IDE27Tr[OmégaM.MA] (AVC)ambiance prof capacité à convaincre capacité à s'exprimer capacité d'adaptation
connaissances (savoir et apprentissage) 2,613 11,9662 23,6778 3,618les règles de communauté (application concréte)1,82 9,4 19,53 3
moyens financiers du patient 0 0 0 0
moyens matériels du service utilisés par le pat2,4375 11,985 24,4125 3,75facilité de s'exprimer 0 0 0 0
Niveau d'éducation (r?gles morales) -1,82 -9,4 -19,53 -3capacités physiques 1,365 6,7116 13,671 2,1capacités psychiques 0 0 0 0Utilisation du réseau social 0 0 0 0
reconnaissance sociale 0 0 0 0situation familiale 0 0 0 0législation extérieure 0 0 0 0
Soigné JF35 Soignant IDE27
DIM = 0,160 0,453
J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-
Conférence Luxembourg janv
2011
J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-Conférence Luxempbourg janv 2011
MERCI
UN MILIÓN DE GRACIAS
THANK YOU
VIELEN DANK
J-P ESCAFFRE-Univ Rennes 1-France-Conférence Luxempbourg janv 2011
Jugement soignant Valeurs a priori des soignants - il est propre / n’est pas propre - il est compliant / pas compliant - il est social / pas social - il est respectueux / pas
respectueux - il accepte / il n’accepte pas
(opposant / non opposant) - il profite du systè me / ne profite
pas - il se sent supérieur / inférieur - passe- droit / égalité (juste / pas
juste) - il est procédurier / pas
procédurier - il profite de son statut social / ne
profite pas - il est capable de comprendre /
n’est pas capable (bête / pas bête)
- il est différent / pas différent (culture / religion)
- il est exigent / pas exigent - il est patient / impatient - il est agressif /aimable, gentil - il est beau / pas beau - il est séducteur / pas séducteur - il est manipulateur / intègre - il est honnête / malhonnête
(exem ple : vol, argument)
- Aimer transmettre il est compliant / pas compliant
- Altruisme il est social / pas social ; il est patient / impatient ; il est agressif /aimable, gentil
- Discrétion il se sent supérieur / inférieur
Disponibilité il accepte / il
n’accepte pas
- Recherche d'efficacité il est propre / n’est pas propre - il est compliant / pas compliant ; il est capable de
comprendre / n’est pas capable (bête / pas bête)
- Egalité il profite du système / ne profite pas ; il se sent supérieur / inférie ur ; passe- droit / égalité (juste / pas
juste) ; il profite de son statut social / ne profite pas ; il est différent / pas différent (culture / religion) ; il est
patient / impatient ; il est beau / pas beau
- Empathie il est exigent / pas exigent ; il est agressif /aimable, gentil ; il est beau / pas beau ;
Esprit d'équipe
Fiabilité
- Générosité il est exigent / pas exigent
- Goût d'apprendre il est compliant / pas compliant ; il est capable de comprendre / n’est pas capable (bête / pas
bête) ; il es t différent / pas différent (culture / religion)
- Honneteté il est procédurier / pas procédurier ; il est manipulateur / intègre ; il est honnête / malhonnête
(exemple : vol, argument)
- Humanité il est social / pas social
Humilité - Partage soign - pat i l est social / pas social ; il profite du
système / ne profite pas ; il est capable de comprendre / n’est pas capable (bête / pas bête) ; il est exigent / pas
exigent ; il est agressif /aimable, gentil ; il est beau / pas beau ; il est séducteur / pas sédu cteur
- Loyauté passe- droit / égalité (juste / pas juste) ; il
profite du système / ne profite pas ; il est procédurier / pas procédurier ; il profite de son statut social / ne
profite pas ; il est séducteur / pas séducteur ; il est manipulateur / intègre ; il est honnête / malhonnête
(exemple : vol, argument)
- Philosophie de la vie il est propre / n’est pas propre
Graphe 12
Graphe autonomie JF 35 ans ATS
-60
-40
-20
0
20
40
60
80
100
-9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Moyens
Val
eurs
Sonde Prélèv. sang
Observ.systématique
cathéter
Perf, transf.
Médic. Parentérale
Pouls,T°,TA,Routine resp.,pesée
SPECTRE DES ATTITUDES VIS À VIS D’UN OBJECTIF
Axe des synergies Axe des antagonismes
E N G A G ÉS
COOPÉRATIFS
DÉCHIRÉS
OPPOSANTS
IRRÉDUCTIBLES
INDIFFÉRENTS
HÉSITANTS
Rapport Irréductibles/Engagés en fonction de la différence du nombre de leurs valeurs
-10 -5 5 10r'r
-1
1
2
3
4
5
6
rapport IE
Rapport Irréductibles / Engagés est :
2).2/1(' rr
Rapport Irréductibles / Engagés des sites français et étrangersvis-à-vis de l'existence des structures psychiatriques
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
-2 -1 0 1 2 3 4 5
r'-r
Rap
port
s I/
R
Tanger Alger Grèce
Trieste
Asturies
Paris 15
SévilleLille est
Guadeloupe
Martinique
Nantes