Confieso que me equivoqué. ¿Qué hago ahora? Confieso que me equivoqué. ¿Qué hago ahora? Luces y sombras en la cultura de calidad en nuestros sistemas sanitarios

Confieso que me equivoqué. Confieso que me equivoqué. ¿Qué hago ahora?¿Qué hago ahora?

Luces y sombras en la cultura de calidad en nuestros sistemas sanitarios

José Joaquín Mira

Junio 2010

Lo razonable es Lo razonable es salirsalir mejor que se mejor que se entraentra

Los EA existenLos EA existen

Los profesionales tienen mucho que decir y mucho que hacer.

Y la contribución de los pacientes es clave.

Seguridad del Paciente – sucesos

adversos

Riesgos asistenciales

Eventos Adversos

Evitables Inevitables

Negligencias

Litigios y demandas

Incidentes

Riesgo de sufrir error clínico respecto de otros riesgos diarios en pacientes dados de alta en hospitales españoles.

Una mayoría entiende que la posibilidad de ser víctima de un error es baja o muy baja

Actores protagonistas encuentro asistencial

Impacto en la población en España

MUESTRA5256

MUESTRA5256

Cribado Negativo3.540


Cribado Positivo1.716


Perdidos181

Perdidos181

Incidentes puros191

Incidentes puros191

Pacientes con EAs1.036


Falsos Positivos489

Falsos Positivos489

268.248.000

MUESTRA5256

MUESTRA5256





Perdidos181

Perdidos181

Incidentes puros191

Incidentes puros191



Falsos Positivos489

Falsos Positivos489

2.999.013 EA

Un 6,7 % de los ciudadanos tendrán un EA en APUn 6,7 % de los ciudadanos tendrán un EA en AP

44.708.000 habitantes

11,18 ‰

6 consultas /año6 consultas /año

Hacer partícipe al paciente, animarle a preguntar, a manifestar sus dudas.

No olvidar que el paciente sabe muchas más cosas de él/ella que nuestro sistema informático.

Seguridad del paciente

Paciente como segundo control

Paciente como colaborador necesario – segundo control.

Video de la campaña de la AHRQ

Paciente competente

(a) Conozca su enfermedad y se familiarice con ella. Sepa cómo y en qué le afecta en las esferas personal, familiar y profesional;

(b) Sea capaz de su autocuidado, siendo consciente de los límites de las transgresiones a dicho tratamiento;

(c) Decida y haga un consumo de los recursos sanitarios de una forma responsable;

(d) Sea capaz de evitar riesgos y complicaciones frecuentes del tratamiento(s) que sigue;

(e) Asuma un rol activo e interactúe con los profesionales para aprender más de su enfermedad y tratamiento.

Segundas víctimasEn EEUU hay entre 1.500 y 2.500 incidentes relacionados con sitio quirúrgico equivocado1.

En una encuesta a 1.050 cirujanos, el 21% indicó haber tenido algún evento adverso relacionado con sitio equivocado en su carrera2.

ENEAS y APEAS ponen de relieve que el 15% de los profesionales sanitarios en España se ven involucrados en un EA cada año. En la mayoría de los casos se trata de EA sin consecuencias graves.

Pero en aquellos otros con consecuencias graves para los pacientes es frecuente observar: respuesta de ansiedad, síntomas afectivos y preocupación mórbida por el rendimiento y capacidad profesional disminuida que llega a afectar a la toma de decisiones.

¹ Seiden, Archives of Surgery, 2006.

² Joint Commission, Sentinel Event Statistics, 2006.

Impacto en el profesional en España

MUESTRA5256

MUESTRA5256





Perdidos181

Perdidos181

Incidentes puros191

Incidentes puros191



Falsos Positivos489

Falsos Positivos489

84 EA al año

MUESTRA5256

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Perdidos181

Perdidos181

Incidentes puros191

Incidentes puros191



Falsos Positivos489

Falsos Positivos489

7 EA al mes

7.500 consultas/año 11,18 ‰

“Confieso que me equivoco”

Miguel BRUGUERAPresidente del Colegio Oficial de Médicos de BarcelonaIsacio SIGUEROPresidente de la Organización Médica ColegialManuel DÍAZ RUBIOVicepresidente de la Real Academia Nacional de MedicinaMiguel VILARDELLCatedrático de Medicina Interna de la Universidad Autónoma de BarcelonaJulio ZARCOPresidente de la Sociedad Española de Medicina Rural y GeneralistaAlfredo CARRATOPresidente de la Sociedad Española de Oncología Médica

Profesionales involucrados en eventos adversos

Med Care 2000;38:261-71

Sistemas de notificación – voluntarios, anónimos

Checklist - quirúrgico

Walkrounds – reuniones periódicas para discutir riesgos y proponer soluciones – identificar procedimientos potencialmente peligrosos

Briefing – revisión rápida (diaria) en el entorno de trabajo – lista comprobación – personal de primera línea idóneo para resolver la mayoría de incidentes y efectos adversos evitables


Paciente como colaborador necesario – segundo control.

Profesional pieza clave de la calidad asistencial que precisa conocimientos,

destrezas, recursos y … marco y entorno seguro para contribuir decididamente a la

seguridad del paciente.

Sistemas de notificación Checklist Walkrounds Briefing


Requieren implicación plena del profesional, en un entorno no punitivo y con garantías profesionales y de seguridad jurídica.

Hablar de errores clínicos no es fácil por sus consecuencias emocionales, económicas, sociales, profesionales y jurídicas.

No hablar de ello es irresponsable. Pero hacerlo tiene riesgos a veces difíciles de asumir.

Seguridad Jurídica del profesionalAtención a las Segundas Víctimas

Favorecer cultura de seguridad, entendiendo que el error clínico forma parte consustancial de la actividad sanitaria.

Revisión del marco normativo que favorece cultura de seguridad del paciente. Entorno no punitivo.

Valoración del funcionamiento y resultados de sistemas de arbitraje y aprovechamiento de esas experiencias.

Activando red de apoyo al profesional involucrado en EA (segunda víctima): apoyo psicológico, asesoramiento jurídico, etc.

Definiendo un marco para salvaguardar reputación de los centros y sistema sanitario (comunicación en crisis).

Seguridad jurídica del profesional – atención segundas víctimasRespeto y compensación víctima(s) de un EA

¿Qué no puede faltar?

Ausencia, prevención y mejora de resultados adversos originados como consecuencia de la atención sanitaria(Cooper et al,2000. http://www.medscape.com/viewarticle/408064)

Responsabilidad de los profesionales: buenas prácticas

Responsabilidad Institucional: políticas de centros seguros

Estrategia que promueve cambios en el SS y en la sociedad,

responsabilidad de las Administraciones Sanitarias


Marco y entorno seguro para los profesionales

Implicación y cambio actitud en pro de la seguridad

Identificación de práctica seguras, entorno seguro

Seguridad jurídica de los profesionales

Atención segundas víctimas


Documents

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