Congenital Cytomegalovirus

7/28/2019 Congenital Cytomegalovirus

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CONGENITAL CYTOMEGALOVIRUS I N F E C T I O NA l e x a n d e r K . C . L e u n g , M B B S , F R C P C , F R C P ( U K & I r e ) , F R C P C H ,R e g i n a l d S . S a u v e , M D , F R C P C , a n d H . D e l e D a v i e s , M D , FRCPC

A l b e r t a , Canada

C y t o m e g a l o v i r u s ( C M V ) i s t h e m o s t c o m m o n c o n g e n i t a l i n f e c t i o n i n h u m a n s . C o n g e n i t a l C M Vi n f e c t i o n c a n f o l l o w e i t h e r a p r i m a r y o r r e c u r r e n t m a t e r n a l i n f e c t i o n , b u t t h e l i k e l i h o o d o f f e t a l i n f e c -t i o n a n d t h e r i s k o f a s s o c i a t e d d a m a g e i s h i g h e r a f t e r a p r i m a r y i n f e c t i o n . A p p r o x i m a t e l y 9 0 % o fc o n g e n i t a l l y i n f e c t e d i n f a n t s a r e a s y m p t o m a t i c a t b i r t h . J a u n d i c e , p e t e c h i a e , a n dh e p a t o s p l e n o m e g a l y a r e t h e m o s t f r e q u e n t l y n o t e d c l i n i c a l t r i a d i n s y m p t o m a t i c i n f a n t s . M o r e f r e -q u e n t a n d m o r e s e v e r e s e q u e l a e o c c u r i n s y m p t o m a t i c i n f a n t s , n o t a b l y p s y c h o m o t o r h e a r i n g l o s sa n d r e t a r d a t i o n . C o n g e n i t a l C M V i n f e c t i o n c a n b e d i a g n o s e d b y i s o l a t i o n o f t h e v i r u s f r o m t h e u r i n eo r s a l i v a w i t h i n t h e f i r s t t h r e e w e e k s o f l i f e . R a p i d d i a g n o s i s c a n b e a c c o m p l i s h e d b y d e t e c t i o n o fC M V D N A b y D N A a m p l i f i c a t i o n o r h y b r i d i z a t i o n t e c h n i q u e s . ( J N a t l M e d A s s o c . 2 0 0 3 ; 9 5 : 2 1 3 - 2 1 8 . )

Key w o r d s : c y t o m e g a l o v i r u s + p r i m a r ya n d r e c u r r e n t i n f e c t i o n * p s y c h o m o t o rr e t a r d a t i o n * h e a r i n g l o s sC y t o m e g a l o v i r u s (CMV) i n f e c t i o n i s t h e

m o s t f r e q u e n t c o n g e n i t a l i n f e c t i o n w o r l d w i d ea n d i s d i v e r s e i n i t s c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s . 1 T h ef e t u s c a n b e i n f e c t e d b y e i t h e r a n e w l y a c q u i r e d( p r i m a r y ) m a t e r n a l i n f e c t i o n o r a r e c u r r e n t( r e a c t i v a t e d ) m a t e r n a l i n f e c t i o n . 2 T h e l i k e l i h o o do f f e t a l i n f e c t i o n a n d t h e r i s k o f a s s o c i a t e d d a m -a g e a n d s e q u e l a e i s h i g h e r a f t e r a p r i m a r y i n f e c -t i o n . 3 A l t h o u g h m o s t c o n g e n i t a l l y i n f e c t e d 2 0 0 3 . F r o m t h e D e p a r m e n t o f P e d i a t r i c s , t h e U n i v e r s i t y o fC a l g a r y a n d t h e A l b e r t a C h i l d r e n ' s H o s p i t a l , C a l g a r y , A l b e r t a ,C a n a d a . A d d r e s s c o r r e s p o n d e n c e t o : D r . A l e x a n d e r K . C . L e u n g ,# 2 0 0 , 2 3 3 - 1 6 t h A v e n u e N W , C a l g a r y , A l b e r t a T 2 M O H 5 , C a n a d a ;t e l e f a x ( 4 0 3 ) 2 3 0 - 3 3 2 2 ; e - m a i l a l e u n g @ u c a l g a r y . c a

i n f a n t s a r e a s y m p t o m a t i c a t b i r t h , c o n g e n i t a lCMV i n f e c t i o n i s a l e a d i n g c a u s e o f s e n -s o r i n e u r a l h e a r i n g l o s s , m e n t a l r e t a r d a t i o n , a n dn e u r o l o g i c d e f i c i t s . 4D E S C R I P T I O N OF T H E V I R U SCMV i s t h e l a r g e s t a n d m o s t c o m p l e x mem-

b e r o f t h e H e r p e s v i r i d a e f a m i l y o f DNA v i r u s -e s . 5 T h e g e n o m e i s c o m p o s e d o f a l i n e a r d o u b l e -s t r a n d e d DNA, a p p r o x i m a t e l y 2 4 0 k i l o b a s e s i ns i z e ( 1 5 0 x 1 0 6 d a l t o n s ) , a n d i s c a p a b l e o f i s o m er -i z a t i o n . 5 , 6 T h e g e n o m e h a s b e e n c o m p l e t e l ys e q u e n c e d a n d s h o w n t o c o n t a i n n o n - o v e r l a p -p i n g o p e n - r e a d i n g f r a m e s f o r m o r e t h a n 2 0 0p o t e n t i a l l y i m m u n o l o g i c p r o t e i n s . 1 T h e g e n o m ei s s u r r o u n d e d b y a n i c o s a h e d r a l c a p s i d c o m -p o s e d o f 1 6 2 c a p s o m e r e s . 5 T h e c a p s i d i s s u r -r o u n d e d b y a p o or ly d ef i n ed a m o r p h o u s t e g m e n tw h i c h i s i t s e l f s u r r o u n d e d b y l i p i d e n v e l o p e , g i v -

2 1 3 J O UR N AL O F T H E NATIONAL MEDICAL A S S O C I A T I O N V O L . 9 5 , N O . 3 , MARCH 2 0 0 3


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CONGENITAL CYTOMEGALOVIRUS I N F E C T I O N

i n g t h e c o m p l e t e a n d m a t u r e v i r a l p a r t i c l e ad i a m e t e r o f a b o u t 2 0 0 n . 5 , 7 T h e v i r u s l a c k s t h ee n z y m e t h y m i d i n e k i n a s e , w h i c h r e n d e r s i tr e s i s t a n t t o t h o s e a n t i v i r a l a g e n t s t h a t d e p e n d o nt h i s e n z y m e f o r t h e i r a c t i o n .T h e v i r u s i s n a m e d f o r t h e i n t r a n u c l e a r a n di n t r a c y t o p l a s m i c i n c l u s i o n s s e e n w i t h s y m p t o -m a t i c d i s e a s e , c y t o m e g a l i c i n c l u s i o n d i s e a s e . 8CMV i s h i g h l y s p e c i e s s p e c i f i c , a n d h u m a n s a r et h e o n l y known r e s e r v o i r f o r d i s e a s e amongh u m a n s . 8

E P I D E M I O L O G YC o n g e n i t a l CMV i n f e c t i o n o c c u r s i n a p p r o x i -

m a t e l y 0 . 2 % - 2 . 5 % o f a l l l i v e b i r t h s ; i n f e c t i o n i sm o r e p r e v a l e n t i n u n d e r d e v e l o p e d c o u n t r i e s a n da m o n g l o w e r s o c i o e c o n o m i c g r o u p s i n d e v e l -o p e d c o u n t r i e s , w h e r e c ro w d i n g i s m o r e c o m -m o n . 4 , 5 , 7 A 9 ' 1 0 B o t h p r i m a r y a n d r e c u r r e n t i n f e c -t i o n s i n t h e m o t h e r d u r i n g p r e g n a n c y may r e s u l ti n c o n g e n i t a l CMV i n f e c t i o n . On a v e r a g e , 1 - 4 %o f s u s c e p t i b l e w o me n a c q u i r e p r i m a r y CMVi n f e c t i o n d u r i n g t h e i r p r e g n a n c y . 1I 0 "A p p r o x i m a t e l y 10 % o f s e r o - p o s i t i v e p r e g n a n twomen h a v e r e a c t i v a t i o n o f CMV i n f e c t i o n d u r -i n g t h e i r p r e g n a n c y . 1 0 T h e t r a n s m i s s i o n r a t e a f t e rp r i m a r y i n f e c t i o n i s a b o u t 4 0 % , w h e r e a s t h et r a n s m i s s i o n r a t e a f t e r r e c u r r e n t i n f e c t i o n i sa b o u t 1 - 3 % . 1 2 - 1 4P A T H O G E N E S I S A N D PATHOLOGY

C o n g e n i t a l CMV i n f e c t i o n r e s u l t s f r o mt r a n s p l a c e n t a l t r a n s m i s s i o n o f t h e v i r u s d u r i n gm a t e r n a l v i r e m i a . 1 5 M a t e r n a l v i r e m i a i s m o r el i k e l y t o o c c u r w i t h p r i m a r y t h a n w i t h r e c u r r e n ti n f e c t i o n . A f t e r t r a n s p l a c e n t a l t r a n s m i s s i o n , t h ev i r u s s p r e a d s t h r o u g h t h e f e t u s b y a h e m a t o g e -n o u s r o u t e . I n f e c t i o n a t a n e a r l i e r g e s t a t i o n a l a g eo f t e n c o r r e l a t e s w i t h a l e s s f a v o r a b l e o u t -come. 1 3 , 1 4 , 1 6I n f a n t s b o r n t o m o t h e r s w i t h p r i m a r y CMVi n f e c t i o n d u r i n g p r e g n a n c y a r e m o r e l i k e l y t oh a v e s y m p t o m s a t b i r t h . T h e p r e s e n c e o f m a t e r -n a l a n t i b o d y t o CMV b e f o r e c o n c e p t i o n p r o v i d e ss u b s t a n t i a l p r o t e c t i o n a g a i n s t i n t r a u t e r i n e t r a n s -

m i s s i o n o f t h e v i r u s a n d s e v e r e f e t a l i n f e c t i o n s . 1 7T h e p r o t e c t i o n , h o w e v e r , i s i n c o m p l e t e , a n d c o n -g e n i t a l CMV i n f e c t i o n may f o l l o w r e c u r r e n tm a t e r n a l i n f e c t i o n . 1 7 , 1 8 More r e c e n t s t u d i e s s u g -g e s t s y m p t o m a t i c c o n g e n i t a l CMV i n f e c t i o na f t e r a r e c u r r e n t m a t e r n a l i n f e c t i o n o c c u r s m o r ef r e q u e n t l y t h a n p r ev i ou s l y d o c u m e n t e d . 1 7 ' 1 9 ' 2 0

A l t h o u g h CMV a f f e c t s m o s t c e l l t y p e s , i t h a sa s p e c i a l a f f i n i t y f o r e p i t h e l i a l c e l l s , e p e n d y m a lc e l l s l i n i n g t h e v e n t r i c l e s , t h e o r g a n o f C o r t i , a n dt h e n e u ro n s o f t h e e i g h t h c r a n i a l n e r v e . 6 T h ec h a r a c t e r i s t i c p a t h o l o g i c f e a t u r e s i n c l u d ec y t o m e g a l y , i n t r a n u c l e a r i n c l u s i o n s ( " o w l ' s e y e "a p p e a r a n c e ) , i n t r a c y t o p l a s m i c i n c l u s i o n s , a n dm u l t i n u c l e a t e d g i a n t c e l l s .C L I N I C A L M A N I F E S T A T I O N S

A b o u t 90% o f c o n g e n i t a l l y i n f e c t e d i n f a n t s a r ea s y m p t o m a t i c a t b i r t h . 2 ' 5 J a u n d i c e ( 6 2 % ) , p e t e c h i -a e ( 5 8 % ) , a n d h e p a t o s p l e n o m e g a l y ( 5 0 % ) a r e t h em o s t f r e q u e n t l y n o t e d c l a s s i c a l t r i a d ( F i g u r e 1 ) . 1 0O t h e r c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s i n c l u d e o l i g o h y -d r a m n i o s , p o l y h y d r a m n i o s , p r e m a t u r i t y , i n t r a u t e r -i n e g r o w t h r e t a r d a t i o n , n o n i m m u n e h y d r o p s , f e t a la s c i t e s , h y p o t o n i a , p o o r f e e d i n g , l e t h a r g y , t h e r m a li n s t a b i l i t y , c e r e b r a l v e n t r i c u l o m e g a l y , m i c r o -c e p h a l y , i n t r a c r a n i a l c a l c i f i c a t i o n s u s u a l l yp e r i v e n t r i c u l a r i n d i s t r i b u t i o n , " b l u e b e r r y m u f f i n "s p o t s , a n d c h o r i o r e t i n i t i s . 5 ' 1 0 ' 2 1 - 2 3 S e n s o r i n e u r a lh e a r i n g l o s s d e v e l o p s i n 30% o f s y m p t o m a t i ci n f a n t s a t b i r t h . 2 I n f a n t s w i t h s y m p t o m a t i c CMVi n f e c t i o n may b e a t i n c r e a s e d r i s k f o r c o n g e n i t a lm a l f o r m a t i o n s s u c h a s i n g u i n a l h e r n i a i n m a l e s ,h i g h - a r c h e d p a l a t e , d e f e c t i v e e n a m e l i z a t i o n o f t h ed e c i d u o u s t e e t h , h y d r o c e p h a l u s , c l a s p t h u m bd e f o r m i t y , a n d c l u b f o o t . 2 4 Some a f f e c t e d i n f a n t smay d e v e l o p h e p a t i t i s , p n e u m o n i a , o s t e i t i s , a n di n t r a c r a n i a l h e m o r r h a g e . 2 5LABORATORY D I A G N O S I SC o n g e n i t a l CMV i n f e c t i o n c a n b e d i a g n o s e d b yi s o l a t i o n o f t h e v i r u s f r o m t h e u r i n e o r s a l i v a w i t h -i n t h e f i r s t t h r e e w e e k s o f l i f e . ' 1 4 T h i s c a n b ea c c o m p l i s h e d b y t r a d i t i o n a l v i r u s c u l t u r e m e t h o d sw h i c h may t a k e o n e t o t w o w e e k s t o o b t a i n a r e s u l t

JOURNAL OF T H E NATIONAL MEDICAL A S S O C I A T I O N V O L . 9 5 , N O . 3 , M A R C H 2 0 0 3 2 1 4


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o r r a p i d c u l t u r e m e t h o d s ( " s h e l l v i a l a s s a y " )u s i n g c e n t r i f u g a t i o n t o e n h a n c e i n f e c t i v i t y a n dm o n o c l o n a l a n t i b o d y t o d e t e c t e a r l y a n t i g e n s i ni n f e c t e d t i s s u e c u l t u r e c e l l s w h i c h may y i e l dr e s u l t s i n 2 4 h o u r s . 4 ' 2 0 ' 2 6 R a p i d d i a g n o s i s o fCMV c a n a l s o b e a c c o m p l i s h e d b y d e t e c t i o n o fCMV DNA b y DNA a m p l i f i c a t i o n t e c h n i q u e sv i a t h e p o l y m e r a s e c h a i n r e a c t i o n ( P C R ) o r D N Ah y b r i d i z a t i o n t e c h n i q u e s . 2 6 ' 2 7 C u l t u r e , h o w e v e r ,m a i n t a i n s a s l i g h t a dv a n t a g e o v e r P CR i n t e r m so f s p e c i f i c i t y . 2 8

T h e p r e s e n c e o f C M V - s p e c i f i c IgM i n c o r db l o o d o r i n t h e i n f a n t ' s b l o o d w i t h i n t h e f i r s tt h r e e w e e k s o f l i f e s u g g e s t s t h e d i a g n o s i s o f c o n -g e n i t a l CMV i n f e c t i o n . 1 0 ' 1 4 H o w e v e r , CMV-s p e c i f i c IgM c a n o n l y b e d e t e c t e d i n a b o u t 70 %o f c o n g e n i t a l l y i n f e c t e d n e w b o r n i n f a n t s . 1 0 ' 1 4On t h e o t h e r h a n d , a n e g a t i v e C M V - s p e c i f i c I g Gt i t e r i n c o r d b l o o d e x c l u d e s t h e d i a g n o s i s o f c o n -g e n i t a l CMV i n f e c t i o n w h e r e a s i t s p r e s e n c e may

m e r e l y i m p l y p a s s i v e t r a n s f e r f r o m t h e m o t h e r o rmay i n d i c a t e a c o n g e n i t a l i n f e c t i o n . 1 0P r e n a t a l d e t e c t i o n o f f e t a l i n f e c t i o n c a n b ee s t a b l i s h e d b y i s o l a t i o n o f t h e v i r u s f r o m t h ea m n i o t i c f l u i d o b t a i n e d b y a m n i o c e n t e s i s . 2 6 An e g a t i v e c u l t u r e d o e s n o t e x c l u d e f e t a l i n f e c t i o ne s p e c i a l l y i f t h e a m n i o c e n t e s i s i s c a r r i e d o u t t o oe a r l y w i t h r e s p e c t t o t h e m a t e r n a l i n f e c t i o n . 7 ' 2 8D i a g n o s i s o f a p r i m a r y m a t e r n a l CMV i n f e c t i o nc a n b e e s t a b l i s h e d b y t h e d e m o n s t r a t i o n o f a nI g G s e r o c o n v e r s i o n d u r i n g p r e g n a n c y , e s p e c i a l l yi f a c c o m p l i s h e d b y t h e d e t e c t i o n o f C M V - s p e c i f -i c IgM a n t i b o d i e s i n t h e m a t e r n a l b l o o d . 5 ' 2 9 F e t a la b n o r m a l i t i e s d e t e c t e d b y p r e n a t a l u l t r a s o n o g r a -p h y g e n e r a l l y i n d i c a t e m o r e s e v e r e f e t a l d i s e a s e .I n s y m p t o m a t i c i n f a n t s , a n e m i a , t h r o m b o c y -t o p e n i a , h y p e r b i l i r u b i n e m i a , a t y p i c a l l y m p h o c y -t o s i s , e l e v a t e d s e r u m t r a n s a m i n a s e s , a n d e l e v a t -e d c e r e b r o s p i n a l f l u i d p r o t e i n may b e f o u n d .S k u l l r a d i o g r a p h s , C T s c a n , a n d MRI may

,&.. . Xf. . . .r . , . . . _ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ . . . . . .

. . . ' ' _ . . : .

F i g u r e 1 . A n e w b o r n i n f a n t w i t h s y m p t o m a t i c c o n g e n i t a l C MV i n f e c t i o n p r e s e n t i n g w i t h p e t e c h i a e ,j a u n d i c e , a n d h e p a t o s p l e n o m e g a l y .

2 1 5 JOURNAL OF T H E N A T I O N A L MEDICAL A S S O C I A T I O N V O L . 9 5 , N O . 3 , MARCH 2 0 0 3


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d e m o n s t r a t e p e r i v e n t i c u l a r c a l c i f i c a t i o n s a n dv e n t i c u l o m e g a l y . R a d i o g r a p h s o f t h e l o n g b o n e smany s h o w l o n g i t u d i n a l r a d i o l u c e n t s t r e a k s( " c e l e r y s t a l k " a p p e a r a n c e ) .D I F F E R E N T I A L D I A G N O S I S

C o n g e n i t a l CMV i n f e c t i o n s h o u l d b e d i s t i n -g u i s h e d f r o m o t h e r c o n g e n i t a l i n f e c t i o n s s u c h a st o x o p l a s m o s i s , r u b e l l a , h e r p e s s i m p l e x , a n ds y p h i l i s . S u c h d i s t i n c t i o n c a n b e d o n e b o t h c l i n -i c a l l y a n d s e r o l o g i c a l l y . T o x o p l a s m o s i s i s m o r el i k e l y t o b e a s s o c i a t e d w i t h c h o r i o r e t i n i t i s ,m i c r o p h t h a l m i a , h y d r o c e p h a l u s , a n d s c a t t e r e dc e r e b r a l c a l c i f i c a t i o n s . P e t e c h i a l a n d p u r p u r i ce r u p t i o n s , w h i c h a r e common i n s y m p t o m a t i cc o n g e n i t a l CMV i n f e c t i o n s , a r e r a r e i n c o n g e n i -t a l t o x o p l a s m o s i s ; t h e l a t t e r o f t e n p r e s e n t s w i t h am a c u l o p a p u l a r r a s h . T h e p r e s e n c e o f c o n g e n i t a lh e a r t d i s e a s e a n d c a t a r a c t s p o i n t s t o c o n g e n i t a lr u b e l l a i n f e c t i o n . V e s i c u l a r s k i n l e s i o n s o r s c a r -r i n g p r e s e n t a t b i r t h s u g g e s t c o n g e n i t a l h e r p e ss i m p l e x i n f e c t i o n . R h i n i t i s a n d r a d i o l o g i c a l e v i -d e n c e o f o s t e o c h o n d r i t i s a n d e p i p h y s i t i s f a v o rt h e d i a g n o s i s o f c o n g e n i t a l s y p h i l i s . O t h e r d i f -f e r e n t i a l d i a g n o s e s i n c l u d e b a c t e r i a l s e p s i s , e r y -t h r o b l a s t o s i s f e t a l i s , a n d m e t a b o l i c d i s o r d e r ss u c h a s g a l a c t o s e m i a a n d t y r o s i n e m i a .PROGNOSISI n f a n t s w i t h s y m p t o m a t i c c o n g e n i t a l CMVi n f e c t i o n h a v e a m o r t a l i t y r a t e o f 1 0 - 1 5 % o . 4A p p r o x i m a t e l y 5 0 - 9 0 % o f s y m p t o m a t i c s u r -v i v o r s h a v e l o n g - t e r m s e q u e l a e s u c h a s s e n -s o r i n e u r a l h e a r i n g l o s s , m e n t a l r e t a r d a t i o n ,d e v e l o p m e n t a l d e l a y , c e r e b r a l p a l s y , e p i l e p s y ,o c u l a r a b n o r m a l i t y , a n d m i c r o c e p h a l y . 4 , 9 " 1 0 , 3 0T h e f o r m e r o c c u r s i n u p t o 50% o f a f f e c t e di n f a n t s . 4 T h e w o r s t p r o g n o s i s o c c u r s i n i n f a n t sb o r n t o m o t h e r s w i t h p r i m a r y CMV i n f e c t i o nd u r i n g p r e g n a n c y , i n f a n t s w i t h C M V - s p e c i f i cIgM i n t h e c o r d b l o o d , a n d i n f a n t s s y m p t o m a t i ca t b i r t h , p a r t i c u l a r l y t h o s e w i t h m i c r o c e p h a l y ,i n t r a c r a n i a l c a l c i f i c a t i o n s , c h o r i o r e t i n i t i s , o rr a i s e d c e r e b r o s p i n a l f l u i d p r o t e i n . 5 ' 1 5 ' 3 1 Some o ft h e l a t e c o m p l i c a t i o n s s u c h a s h e a r i n g l o s s a n d

c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m d a m a g e p r e s u m a b l yr e s u l t f r o m o n g o i n g v i r a l r e p l i c a t i o n . 2 8

A p p r o x i m a t e l y 7-15% o f a s y m p t o m a t i ci n f a n t s h a v e s e n s o r i n e u r a l h e a r i n g l o s s . 4 , 3 0W h e t h e r t h e s e i n f a n t s a r e a t i n c r e a s e d r i s k o fm e n t a l r e t a r d a t i o n i s c o n t r o v e r s i a l . 3 2 ' 3 3Hanshaw e t a l c o m p a r e d 4 4 c h i l d r e n w i t ha s y m p t o m a t i c c o n g e n i t a l CMV i n f e c t i o n w i t hb o t h m a t c h e d a n d r a n d o m c o n t r o l s a n d f o u nds c h o o l f a i l u r e a n d d e a f n e s s t o b e a s s o c i a t e d w i t ha s y m p t o m a t i c c o n g e n i t a l CMV i n f e c t i o n . 3 2 Ont h e o t h e r h a n d , K a s h d e n e t a l . c o m p a r e d 2 0 4c h i l d r e n w ho h a d a s y m p t o m a t i c c o n g e n i t a lCMV i n f e c t i o n w i t h 1 7 7 u ni n f e c t ed s i b l i n g s a n df o u n d t h a t t h e r e w a s n o s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n td i f f e r e n c e b e t w e e n t h e t w o g r o u p s o n i n t e l l e c t u -a l m e a s u r e . 3 3MANAGEMENTG a n c i c l o v i r , a s y n t h e t i c a c y c l i c n u c l e o t i d ea n a l o g o f g u a n i n e , i s p h o s p h o r y l a t e d t o at r i p h o s p h a t e w i t h i n t h e c e l l a n d a c t s a s a ni n h i b i t o r o f v i r a l DNA s y n t h e s i s . P r e l i m i n a r yd a t a h a v e s h o w n g a n c i c l o v i r e f f e c t i v e i n t h et r e a t m e n t o f s y m p t o m a t i c c o n g e n i t a l CMVi n f e c t i o n . 3 4 A p h a s e I I s t u d y w i t h g a n c i c l o v i rs h o w e d h e a r i n g i m p r o v e m e n t o r s t a b i l i z a t i o n i nf i v e o f 3 0 i n f a n t s w i t h s y m p t o m a t i c c o n g e n i t a lCMV i n f e c t i o n a t s i x m o n t h s o r l a t e r . 3 4 D u r i n gt h e t r e a t m e n t p e r i o d , q u a n t i t a t i v e e x c r e t i o n o fCMV i n t h e u r i n e d e c r e a s e d . H o w e v e r , a f t e r c e s -s a t i o n o f t h e r a p y , v i r u r i a r e t u r n e d t o n e a r p r et r e a t m e n t l e v e l s . A p h a s e I I I r a n d o m i z e d t r i a ls u g g e s t s t h a t g a n c i c l o v i r may b e n e f i t i n f a n t sw i t h s e v e r e c o n g e n i t a l CMV i n f e c t i o n . 4 C e n t r a ln e r v o u s s y s t e m d a m a g e t h a t h a s a l r e a d yo c c u r r e d w i l l n o t b e r e v e r s e d , b u t o n g o i n g v i r a lr e p l i c a t i o n c a u s i n g p o s t n a t a l d a m a g e i s c o n -t r o l l e d c a m p a r e d t o u n t r e a t e d C M V - i n f e c t e dc o n t r o l s . T h e v a l u e o f g a n c i c l o v i r f o r t h e p r e -v e n t i o n o r t r e a t m e n t o f h e a r i n g l o s s i n a s y m p t o -m a t i c c h i l d r e n h a s n o t b e e n d e t e r m i n e d . S i d ee f f e c t s o f g a n c i c l o v i r i n c l u d e b o n e n a r r o w s u p -p r e s s i o n a n d p o t e n t i a l g o n a d a l t o x i c i t y . 1P r e s e n t l y t h e r e i s i n s u f f i c i e n t d a t a t o j u s t i f y t h e

JOURNAL OF T H E NATIONAL MEDICAL ASSOCIATION V O L . 9 5 , N O . 3 , M A R C H 2 0 0 3 2 1 6


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r o u t i n e u s e o f g a n c i c l o v i r i n t h e t r e a t m e n t o fc o n g e n i t a l CMV i n f e c t i o n . 3 5C h i l d r e n w i t h c o n g e n i t a l CMV i n f e c t i o n a r ea t r i s k f o r h e a r i n g l o s s , m e n t a l r e t a r d a t i o n , p s y -

c h o m o t o r d e l a y , c e r e b r a l p a l s y , a n d i m p a i r e dv i s i o n . T h i s i s e s p e c i a l l y s o f o r t h e h e a r i n g l o s s ,f o r a s m a n y a s 80 % o f c a s e s a r e o f l a t e - o n s e t o rp r o g r e s s i v e . 6 A s s u c h , c h i l d r e n w i t h c o n g e n i t a lCMV i n f e c t i o n s h o u l d h a v e l o n g - t e r m a u d i o l o g -i c , n e u r o d e v e l o p m e n t a l , a n d o p h t h a l m i c f o l l o w -u p f o r e a r l y i d e n t i f i c a t i o n o f t h e s e p r o b l e m s .P R E V E N T I O N

Women o f c h i l d b e a r i n g a g e s h o u l d p r a c t i c em e t i c u l o u s p e r s o n a l h y g i e n e , s u c h a s a v o i d a n c e o fc o n t a c t w i t h u r i n e o r s a l i v a o f o t h e r s a n d p r o p e rh a n d - w a s h i n g a f t e r s u c h c o n t a c t . N u r s e s whop r a c t i c e g o o d h a n d w a s h i n g d o n o t h a v e i n c r e a s e dr a t e s o f CMV a c q u i s t i t i o n , b u t d a y c a r e w o r k e r so f t e n d o , s u g g e s t i n g t h a t b a r r i e r p r e c a u t i o n s a r ee f f e c t i v e i n i n t e r r u p t i n g t r a n s m i s s i o n . S e v e r a l c a n -d i d a t e v a c c i n e s a r e u n d e r d e v e l o p m e n t . T h e s e v a c -c i n e s a r e u r g e n t l y n ee de d a nd u l t i m a t e l y m a y b ea n i m p o r t a n t p r e v e n t i v e m e a s u r e . 3 6ACKNOWLEDGMENTT h e a u t h o r s a r e g r a t e f u l t o M i s s E n r i c a Ngf o r h e r e x p e r t s e c r e t a r i a l a s s i s t a n c e a n d M r .S u l a k h a n C h o p r a o f t h e U n i v e r s i t y o f C a l g a r yM e d i c a l L i b r a r y f o r h e l p i n t h e p r e p a r a t i o n o ft h e m a n i v q c r i n t -

R E F E R E N C E S1 . N u m a z a k i K , C h i b a S . C u r r e n t a s p e c t s o f d i a g n o s i s a n d

t r e a t m e n t o f c y t o m e g a l o v i r u s i n f e c t i o n i n i n f a n t s . C l i n D i a g nV i r o l . 1 9 9 7 ; 8 : 1 6 9 - 1 8 1 .2 . C o w l e s T A , G o n i k B . C y t o m e g a l o v i r u s . I n : F a n a r o f f A A ,M a r t i n R J , e d s . N e o n a t a l - P e r i n a t a l M e d i c u r e : D i s e a s e s o f t h eF e t u s a n d I n f a n t . S t . L o u i s : M o s b y ; 1 9 9 7 , p . 3 3 7 - 3 3 8 .3 . F o w l e r K B , S t a g n o S , P a s s R F , e t a l . T h e o u t c o m e o f c o n -g e n i t a l c y t o m e g a l o v i r u s i n f e c t i o n i n r e l a t i o n t o m a t e r n a l a n t i b o d ys t a t u s . N E n g l J M ed . 1 9 9 2 ; 3 2 6 : 6 6 3 - 6 6 7 .4 . P a s s R F . C y t o m e g a l o v i r u s i n f e c t i o n . P e d i a t r R e v 2 0 0 2 ; 2 3 :1 6 3 - 1 6 9 .5 . N e l s o n CT , D e m m l e r G J . C y t o m e g a l o v i r u s i n f e c t i o n i n t h e

p r e g n a n t m o t h e r , f e t u s , a n d n e w b o r n i n f a n t . C l i n P e r i n a t o l . 1 9 9 7 ;2 4 : 1 5 1 - 1 6 0 .6 . S t a g n o S . C y t o m e g a l o v i r u s . I n : R e m i n g t o n J S , K l e i n J O ,

e d s . I n f e c t i o u s D i s e a s e s o f t h e F e t u s & N e w b o r n I n f a n t .P h i l a d e l p h i a : W . B . S a u n d e r s C o . , 1 9 9 5 , p . 3 1 2 - 3 5 3 .7 . S t a g n o S . C y t o m e g a l o v i r u s . I n : B e h r m a n R E , K l i e g m a n

RM, J e n s o n H B , e d s . N el s o n T ex t b o ok o f P e d i a t r i c s .P h i l a d e l p h i a : W . B . S a u n d e r s C o . , 1 9 9 9 , p . 9 8 1 - 9 8 3 .8 . B a l e y J E , T o l t z i s P . C y t o m e g a l o v i r u s . I n : F a n a r o f f A A ,M a r t i n R J , e d s . N e o n a t a l -P e r i n a t a l M e d i ci n e : D i s ea s e s o f t h e F e t u s a n d I n f a n t . S t . L o u i s :

M o s b y ; 1 9 9 7 , p . 7 7 2 - 7 9 4 .9 . H i c k s T , F o w l e r K , R i c h a r d s o n M , e t a l . C o n g e n i t a lc y t o m e g a l o v i r u s i n f e c t i o n a n d n e o n a t a l a u d i t o r y s c r e e n i n g . JP e d i a t r : 1 9 9 3 ; 1 2 3 : 7 7 9 - 7 8 2 .1 0 . L a g a s s e N , D h o o g e I , G o v a e r t P . C o n g e n i t a l C M V - i n f e c t i o na n d h e a r i n g l o s s . A c t a O t o r h i n o l a r y n g o l B e l g . 2 0 0 0 ; 5 4 : 4 3 1 - 4 3 6 .1 1 . B r o w n H L , A b e r n a t h y M P . C y t o m e g a l o v i r u s i n f e c t i o n .S e m i n P e r i n a t o l . 1 9 9 8 ; 2 2 : 2 6 0 - 2 6 6 .1 2 . A d l e r S P . A c q u i r e d c y t o m e g a l o v i r a l i n f e c t i o n . I n :M c M i l l a n J A , D e A n g e l i s C D , F e i g i n R D , e t a l , e d s . O s k i ' sP e d i a t r i c s : P r i n c i p l e s a n d P r a c t i c e . P h i l a d e l p h i a : L i p p i n c o t tW i l l i a m s & W i l k i n s ; 1 9 9 9 , p . 1 1 3 1 - 1 1 3 4 .1 3 . E n d e r s G B a d e r U , L i n d e m a n n L , e t a l . P r e n a t a l d i a g n o -s i s o f c o n g e n i t a l c y t o m e g a l v i r u s i n f e c t i o n i n 1 8 9 p r e g n a n c i e sw i t h k n o w n o u t c o m e . P r e n a t D i a g n . 2 0 0 1 ; 2 1 : 3 6 2 - 3 7 7 .1 4 . P e c k h a m C , T o o k e y P , L o g a n S , e t a l . S c r e e n i n g o p t i o n sf o r p r e v e n t i o n o f c o n g e n i t a l c y t o m e g a l o v i r u s i n f e c t i o n . J MedS c r e e n . 2 0 0 1 ; 8 : 1 1 9 - 1 2 4 .1 5 . A l f o r d C A , S t a g n o S , P a s s R F , e t a l . C o n g e n i t a l a n d p e r i -n a t a l c y t o m e g a l o v i r u s i n f e c t i o n s . R e v I n f e c t D i s . 1 9 9 0 ; 1 2 ( s u p p l7 ) : S 7 4 5 - S 7 5 3 .1 6 . R o u s s e a u T , D o u v i e r S , R e y n a u d I , e t a l . S e v e r e f e t a lc y t o m e g a l i c i n c l u s i o n d i s e a s e a f t e r d o c u m e n t e d m a t e r n a l r e a c t i -v a t i o n o f c y t o m e g a l o v i r u s i n f e c t i o n d u r i n g p r e g n a n c y . P r e n a tD i a g n . 2 0 0 0 ; 2 0 : 3 3 3 - 3 3 6 .1 7 . B o p p a n a S B , F o w l e r K B , B r i t t W J , e t a l . S y m p t o m a t i cc o n g e n i t a l c y t o m e g a l o v i r u s i n f e c t i o n i n i n f a n t s b o r n t o m o t h e r sw i t h p r e e x i s t i n g i m m u n i t y t o c y t o m e g a l o v i r u s . P e d i a t r i c s . 1 9 9 9 ;1 0 4 : 5 5 - 6 0 .1 8 . N i g r o G , C l e r i c o A , M o n d a i n i C . S y m p t o m a t i c c o n g e n i -t a l c y t o m e g a l o v i r u s i n f e c t i o n i n t w o c o n s e c u t i v e s i s t e r s . A r c h D i sC h i l d . 1 9 9 3 ; 6 9 : 5 2 7 - 5 2 8 .1 9 . A h l f o r s K , I v a r s s o n S A , H a r r i s S . R e p o r t o n a l o n g - t e r ms t u d y o f m a t e r n a l a n d c o n g e n i t a l c y t o m e g a l o v i r u s i n f e c t i o n i nS w e d e n : R e v i e w o f p r o s p e c t i v e s t u d i e s a v a i l a b l e i n t h e l i t e r a t u r e .S c a n d J I n f e c t D i s . 1 9 9 9 ; 3 1 : 4 4 3 - 4 5 7 .2 0 . T r i n c a d o D E , R a w l i n s o n WD. C o n g e n i t a l a n d p e r i n a t a li n f e c t i o n s w i t h c y t o m e g a l o v i r u s . J P a ed i at r C h i ld H e a l t h . 2 0 0 1 ;3 7 : 1 8 7 - 1 9 2 .2 1 . B a u m a l C R , L e v i n A V , K a v a l e c C C , e t a l . S c r e e n i n g f o rc y t o m e g a l o v i r u s r e t i n i t i s i n c h i l d r e n . A r c h P e d i a t r A d o l e s c M e d .1 9 9 6 ; 1 5 0 : 1 1 8 6 - 1 1 9 2 .2 2 . S c h i m m e l M S , F i s h e r D , S c h l e s i n g e r Y . C o n g e n i t a lc y t o m e g a l o v i r u s i n f e c t i o n . J P e r i n a t o l . 2 0 0 1 ; 2 1 : 2 0 9 - 2 1 0 .2 3 . Y a m a m o t o A Y , M u s s i - P i n h a t a MM, P i n t o P C , e t a l .C o n g e n i t a l c y t o m e g a l o v i r u s i n f e c t i o n i n p r e t e r m a n d f u l l - t e r mn e w b o r n i n f a n t s f r o m a p o p u l a t i o n w i t h a h i g h s e r o p r e v a l e n c er a t e . P e d i a t r I n f e c t D i s J . 2 0 0 1 ; 2 0 : 1 8 8 - 1 9 2 .2 4 . F r a s e r S H , O ' K e e f e R J , S c u r r y J P , e t a l . H y d r o c e p h a l u se x v a c u o a n d c l a s p t h u m b d e f o r m i t y d u e t o c o n g e n i t a lc y t o m e g a l o v i r u s i n f e c t i o n . J P a e d i a t r C h i l d H e a l t h .1 9 9 4 ; 3 0 : 4 5 0 - 4 5 2 .

2 1 7 JOURNAL OF T H E NATIONAL MEDICAL A S S O C I A T I O N V O L . 9 5 , N O . 3 , M A R C H 2 0 0 3


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2 5 . M c D o n a l d J M , R ag h u v ee r T S, D ' Al es s a n dr o M P . C a nc o n g e n i t a l CMV i n f e c t i o n l e a d t o i n t r a c r a n i a l h e m o r r h a g e ? JP e r i n a t o l . 2 0 0 1 ; 3 1 : 4 0 2 - 4 0 4 .2 6 . G r a n g e o t - K e r o s L , C o i n t e D . D ia gn os i s a n d p r o g n o s t i cm a r k e r s o f H CMV i n f e c t i o n . J C l i n V i r o l . 2 0 0 1 ; 2 1 : 2 1 3 - 2 2 1 .

2 7 . T s a i C H , T s a i F J , S h i h Y T , e t a l . D e t e c t i o n o f c o n g e n i t a lc y t o m e g a l o v i r u s i n f e c t i o n i n C h i n e s e n e w b o r n i n f a n t s u s i n gp o l y m e r a s e c h a i n r e a c t i o n . A c t a P a e d i a t r . 1 9 9 6 ; 8 5 : 1 2 4 1 - 1 2 4 3 .2 8 . G o u a r i n S , P a l m e r P , C o i n t e D , e t a l . C o n g e n i t a lHCMV i n f e c t i o n : A c o l l a b o r a t i v e a n d c o m p a r a t i v e s t u d y o fv i r u s d e t e c t i o n i n a m n i o t i c f l u i d b y c u l t u r e o r b y P C R . J C l i nV i r o l . 2 0 0 1 ; 2 1 : 4 7 - 5 5 .2 9 . C a s t e e l s A , N ae s s en s A , G o r d t s F , e t a l . N e o n a t a l s c r e e n -i n g f o r c o n g e n i t a l c y t o m e g a l o v i r u s i n f e c t i o n s . J P e r i n a t M e d .1 9 9 9 ; 2 7 : 1 1 6 - 1 2 1 .3 0 . F o w l e r K B , D a b l e A J , B o p p a n a S , e t a l . N e w b o r n h e a r -i n g s c r e e n i n g : W i l l c h i l d r e n w i t h h e a r i n g l o s s c a u s e d b y c o n -g e n i t a l c y t o m e g a l o v i r u s i n f e c t i o n b e m i s s e d ? J P e d i a t r .1 9 9 9 ; 1 3 5 : 6 0 - 6 4 .3 1 . J o n e s C A , I s a a c s D . P r e d i c t i n g t h e o u t c o m e o f s y m p t o -m a t i c c o n g e n i t a l c y t o m e g a l o v i r u s i n f e c t i o n . J P a e d i a t r C h i l dH e a l t h . 1 9 9 5 ; 3 1 : 7 0 - 7 1 .3 2 . H a n s h a w J B , S c h e i n e r A P , M o x l e y AW, e t a l . S c h o o lf a i l u r e a n d d e a f n e s s a f t e r " s i l e n t " c o n g e n i t a l c y t o m e g a l o v i r u si n f e c t i o n . N E n g l J M e d . 1 9 7 6 ; 2 9 5 : 4 6 8 - 4 7 0 .3 3 . K a s h d e n J , F r i s o n S , F o w l e r K , e t a l . I n t e l l e c t u a la s s e s s m e n t o f c h i l d r e n w i t h a s y m p t o m a t i c c o n g e n i t a lc y t o m e g a l o v i r u s i n f e c t i o n . J Dev B e h a v P e d i a t r . 1 9 9 8 ; 1 9 :2 5 4 - 2 5 9 .3 4 . W h i t l e y R J , C l o u d G G r u b e r W , e t a l . G a n c i c l o v i r t r e a t -m e n t o f s y m p t o m a t i c c o n g e n i t a l c y t o m e g a l o v i r u s i n f e c t i o n :

R e s u l t s o f a p h a s e I I s t u d y . J I n f e c t D i s . 1 9 9 7 ; 1 7 5 : 1 0 8 0 - 1 0 8 6 .3 5 . A m e r i c a n A c a d e m y o f P e d i a t r i c s . C y t o m e g a l o v i r u si n f e c t i o n . I n : P i c k e r i n g L K , e d . 2 0 0 0 R e d B o o k : R e p o r t o f t h eC o m m i t t e e o n I n f e c t i o u s D i s e a s e s . 2 5 t h e d . E l k G r o v e V i l l a g e ,I I : A m e r i c a n A c a d e m y o f P e d i a t r i c s ; 2 00 0: 2 2 7 - 23 0 .

3 6 . P as s R F. I m m u n i z a t i o n s t r a t e g y f o r p r e v e n t i o n o f c o n -g e n i t a l c y t o m e g a l o v i r u s i n f e c t i o n . I n f e c t A g e n t D i s . 1 9 9 6 ; 5 :2 4 0 - 2 4 4 .

W e Welcome Y o u rCommentsT h e J o u r n a l o f t h e N a t i o n a l M e d i c a l

A s s o c i a t i o n w e l c o m e s y o u r L e t t e r s t ot h e E d i t o r a b o u t a r t i c l e s t h a t a p p e a r i nt h e JNMA o r i s s u e s r e l e v a n t t o m i n o r i t yh e a l t h c a r e .

A d d r e s s c o r r e s p o n d e n c e t o E d i t o r -i n - C h i e f , JNMA, 1 0 1 2 T e n t h S t . , NW,W a s h i n g t o n , D C , 2 0 0 0 1 ; f a x ( 2 02 ) 3 7 1 -1 1 6 2 ; o r e - m a i l k t a y l o r @ n m a n e t . o r g

JOURNAL OF T H E N A T I O N A L M E D I C A L A S S O C I A T I O N V O L . 9 5 , N O . 3 , MARCH 2 0 0 3 2 1 8

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