Upload
nafis-syauqi-adnan
View
5
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
medicine
Citation preview
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa : Feliks Leonardo
NIM : 406148030
Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Amani Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 53 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pendidikan : SMP
Alamat : Sambiroto Raya Tgl masuk RS : 26 Juni 2015
I. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 30 Juni 2015 pukul 12.30 WIB di bangsal Bima
9-2 dan status rekam medik.
A. Keluhan Utama:
Sakit kepala.
B. Keluhan Tambahan
Pusing, mual, nafsu makan turun, kedua kaki bengkak, sesak jika aktifitas ringan,
nyeri ulu hati menjalar ke belakang.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Onset dan Kronologis
Pasien datang ke Unit Gawat Darurat RSUD Kota Semarang, tanggal 26 Juni
2015 pukul 05:30 WIB dengan keluhan utama sakit kepala sejak 2 hari SMRS.
Kualitas
Sakit kepala terasa sampai menganggu pekerjaan pasien
Kuantitas
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015 1
Sakit kepala dirasakan cukup sering dan menganggu.
Faktor memperberat
Saat beraktifitas di siang hari.
Faktor yang memperingan
Rebahan, tidur, istirahat.
Gejala penyerta
Terasa sesak saat beraktifitas dan kurang bertenaga
Kronologis
Pasien datang ke Unit Gawat Darurat RSUD Kota Semarang dengan keluhan
sakit kepala sejak 2 hari SMRS. Sakit kepala dirasakan terus-menerus dan
mengganggu pasien dalam melakukan aktivitasnya sehari-hari.
Telah lama sebelumnya pasien merasa kedua kakinya bengkak, pertama
disadari saat memakai sandal, tidak terasa nyeri bila ditekan atau berjalan. Pasien
memiliki riwayat darah tinggi dari setahun lalu, jarang kontrol dan minum obat tidak
teratur.
Pasien juga mengeluh pusing, mual, nafsu makan turun, pasien juga memiliki
riwayat sesak nafas sebelumnya. Sesak terutama dirasakan saat beraktifitas berat atau
bekerja terlalu lama. Terasa nyeri di ulu hati dan menjalar sampai ke punggung, nyeri
berkisar kurang lebih sekitar 10menit dan intensitasnya makin lama bertambah sakit.
Tidak ada keluhan BAB dan BAK. Pasien memliki kebiasaan suka makan sayuran,
minum air putih,dan sering berolahraga sebelum sakit. Riwayat alkohol disangkal
tetapi sudah merokok bertahun-tahun. Kadang-kadang pasien mengkonsumsi
minuman penambah energi.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat darah tinggi (+), CHF (+), dan baru pertama kali masuk rumah sakit
Riwayat sakit gula disangkal
Riwayat asma disangkal.
Riwayat alergi obat disangkal.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015 2
Ayah dan ibu riwayat darah tinggi (+)
Riwayat sakit gula disangkal.
Riwayat asma disangkal.
Riwayat alergi obat disangkal.
F. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah karyawan swasta montir mesin elektronik dan biaya pengobatan
ditanggung dengan BPJS non PBI.
Daftar Penyakit Dahulu
( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Saluran Kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat
( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skirofula ( - ) Diabetes
( - ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Asma
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Khorea (+) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu
Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Ruam merah ( - ) Petechiae
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015 3
Kepala
( - ) Trauma ( + ) Nyeri kepala ( - ) Pusing berputar
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang ( - ) Anemis
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Oedem Palpebra
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Tinitus
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Pilek
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir kering ( - ) Lidah kotor ( - ) Selaput
( - ) Gusi sariawan ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada (Jantung/Paru)
( + ) Nyeri dada ( + ) Sesak nafas ( + ) Ortopnoe
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015 4
Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir ( - ) Muntah darah
( + ) Mual ( - ) Mencret ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Muntah ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna hitam
( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri perut ( - ) Benjolan
Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah ( - ) Stranguria
( - ) Kolik ( - ) Poliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria ( - ) Hematuria
( - ) Retensi urin ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Penyakit Prostat ( - ) Ngompol (tidak disadari)
Saraf dan Otot
( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat ( - ) Parestesi
( - ) Ataksia ( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / hiper – esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan ( - ) Afasia
( - ) Kedutan (“Tick”) ( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)
( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas atas dan bawah
( + ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri otot ( - ) Sianosis
II. PEMERIKSAAN FISIK ( 4 September 2014 pukul 15.15 WIB)
A. PEMERIKSAAN UMUM
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 75 kg
Tekanan Darah : 200/110 mmHg
Nadi : 64 x/menit
98 x/menit (saat di IGD)
Suhu : 36.8°C
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015 5
Pernafasaan : 28 x/menit
Keadaan gizi : cukup
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai dengan usia
Aspek Kejiwaan :
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : wajar
Proses Pikir : wajar
Kulit
Warna : coklat Jaringan Parut : -
Pertumb. Rambut : merata Lembab/Kering : lembab
Suhu Raba : hangat Turgor : baik
Ikterik : (-) Oedema : (-)
Spider navy : (-) Venetaksi : (-)
Palmar eritem : (-) Lain-lain : (-)
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula: tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar Axilla : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : normal
Simetri muka : simetris
Rambut : hitam, distribusi merata, mudah dicabut
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015 6
Mata
Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : oedem -/- Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis -/- Visus : tidak dinilai
Sklera : ikterik -/- Gerakan Mata : normal
Lapangan penglihatan : normal Tekanan mata : tidak diperiksa
Telinga
Penyumbatan : tidak ada Serumen : -/-
Pendarahan : tidak ada Cairan : -/-
Mulut
Bibir : dalam batas normal
Langit-langit : normal Lidah : normal
Gigi geligi : normal Trismus : tidak ada
Faring : normal Selaput lendir : tidak ada
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 3 cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar.
Thorax Cor
Inspeksi : Pulsasi ictus tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV linea aksilaris anterior sinistra,
kuat angkat 1 jari.
Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea midsternalis.
Batas kiri bawah : ICS IV linea aksilaris anterior sinistra
Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015 7
Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler, ronkhi +/+ (ronki basah halus pada kedua
basal paru), wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : simetris, datar, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, dilatasi vena (-)
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : Shifting dullness (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : nyeri ketok sudut costovertebra (-)
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot Tonus : baik baik
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan : baik baik
Kekuatan : baik baik
Oedem : tidak tidak
Petechie : tidak ada tidak ada
Akral dingin : tidak ada tidak ada
.
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot Tonus : baik baik
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : baik baik
Gerakan : baik baik
Kekuatan : kuat kuat
Oedema : ada ada
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015 8
Petechie : tidak ada tidak ada
Akral dingin : tidak ada tidak ada
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Lab. Darah ( 26 Juni 2015 ) :
Hematologi Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah lekosit
Jumlah trombosit
12.9
36.80
11.2
235
g/dL
%
/uL
10^3/uL
14.0-18.0
42-52
4.8-10.8
150-400
Kimia Klinik Hasil Satuan Nilai Normal
Ureum
Kreatinin
Kolesterol total
Trigliserida
CKMB
24.7
1.0
277 (High)
650 (High)
31
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
U/L
15.0-43.0
0.7-1.1
<200
50-200
0-24
EKG
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015 9
Irama : sinus
Kesan : LVH dengan kemungkinan infrak miokard inferior
RESUME
Telah diperiksa pasien laki-laki berusia 53 tahun datang ke Unit Gawat Darurat
RSUD Kota Semarang dengan keluhan sakit kepala sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Sakit kepala dirasakan terus-menerus dan mengganggu pasien dalam melakukan aktivitasnya
sehari-hari. Pasien juga mengeluh pusing, mual, nafsu makan turun, kedua kaki bengkak,
sesak jika beraktifitas, serta nyeri ulu hati. Tidak ada keluhan BAB dan BAK. Pasien memliki
kebiasaan suka makan sayuran, minum air putih, dan sering berolahraga sebelum sakit.
Riwayat alkohol disangkal dan rokok sudah bertahun-tahun. Kadang-kadang pasien pasien
mengkonsumsi minuman penambah energi
Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya hipertensi, JVP meningkat, kardiomegali,
ronki basah halus pada kedua basal paru, dan udem pada kedua tungkai.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 12.9 g/dL, Ht 36.80%, CKMB 25 U/L,
kolesterol total 277 mg/dL, trigliserida 650 mg/dL.
Pada EKG ditemukan kesan sinus rhythm LVH dengan kemungkinan infark miokard
inferior.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015 10
DIAGNOSIS KERJA
CHF NYHA II
Dasar diagnosis:
- Anamnesa : sakit kepala, kedua kaki bengkak, sesak jika beraktifitas, riwayat
sesak nafas.
- Pemeriksaan fisik : peningkatan JVP, kardiomegali, ronki basah halus pada kedua
basal paru, ascites, udem pada kedua tungkai serta tangan kiri.
- Pemeriksaan penunjang :
EKG : LVH dengan kemungkinan infrak miokard inferior.
Hipertensi Stage III
Dasar diagnosis:
- Anamnesis: sakit kepala, riwayat darah tinggi
- Pemeriksaan Fisik: Hipertensi (TD 200/1100 mmHg)
- Pemeriksaan Penunjang: -
Sindroma Koronari Akut
Dasar diagnosis:
- Anamnesis: Nyeri ulu hati yang menjalar ke belakang, makin lama makin sakit
dan berkisar kurang lebih 10menit
- Pemeriksaan Fisik: -
- Pemeriksaan Penunjang :
o Laboratorium : CKMB 25 U/L, kolesterol total 277 mg/dL dan trigliserida 650
mg/dL
o EKG : LVH dengan kemungkinan infrak miokard inferior
RENCANA PENGELOLAAN
Non Medikamentosa
Monitoring :
o Keadaan umum
o Tanda-tanda vital
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015 11
o Tanda-tanda asidosis, elektrolit, kadar ureum dan kreatinin
o Balance cairan (pasang DC dan hitung diuresis)
Istirahat, minimalisir aktifitas
Konsul gizi untuk diet CHF, SKA, dan hipertensi.
Diet rendah protein ( 0,6 – 0,8/kgBB/hari )
Batasi asupan cairan dan garam
Edukasi keluarga :
o Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik
penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.
o Menjelaskan pada pasien dan keluarganya bahwa pasien perlu pengawasan dan
pemeriksaan lebih lanjut.
o Mengkonsumsi obat secara teratur dan rajin kontrol
Medikamentosa
IVFD RL 20 tpm
Sindroma Koronari Akut
PO Clopidogrel 1 x 75 mg
PO Fenofibrate 1 x 1
PO Adalat oros 1 x 30 mg
CHF
Inj Furosemid 2 x 1 amp
PO Spirinolakton 2 x 100 mg
PO ISDN 3 x 10 mg
PO Captopril 3 x 25 mg
PO Digoksin 2 x 1 mg
Hipertensi Stage III
PO Clonidin 3 x 1
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015 12
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
CHF : ekokardiografi.
Hipertensi Stage III : -
SKA : Troponin T, CKMB
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015 13