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Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud
Viceministerio de Protección Social
Congreso
XIII Congreso Nacional de Salud
CUPS – Nota Técnica
AGENDA
1. Contexto
2. CUPS
3. Nota técnica
Ley Estatutaria de Salud
Fundamento
Ministerio de Salud y Protección Social
Fines:
• Mejorar el estado de salud de la población.
Expectativas.
• Brindar servicios con calidad y buen trato
• Eficiencia.
Ejes:
1. Visión de largo plazo.
2. Calidad. Valor que crean los diferentes
agentes. Acreditación.
3. Salud Pública. Determinantes de salud.
“Entender la carga de la enfermedad y
trabajar sobre ella”.
4. Talento Humano. Devolver el brillo a los
profesionales de la salud.
5. Sostenibilidad.
Contexto
DIRECCION
GENERAL DE
EVALUACION
DEL
DESEMPEÑO. Ma
rco Conceptual de
la Evaluación de
los Servicios
y Programas a la
Evaluación
Comparativa de
los Sistemas de
Salud. Secretaria
de Salud, México,
2010
Pluralismo
Estructurad
o: Hacia un
Modelo
Innovador
para la
Reforma de
los Sistemas
de Salud en
América
Latina. Juan
Luis
Londoño, et
al.
Componentes
de los sistemas
nacionales de
salud. Roemer
1991
Contexto
Conjunto de Planes (mecanismos de
protección)
para garantizar el derecho fundamental
a la salud y goce efectivo
Plan de Beneficios en
Salud con cargo a la
UPC (Protección colectiva)
Plan de beneficios de
los regímenes especiales
Seguro obligatorio de
Accidentes de Tránsito y
eventos catastróficos
Riesgos Laborales
Tecnologías NO cubiertas con cargo a
la UPC
(Protección Individual)
Planes complementa
rios y medicina
prepagada
Plan de Intervenciones Colectivas
Exclusiones
Armonización
Tutela Participación ciudadana
Artículo 15 Ley 1751 de 2015
El Sistema garantizará el derecho fundamental a lasalud a través de la prestación de servicios ytecnologías, estructurados sobre una concepciónintegral de la salud, que incluya su promoción, laprevención, la paliación, la atención de laenfermedad y rehabilitación de sus secuelas.
Mecanismos de ProtecciónContexto
Estructura
de
Beneficio
s
Art. 72 del
PND
Evita ambigüedades e
interpretaciones
subjetivas.
Conjunto de
Prestaciones
(INVIMA, CUPS)
Protección
colectiva(Prima –
agrupamiento
riesgo)
Protección
Individual
(Demanda-
necesidad
Exclusi
ón
(43 T.S)
Art. 15,
Ley 1751 de 2015
Contexto
MEDICAMENTOS
Fuente: DRBCyT-Viceministerio de Protección Social-Minsalud - Junio 2018
DISPOSITIVOS
Financiados los necesarios e insustituibles en
según cada mecanismo según se requiera en
un procedimiento.
Implícitos
Total Aseguramiento%
AseguramientoMiPRES % MiPRES
Riesgos
Laborales
% Riesgos
Laborales
Salud
Pública
% Salud
PúblicaExclusión % Exclusión
Capítulo 01 SISTEMA NERVIOSO 637 625 98,12% 12 1,88% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Capítulo 02 SISTEMA ENDOCRINO 69 61 88,41% 8 11,59% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Capítulo 03 SISTEMA VISUAL 295 267 90,51% 26 8,81% 0 0,00% 0 0,00% 2 0,68%
Capítulo 04 SISTEMA AUDITIVO 101 89 88,12% 12 11,88% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Capítulo 05 NARIZ, BOCA Y FARINGE 472 413 87,50% 57 12,08% 0 0,00% 0 0,00% 2 0,42%
Capítulo 06 SISTEMA RESPIRATORIO 277 245 88,45% 32 11,55% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Capítulo 07 SISTEMA CIRCULATORIO 680 647 95,15% 33 4,85% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Capítulo 08 SISTEMA HEMÁTICO Y
LINFÁTICO80 73 91,25% 7 8,75% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Capítulo 09 SISTEMA DIGESTIVO 819 748 91,33% 71 8,67% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Capítulo 10 SISTEMA URINARIO 366 347 94,81% 19 5,19% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Capítulo 11 SISTEMA REPRODUCTOR
MASCULINO143 131 91,61% 12 8,39% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Capítulo 12 SISTEMA REPRODUCTOR
FEMENINO372 318 85,48% 54 14,52% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Capítulo 13 SISTEMA
OSTEOMUSCULAR1776 1700 95,72% 76 4,28% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Capítulo 14 SISTEMA TEGUMENTARIO 283 237 83,75% 36 12,72% 0 0,00% 0 0,00% 10 3,53%
Capítulo 15 IMAGENOLOGÍA 454 436 96,04% 18 3,96% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Capítulo 16 CONSULTA,
MONITORIZACIÓN Y
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
537 494 91,99% 43 8,01% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Capítulo 17 LABORATORIO CLÍNICO 1306 929 71,13% 377 28,87% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Capítulo 18 MEDICINA
TRANSFUSIÓNAL Y BANCO DE SANGRE65 58 89,23% 7 10,77% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Capítulo 19 MEDICINA NUCLEAR Y
RADIOTERAPIA125 118 94,40% 7 5,60% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Capítulo 20 DESEMPEÑO FUNCIONAL Y
REHABILITACIÓN98 87 88,78% 11 11,22% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Capítulo 21 SALUD MENTAL 28 17 60,71% 11 39,29% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Capítulo 22 DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO EN SISTEMAS VISUAL Y
AUDITIVO
82 66 80,49% 16 19,51% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Capítulo 23 OTROS PROCEDIMIENTOS
NO QUIRÚRGICOS109 101 92,66% 8 7,34% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Capítulo 24 PROCEDIMIENTOS
MISCELÁNEOS125 119 95,20% 6 4,80% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Capítulo 25 PROCEDIMIENTOS E
INTERVENCIONES COLECTIVAS291 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 291 100,00% 0 0,00%
Capítulo 26 PROCEDIMIENTOS E
INTERVENCIONES SOBRE LAS
CONDICIONES DE TRABAJO
69 0 0,00% 0 0,00% 69 100,00% 0 0,00% 0 0,00%
Capítulo 27 PROCEDIMIENTOS E
INTERVENCIONES HACIA LA GESTIÓN
EN SALUD OCUPACIONAL
21 0 0,00% 0 0,00% 21 100,00% 0 0,00% 0 0,00%
Capítulo 28 LOS SERVICIOS DE SALUD 83 81 97,59% 2 2,41% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Total general 9763 8407 86% 961 10% 90 0,9% 291 3,0% 14 0,1%
SISTEMA CUPS
Resolución 5171 de 2017
SUBCATEGORÍAS
COBERTURA EN CUMS
Mecanismos de Protección Número %
Colectivo (aseguramiento
social)28.816
Colectivo (aseguramiento
social)
condicionada con
Aseguramiento
Individual 31.358 46%
TOTAL CUMS 68.524 100%
No. DE CUMS
54%
8.350
Prestación de servicios de salud
mecanismos de protección
1) PGNAseguramiento
Subsidiado
Prestación de servicios
(oferta)
Salud
pública
Fuentes Agente pagador
EPS
IPS
Pública
Privada
Agente Prestador HogaresComponente
Beneficiario
Mecanismo de
protección individual
(R.C –RS)
E.T.
*Recursos de entidades territoriales pero se manejan centralizadamente**Las FF.MM, Magisterio, ARL, Ecopetrol son sistemas independientes.Recursos de la subcuenta de garantías y para gastos de funcionamiento pesan el 1,89% del total de los usos
Fuente: Minsalud – DRBCyT
E.T.
Aseguramiento
Contributivo
2) Cotizaciones
Eventos Catastróficos
7) SGP*
5) Cajas
3) CREE
6) Entidad
TerritorialRecursos propios
Regalías,
Rentas Cedidas
4) Soat
AD
RE
S
74,12%
5,16%
18,83%
19,83%
45,35%
6,97%
1,33%
0,64%
4,67%
???
0,50%
15,23%
1,71%
1,88%Financiamiento PúblicoNo es privado
Copagos y CM
1%
Protección colectiva
Ex anteMancomuna riesgos individuales
(86%P / 54%M / 100%D)
Protección Individual
Por demanda
(10%P / 46%M / 100%D)
Contexto Estructura de Financiamiento del Sector**
Exclusiones(43 T.S)
• Gestión del riesgo y la
prestación de los servicios
de salud
• Protección financiera
• Libre elección
El sistema de salud está enmarcado dentro
del aseguramiento.
• Es público desde el financiamiento
• Es mixto desde su operación
Independientemente del modelo de atención
alguien debe realizar la función de
articulación.
Contexto
AGENDA
1. Contexto
2. CUPS
3. Nota técnica
Contenido
¿Qué es CUPS?¿Qué se hizo?¿Con quienes se han trabajado?Resultado
Res.
1896 de
2001
Res.
4678 de
2015
Res.
1352 de
2016
Res.
3804 de
2016
Res.
5975 de
2016
Res.
• 1132 de 2017
Res.
• 5171 de 2017
Res.
• 483 de 2018
AJUSTES TOTALSE MANTIENE DESDE EL ORIGEN 3293DESAGREGADOS 4370ELIMINADOS POR ESTAR INMERSO EN OTRO 540AGRUPADOS 140REUBICADOS CON OTRO AJUSTE ADICIONAL 125MODIFICA DESCRIPCIÓN 1747REUBICA COMO ÚNICO AJUSTE 54NUEVOS EN COMPARACIÓN AL ORIGEN 1790TOTAL CUPS 12059
¿Qué es CUPS?
CLASIFICACIÓN ÚNICA DE PROCEDIMIENTOS EN SALUD –
CUPS
Corresponde al ordenamiento lógico y detallado de los
procedimientos y servicios en salud que se realizan en el país, en
cumplimiento de los principios de interoperabilidad y estandarización de
datos utilizando para tal efecto la identificación de un código y una
descripción validada por los expertos del país, independiente de la
profesión o disciplina del sector salud que los realice así como del
ámbito de realización de los mismos.
(Art. 3 Resolución 5171 de 2017)
¿Qué se hizo?
Se trabajó con las
propuestas realizadas por
las diferentes sociedades
científicas.
Se enfocó en la
trazabilidad.
Se realizó con los expertos
delegados de las
Sociedades científicas.
Actualización de la CUPS
Técnico
Participativo
Aplicable a todo el país
Expertos
Metodología
• Atributos y Principios
• Reglas
Actualizar y validar la Clasificación única de Procedimientos y
servicios en salud de Colombia.
¿Cómo se hizo?
Procedimiento de conformidad a Resolución 3804 de 2016.
Se desarrollaron tres fases:
1. Fase de nominación. (Hasta 31 de marzo de cada vigencia)
Participación colectiva a través de las sociedades científicas
Primer trimestre de cada vigencia.
2. Fase de análisis técnico-científico.
Minsalud (DRBCTAS )
Expertos delegados - especialidad correspondiente
3. Fase de decisión y seguimiento integral.
Adoptar decisión
Trazabilidad de la actualización -CUPS
Añ
o 2
01
5
Asociación Colombiana de Alergia, Asma e Inmunología
Asociación Colombiana de Bancos de Sangre y Medicina Transfusional
Asociación Colombiana de Radiología
Asociación de Bacteriólogos Javerianos
Colegio Nacional de Bacteriología
Añ
o 2
01
6
Asociación Colombiana de Radiología (ACR)
Asociación Colombiana de Cirugía Bariátrica y Obesidad (ACOCIB)
Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (SCC)
Colegio Colombiano de Hemodinamia e Intervencionismo Cardiovascular
Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva (SCCP)
Asociación Colombiana de Radioterapia Oncológica (ACRO)
Colegio Colombiano de Electrofisiología
Sociedad Colombiana de Neurología y la Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV)
Sociedad Colombiana de Urología (SCU)
Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SCCOT)
Asociación Colombiana de Audiología (ASOAUDIO)
Asociación Colombiana de Otología y Neurotología (ACON)
Añ
o 2
01
6
Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética Facial (ACORL)
Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax (ASONEUMOCITO)
Asociación Colombiana de Cirugía (ASCOLCIRUGÍA)
Asociación Colombiana de Terapia Neural (ACOLTEN)
Asociación de Médicos Investigadores en Terapéuticas Alternativas (AMIT)
Sociedad Colombiana de Medicina Integrativa, Homeopatía y Homotoxicología (SCOMEDIHH)
Asociación Colombiana de Reumatología (ASOREUMA)
Asociación Colombiana de Fonoaudiología (ASOFONO)
Asociación Colombiana de Mastología (ACM)
¿Con quienes se han trabajado?
Añ
o 2
01
7Sociedad Colombiana de Urología (SCU)
Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SCCOT)
Asociación Colombiana de Audiología (ASOAUDIO)
Asociación Colombiana de Otología y Neurotología (ACON)
Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética Facial (ACORL)
Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax (ASONEUMOCITO)
Asociación Colombiana de Cirugía (ASCOLCIRUGIA)
Asociación Colombiana de Terapia Neural (ACOLTEN)
Asociación Colombiana de Reumatología (ASOREUMA)
Asociación Colombiana de Fonoaudiología (ASOFONO)
Asociación Colombiana de Mastología (ACM)
Asociación Colombiana de Coloproctología, Cirugía y Endoscopia Colorectal
Asociación Colombiana de Retina Vítreo (ACOREV)
Asociación Colombiana de Radioterapia Oncológica (ACRO)
Asociación Colombiana de Gastroenterología
Federación Odontológica Colombiana
Añ
o 2
01
7
Colegio Colombiano de Psicólogos
Asociación Colombiana de Medicina Física y Rehabilitación
Asociación Colombiana de Neurología
Asociación Colombiana de Coloproctología, Cirugía y Endoscopia
Sociedad Colombiana de Urología, Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología, Federación Colombiana de Perinatología y Medicina Materno Fetal
Asociación Colombiana Para el Estudio del dolor, Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva
Asociación Colombiana de Hematología y Oncología
Asociación Colombiana de Neurocirugía, Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica
Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación
Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva
Instituto Nacional de Salud
¿Con quienes se han trabajado?
¿Con quienes se han trabajado?
Añ
o 2
01
8
Asociación Colombiana De Dermatología Y Cirugía Dermatológica
Colegio nacional de bacteriología – asociación colombiana de bancos de sangre y medicina transfusional.
Asociación Colombiana De Alergia Asma e Inmunología.
Colegio nacional de electrofisiología cardiovascular.
Sociedad Colombiana de Especialistas en Medicina Estética
Consulta página oficial
Consulta página oficial
Publicado en la página
oficial del Ministerio de
Salud y Protección Social
en el siguiente enlace:
https://www.minsalud.gov.c
o/salud/POS/Paginas/partic
ipe-y-opine-en-la-
actualizacion.aspx
(Actualización CUPS).
Participa en la actualización
Publicado en la página oficial del
Ministerio de Salud y Protección
Social en el siguiente enlace:
https://mivoxpopuli.minsalud.gov.
co/InscripcionParticipacionCiuda
dana/frm/logica/frmdefault.aspx
(Actualización CUPS).
AGENDA
1. Contexto
2. CUPS
3. Nota técnica
BalanceA
se
gu
ram
ien
to e
n
Sa
lud
Garantía del derecho
fundamental a la
salud
Sostenibilidad del
sistema de salud
Determinantes
sociales de la
salud
Riesgos
poblacionales
Riesgos de la
prestación de
los servicios
Riesgos
administrativos
Fuentes de
financiaciónIngresos
Uso de
servicios
Costos de la
prestación
Mejores resultados en
salud y bienestar de la población
Uso razonable de recursos
1. Frente al desarrollode capacidades para elcuidado de la salud2. Frente al aumento dela carga de enfermedad
1. Generan riesgospara la salud
1. Frente al accesoefectivo
2. Frente a lagarantía de lacalidad
1. Que afectan elflujo de recursos olos procesos derepresentación delafiliado
1. Gestión de riesgos financieros
Estructura
de
Beneficios
Art. 72 del PND
Evita ambigüedades e
interpretaciones
subjetivas.
Conjunto de Prestaciones
(INVIMA, CUPS)
Protección colectiva
(Prima –agrupamiento
riesgo)
S500 SERVICIO EN POBLACIÓN INDÍGENA
S50001 CASA DE PASO
S50002 GUÍAS BILINGÜES
S50003 ACCIONES INDIVIDUALES DE MEDICINA TRADICIONAL
S50004
ACCIONES INDIVIDUALES DE ADECUACIÓN
SOCIOCULTURAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD NO
INDÍGENA
S50005ACCIONES INDIVIDUALES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
EN SALUD INDÍGENA
S50007 TRANSPORTE URBANO
S50008 TRANSPORTE INTERMUNICIPAL TERRESTRE
S50009 TRANSPORTE INTERMUNICIPAL FLUVIAL
Beneficios de este mecanismos incluye para población indígena (RS), afiliada a EPSI:
Protección colectiva
(86%P / 54%M / 100%D)
Contenidos del Plan de
Beneficios (resolución y
actualización)
Información de la
Prestación de Servicios
de Salud.
Tablas de referencia
A partir de la base de prestación
donde se tienen las atenciones por
diagnóstico
Costos esperados (valor reportado)
Frecuencias (modelo econométrico)
Modelo actuarial
para la Nación
Grupos de Riesgo (14 –
Edad y sexo)
Zonas
Ajustadores Actuariales
Promoción y Prevención
La Unidad de Pago por Capitación (UPC) es el valor anual que se reconoce por cada uno de los
afiliados al sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) para cubrir las prestaciones del
Plan de beneficios financiado con recursos de UPC, en los regímenes contributivo y subsidiado.
La UPC no realiza distinción Departamentos, municipios, entre niveles de complejidad,
tecnología en salud, EPS, Poblaciones diferenciales o Entidades Territoriales.
Debe estar relacionada
directamente con los
contenidos del PBSUPC
Debe incentivar la eficiencia
y reducir los riesgos de
selección
Debe reflejar los costos esperados, dadas unas condiciones demográficas, epidemiológicas, de utilización y
estándares de calidad
Protección colectiva
(86%P / 54%M / 100%D)
La Unidad de Pago por Capitación (UPC) es la valor anual del riesgo en salud que se transfiere a los
agentes para que estos asumen la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, atención,
rehabilitación y paliación de la enfermedad .
Protección colectiva
(86%P / 54%M / 100%D)
Factores de riesgo
GRUPO DE EDAD
Menores de Un Año
1-4 Años
5-14 Años
15-18 Años Hombres
15-18 Años Mujeres
19-44 Años Hombres
19-44 Años Mujeres
45-49 Años
50-54 Años
55-59 Años
60-64 Años
65-69 Años
70-74 Años
75 años y Mayores
ZONAS RC RSNo de
Municipios
Normal 1,0000 1,0000 725
Ciudades 1,0986 1,1500 32
Dispersión 1,1000 1,1147 363
Alejada 1,3790 1,3790 2
(14*4)*2= 112 PrimasSin incluir diferenciales indígenas
y pilotos
-
500.000,00
1.000.000,00
1.500.000,00
2.000.000,00
2.500.000,00
3.000.000,00
Men
ores
de
Un A
ño
1-4
Años
5-14
Año
s
15-1
8 Añ
os…
15-1
8 Añ
os M
ujer
es
19-4
4 Añ
os…
19-4
4 Añ
os M
ujer
es
45-4
9 Añ
os
50-5
4 Añ
os
55-5
9 A
ños
60-6
4 A
ños
65-6
9 A
ños
70-7
4 A
ños
75 a
ños y
May
ores
• Que no sea manipulable
• Sistema información y se
pueda recolectar
• Seguimiento, monitoreo y
evaluación
• Incentivos correctos
Reto:
Seleccionar los factores de riesgo:
• Características de los población
(asegurados, atendidos..)
• La siniestralidad este correlacionada
con dichas características.
• Considerar los beneficios
Protección colectiva
(86%P / 54%M / 100%D)
Factores de riesgo
Tradicionalmente se utilizan factores:
Edad, el sexo, municipio de
residencia.
Agrupamientos, discapacidad,
ingreso.
¡Más influyentes!
• Valor y frecuencia
• Predicción
• Variabilidad
• Población con sus características• Servicios de salud prestados• Epidemiología• Red de prestación de servicios• Valores de compra de los servicios
Grupo de Riesgos
Sistema de información:
• Recolectar variables• Validar• Analizar (producción de
información para toma de decisiones)
• Seguimiento y Evaluación
Decisión :
• Recursos Humano• Hardware y software
Información
Protección colectiva
(86%P / 54%M / 100%D)
TIPO DE INFORMACIÓN FUENTE DE INFORMACIÓN
Población
• Base de datos única de afiliados (BDUA)
• Base de datos de la compensación del FOSYGA : Histórico
de población afiliada compensada (HAC) Histórico de
población afiliada no compensada (HANC).
• Base de datos liquidación mensual de afiliados del
Subsidiado población afiliada (LMA)
• Archivos de población del DANE
• Encuestas, censos. Carga de enfermedad
Prestación de servicios del plan
de beneficio y UPC
• Base de datos de prestación de servicios de aseguradoras
por cada uno de los tipos de registros. (incluye indígenas)
• Registros Individuales de prestación de servicios de salud
RIPS.
• Estados financieros reportados por aseguradoras a la SNS
• Manual tarifario SOAT vigente
• Base de datos de la compensación del FOSYGA (Valores)
• Base de datos de liquidación mensual de afiliados del
Subsidiado (LMA) (Valores)
Decisión :
• Recursos Humano• Hardware y software
Tamaño de datos
• 25 Teras en producción
Protección colectiva
(86%P / 54%M / 100%D)
Validaciones
• Grupo de calidad 1 – Estructura: verifica la estructura del archivo del reporte que incluye la completitud de los
campos y el cumplimiento del formato definido.
• Grupo de calidad 2 – Contenido: revisa que los contenidos de la información reportada correspondan a los dominios
de datos y las tablas de referencia.
• Grupo de calidad 3 – Cruzada: cruza dos o más columnas de la información reportada con las tablas de referencia:
Valor soportado en servicios con forma de reconocimiento “S”
Tabla CIE-10 con edad y sexo
Tabla CUPS con sexo, cobertura, ámbito de prestación del servicio, ámbito hospitalario días de estancia. Cruce
con CIE-10 (Fase de observación)
Tabla CUM con cobertura
Tabla de Prestadores reportados con N o C
• Grupo de calidad 4 - Personas: verifica en las personas:
Derechos de los usuarios.
Duplicidad en el tipo y número de identificación, pero con diferente fecha de nacimiento o diferente sexo.
Cantidad de actividades realizadas por año.
Valor reportado de consumo año.
Puerta de entrada dispensación de medicamentos.
Puerta de entrada dispensación de insumos o dispositivos.
• Grupo de calidad 5 - Atenciones: verifica las atenciones por usuario y su duplicidad en el tiempo de su prestación:
Durante el día
Durante el año
En la Vida. Corresponde a la verificación de procedimientos únicos en la vida, que están duplicados con
respecto a la información histórica.
• Grupo de calidad 7 - Dosis Máxima de dispensación: verifica la cantidad dispensada de medicamento en relación
con la dosis máxima teórica calculada para el mismo.
• Grupo de calidad 8 - Valores atípicos: identifica los valores distantes del resto de los datos, con base en criterios
paramétricos y no paramétricos.
Protección colectiva
(86%P / 54%M / 100%D)
Vari
able
s D
emog
ráfic
as • Tipo y número de identificación del usuario
• Sexo
• Fecha de Nacimiento
• Municipio de residencia
Vari
able
s de
pre
stac
ión
de s
ervi
cios
y
epid
emio
lógi
cas • Código de la EPS
• Código de la IPS
• Actividad, intervención, procedimiento, insumo o medicamento
• Fecha de prestación de servicios
• Diagnostico principal
• Diagnostico Relacionado
• Días de estancia
• Ámbito
Vari
able
s de
UPC • Código de la EPS
• Código de la IPS
• Valor del servicio
• Valor de la cuota moderadora o copago
• Forma de reconocimiento y pago
Base de datos de serviciosProtección colectiva
(86%P / 54%M / 100%D)
Población
EPS EPSEPS
Ajuste de riesgo Ex-anteEdad, Sexo, Zona
Fondo Central (ADRES)
Minsalud
Ajuste de riesgo ExpostEdad
$ Fondos(UPC)
CoberturaDefine Beneficios
Actualmente
$ UPC $ UPC $ UPC
EPS EPSEPS$ $
• Transferencia Riesgo (Variabilidad)
IPS Públicas y Privadas
Accede serviciosDemanda
• Modelos de atención• Redes de prestación de servicios• Formas de contratación
Realiza Acciones de Promoción y Prevención individual
Atiende la demanda en salud Realiza demanda Inducida
• Modelos de prestación de servicios• Formas de contratación
Protección colectiva
(86%P / 54%M / 100%D)
UPC por calidad
DesempeñoQue sigue
Predicción
Cálculo de la UPC
Prima Pura
(1-Gastos de Suscripción2)
Prima Comercial1=
PP=Prima Pura= Frecuencia * Severidad
1 Werner And Modlin. Basic Ratemaking Four edition Casualty Actuarial Society October 2010. (Traducción libre)2 Para el caso Colombiano los Gastos de suscripción = Gastos de Administración. Para el régimen contributivo losGastos de Administración son el 10% (ley 1438) y para el Subsidiado el 8% (ley 1438)
Protección colectiva
(86%P / 54%M / 100%D)
La severidad es el costo medio de
las prestaciones que una EPS
realiza a través de una IPS duranteun año completo.
𝐹𝑟𝑒𝑐𝑢𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 =𝐶𝑎𝑛𝑡𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑑𝑒 𝐴𝑐𝑡𝑖𝑣𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒𝑠
𝑃𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑒𝑞𝑢𝑖𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑡𝑒
La frecuencia se define como
coeficiente que refleja el promedio
del número de siniestros
(prestaciones de servicios de
salud) que una EPS realiza a
través de una IPS durante un añocompleto.
𝐶𝑜𝑠𝑡𝑜 𝑀𝑒𝑑𝑖𝑜 =𝑉𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑑𝑒 𝑙𝑎𝑠 𝑎𝑐𝑡𝑖𝑣𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒𝑠
𝐶𝑎𝑛𝑡𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑑𝑒 𝑎𝑐𝑡𝑖𝑣𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒𝑠
La población equivalente se define como la sumatoria de días
compensados o liquidados divido en 360. Personasequivalentes por grupo de riesgo.
𝑃𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑒𝑞𝑢𝑖𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑡𝑒 = 𝐷í𝑎𝑠 𝑐𝑜𝑚𝑝𝑒𝑛𝑠𝑎𝑑𝑜𝑠 𝑜 𝑙𝑖𝑞𝑢𝑑𝑖𝑎𝑑𝑜𝑠
360
Protección colectiva
(86%P / 54%M / 100%D)
Cálculo de la UPC
Para garantizar la suficiencia de las primas se utiliza el Método de loss ratio:
*Werner And Modlin. Basic Ratemaking Four edition Casualty Actuarial Society
October 2010. (Traducción libre)
1
1
tC
FL
QVP
EELInd
ITIFLI PQPVEELP
actual nivel al Prima
primas las de porcentajeen utilidad de target Nivel
Variables Gastos
Fijos Gastos
siniestros de ajustespor Gastos
Siniestros
Indicada Prima
c
t
F
L
I
P
Q
V
E
E
L
P
)1( IndPP CI
Método de “Loss Ratio”Protección colectiva
(86%P / 54%M / 100%D)
• Probabilidad de ocurrencia del evento asegurado(frecuencia),• Proceso de cobro (IBNR).
• Valor temporal del dinero (inflación),
• Primas pagadas,
• Beneficio prometido (cobertura) – Actualización integral
• Gastos (Suscripción)
Costo Mensual Pagos + Reserva en situaciones con IBNR
En
ero
Fe
bre
ro
Ma
rzo
Ab
ril
Ma
yo
Jun
io
Julio
Ag
osto
Se
ptie
mb
re
Octu
bre
No
viem
bre
Dicie
mb
re
Después de 12 meses Después de 3 meses Al corte
2017
20182019
• Periodo de cobertura
• Proceso de compensación (IBNR Compensación),
Construcción UPC: Mecanismo de Protección colectivaProtección colectiva
(86%P / 54%M / 100%D)
Zona Grupo Etarei Freq Sev Exp. Final Costos Esp
C Menores de Un Año 37 69.341 53.683 147.930.645.725
C 1-4 Años 19 23.480 512.135 250.201.440.100
C 5-14 Años 8 23.080 1.440.894 302.637.891.919
C 15-18 Años Hombres 6 31.012 301.336 63.979.029.473
C 15-18 años Mujeres 11 24.024 300.710 82.594.014.428
C 19-44 Años Hombres 10 31.340 1.789.071 588.787.809.129
C 19-44 Años Mujeres 19 24.717 2.034.083 1.011.671.333.099
C 45-49 Años 18 29.002 659.200 375.348.947.333
C 50-54 Años 23 29.274 552.212 401.843.514.820
C 55-59 Años 28 29.707 441.614 399.119.666.132
C 60-64 Años 35 30.515 353.307 402.204.043.541
C 65-69 Años 41 32.409 260.045 373.303.610.484
C 70-74 Años 48 34.748 209.177 372.695.750.729
C Mayores de 75 58 39.022 315.248 770.948.327.924
N Menores de Un Año 34 55.727 49.197 100.381.460.638
N 1-4 Años 20 19.993 464.667 197.364.827.831
N 5-14 Años 8 21.018 1.371.786 261.824.903.634
N 15-18 Años Hombres 6 28.421 285.522 53.432.869.408
N 15-18 años Mujeres 11 21.936 283.253 70.954.145.127
N 19-44 Años Hombres 10 29.362 1.521.924 479.791.211.972
N 19-44 Años Mujeres 20 23.978 1.687.402 858.985.898.975
N 45-49 Años 18 27.992 550.227 301.544.491.475
N 50-54 Años 23 28.677 459.190 319.564.267.674
N 55-59 Años 27 29.610 367.036 318.384.805.203
N 60-64 Años 33 30.424 297.055 318.050.864.121
N 65-69 Años 38 31.819 221.260 289.985.180.150
N 70-74 Años 44 33.604 181.775 288.740.033.924
N Mayores de 75 51 36.649 270.018 545.013.620.346
Z Menores de Un Año 31 57.003 4.067 7.582.161.027
Z 1-4 Años 16 20.468 41.184 14.848.261.636
Z 5-14 Años 7 23.167 120.376 19.652.935.094
Z 15-18 Años Hombres 5 31.887 22.482 3.544.336.792
Z 15-18 años Mujeres 9 24.037 22.431 5.382.256.355
Z 19-44 Años Hombres 9 28.304 127.883 34.642.622.683
Z 19-44 Años Mujeres 18 27.009 126.422 66.170.005.980
Z 45-49 Años 16 31.689 37.324 19.987.746.175
Z 50-54 Años 19 33.834 28.280 19.257.697.341
Z 55-59 Años 22 34.613 19.311 15.466.272.732
Z 60-64 Años 26 34.017 13.706 12.856.029.208
Z 65-69 Años 30 39.573 9.111 11.487.000.098
Z 70-74 Años 33 38.908 7.366 10.286.083.243
Z Mayores de 75 38 44.720 9.516 17.377.301.190
19 28.975 17.822.485 10.205.825.314.865TOTAL
Expansión de Grupos de Riesgo
Protección colectiva
(86%P / 54%M / 100%D)
ResultadosPredicción
1
1
tC
FL
QVP
EELInd
Qué debe saber la entidad para gestionar sus
servicios?
Qué es lo que hace?
Cómo lo hace?
Dónde lo hace?
A quién?
Que requiere?
Cuánto le cuesta?
Qué resultados busca?
Qué es la nota técnica en salud?
Es una herramienta fundamental para los aseguradores y
prestadores de servicios de salud, que permite responder
las preguntas y gestionar de manera sistemática:
- El riesgo de la población a cargo.
- Las tendencias de utilización de servicios.
- Los resultados de la prestación de los servicios de
salud.
- La negociación de los servicios y los mecanismos de
contratación y pago.
- El comportamiento de los costos de la atención.
Opera para un periodo determinado y se le pueden aplicar
distintos enfoques: prestación de servicios, conformación
de la red, cálculo de reservas técnicas, contratación etc.
QUIEN HACE LA NOTA TECNICA EN SALUD?
• Toda la entidad… Al ser la resultante de la integración de los procesos,
toda la entidad, ya sea aseguradora o prestadora de servicios de salud,
debe estar involucrada (alta dirección, sus áreas administrativas: de
afiliaciones, financiera, contratación, cuentas medicas, contabilidad,
atención al usuario, etc. y sus áreas asistenciales: atención ambulatoria,
hospitalaria, urgencias, etc.).
• Requiere de un equipo interdisciplinario de los diferentes procesos a
cargo incluyendo profesionales de la salud, economistas, actuarios,
personal administrativo, etc., enfocados al diseño e implementación de
medidas que den cumplimiento a las políticas de la entidad, enmarcadas
en las políticas públicas propias del Sistema de Seguridad Social en
Salud.
Quiénes participan?
Cuáles son sus aplicaciones más relevantes?Dependiendo del enfoque que se le de, esta herramienta puede tener varias aplicaciones:
• Carta de navegación que permite el seguimiento y gestión de riesgos, periódica y
sistemáticamente, contrastando eventos observados (lo real) y eventos esperados (el
histórico estimado). Permite la priorización del riesgo primario o técnico, la realización
de proyecciones y la evaluación de resultados en salud.
• Reflejar tendencias de utilización de los servicios y del comportamiento de los costos
de la atención en salud, en cada una de las formas de reconocimiento y pago de
servicios.
• Facilita la negociación de servicios de salud, así como la determinación de
condiciones de reconocimiento, formas de contratación y valores expresos de los
servicios.
• Identifica necesidades de ajuste en las negociaciones entre prestador y pagador, en
modelos de prestación y de atención y a nivel macro, en las políticas.
• Este instrumento es exigido por la SNS a las EAPB, para que demuestren conforme
con unas condiciones específicas, las características generales, supuestos y
metodologías para el cálculo de las tarifas y sus reservas técnicas.
Estructura General
1. Identificación
2. Objetivo
3. Análisis de contexto
4. Estimaciones y proyecciones
5. Indicadores de seguimiento
6. Resultados
Estructura General
1. Identificación de la Nota Técnica
La nota técnica debe indicar algunos aspectos generales de
identificación:
- Nombre y NIT de la entidad
- Clase de entidad: IPS - EPS
- Departamento y municipios cubiertos por la entidad
- Naturaleza jurídica (privada, pública o mixta)
- Relación del Talento humano disponible
- Descripción de la red de servicios (EPS)
- Descripción de capacidad instalada y detalle de
servicios habilitados (IPS)
- Fecha de elaboración o actualización de la nota técnica
(dd/mm/aaaa)
ENTIDADXXX
Describe con claridad el propósito de la nota técnica, determinando el enfoque principal
que tendrán los diferentes análisis a desarrollar.
Cálculo de reservas técnicas
2. ObjetivoGestión integral del riesgo
Evaluación de la calidad en la
prestación de servicios y resultados
en salud
Evaluación de la demanda y oferta
de servicios
Algunos enfoques:
Definición de estrategias de
contratación y mecanismos de pago
Estructura General
Recopila toda la información
necesaria para los análisis,
teniendo en cuenta:
1. Los determinantes sociales
de la salud
2. Las características
poblacionales
3. Análisis de la prestación de
los servicios de salud
4. Análisis de riesgos
administrativos3. Análisis de
Contexto
Estructura General
• Información sobre estructura demográfica de la población
afiliada y atendida, perfil epidemiológico y carga de
enfermedad. Incluye todas las variables poblacionales:
Identificación, edad, sexo, ubicación geográfica, estado
en BD, etc. Se realizan las segmentaciones de la
población según el objetivo de análisis: por grupo de
riesgo poblacional, por ámbitos de prestación del
servicio, por formas de contratación, por tipo de
servicios, por programas, etc.
3. Análisis de
Contexto
Estructura General
Determinantes sociales
Características poblacionales
• Identificación y análisis de la información sobre factores
de riesgo generados por las circunstancias en que la
población a cargo nace, crece, vive, trabaja y envejece, y
que supone tanto a aseguradores como prestadores, el
desarrollo de acciones de abogacía ante otros actores
dentro y fuera del sistema, orientadas a la elaboración de
políticas, sistemas y programas más eficaces.
3. Análisis de
Contexto
• Información sobre servicios cubiertos, incluyendo
variables de tecnología en salud como nomencladores
(CUPS, CUM), número de servicios brindados y
demandados, valor del servicio, acciones de obligatorio
cumplimiento (RIAS), etc.
• Modelo de atención y prestación de servicios con
variables como red de servicios, ámbitos (urgencia,
ambulatorio, hospitalario, domiciliario), nivel de
complejidad, diagnósticos principales relacionados
(CIE-10), etc.
Estructura General
Características de la prestación
Aspectos administrativos
• Variables de la gestión contractual: Modalidades de
contratación, condiciones de pago pactadas, tarifas de
los servicios, auditoría, glosas y resolución de
controversias, cantidades, valores, fecha de prestación,
fecha de facturación y fecha de pago de servicios.
• Variables de la gestión administrativa: Ingresos y
gastos, comportamiento de la facturación y del recaudo.
4. Estimaciones
y Proyecciones
Estructura General
Con base en la información recopilada, se
seleccionan las variables trazadoras según
el objetivo planteado, a fin de desarrollar
los procedimientos técnicos y actuariales,
fórmulas y parámetros para establecer,
entre otras proyecciones:
• Predicción- variabilidad
• De prevalencias e incidencias de
eventos
• De uso de servicios: extensión,
concentración o intensidad, frecuencia
(de acuerdo con el nivel de
desagregación seleccionado), etc.
• De ingresos, costos y gastos, etc.
5. Indicadores
Se seleccionan los indicadores asociados
al seguimiento de la nota técnica,
estableciendo para cada uno de ellos:
• Las definiciones necesarias
• Objetivo del seguimiento
• Formulación
• Fuentes de información
• Estándares de medición
• Incentivos
6. ResultadosEstructura General
Son las distintas salidas que se requieran para responder al objetivo y conocer las posibles desviaciones
Enfermedad de Alzheimer
IFOSFAMIDAHIDROXIUREAMITOXANTRONAFLUDARABINAIDARUBICINA
Gracias