Congresso Nazionale Il Si t 118 l R t Cli iIl Sistema 118 e la Rete Clinica

Perugia 21-23 Maggio 2009

CPAP

Aumenta la P intrator- Riduzione del precarico

APPARATO RESPIRATORIOAPPARATO RESPIRATORIO APPARATO CARDIOCIRCOLATORIOAPPARATO CARDIOCIRCOLATORIO

- Aumenta la P intrator.- Aumenta la CFR

Aumenta la compliance

- Riduzione del postcarico (riduzione della pressione transmurale del ventricolo sin per aumento della - Aumenta la compliance

- Riduce il lavoroAumenta la ventilazione

ppressione sulla sua parete)

- Riduzione dello shift del setto interventricolare- Aumenta la ventilazione

alveolare (reclutamento)Riduce lo shunting

setto interventricolare- Diminuzione delle

resistenze vascolari- Riduce lo shunting intrapolmonare

- Riduce la dispnea

resistenze vascolari polmonari

Riduce la dispneaMigliora ossigenazione del sangue arteriosoMigliora ossigenazione del sangue arteriosoMigliora la funzione cardiacaMigliora la funzione cardiaca nei paz.non precarico dipendentinei paz.non precarico dipendenti

L.Brochard Eur.Resp.J.2003;22 suppl.47:31sL.Brochard Eur.Resp.J.2003;22 suppl.47:31s--37s37s

CPAP

Ri i l diRi i l diRiconosciuto ruolo diRiconosciuto ruolo di

“First line “First line terapyterapy” nell’EPA” nell’EPAFirst line First line terapyterapy nell EPA nell EPA

Treatment of Hypoxia and Treatment of Hypoxia and cardiogenic shockg

Patients with an acute coronary syndrome y ycomplicated by acute cardiogenic pulmonary oedema and hypoxia should bepulmonary oedema and hypoxia should be considered for non-invasive positive airway pressure ventilationairway pressure ventilation

Acute coronary syndromes: A national clinical guidelineAcute coronary syndromes: A national clinical guidelineAcute coronary syndromes: A national clinical guidelineAcute coronary syndromes: A national clinical guidelineScottish Intercollegiate Guidelines Network: February 2007Scottish Intercollegiate Guidelines Network: February 2007

Continuous positive airway pressure versus bilevel noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: a randomized multicenter trial.

“Boussignac CPAP and bilevel PAP gappeared effective in rapidly improving respiratory distress evenimproving respiratory distress even in hypercapnic patients, but they were not different in terms of patientwere not different in terms of patient outcome.”

Moritz F, Ann Emerg Med. 2007 Dec;50(6):666-75, 675.e1. Epub 2007 Aug 30

“Boussignac continuous positive airway pressure for the management of acute cardiogeni study with a retrospective control group “

“At the coronary care unit, BCPAP was feasible, medically effective, and cost-effective in the treatment ofacute cardiogenic pulmonary edema. Endpoints included mortality coronary care unit and hospital length of staymortality, coronary care unit and hospital length of stay, needof ventilatory support, and cost (savings).”

Willem Dieperink*1,2, Tiny Jaarsma1, Iwan CC van der Horst1, Wybe Nieuwland1, Karin M Vermeulen3, Hanka Rosman1, Leon PHJ Aarts4, Felix Zijlstra1 and Maarten WN Nijsten2 Department of Cardiology. University Medical Center Groningen, University of Groningen,

'Boussignac' continuous positive airway pressure system:

practical use in a prehospital medical care unit.

“The Boussignac continuous positive airway pressure system has many advantages, including has many advantages, including flexibility and pressure monitoring, lower oxygen consumption and ease of use consumption, and ease of use. These should allow this technique to be used more widely by

h l ”prehospital teams”.

European Journal of Emergency Medicine. 10(2):87-93, June 2003.Templier Francois; Dolveck Francois; Baer Michel; Chauvin Marcel; Fletcher DominiqueTemplier, Francois; Dolveck, Francois; Baer, Michel; Chauvin, Marcel; Fletcher, Dominique

C i t i l l C i t i l l Consiste in una valvola Consiste in una valvola aperta che funziona aperta che funziona

d l’ ff tt V t i d l’ ff tt V t i secondo l’effetto Venturi. secondo l’effetto Venturi. La pressione di flusso La pressione di flusso

ti di i ti di i provoca un vortice di aria provoca un vortice di aria all’interno del sistema all’interno del sistema B i (t b l ) B i (t b l ) Boussignac (turbolenza) Boussignac (turbolenza) che riproduce una valvola che riproduce una valvola

i t l (P i i i di i t l (P i i i di virtuale (Principio di virtuale (Principio di BernoulliBernoulli))

LA PEEP CHE SI OTTIENE LA PEEP CHE SI OTTIENE VARIA IN FUNZIONE DEL VARIA IN FUNZIONE DEL FLUSSO FLUSSO DIDI OSSIGENOOSSIGENOFLUSSO FLUSSO DIDI OSSIGENOOSSIGENO

IL VALORE MASSIMO IL VALORE MASSIMO DIDIPEEP OTTENIBILE E’ PEEP OTTENIBILE E’ DIDI 10 10 Cm Cm DIDI HH22O CON UN O CON UN FLUSSO FLUSSO DIDI OO22 DIDI 30 Lt/30 Lt/MinMin

Cpap di Boussignac sul territorioP hé Kit nebulizzazionePerché:- Semplice da utilizzare

S

Kit nebulizzazione

- Scarso ingombro- PEEP regolabile sulle necessità del paziente- Costi contenuti- Costi contenuti- Possibilità di regolare la FiO2

al 30, 50 o 100%- Possibilità di nebulizzare farmaci

Regolatore di FiO2 per CPAP di Boussignac

Impiego della CPAP di Boussignac l t it i ll’ d l disul territorio nell’edema polmonare cardiogeno

Inizio utilizzo: settembre- Inizio utilizzo: settembre 2003

- Sedi:6 Automediche6 Automediche

- Pazienti arruolati: 490

Algoritmo trattamento DISPNEADISPNEAECGECGSpO2SpO2

DISPNEADISPNEA Ossigeno ad Ossigeno ad alto flussoalto flussoNIBPNIBP

SENSORIOSENSORIO

SOSPENDERE CPAP SE:

CChiedi anamnesi BPCO, cardiopatia?hiedi anamnesi BPCO, cardiopatia?PParla al paziente e valuta sensorioarla al paziente e valuta sensorioAAusculta presenza rantoli/broncospasmousculta presenza rantoli/broncospasmo

Ipotensione (<100)IpoventilazioneSovradistensione gastricaObnubilamento sensorio

AAusculta presenza rantoli/broncospasmousculta presenza rantoli/broncospasmoPPattern ventilatorioattern ventilatorio

EPAEPA

CPAPCPAP55--10cmH2O *10cmH2O *

*Regola su PAS*Regola su PAS100100--120 5cmH2O120 5cmH2O120120--140 7,5cmH2O140 7,5cmH2O

F osemide 0 5 1mg/Kg

++120120 140 7,5cmH2O140 7,5cmH2O>140 10cmH2O>140 10cmH2O

Furosemide 0,5-1mg/KgNitroglicerina 10 mcg/minMorfina 3mg secondo necessità

Valutazione del trattamento con CPAP di Boussignac nell’EPA sul territorio

Criteri di esclusioneNecessità di proteggere PAS < 90 mmHgNecessità di proteggere le vie aeree

PAS < 90 mmHg

Aritmie severeRilievo di PNX

Aritmie severe

B di <10/ i tPaziente non collaborante Kelly 4-5

Bradipnea <10/minuto

I ibilità di d tt lcollaborante Kelly 4 5

Arresto respiratorio

Impossibilità di adattare la maschera

Arresto respiratorio

FORM EDEMA POLMONARE ACUTOParametri T

0

T1

T2

Tend

O2terapia T0

T1

T2

Tend

Farmaci (mg) T0

T1

T2

Tend

A i d

CPAP sospesa per

T0

T1

T2

Tend

FR

SpO2

Fi O2 %

CPAP

Amiodarone

Digossina Intolleranza a maschera

Di t n i n p 2

Classe Killip

pH

CPAP

PEEP cm

Dobutamina

Dopamina

Distensione gastrica

Vomito

p

PO2

CO2

PEEP cm H2O

Ventilazione

Furosemide

Morfina

Diminuzione dello stato di vigilanza

Fatica 2

FC

PA

Ventilazione URM/maschera

Nitroglicerina

respiratoria

Ipotensione

Ritmo

Diuresi cc

IOTUrapidil

altro

T tt ti 490 i diT tt ti 490 i di EPAEPA 254 hi 236 f i di254 hi 236 f i diTrattati 490 casi di Trattati 490 casi di EPAcEPAc 254 maschi e 236 femmine di 254 maschi e 236 femmine di età media 77 aa in classe Killip 2 e 3.età media 77 aa in classe Killip 2 e 3.

••Tutti i pz. hanno ricevuto terapia farmacologica Tutti i pz. hanno ricevuto terapia farmacologica secondo linee guida ACLS secondo linee guida ACLS piu’piu’ CPAP BoussignacCPAP Boussignac

••I valori medi di PEEP utilizzati sono stati di 8 I valori medi di PEEP utilizzati sono stati di 8 cm/H2O +/cm/H2O +/-- 22•• Il tempo di impiego della ventilazione spontanea in Il tempo di impiego della ventilazione spontanea in CPAP e’ stato di circa 30CPAP e’ stato di circa 30--50 min50 min..

••Monitoraggio: ECG,FR, SPOMonitoraggio: ECG,FR, SPO22, NIBP, DIURESI., NIBP, DIURESI.

490 pz : 298 killip 3 192 killip 2

Killip 3 : 298Killip 3 : 298• In 9 pz si è resa necessaria intubazione OT per

i di f ti i t i di i i d ll t t diinsorgenza di fatica respiratoria, diminuzione dello stato di vigilanza, peggioramento del quadro emodinamico.

• In 11 pz è stata sospesa la metodica per intolleranza alla maschera facciale.

• 230 pz sono passati da Killip 3 a Killip 2.

• 68 pz in classe killip 1p p

490 pz : 298 killip 3 192 killip 2

Killi 2 192Killip 2 : 192

• 99 sono passati in killip 1 .

• 93 pz sono rimasti in classe killip 2 pur mostrando un miglioramento del quadro ventilatorio ed emodinamico.

Risultati T0, T15’, T30’

  AZIENDA USL 3 di PISTOIA

Lo studio conferma che la CPAP nell’EPA di i d t icardiogenico determina un precoce

miglioramento di:

FRSpO2SSP (Score Stasi Polmonare)SSP (Score Stasi Polmonare)

ottenendo così un rapido

miglioramento dell’ossigenazione del paz. già sul territorio

L’utilizzo della CPAP Boussignac L’utilizzo della CPAP Boussignac nell’edema polmonare acuto cardiogeno nell’edema polmonare acuto cardiogeno nell edema polmonare acuto cardiogeno, nell edema polmonare acuto cardiogeno, insieme alla terapia farmacologica, ha insieme alla terapia farmacologica, ha dimostrato nella nostra casistica una dimostrato nella nostra casistica una dimostrato nella nostra casistica, una dimostrato nella nostra casistica, una notevole efficacia terapeutica unita notevole efficacia terapeutica unita all’estrema semplicità e velocità di all’estrema semplicità e velocità di all estrema semplicità e velocità di all estrema semplicità e velocità di impiego ed al basso costo di esercizio.impiego ed al basso costo di esercizio.

LA CPAP NELL’ASMALA CPAP NELL ASMA“Non invasive positive pressure ventilation may p p ybe benefit in carefully selected patients.CPAP improves oxygenation and reduce muscle f ti ”fatigue…..”

(Rosen’s EMERGENCY MEDICINE Concepts and Clinical Practice cap72 pag 1092)(Rosen s EMERGENCY MEDICINE Concepts and Clinical Practice cap72 pag 1092)

“Effect of continuous positive airway pressure combined to nebulization on lung deposition measured by urinary excretion of amikacin.”

(Reychler G, Leal T, Roeseler J, Thys F, Delvau N, Liistro G Respir Med. 2007 Oct;101(10):2051-5. Epub 2007 Jul 12. )

LA CPAP NELL’ASMA

CPAP di Boussignac b li t ècon nebulizzatore è

un dispositivo indicato ll it i i dinelle situazioni di

emergenza nel t tt t d ll’trattamento dell’asmaacuto).

LA CPAP NELL’ASMALA CPAP NELL ASMA

riduzione o l’eliminazione dell’auto-PEEP di t ib i d l fdistribuzione omogenea del farmacoaumento dell’effetto clinico del farmaco (aumento fino al 30% della quantità di farmaco che raggiunge in profondità gli alveoli polmonari)diminuzione della resistenzapolmonare e bronchialediminuzione del lavoro respiratorio

Algoritmo trattamento DISPNEADISPNEAECGECGSpO2SpO2

DISPNEADISPNEA Ossigeno ad Ossigeno ad alto flussoalto flussoNIBPNIBP

SENSORIOSENSORIO

SOSPENDERE CPAP SE:

CChiedi anamnesi BPCO, cardiopatia?hiedi anamnesi BPCO, cardiopatia?PParla al paziente e valuta sensorioarla al paziente e valuta sensorioAAusculta presenza rantoli/broncospasmousculta presenza rantoli/broncospasmo

Ipotensione (<100)IpoventilazioneSovradistensione gastricaObnubilamento sensorio

AAusculta presenza rantoli/broncospasmousculta presenza rantoli/broncospasmoPPattern ventilatorioattern ventilatorio

ASMAASMA

CPAPCPAP55--10cmH2O *10cmH2O *

*Regola su PAS*Regola su PAS100100--120 5cmH2O120 5cmH2O120120--140 7,5cmH2O140 7,5cmH2O

Nebulizzazione con

++120120 140 7,5cmH2O140 7,5cmH2O>140 10cmH2O>140 10cmH2O

Nebulizzazione con•Salbutamolo•Ipatroprio bromuro

secondo necessità

Trattati :23 casi di asmaTrattati :23 casi di asma ( 14 M e 9 F di età media 55 aa )( 14 M e 9 F di età media 55 aa )Trattati :23 casi di asma Trattati :23 casi di asma ( 14 M e 9 F di età media 55 aa )( 14 M e 9 F di età media 55 aa )

9 casi di BPCO 9 casi di BPCO ( 5 M e 4 F età media 78 )( 5 M e 4 F età media 78 )Gravità moderata Gravità moderata -- severasevera

••Tutti i pz. hanno ricevuto CPAP Boussignac + Tutti i pz. hanno ricevuto CPAP Boussignac + broncodilatatori nebulizzati + broncodilatatori nebulizzati + glucocorticoidiglucocorticoidi

••I valori medi di PEEP utilizzati sono stati di 8 I valori medi di PEEP utilizzati sono stati di 8 cm/H2O +/cm/H2O +/-- 22•• Il tempo di impiego della ventilazione spontanea in Il tempo di impiego della ventilazione spontanea in CPAP e’ stato di circa 50 minCPAP e’ stato di circa 50 min..

••Monitoraggio: ECG,FR, SPOMonitoraggio: ECG,FR, SPO22, NIBP, DIURESI., NIBP, DIURESI.

L’ i h l CPAP ll’ ll BL’esperienza che la CPAP nell’asma e nella Bpco riacutizzata determina un precoce miglioramento di:

FRSpO2

ottenendo così un rapido miglioramento già sul territorio d ll’ i i d l fi ll idell’ossigenazione del paz. fino alla regressione completa dei sintomi

La CPAP di Boussignac è senza dubbio un device che ha arricchito enormemente la capacità operativa di chicapacità operativa di chi lavora nell’emergenza territoriale

Ha consentito di conseguire 2 risultaticonseguire 2 risultati importanti

Notevole riduzione da parteNotevole riduzione da parte del paziente del tempo di percezione del senso di morte imminente chemorte imminente che accompagna quasi sempre l’insufficienza respiratoria

Il medico e l’infermiere dell’emergenza territorialedell emergenza territoriale si sentono soddisfatti di avere spesso risolto rapidamente edrapidamente ed efficacemente una vera emergenza medica

Grazie per l’attenzione.p