Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Je m’identifie
E N F A N T É T U D I A N T A D U L T E
NOM : _____________________________ Prénom : ___________________________
Date de naissance : __________________ Sexe : Féminin Masculin
Niveau scolaire 2021/2022 : ________________________ Établissement : _______________________
Tél. mobile (uniquement étudiant / élève adulte) : __________________________________
Email (uniquement étudiant / élève adulte) : _________________________@____________
Adresse : ___________________________________________________________________
Code postal : ____________ Ville : ______________________________________________
Responsable légal 1 (Destinataire de la facturation)
NOM : _____________________________Prénom : _____________________________
Adresse : ___________________________________________________________________
Code postal : _____________ Ville : _____________________________________________
Tél mobile de contact: ____________________ Tél fixe : ____________________________
Email de contact : ____________________________________________@______________
Profession : __________________________________________________________________
Numéro de la Carte Famille : (Obligatoire pour les familles châlonnaises)
Responsable légal 2 (facultatif)
NOM : ____________________________Prénom : _____________________________
Adresse : ___________________________________________________________________
Code postal : __________Ville : _________________________________________________
Tél. mobile de contact : _________________________ Tél fixe : ______________________
Email de contact : _________________________________________@_________________
Profession : _________________________________________________________________
D o s s i e r d e p r é - i n s c r i p t i o nD é p a r t e m e n t D a n s e R e n t r é e 2 0 2 1 / 2 0 2 2
( u n i q u e m e n t l e s n o u v e a u x é l è v e s )
Pré-inscription :
du 12 avril au 02 juillet 2021
(Délai de rigueur)
Par Email
T é l : 03-26-65-54-04
Conservatoire à Rayonnement Communal
Jean-Phi l ippe RAMEAU
Je soussigné(e) (NOM Prénom) : _____________________________________________________
autorise n’autorise pas
la publication des photos et/ou vidéos sans contrepartie financière prises dans le cadre des activités du Conservatoire et leur utilisation sur tous les supports de communication de la Ville de Châlons-en-Champagne à des fins non-commerciales (plaquettes, presse municipale et locale, site internet, Réseaux Artistique et Numérique Départemental etc…).
J’accepte les dispositions du règlement intérieur et du règlement des études de l’établissement consultables sur le site de la Ville de Châlons-en-Champagne.
Je m’engage à communiquer tout changement de coordonnées au département danse.
Je m’engage à fournir à la rentrée une attestation d’assurance scolaire 2021/2022 et un certificat médical d’aptitude à la danse de moins de 3 mois (loi du 10 juillet 1989).
Concernant le paiement, je prends note qu’au-delà d’un cours, toute année commencée est entièrement due.
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur cette fiche.
A : _________________________________________ le : _____________________________
Commentaire :
Éveil Danse Enfant 5 ans (Grande section de Maternelle)
Initiation 1 Enfant 6 ans (CP)
Initiation 2 Enfant 7 ans (CE1)
Danse Classique Enfant à parti r de 8 ans
Danse Contemporaine Enfant à parti r de 8 ans
Danse Jazz Enfant à parti r de 8 ans
Danse pratiquer à préciser Niveau atte int ou le nombre d’année de pratique
Danse Classique Pas de l imite d’âge
Danse Jazz Pas de l imite d’âge
Je choisis
CYCLE INITIATION DANSENombre de places l imitées
Traitement des demandes
par ordre d’arrivée
CURSUS DIPLOMANT Pour débutant 3 cycles diplômants. Possibilité de découvrir les disciplines sur Padlet ou aux portes ouvertes du CRC samedi 19 juin.
CURSUS COLLECTIF
POUR ADULTES
Je m’engage
CURSUS DIPLOMANT Pour les élèves non débutants