Consideraciones de la Normativa de Contención de

Microorganismos Resistentes en los Establecimientos de Salud

Dra. Alejandra Céspedes

Microbióloga Clínica

SOCHINF - XVIII Curso de Microbiología Clínica: Actualización en Microbiología

Consideraciones de la Normativa de Contención de MO Resistentes en los Establecimientos de Salud

Contexto

Resumen de la Norma Técnica N°203

Definiciones

Medidas administrativas, rutinarias, de precaución de contacto y en caso de brote

Rol del Laboratorio de Microbiología

Principales aportes y limitaciones

Conclusiones

Plan de acción Mundial

En la 68ª Asamblea Mundial de la Salud (mayo 2015) se aprobó un Plan de acción mundial para luchar contra la resistencia a los antimicrobianos

Se destaca la necesidad de un enfoque eficaz basado en el concepto de «una salud» que requiere la coordinación de numerosos sectores y agentes internacionales

"Asegurar la continuidad, mientras sea posible, del

tratamiento y la prevención satisfactorios de

enfermedades infecciosas con medicamentos eficaces,

seguros y de calidad garantizada, que se usen de

modo responsable y sean accesibles a todas las

personas que los necesiten"

Plan de acción Mundial

Objetivos estratégicos

1. Mejorar el conocimiento de la a los antimicrobianos

2. Reforzar los conocimientos y la base científica a través de la vigilancia y la investigación

3. Reducir la incidencia de las infecciones con medidas eficaces de saneamiento, higiene y prevención de infección

4. Utilizar de forma óptima los medicamentos antimicrobianos en la salud humana y animal

5. Preparar argumentos económicos a favor de una inversión sostenible y aumentar la inversión en nuevos medicamentos, medios de diagnóstico, vacunas y otras intervenciones

Global Database for Antimicrobial ResistanceCountry Self Assessment

Guía OMS Carbapenémicos

Estrategia multimodal

Higiene de manos

Vigilancia de infección y colonización

Precauciones de contacto

Separación física (pieza individual o cohorte)

Limpieza y desinfección

Guía CDC MDROs

Organismos Nivel 1, 2 y 3 Medidas inmediatas

Investigación epidemiológica

Estudio de contactos

Vigilancia de laboratorio retrospectiva/ prospectiva

Adherencia a las medidas (capacitación, supervisión, comunicación, disponibilidad de insumos)

Plan de acción Nacional

Chile ratifica acuerdo de la OMS y se compromete a diseñar un plan nacional quinquenal (2015-2020)

2017: Plan de acción sobre la resistencia a antimicrobianos, con distintas estrategias para contener y reducir el impacto de la antimicrobiana

Plan de acción Nacional

Resumen de la Norma Técnica

Objetivo

Prevención de la diseminación en forma endémica o epidémica de Agentes con Resistencia a los Antimicrobianos de Importancia en Salud Pública (ARAISP) y sus consecuencias en establecimientos de atención cerrada

Definición ARAISP

MO cuya o mecanismo de representa un riesgo para la Salud Pública ante su eventual diseminación

Limitación de las opciones terapéuticas

Aumento de la morbilidad o mortalidad

Aumento de los costos

Asociación a brotes

Posibilidad de transferir su mecanismo de

Agentes prioritarios:

MO Tipo de

Enterobacterias, PAE y A. baumannii

• Con mec. transferibles de producción de Carbapenemasas

Acinetobacterbaumannii

• a Colistin

Enterobacterias • BLEE (excepto E. coli)

Enterococo • Fenotipo VanA o VanB

Staphylococcus aureus • Meticilino resistente

• VISA o VRSA

Otras bacterias • Con mec. de transferibles o no

descritos antes en el país.

Medidas administrativas

La colonización o infección por ARAISP será motivo de organizar la atención para prevenir la diseminación y nunca motivo de rechazo de ingreso o traslado de una persona a una institución de salud o a otro servicio clínico.

Los establecimientos contarán con directrices institucionales sobre la implementación de la presente norma.

Toda muestra ARAISP en el nivel local (sospechoso o confirmado), será considerada como un resultado crítico por el laboratorio

Medidas administrativas

Implementación de las precauciones de contacto (PC) antes de 6 horas desde la identificación por el laboratorio local Evaluación periódica.

Profesional a cargo del paciente ARAISP (+)

Programa de IAAS

Indicación de Precauciones de Contacto frente a notificación

Indicación de Precauciones de Contacto frente a notificación

Fin de Precauciones de Contacto

Indicación de Cohorte

Solicitud de cultivos de Contactos

Medidas rutinarias

1. Precauciones estándar (PE)

2. Capacitación al personal clínico en PE al ingreso y cada vez que sean incumplidas Registro de cobertura

3. Ingreso paciente ARAISP (infección o colonización 12 m):

a) Sin infección activa: PE

b) Infección activa en estudio: PE más precauciones de contacto (PC) desde el ingreso

Estudio etiológico de infección actual

4. Búsqueda activa de pacientes colonizados: decisión local institucional

Medidas frente a casos de ARAISP

1. Aplicación de Precauciones de Contacto (PC)

Pacientes infectados o colonizados

En el caso de sospecha, la PC se podrá suspender al descartarse el diagnóstico por el ISP.

¿Qué medidas se consideran para la Precaución de Contacto?

a) Ubicación del paciente: Habitación individual Habitación con sólo una cama ocupada

Cubículos de atención separados físicamente por muros, paneles sólidos u otras estructuras

Instalación para lavado de manos accesible y Alcohol gel

Baño de uso exclusivo

Pacientes con el mismo ARAISP pueden compartir habitación.

¿Qué medidas se consideran para la Precaución de Contacto?

b) Higiene de manos

c) Uso obligatorio de equipo de barrera individual (EPP) por las personas que se encuentren en la habitación del paciente (PS o visitas), colocado antes de ingresar a la habitación. Delantal manga larga y guantes desechables para la atención directa

de los pacientes o contacto con su ambiente inmediato.

d) Uso individual de insumos y dispositivos

e) Material de aseo de uso individual

¿Qué medidas se consideran para el aislamiento en Cohorte?

a) Definición de espacio físico exclusivo para los pacientes con el agente, incluyendo acceso a estación de enfermería, sector de insumos y servicios higiénicos.

b) Personal de la cohorte exclusivo para ésta y no debe atender otros pacientes. En el caso del personal médico o IC, se propenderá a uso de personal

exclusivo. De no ser posible, se programará la atención al final de la jornada y no realicen posteriormente atención a otros pacientes hospitalizados.

c) Finalización o cierre de la cohorte sólo cuando ya no existen más pacientes con criterios de inclusión.

Medidas frente a casos de ARAISP

1. Aplicación de Precauciones de Contacto (PC)

2. Implementación de Programa de supervisión de PE/PC en el Servicio clínico

3. Supervisión de la implementación y cumplimiento de las PC

4. Programa de limpieza y desinfección de superficies de contacto Supervisión

5. Traslado de pacientes:

Infectados PE + PC

Colonizados PE

Medidas frente a casos de ARAISP

Búsqueda activa de pacientes colonizados: definición local institucional

Término de las precauciones de contacto: definición local institucional

PC hasta el alta PC hasta 2 cultivos negativos

Principalmente pacientes con exposición de fluidos

Hisopado rectal u otra muestraPeriodicidad semanal es lo más utilizado

Medidas frente a brote o sospecha de brote por ARAISP

O donde se identifique un MO con mec. de no identificado previamente en el hospital.

1. Investigación del brote y determinación de las medidas a tomar por Programa de IAAS local

2. Programa específico de supervisión de PE y PC

3. De no lograr contenerse el brote, el establecimiento implementará las PC mediante una cohorte Supervisión

Personal exclusivo

Restricción de visitas

Cohorte de PS si no hay control con medidas anteriores

Medidas frente a brote o sospecha de brote por ARAISP

O donde se identifique un MO con mec. de no identificado previamente en el hospital.

4. De acuerdo a investigación epidemiológica local búsqueda activa de colonización por ARAISP en contactos

a. Pacientes que hayan compartido la misma habitación con un paciente infectado y hayan sido tratados por el mismo personal, independiente del momento en el cual esto ocurrió.

¿Qué rol tiene el Laboratorio de Microbiología en la aplicación de esta

Norma?

Criterios de sospecha ARAISP

AGENTE SOSPECHA MÉTODO

Enterobacterias, PAE o ABAU productores de Carbapenemasa

Estudio fenotípico (+)

Blue Carba, CarbaNPÁcido BorónicoCIM MBL, EDTA

Enterobacteria productoras de BLEE

CAZ / CAZ-CLAVCTX / CTX-CLAV

Diferencia a 3 diluciones o 5 mm

A. baumannii Colistin COL 4 ug/ml Microdilución

S. aureus Meticilino resistenteFOX 22 mm o 8 ug/mlOXA 4 ug/ml

VISA - VRSA VAN 4 ug/ml

ERV VAN 16 mm o 8 ug/ml

Criterios de sospecha ARAISP

http://www.ispch.cl/

Confirmación ARAISP

AGENTE CONFIRMACIÓN

Enterobacterias, PAE o ABAU productores de Carbapenemasa

ISP

Enterobacteria productoras de BLEE Local

S. aureus Meticilino resistente Local

VISA - VRSA ISP

ERV Local

A. baumannii Colistin ISP

Responsabilidades del profesional responsable del Laboratorio de Microbiología

1. Realizar y mantener controles de calidad

2. Dar aviso inmediato del hallazgo o sospecha de ARAISP en muestras clínicas Resultado crítico informe a responsables del servicio

clínico y a programa de IAAS

Tiempo máximo definido por el nivel local

3. Derivar muestras para confirmación al ISP cuando corresponda

Otras Responsabilidades

Contar con pruebas de tamizaje fenotípico para Carbapenemasas (o protocolo de derivación)

Mantener registro de las cepas derivadas para confirmación a ISP

Derivar cepas a estudio de clonalidad en caso de sospecha de brote

Cumplir con Norma Técnica N°175: Vigilancia Nacional de Resistencia a los antimicrobianos en agentes que pueden producir IAAS (*)

Norma Técnica N°175: Vigilancia Nacional de Resistencia a los antimicrobianos en agentes que pueden producir IAAS

Propósito es generar información que, en un contexto epidemiológico nacional, oriente la generación de políticas y protocolos en los sistemas de atención en salud orientados a prevenir, identificar y contener la emergencia de antimicrobiana, así como a la toma de decisiones locales en los PCI de los prestadores institucionales del país.

Modificada en marzo 2019: Estudio de a los antimicrobianos en casos específicos.

Norma Técnica N°175: Vigilancia Nacional de Resistencia a los antimicrobianos en agentes que pueden producir IAAS

Enterobacterias P. aeruginosa A. baumannii

Todas las cepas que presenten estudio fenotípico positivo para carbapenemasas mediante un método reconocido por el ISP

Todas las cepas que presenten en el antibiograma local simultánea a los siguientes 6 ATM:

1. Gentamicina 2. Pip-tazobactam 3. Imi o Meropenem 4. (Cefepime o cefotaxima/ceftriaxona) y ceftazidima 5. Ciprofloxacino 6. Cotrimoxazol

1. Amikacina2. Pip-tazobactam 3. Imi o Mero o doripenem4. Cefepime o ceftazidima 5. Ciprofloxacino 6. Colistin

1. Gentamicina 2. Pip-tazobactam 3. Imi o Mero o doripenem4. Cefepime o ceftazidima 5. Ciprofloxacino 6. Cotrimoxazol

Norma Técnica N°175: Vigilancia Nacional de Resistencia a los antimicrobianos en agentes que pueden producir IAAS

Agente Criterio

Staphylococcus aureus

propiamente tal o intermedia a vancomicina independiente del tipo de muestra

a cloxacilina aisladas de: (i) hemocultivos en infecciones(ii) cualquier origen si proviene de paciente con colonización o infección por ERV

Candida spp.Cepas aisladas de hemocultivos periféricos desde infecciones

Elaboración de Normativa institucional

Protocolos locales de estudio ARAISP

Instructivos analíticos

Protocolo de derivación

Protocolo de informe de resultado crítico

Tiempo

Mecanismos

Responsables

Registros

Elaboración de Normativa institucional

Protocolos de estudio de colonización Método (cultivo - molecular) Muestras Tiempo de respuesta

J. Oteo et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017;35(10):667–675

Aportes y limitaciones de la norma (tipo FODA)

Fortalezas - Oportunidades

Constitución de un marco normativo respecto a la contención de ARAISP

Define medidas de acuerdo a situaciones epidemiológicas

Enfoque multidisciplinario

Empodera al Programa local de IAAS

Permite establecer definiciones locales en puntos donde la evidencia no es concluyente

Material de consulta: Antecedentes elaboración norma de contención de la diseminación de ARAISP.

Debilidades - Amenazas

Establece indicaciones que comprometen recursos físicos, económicos y de RRHH

Podría comprometer la continuidad de la atención

Magnitud de las medidas es igual independiente del tipo de ARAISP

Requiere coordinación entre diversos actores: Dirección - IAAS - Servicios Clínicos - Laboratorio

Técnicas microbiológicas complejas o de alto costo

Sobrecarga del RRHH

Diferencia con recomendaciones internacionales

Conclusiones

Se establece un marco normativo nacional que determina estándares de acción para la contención de los ARAISP

Énfasis en la supervisión de procesos

Los hospitales debemos revisar y actualizar la normativa local

Se requiere considerar los aspectos estructurales, económicos y de RRHH involucrados en el cumplimiento