Porqué es necesario el uso Porqué es necesario el uso adecuado de antimicrobianosadecuado de antimicrobianos

Jorge ContarelliJorge Contarelli

Depósitos de tetraciclina en huesosDepósitos de tetraciclina en huesosde momia nubia - 850-500 a.Cde momia nubia - 850-500 a.C..

Paul Ehrlich 14/03/1854 -20/08/1915

Gerhard Domagk30/08/1895 – 24/04/964

Alexander Flemming06/08/1881 – 11/03/1955 

““Es tiempo de cerrar el libro de las Es tiempo de cerrar el libro de las

enfermedades infecciosas y declarar enfermedades infecciosas y declarar

ganada la guerra contra las pestes”ganada la guerra contra las pestes”

William H. Stewart, Surgeon General. USA. William H. Stewart, Surgeon General. USA. 19691969

The Office of the Public Health Services Historian. US Public The Office of the Public Health Services Historian. US Public Health Services. Office of the Librarian. 2006Health Services. Office of the Librarian. 2006

““Si un antibiótico es bueno Si un antibiótico es bueno dos serán mejores… dos serán mejores…

y tres curarán a casi todo el mundo y tres curarán a casi todo el mundo de casi cualquier cosa”de casi cualquier cosa”

L. Cluff, circa 1970L. Cluff, circa 1970

Consecuencias del uso inapropiadoConsecuencias del uso inapropiadode antimicrobianosde antimicrobianos

Selección / sobreinfecciónSelección / sobreinfección

Efectos adversosEfectos adversos

– Disbacteriosis Disbacteriosis

– Trastornos metabólicos, inmunológicos y Trastornos metabólicos, inmunológicos y

alérgicosalérgicos

– Fenómenos tóxicosFenómenos tóxicos

ResistenciaResistencia

Selección / sobreinfecciónSelección / sobreinfección

Efectos adversosEfectos adversos

– Disbacteriosis Disbacteriosis

– Trastornos metabólicos, inmunológicos y Trastornos metabólicos, inmunológicos y

alérgicosalérgicos

– Fenómenos tóxicosFenómenos tóxicos

ResistenciaResistencia

Impacto de los AMB en el balance de la Impacto de los AMB en el balance de la colonización intestinalcolonización intestinal

Anaerobios obligados

Microbios facultativosMicrobios facultativos

E. coliE. coli, enterococos, enterococos

Enterococos Candida spp

BGN (multi R)C. difficile

Anaerobios obligadosAnaerobios obligados

AMBAMB

Weinstein R y Segreti J, Principles and Practices of Adequate Antibiotic Therapy. Medscape 2007Weinstein R y Segreti J, Principles and Practices of Adequate Antibiotic Therapy. Medscape 2007

Incidencia de eventos adversos fatales (EAF) Incidencia de eventos adversos fatales (EAF) debidos a medicamentosdebidos a medicamentos

1574 fallecimientos1574 fallecimientos

49 (3.1%; 95% CI) fallecidos por EAF 49 (3.1%; 95% CI) fallecidos por EAF

Más comunesMás comunes– Hemorragia digestiva Hemorragia digestiva ((nn = 18; 37%) = 18; 37%)

– Hemorragia del SNC Hemorragia del SNC ((nn = 14; 29%)  = 14; 29%)

– Trastornos cardiovascularesTrastornos cardiovasculares ((nn =  5; 10%)  =  5; 10%) – Otras hemorragiasOtras hemorragias ((nn =  4; 8%) =  4; 8%)– Insuficiencia renalInsuficiencia renal ((nn =  3; 6%) =  3; 6%)

Wester K, Jönsson A, Spigset O, Druid H, Hägg S. Incidence of fatal adverse drug reactions: Wester K, Jönsson A, Spigset O, Druid H, Hägg S. Incidence of fatal adverse drug reactions: a population based study. British Journal of Clinical Pharmacology 2008; 65, 573–579a population based study. British Journal of Clinical Pharmacology 2008; 65, 573–579

Consultas a servicios de emergencia por Consultas a servicios de emergencia por eventos adversos asociados a AMBeventos adversos asociados a AMB

142.505 visitas anuales por EA atribuibles a AMB142.505 visitas anuales por EA atribuibles a AMB

19.3% de todas las consultas por EA por drogas 19.3% de todas las consultas por EA por drogas

78.7% reacciones alérgicas78.7% reacciones alérgicas

– 50 % por penicilinas (36.9%) y cefalosporinas (12.2%) 50 % por penicilinas (36.9%) y cefalosporinas (12.2%)

– Más graves con sulfamidas y clindamicina Más graves con sulfamidas y clindamicina

EA neuropsiquiátricos con sulfamidas y quinolonasEA neuropsiquiátricos con sulfamidas y quinolonas

Shehab N, Patel P, Srinivasan A, Budnitz D. Shehab N, Patel P, Srinivasan A, Budnitz D. Emergency Department Visits Emergency Department Visits for Antibiotic- for Antibiotic- Associated Adverse Events. Clin Inf Dis 2008; 47: 735-43Associated Adverse Events. Clin Inf Dis 2008; 47: 735-43

Los antibióticos pueden relacionarse con cáncerLos antibióticos pueden relacionarse con cáncer

N = 3.112.624 N = 3.112.624 Edad 30 – 79 añosEdad 30 – 79 años

134.070 casos de cáncer (1998 – 2004)134.070 casos de cáncer (1998 – 2004)

Riesgo > 1,5 veces entre receptores de seis o más Riesgo > 1,5 veces entre receptores de seis o más

prescripciones de antibióticos en el períodoprescripciones de antibióticos en el período

Mayor riesgo en próstata, mama, pulmón y colonMayor riesgo en próstata, mama, pulmón y colon

Kilkkinen A, Rissanen H, Klaukka T, et al. Kilkkinen A, Rissanen H, Klaukka T, et al. Antibiotic use predicts an Antibiotic use predicts an increased risk of cancer. Int. J. Cancer 2008; 123, 2152–55 increased risk of cancer. Int. J. Cancer 2008; 123, 2152–55

Infecciones respiratorias viralesInfecciones respiratorias virales

Causa de más del 50 % de las prescripciones de Causa de más del 50 % de las prescripciones de

antibióticosantibióticos

67% de adultos con bronquitis aguda reciben 67% de adultos con bronquitis aguda reciben

antibióticosantibióticos

Se deben tratar 4.000 pacientes para prevenir una Se deben tratar 4.000 pacientes para prevenir una

complicación de la BA complicación de la BA

ConsecuenciasConsecuencias

– 5 - 25% sufrirán diarrea asociada a ATB5 - 25% sufrirán diarrea asociada a ATB

– Aumento de la susceptibilidad a infecciones por Aumento de la susceptibilidad a infecciones por

Clostridium difficileClostridium difficile

– 2 % desarrollará reacciones alérgicas2 % desarrollará reacciones alérgicas

– 1/ 5.000 sufrirá shock anafiláctico 1/ 5.000 sufrirá shock anafiláctico

Linder, J.A. Antibiotics for Treatment of Acute Respiratory Tract Linder, J.A. Antibiotics for Treatment of Acute Respiratory Tract Infections: Decreasing Benefit, Increasing Risk, and the Irrelevance Infections: Decreasing Benefit, Increasing Risk, and the Irrelevance of Antimicrobial Resistance. Clinical Infectious Diseases 2008; of Antimicrobial Resistance. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:744-746. DOI: 10.1086/59114947:744-746. DOI: 10.1086/591149

Uso adecuado de antimicrobianosUso adecuado de antimicrobianos

La meta de la administración de antimicrobianos es La meta de la administración de antimicrobianos es

optimizar el resultado clínico (curación); y minimizar optimizar el resultado clínico (curación); y minimizar

consecuencias no deseadas como toxicidad, consecuencias no deseadas como toxicidad,

selección de patógenos (ej. C.selección de patógenos (ej. C. difficile difficile), y emergencia ), y emergencia

de resistenciade resistencia

Dellit T, Owens R, McGowan J, Gerding D, et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Guidelines for Developing an Institutional

Program to Enhance Antimicrobial Stewardship. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77

Factores que inciden en el uso de AMBFactores que inciden en el uso de AMB

Los pacientes (y sus parientes…!)Los pacientes (y sus parientes…!)

Percepciones erróneas Percepciones erróneas

– (Vg.: cualquier enfermedad es infección; cualquier (Vg.: cualquier enfermedad es infección; cualquier

infección se trata con infección se trata con AMB)AMB)

Automedicación Automedicación

Propaganda y promoción directasPropaganda y promoción directas

Falta de adherencia a regímenes o dosisFalta de adherencia a regímenes o dosis

Percepciones y expectativas de los pacientes Percepciones y expectativas de los pacientes hacia los antimicrobianoshacia los antimicrobianos

Pacientes con síntomas de vías aéreas superiores Pacientes con síntomas de vías aéreas superiores

– 85% creían tener una infección 85% creían tener una infección

• 87% pensaban que los antimicrobianos 87% pensaban que los antimicrobianos

resolverían el problemaresolverían el problema

• 20 % solicitó al médico un antimicrobiano20 % solicitó al médico un antimicrobiano

Macfarlane J et al. Influence of patients’ expectations on antibiotic management of acute lower Macfarlane J et al. Influence of patients’ expectations on antibiotic management of acute lower respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. BMJBMJ, 1997, 315:1211–1214., 1997, 315:1211–1214.

Otras percepciones erróneasOtras percepciones erróneas

Los AMB más nuevos y más caros son mejoresLos AMB más nuevos y más caros son mejores

– Uso innecesario de medicamentos nuevos Uso innecesario de medicamentos nuevos

– Alza en los costosAlza en los costos

– Selección de resistenciaSelección de resistencia

Interpretación inadecuada de la acción farmacológicaInterpretación inadecuada de la acción farmacológica

Muchas marcas, igual productoMuchas marcas, igual producto

AutomedicaciónAutomedicación

Muchos AMB los aconsejan terceros o los compra el Muchos AMB los aconsejan terceros o los compra el

pacientepaciente

ConsecuenciasConsecuencias

– Dosificación inadecuadaDosificación inadecuada

– Tiempo inadecuadoTiempo inadecuado

– Demora en el diagnóstico definitivoDemora en el diagnóstico definitivo

•Guillemot D et al. Low dosage and long treatment duration of beta-lactam: risk factors for Guillemot D et al. Low dosage and long treatment duration of beta-lactam: risk factors for carriage of penicillin-resistant carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae. . JAMAJAMA, 1998, 279:365–370, 1998, 279:365–370

•Kunin CM et al. Social, behavioral, and practical factors affecting antibiotic use worldwide: Kunin CM et al. Social, behavioral, and practical factors affecting antibiotic use worldwide: report of Task Force 4. report of Task Force 4. Rev Infect DisRev Infect Dis, 1987, 9(Suppl 3):S270–S285., 1987, 9(Suppl 3):S270–S285.

Falta de adherenciaFalta de adherencia

Incumplimiento u olvido de las dosisIncumplimiento u olvido de las dosis

Abandono del tratamiento al experimentar mejoríaAbandono del tratamiento al experimentar mejoría

Reinicio no consultado si hay desmejoraReinicio no consultado si hay desmejora

Carencia de información y explicaciones claras Carencia de información y explicaciones claras

sobre la importancia de la adherenciasobre la importancia de la adherencia

Los médicos y otros prestadores de saludLos médicos y otros prestadores de salud

Deseo de curarDeseo de curar

Falta de conocimientos y capacitaciónFalta de conocimientos y capacitación

Falta de acceso a informaciónFalta de acceso a información

Falta de medios diagnósticosFalta de medios diagnósticos

Temor al fracasoTemor al fracaso

Presión del paciente , de pares y la sociedadPresión del paciente , de pares y la sociedad

Incentivos económicosIncentivos económicos

Conocimiento y desconocimientoConocimiento y desconocimiento

Desconocimiento de etiología, clínica, diagnóstico, Desconocimiento de etiología, clínica, diagnóstico,

DD y tratamiento de las enfermedadesDD y tratamiento de las enfermedades

Estudios de pre y post grado limitados sobre AMBEstudios de pre y post grado limitados sobre AMB

Publicidad de la industria farmacéutica como fuente Publicidad de la industria farmacéutica como fuente

de informaciónde informaciónHui L et al. Hui L et al. Pediatr Infect Dis JPediatr Infect Dis J, 1997, 16:560–564, 1997, 16:560–564

Kunin CM et al. CID 1987, 9(Suppl 3):S270–S285Kunin CM et al. CID 1987, 9(Suppl 3):S270–S285

Tomasz A. Tomasz A. N Engl J MedN Engl J Med, 1994, 300:1247–1251, 1994, 300:1247–1251

Temor al fracasoTemor al fracaso

Prescripción de AMB “por seguridad”Prescripción de AMB “por seguridad”

Incertidumbre diagnósticaIncertidumbre diagnóstica

Imposibilidad de monitorear la evoluciónImposibilidad de monitorear la evolución

Pérdida del pacientePérdida del paciente

Temor a acciones legalesTemor a acciones legales

Butler C et al. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general Butler C et al. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general practitioners and patients perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 2008; 317:637–642practitioners and patients perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 2008; 317:637–642

Fidler D. Legal issues associated with antimicrobial drug resistance. Emerg Infect Dis 1998; 4: 169–77Fidler D. Legal issues associated with antimicrobial drug resistance. Emerg Infect Dis 1998; 4: 169–77

Errores comunes en la prescripciónErrores comunes en la prescripción

AMB inadecuado a la etiologíaAMB inadecuado a la etiología

Dosis y/o vía inadecuadaDosis y/o vía inadecuada

Tiempo de uso inadecuadoTiempo de uso inadecuado

Mejores alternativasMejores alternativas

AMB en reemplazo de otras terapéuticasAMB en reemplazo de otras terapéuticas

Profilaxis prolongada o innecesariaProfilaxis prolongada o innecesaria

Ausencia de diagnóstico de infecciónAusencia de diagnóstico de infección

Ena J. Optimal use of antibiotics. En Wenzel R Ed. Prevention and Ena J. Optimal use of antibiotics. En Wenzel R Ed. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 3rd ed. 1997Control of Nosocomial Infections. 3rd ed. 1997

Caso clínico ICaso clínico I

Adolescente, 16 años, femeninaAdolescente, 16 años, femenina

Sin antecedentes patológicosSin antecedentes patológicos

1º día:1º día:– Fiebre, síndrome infeccioso y faringitis ++/4Fiebre, síndrome infeccioso y faringitis ++/4

– Consulta médica: sintomático más azitromicinaConsulta médica: sintomático más azitromicina

4º día:4º día:– Sin respuesta. 2º consulta: sintomático más amoxicilinaSin respuesta. 2º consulta: sintomático más amoxicilina

7º día:7º día:– Fiebre, malestar, faringitis, 4 +Fiebre, malestar, faringitis, 4 +

– Consulta médico de emergencias: penicilina benzatínicaConsulta médico de emergencias: penicilina benzatínica

Caso clínico I (cont.)Caso clínico I (cont.)

8º día:8º día:– Igual cuadro clínico más edema facialIgual cuadro clínico más edema facial

– Consulta médica: ¿reacción alérgica?, corticoidesConsulta médica: ¿reacción alérgica?, corticoides

10º día:10º día:– Clínicamente igual. Consulta con infectólogo. Clínicamente igual. Consulta con infectólogo.

– Fiebre, edema facial, faringitis exudativa, Fiebre, edema facial, faringitis exudativa, adenomegalias cervicales, supraclaviculares, adenomegalias cervicales, supraclaviculares, axilares, hepatomegalia, esplenomegalia.axilares, hepatomegalia, esplenomegalia.

¿Cual es su diagnóstico?¿Cual es su diagnóstico?

Cuestiones asociadas a hospitalesCuestiones asociadas a hospitales

Programa de control de infeccionesPrograma de control de infecciones

– Lavado de manos y métodos de barreraLavado de manos y métodos de barrera

– AislamientoAislamiento

– Asepsia, desinfección y esterilizaciónAsepsia, desinfección y esterilización

– CapacitaciónCapacitación

– SaneamientoSaneamiento

– Vigilancia de IH y de resistenciaVigilancia de IH y de resistencia

– Reconocimiento de brotes y reservoriosReconocimiento de brotes y reservorios

Programa de uso adecuado de antimicrobianos?Programa de uso adecuado de antimicrobianos?

Weinstein R. Emerging Infectious Diseases. 2001;7 (2):188-91Weinstein R. Emerging Infectious Diseases. 2001;7 (2):188-91

Uso de AMB por vía sistémica Uso de AMB por vía sistémica en cinco hospitales italianosen cinco hospitales italianos

Vaccheri A, Silvani M, Bersaglia L, et al. A 3 year survey on the use of antibacterial agents in Vaccheri A, Silvani M, Bersaglia L, et al. A 3 year survey on the use of antibacterial agents in five Italian hospitals. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 61: 953–958five Italian hospitals. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 61: 953–958

0

1020

3040

5060

7080

90

U 1 U 2 U 3 G 1 G 2

U: Hospital universitario - G hospital general

DD

D X

10

0 c

am

as

/día

200220032004

Los granjeros: Los granjeros: uso de antimicrobianos en 463 granjas avícolasuso de antimicrobianos en 463 granjas avícolas

Hughes L, Hermans P, Morgan K, et al. Risk factors for the use of prescription antibiotics Hughes L, Hermans P, Morgan K, et al. Risk factors for the use of prescription antibiotics on UK broiler farms. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 61: 947–952on UK broiler farms. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 61: 947–952

AntimicrobianoAntimicrobianoUso terapéuticoUso terapéutico Uso “preventivo”Uso “preventivo”

Nº de Nº de compañíascompañías

Nº de Nº de granjasgranjas %%

Nº de Nº de compañíascompañías

Nº de Nº de granjasgranjas %%

AmoxicilinaAmoxicilina 9/99/9 150150 32,032,0 5/95/9 2121 4,54,5

Clindamicina/Clindamicina/espectinomicinaespectinomicina 3/93/9 1111 2,42,4 7/97/9 120120 25,925,9

Trimetoprima/sulfasTrimetoprima/sulfas 5/95/9 1313 2,82,8 7/97/9 177177 16,816,8

Tylosina tartratoTylosina tartrato 6/96/9 4848 10,410,4 7/97/9 5454 11,711,7

Tilmicosina fosfatoTilmicosina fosfato 1/91/9 22 0,40,4 1/91/9 44 0,90,9

Penicilina V potásicaPenicilina V potásica 0/90/9 00 0,00,0 2/92/9 55 1,11,1

Trimetorpima/sulfaquinoxalinTrimetorpima/sulfaquinoxalin 1/91/9 11 0,20,2 0/90/9 00 0,00,0

ClortetraciclinaClortetraciclina 2/92/9 33 0,60,6 2/92/9 1212 2,62,6

ApramicinaApramicina 0/90/9 00 0,00,0 3/93/9 44 0,90,9

NeomicinaNeomicina 2/92/9 55 1,11,1 2/92/9 33 0,60,6

EnrofloxacinaEnrofloxacina 3/93/9 44 0,90,9 1/91/9 55 1,11,1

DifloxacinaDifloxacina 2/92/9 33 0,60,6 3/93/9 55 1,11,1

The Preservation of Antibiotics for Medical The Preservation of Antibiotics for Medical Treatment Act, 2007. Ted KennedyTreatment Act, 2007. Ted Kennedy

14.000 americanos muertos por año por infecciones 14.000 americanos muertos por año por infecciones resistentes a AMB resistentes a AMB

20 millones de libras de AMB en alimentos para 20 millones de libras de AMB en alimentos para animales: engorde de cerdos y crecimiento de pollosanimales: engorde de cerdos y crecimiento de pollos

Resultados: carnes contaminadas con bacterias Resultados: carnes contaminadas con bacterias resistentes en los supermercados resistentes en los supermercados

Se restringe el uso de AMB como promotores de Se restringe el uso de AMB como promotores de crecimiento no para tratar animales enfermos crecimiento no para tratar animales enfermos

Compensa a los granjeros que no usan AMBCompensa a los granjeros que no usan AMB

Avala financiamiento para investigación Avala financiamiento para investigación

USA Congressional Documents and Publications. April 29, 2008 USA Congressional Documents and Publications. April 29, 2008

““Las bacterias pueden educarse Las bacterias pueden educarse fácilmente para hacerse resistentesfácilmente para hacerse resistentes.”.”

Sir Alexander Fleming, Sir Alexander Fleming,

discurso al recibir el Premio Nobel, 1945discurso al recibir el Premio Nobel, 1945

Prevalencia de tratamiento antimicrobiano Prevalencia de tratamiento antimicrobiano inapropiado en pacientes atendidos en unidades inapropiado en pacientes atendidos en unidades

de cuidados intensivosde cuidados intensivos

Kollef M, et al: Chest 2009;115:462-74Kollef M, et al: Chest 2009;115:462-74

(n = 655 pacientes con infección atendidos en unidades de cuidados intensivos)(n = 655 pacientes con infección atendidos en unidades de cuidados intensivos)

Grupo de pacientesGrupo de pacientes

% i

nap

rop

iad

o%

in

a pro

pi a

do

17,1%

34,3%34,3%

45,2%45,2%

Infección originada Infección originada en la comunidaden la comunidad

Infección nosocomialInfección nosocomial

Infección nosocomial Infección nosocomial posterior a la infecciónposterior a la infecciónoriginada en la comunidadoriginada en la comunidad

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Uso de linezolid en el hospital y UCI 2001-2005Uso de linezolid en el hospital y UCI 2001-2005

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Do

sis

de

lin

ezo

lid

Hospital

UCI

Kelly S, Collins J, Maguire. An outbreak of colonization with linezolid-resistant Staphylococcus Kelly S, Collins J, Maguire. An outbreak of colonization with linezolid-resistant Staphylococcus epidermidis in an intensive therapy unit. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 61: 901–907 epidermidis in an intensive therapy unit. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 61: 901–907

BroteBrote

Tasas de prevalencia mundial en Tasas de prevalencia mundial en resistencia a antimicrobianosresistencia a antimicrobianos

OMS: Perspectivas políticas de la OMS sobre medicamentos OMS: Perspectivas políticas de la OMS sobre medicamentos

La contención de la resistencia a los antimicrobianos 2005.La contención de la resistencia a los antimicrobianos 2005.

Paludismo:Paludismo:

Resistencia a cloroquina en 81/92 paísesResistencia a cloroquina en 81/92 países

Tuberculosis:Tuberculosis:

0 - > 17 % de multirresistencia0 - > 17 % de multirresistencia

HIV/SIDA:HIV/SIDA:

0 – 25 % de resistencia a al menos un ARV0 – 25 % de resistencia a al menos un ARV

Gonorrea:Gonorrea:

0 – 98 % resistencia a penicilina0 – 98 % resistencia a penicilina

Tasa de prevalencia mundial Tasa de prevalencia mundial en resistencia a antimicrobianosen resistencia a antimicrobianos

OMS: Perspectivas políticas de la OMS sobre medicamentos OMS: Perspectivas políticas de la OMS sobre medicamentos

La contención de la resistencia a los antimicrobianos 2005.La contención de la resistencia a los antimicrobianos 2005.

Diarreas bacterianas:Diarreas bacterianas:

10 – 90 % R a ampicilina10 – 90 % R a ampicilina

5 – 95 % R a TMP/SMX5 – 95 % R a TMP/SMX

Infecciones por Infecciones por Staphylococcus aureus:Staphylococcus aureus:

0 – 70 % resistencia a penicilinas y 0 – 70 % resistencia a penicilinas y cefalosporinascefalosporinas

Neumonía y meningoencefalitis por Neumonía y meningoencefalitis por S. pneumoniae:S. pneumoniae:

0 – 70 % de resistencia a penicilina0 – 70 % de resistencia a penicilina

Tuberculosis y SIDATuberculosis y SIDAInfectología – Hospital San juan de Dios – 1986-2006Infectología – Hospital San juan de Dios – 1986-2006

315 pacientes315 pacientes

PulmonarPulmonarBaciloscopía +Baciloscopía +

Extrapulmonar Extrapulmonar

182 (57,7 %)182 (57,7 %)78,0 %78,0 %

133 (42,3 %)133 (42,3 %)Primer evento oportunistaPrimer evento oportunista

MultiresistenciaMultiresistencia

CuraciónCuraciónNo resistentesNo resistentes

MDRMDR

Mortalidad globalMortalidad global

57,6 %57,6 %

25 (13,7 %)25 (13,7 %)

62,1 %62,1 %

16,2 %16,2 %

22,5 %22,5 %

Contarelli J, Massera L, Michaan M y col. Treatment outcome and survival for HIV/AIDS patients co-Contarelli J, Massera L, Michaan M y col. Treatment outcome and survival for HIV/AIDS patients co-infected with Mycobacterium tuberculosis in Argentina.infected with Mycobacterium tuberculosis in Argentina. 4th IAS Conference on HIV Pathogenesis, 4th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention. Sydney, Australia, 22-25 July 2007 Treatment and Prevention. Sydney, Australia, 22-25 July 2007

Albrich W, Monnet D, Harbarth S. Antibiotic Selection Pressure and Resistance in Streptococcus Albrich W, Monnet D, Harbarth S. Antibiotic Selection Pressure and Resistance in Streptococcus pneumoniae and Streptococcus pyogenes. Emerging Infectious Diseases 2004; 10: 514-18 pneumoniae and Streptococcus pyogenes. Emerging Infectious Diseases 2004; 10: 514-18

Uso de AMB ambulatorios y prevalencia de Uso de AMB ambulatorios y prevalencia de S. pneumoniaeS. pneumoniae resistente a penicilina en resistente a penicilina en

20 países industrializados20 países industrializados

Uso de AMB: DDD/1.000 pacientes/díaUso de AMB: DDD/1.000 pacientes/día

00 404020201010 3030

1010

2020

3030

4040

5050

% R

esis

ten

cia

a p

en

icili

na

% R

esis

ten

cia

a p

en

icili

na

España

Francia

USAGrecia

LuxemburgoItalia

Bélgica

Irlanda

Alemania

Dinamarca

Holanda

Portugal

CanadáIslandia

Austria

UK

AustraliaFinlandiaNoruega

Suecia

Antimicrobianos aprobados por FDAAntimicrobianos aprobados por FDA

1818

1515

1212

99

66

33

00

83 - 8783 - 87 88 - 9288 - 92 93 - 9793 - 97 98 - 0298 - 02 03 - 0703 - 07 08 - 1108 - 11

Infectious Diseases Society of America. 2011Infectious Diseases Society of America. 2011

Resistencia en microbios seleccionadosResistencia en microbios seleccionados Hospital San Juan de Dios-Hospital San Juan de Dios- Servicio de MicrobiologíaServicio de Microbiología

Staphylococcus aureus

0

0

2

18

50

55

56

57

59

0 10 20 30 40 50 60 70

Minociclina

Vancomicina

TMS

Rifampicina

Clindamicina

Ciprofloxacina

Oxacilina

Gentamicina

Eritromicina

% resistencia

Pseudomonas aeruginosa

18

18

21

26

42

46

49

52

55

0 10 20 30 40 50 60

Ceftazidima

Cefepima

Imipenem

Pip/tazobactam

Aztreonam

Amicacina

Piperacilina

Gentamicina

Ciprofloxacina

% resistencia

Acinetobacter baunmanii

46

46

48

48

90

91

92

100

100

0 20 40 60 80 100 120

Amicacina

Imipenem

Cefepima

AMS/IBL

Ceftazidima

Gentamicina

TMS

Piperacilina

Ciprofloxacina

% resistencia

Impacto clínico de la resistencia Impacto clínico de la resistencia en enfermos internados en enfermos internados

Medida de evoluciónMedida de evolución

Riesgo relativo de peor Riesgo relativo de peor pronóstico en infecciones pronóstico en infecciones

con microorganismos con microorganismos

sensibles vs. resistentessensibles vs. resistentes

Estadía hospitalariaEstadía hospitalaria 1,0 – 1,71,0 – 1,7

Costos hospitalariosCostos hospitalarios 1,0 – 1,71,0 – 1,7

MortalidadMortalidad 1,3 – 5,01,3 – 5,0

Cosgrove et al. The Relastionship between Antimicrobial Resistance and Patient Outcomes: Cosgrove et al. The Relastionship between Antimicrobial Resistance and Patient Outcomes: Mortality, Lenght of Hospital Stay and Health care Costs. CID 2006; 42: s82-s89Mortality, Lenght of Hospital Stay and Health care Costs. CID 2006; 42: s82-s89

Estrategias para el uso apropiado de Estrategias para el uso apropiado de antimicrobianos en los hospitalesantimicrobianos en los hospitales

Programas de uso apropiado de AMBProgramas de uso apropiado de AMB

Comité de terapéuticaComité de terapéutica

Guías de tratamiento y profilaxis en patologías y Guías de tratamiento y profilaxis en patologías y

procedimientosprocedimientos

Vigilancia de uso de antibióticosVigilancia de uso de antibióticos

WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance, 2000WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance, 2000

Estrategias para el uso apropiado de Estrategias para el uso apropiado de antimicrobianos en los hospitales (cont.)antimicrobianos en los hospitales (cont.)

Vademécum hospitalarioVademécum hospitalario

Antibióticos restringidosAntibióticos restringidos

Datos microbiológicos - ResistenciaDatos microbiológicos - Resistencia

Formularios para prescripciónFormularios para prescripción

Educación del personal Educación del personal

WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance, 2000WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance, 2000

Caso clínico IICaso clínico II

Varón de 67 años.Varón de 67 años. Diabético tipo II mal controlado.Diabético tipo II mal controlado. Lesión contusa en cara posterior de pierna y glúteo Lesión contusa en cara posterior de pierna y glúteo

derechos 10 días antes de la internación.derechos 10 días antes de la internación. Progresión a celulitis grave de miembro inferior y Progresión a celulitis grave de miembro inferior y

glúteo. glúteo. Aislamiento: Streptococcus pyogenes en:Aislamiento: Streptococcus pyogenes en:

– Secreción de la herida quirúrgiaSecreción de la herida quirúrgia– Biopsia tisular obtenida en la cirugíaBiopsia tisular obtenida en la cirugía– Hemocultivos (3/3)Hemocultivos (3/3)

Caso clínico II (cont.)Caso clínico II (cont.)

Tratamiento: Cefalotina + clindamicinaTratamiento: Cefalotina + clindamicina

Evolución rápida a falla multiorgánicaEvolución rápida a falla multiorgánica

Diálisis, soporte con inotrópicos. Alimentación Diálisis, soporte con inotrópicos. Alimentación

enteral.enteral.

Hipoalbuminemia, falla hepática.Hipoalbuminemia, falla hepática.

Rotación de esquema a Imipenem + VancomicinaRotación de esquema a Imipenem + Vancomicina

ObitoObito

¿Su diagnóstico?¿Su diagnóstico?

Intervenciones de control Intervenciones de control a partir del vademécuma partir del vademécum

RestrictivasRestrictivas

– Aprobación de la prescripción por personal Aprobación de la prescripción por personal

especializadoespecializado

– Consulta obligatoria con expertosConsulta obligatoria con expertos

– Formularios específicos para prescripciónFormularios específicos para prescripción

– Ordenes de auto-interrupciónOrdenes de auto-interrupción

SelectivasSelectivas

– Conversión automáticaConversión automática

– Terapia secuencialTerapia secuencial

Intervenciones de control Intervenciones de control a partir del laboratorioa partir del laboratorio

Vigilancia de sensibilidad a AMB de uso restringidoVigilancia de sensibilidad a AMB de uso restringido

Comunicación rápida y fluida con los efectoresComunicación rápida y fluida con los efectores

Información selectivaInformación selectiva

Intervenciones de control Intervenciones de control por sistemas preestablecidos y/o computarizadospor sistemas preestablecidos y/o computarizados

Soporte de las decisiones terapéuticas basadas en Soporte de las decisiones terapéuticas basadas en

guías de manejo de la instituciónguías de manejo de la institución

Intervenciones de control Intervenciones de control en educaciónen educación

Educación de los prescriptores por personal Educación de los prescriptores por personal

especializadoespecializado

Uso de guías y recomendacionesUso de guías y recomendaciones

Retorno de la información a los efectoresRetorno de la información a los efectores

Proceso de prescripción y Proceso de prescripción y estrategias para optimizarloestrategias para optimizarlo

Evaluación del paciente Evaluación del paciente y diagnósticoy diagnóstico

Selección del Selección del antimicrobianoantimicrobiano

Prescripción del fármacoPrescripción del fármaco

Entrega del fármacoEntrega del fármaco

Educación Educación

Guías y recomendacionesGuías y recomendaciones

Estrategias de intercambio Estrategias de intercambio de fármacosde fármacos

Estrategias de restricción / Estrategias de restricción / formulariosformularios

Estrategias de asistencia Estrategias de asistencia informatizadosinformatizados

Revisión y retroalimentaciónRevisión y retroalimentación

Mc Dougall & Poll. Clin Microbiol Rev 2005; 18: 638-656Mc Dougall & Poll. Clin Microbiol Rev 2005; 18: 638-656

Intervenciones de controlIntervenciones de controlsobre el mercadosobre el mercado

Promoción apropiada de medicamentos Promoción apropiada de medicamentos

Adecuación a las recomendaciones del Comité de Adecuación a las recomendaciones del Comité de

TerapéuticaTerapéutica

Restricción del acceso de los promotores a las Restricción del acceso de los promotores a las

áreas clínicasáreas clínicas

Manejo cuidadoso de las muestras médicasManejo cuidadoso de las muestras médicas

Ajuste de las compras de AMB al vademécum Ajuste de las compras de AMB al vademécum

Falacias comunes…Falacias comunes… Espectro más amplio produce mejores resultadosEspectro más amplio produce mejores resultados

Falta de respuesta inmediata implica falla terapéuticaFalta de respuesta inmediata implica falla terapéutica

En la duda, cambiar el esquema antibióticoEn la duda, cambiar el esquema antibiótico

A más enfermedades más número de antibióticosA más enfermedades más número de antibióticos

Las infecciones requieren tratamiento inmediatoLas infecciones requieren tratamiento inmediato

Respuesta al tratamiento = confirmación diagnósticaRespuesta al tratamiento = confirmación diagnóstica

Los antibióticos no son tóxicosLos antibióticos no son tóxicos

A enfermedades más graves, antibióticos más amplios y más A enfermedades más graves, antibióticos más amplios y más nuevosnuevos

- Kim J, Gallis H. Observations on spiraling empiricism: its causes, allure, and - Kim J, Gallis H. Observations on spiraling empiricism: its causes, allure, and perils, with particular reference to antibiotic therapy. Am J Med. 1989;87:201-6perils, with particular reference to antibiotic therapy. Am J Med. 1989;87:201-6

……Y conceptos erróneosY conceptos erróneos

• Si parece una infección ES una infecciónSi parece una infección ES una infección

• Un cultivo positivo TAMBIEN ES una infecciónUn cultivo positivo TAMBIEN ES una infección

• Si parece una infección SE TRATASi parece una infección SE TRATA

• Un cultivo positivo también SE TRATA Un cultivo positivo también SE TRATA

• Si se trata hay que hacerlo DE INMEDIATOSi se trata hay que hacerlo DE INMEDIATO

• Si mejora el diagnóstico era correcto y el antibiótico Si mejora el diagnóstico era correcto y el antibiótico también…también…

• Si no mejora hay que cambiar el antibióticoSi no mejora hay que cambiar el antibiótico

El mundo está a punto de quedarse sin estas curas El mundo está a punto de quedarse sin estas curas

milagrosas (antibióticos). Mientras no se apliquen milagrosas (antibióticos). Mientras no se apliquen

medidas correctivas y protectoras de carácter medidas correctivas y protectoras de carácter

urgente, el mundo se encamina a una era urgente, el mundo se encamina a una era

posantibiótica en la que muchas infecciones posantibiótica en la que muchas infecciones

comunes no tendrán cura y volverán a matar con comunes no tendrán cura y volverán a matar con

toda su furia.toda su furia.

Doctora Margaret Chan, Directora General de la OMSDoctora Margaret Chan, Directora General de la OMSDía Mundial de la Salud - 7 de Abril de 2011Día Mundial de la Salud - 7 de Abril de 2011

El arte de la medicina consiste en El arte de la medicina consiste en

entretener al paciente mientras la entretener al paciente mientras la

naturaleza cura la enfermedad. naturaleza cura la enfermedad. 

Voltaire 1694 - 1778Voltaire 1694 - 1778