Contenido Contents - UNAM › informacion › medicina › Facmed_Mayo-Junio20… · Dra. Ma. Elena Medina Mora Icaza, Dr. Guillermo J. Ruiz Argüelles, Dr. José Ignacio Santos Preciado,

1Vol. 57, N.o 3. Mayo-Junio 2014

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DirectorDr. Enrique Graue Wiechers

EditorDr. Rafael Álvarez Cordero [email protected]

Consejo editorialDr. Carlos Fernández del Castillo Sánchez, Dr. Guillermo Fajardo Ortíz, Dr. Daniel Rembao Bojórquez, Dra. María Elisa Alonso Vilatela, Mtra. Gabriela Castañeda López, Dra. Ma. Elena Medina Mora Icaza, Dr. Guillermo J. Ruiz Argüelles, Dr. José Ignacio Santos Preciado, Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg, Dra. Yolanda López Vidal, Dr. José Emilio Exaire Murad, Dra. Teresa Corona Vázquez, Dr. Fe-lipe Vadillo Ortega, Dr. Jaime Iván Velasco Velázquez, Dr. Horacio Vidrio López, Dr. José Octavio Ruiz Speare, Dr. Leonardo Viniegra Velázquez, Dr. Salvador Uribe Car-bajal, Dr. Fernando López Casillas.

Asistente del editorL.A. María del Rocío Sibaja Pastrana [email protected]

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNAM, Vol. 57, No. 3, mayo-junio 2014 por la Facultad de Medici-na de la UNAM, Dirección: Ciudad Universitaria, circuito interior, edificio B, tercer piso, CP 04510, México, DF. Te-léfonos: 56232154, 56232508 y 56232300, ext.: 43028 y 43029. Portal Web: www.revistafacmed.com. Editor responsable: Rafael Álvarez Cordero. Reservas de Derechos al uso exclusivo No. 04-2004-031713505800-102, ISSN: 0026-1742. Licitud de Título No. 3669, Licitud de Contenido No. 3101, ambos otor-gados por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Permiso SEPOMEX, registro para correspondencia de Publicaciones Periódicas No. PP09-1026. Impresa por Grupo Stellar, S. A. de C. V., Av. Insurgentes Sur 1898, piso 12, Col. Florida, C.P. 01020, Delegación Álvaro Obregón, México, D. F., éste número se terminó de imprimir el 3 de mayo de 2014 con un tiraje de 4,000 ejemplares. Los trabajos firmados son exclusiva responsabilidad de los autores. Prohibida la reproducción total o parcial de los artículos contenidos en este número sin consentimiento del editor.

Imagia Comunicación: servicios integrales para revistas; diseño, edición, impresión, portal Web, distribución físi-ca y electrónica, actualización de BD.Tel: (33) 3615-2233; correo electrónico:[email protected]

Producción editorial: Imagia ComunicaciónDiseño, maquetación y corrección de estilo: Nayeli Zaragoza. Portal Web: Margarita Hernández, Fidel Romero. Cuidado de edición: Pedro María León. Traducciones: Dr. José Luis Pérez.

Fotografía de portada: Imagia.

Versión electrónica en: www.revistafacmed.com

Vol. 57 N.º 3. Mayo-Junio 2014ISSN 0026-1742

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EditorialEl maestro y la nube ........................................................................................... 3The teacher and the cloudRafael Álvarez Cordero

artículos dE rEvisión Review articlesLa cocaína: sus efectos en la mujer embarazada y en el producto en gestación ........................................................................ 5Cocaine: its effects on both pregnant women and the product of gestationArturo Loredo Abdalá, Abigail Casas Muñoz,

Daniella Alejandra Monroy LLaguno

Bases moleculares de la sepsis ....................................................................... 9Molecular basis of sepsisRaúl Carrillo Esper, Jesús Tapia Jurado, Eduardo E. Montalvo Javé, Carlos Alberto Peña Pérez, Min Jeong Kim Koh, Álvaro Rodrigo Jaime Limón

Tendencia de la mortalidad por trastornos mentales un panorama epidemiológico 1980-2011, México ............................... 21Tendency of mortality due to mental disorders: an epidemiologic view (Mexico, 1980-2011)Campuzano Rincón Julio Cesar, Hernández-Álvarez Anaid, González Robledo María Cecilia, Hernández-Girón Carlos

El uso de la tecnología en la enseñanza de la anatomía en México y su comparación con la enseñanza internacional................................................................... 31The use of technology in the teaching of anatomy in Mexico and its comparison with international educationJorge Alfredo Gerardo García Tay, Rafael Avendaño Pradel, Jaime Jesús Martínez Anda

Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 2

caso clínicoClinical caseEstenosis aórtica supravalvular: reporte de caso clínico y revisión bibliográfica ..................................... 40Supravalvular aortic stenosis: clinical case report and reviewLuis Eduardo Juárez-Orozco, Laura Victoria Torres-Araujo, María Fernanda Coss-Rovirosa, Andrea Figueroa-Morales, Ana Cecilia Gándara, Javier García-M, Edgar Peñarrieta-Daher, Erick Alexanderson

caso clínico-radiológico Clinical-radiological caseHaga su propio diagnóstico ......................................................................... 46Make your own diagnosisKarla Gabriela de la Torre Carrillo

y Luis Manuel Zúñiga Meneses

rEsponsabilidad profEsional caso conaMEd Professional responsibility CONAMED caseEnfermedad renal crónica ............................................................................. 47Chronic renal diseaseMaría del Carmen Dubón Peniche, Anahí Ortiz Flores

bolEtín dE la acadEMia nacional dE MEdicina dE MéxicoBulletin of the National Academy of MedicineLa clínica del dolor ........................................................................................... 53Pain clinics

dEsdE la trinchEra dE las ciEncias básicas Notes from the Basic Sciences TrenchesCon-tro-lan-do la reproducción humana: el papel crítico de los canales iónicos ....................................................... 57Con-tro-lling human reproduction: the ion channels' critical roleArturo Picones Medina, Arturo Hernández Cruz

artE y MEdicina Medicine and ArtEl descubrimiento y enseñanza de la anatomía .................................... 64The discovery and teaching of anatomyRafael Álvarez Cordero

Vol. 57, N.o 3. Mayo-Junio 2014 3

Editorial

El maestro y la nubeThe teacher and the cloud

En este número de la Revista de la Facultad de Medicina FACMED se analiza la evolución de la enseñanza de la anatomía, y esto permite hacer una pequeña

reflexión sobre la evolución de la enseñanza de la Medicina.Para ti, estudiante de la Facultad, leer el libro The Healing Hand, de Guido

Majno1, puede ser una aventura sorprendente, porque ahí están documentados los conocimientos médicos de cada época y la forma como han sido transmitidos de los maestros a los siempre ávidos alumnos.

Así en Mesopotamia, 3,000 años antes de nuestra era, los sumerios dejaron huella de conocimientos médicos y la forma de transmitirlos en tablillas de barro, desde una pequeña tablilla escrita en sumerio hacia el año 2100 AC, hasta el fa-moso código de Hammurabi (1700 a. de C.), que detalla con escritura cuneiforme, enfermedades y heridas, y cómo se trataban.

En Egipto fueron numerosos los textos que hablaban tanto de enfermedades como de accidentes y tratamientos médicos o quirúrgicos; los maestros usaban las tablillas para dibujar férulas óseas, circuncisiones, etc. Una tablilla en especial, muestra a Hesy-Re, un médico egipcio (2600 a. de C.) con todos sus instrumen-tos de trabajo. Rodeada de la magia, la medicina egipcia incluía textos sagrados, poemas y encantamientos para curar los males.

En Grecia, el Iatrós aparece por primera vez en la Ilíada de Homero. Iatrós, literalmente “el que extrae las flechas”, era el hombre que tenía la capacidad de curar las heridas más frecuentes, ocasionadas por esa arma. En ese tiempo, en los numerosos escritos hipocráticos, aparecen términos que ahora utilizamos, como artritis, reuma, crisis, asma, tétano, mesocolon, epiplón disentería, sepsis, ataxia, pleuritis, hipocondría, ántrax, etc., y los discípulos de Hipócartes aprenden del maestro y sus libros.

Y a través de los siglos, aún en las épocas más oscuras de la Edad Media, los médicos de todas las latitudes tuvieron siempre alumnos a los que enseñaban teniéndolos a su lado mientras atendían a los enfermos, o con dibujos o láminas ilustrativas; la explosión del conocimiento surgió junto con la imprenta, y el libro, antes tesoro invaluable porque no se podía copiar, se convirtió en el medio de difusión de los conocimientos médicos.

Y así llegamos hasta nuestros tiempos, y quienes tenían suficiente dinero para comprar los libros lo hacían y quienes no, sacaban copias mimeográficas o fotos-táticas de los textos de los profesores de la Facultad de Medicina.


Hoy hay gran facilidad para adquirir un libro y contar con la información que complementa lo que el maestro dice en el salón de clase o al lado del paciente; desde el siglo pasado, muchos grandes maestros de nuestra Facultad escribieron textos valiosos de todas las materias de la Carrera de Medicina y algunos son tan importantes que siguen vigentes, tal como se escribieron o fueron corregidos y actualizados por sus discípulos.

Pero la irrupción del Internet cambió el panorama, y de la computadora de mesa se pasó a la laptop, al iPhone y al iPad, con los que una persona puede conse-guir prácticamente cualquier información relacionada con la Medicina. Imágenes anatómicas, padecimientos, estudios de laboratorio o gabinete, tratamientos, etc., están a la distancia de un “enter” cuando se baja la información de “la nube”, esa entelequia que parece ser un ente de dimensiones incalculables, lleno de informa-ción y disponible en todo momento.

Y entonces surgen preguntas para ti, estudiante de Medicina: ¿estás seguro de que toda la información que bajas de “la nube” es correcta?, y si tienes dudas respecto a un tema, ¿recibes las respuestas de alguien verdaderamente calificado?, además, ¿qué dice tu maestro en la clase acerca de la información que obtuviste en el Internet?; porque aunque esa información es en su mayoría confiable y cierta, no siempre lo es, y entonces es cuando resulta fundamental la presencia del maestro al que podamos preguntar con confianza.

La enseñanza de la Medicina ha recorrido un gran trecho desde los hipocráticos hasta nuestros días, y ahora surge un nuevo maestro, “la nube”, a la que deberemos acudir con la mente abierta, crítica y razonada, teniendo en mente que ninguna “nube” podrá sustituir a un buen profesor.

Por mi raza hablará el espírituRafael Álvarez Cordero

Editor

1 Majno G. The Healing Hand: Man and Wound in the Ancient World. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1975.


Artículos de revisión

La cocaína: sus efectos en la mujer embarazada y en el

producto de la gestación

Arturo Loredo Abdaláa, Abigail Casas Muñozb,

Daniella Alejandra Monroy LLagunoc

aPediatra Internista. Especialista en el Estudio y la Atención Integral al Niño Maltratado. Coordinador del Centro de Estudios Avanzados Sobre Maltrato Infantil. Instituto Nacional de Pediatría (CEAMI-P). bMédico Pediatra e Investigador del Centro de Estudios Avanza-dos sobre Maltrato Infantil-Prevención (CEAMI-P). México, DF.c Médico Cirujano. Facultad de Medicina UNAM. México, DF.Recibido: 10/02/2014. Aceptado: 04/03/2014.Correo electrónico: [email protected]

ResumenLos efectos secundarios que puede tener el consumo de

cocaína en el ser humano se han orientado, principalmente,

al adulto. Sin embargo, aunque se ha estudiado lo que ocurre

en la mujer embarazada y en el producto de la gestación, es

muy probable que la información actual no sea considerada

a plenitud por ginecólogos, obstetras y pediatras.

Con el objeto de disminuir la morbilidad infantil y en al-

gunos casos la muerte de estos niños, se presentan las posi-

bilidades teratogénicos de la cocaína, las alteraciones en el

crecimiento del feto, las alteraciones placentarias que favo-

recen la muerte in útero o la prematuridad, las dificultades

para que el recién nacido se adapte a la vida extrauterina o

algunas alteraciones del aprendizaje y comportamiento del

menor en las diferentes etapas de la edad pediátrica.

Es necesario que los futuros médicos y los especialistas

que interactúan con la población señalada en esta revisión

estén atentos a estas novedades.

Palabras clave: Cocaína, embarazado, producto de la gesta-

ción.

cocaine: its effects on both pregnant women and the product of gestation AbstractThe study of side effects of cocaine in humans has mainly

been focused on the adult population. However, although

such effects on pregnant women and the product of con-

ception have also been studied, it is likely that the updated

information about this is mostly dismissed by gynecologists,

obstetricians and pediatricians.

This review presents the teratogenic possibilities, and abnor-

malities in fetal growth and placentation leading to miscarria-

ge or prematurity; as well as the difficulties for the newborn

to adapt to extrauterine life; and some learning disabilities

and behavior disorders of the child throughout the different

stages of pediatric age; the aim is to decrease child morbidity

and, in some cases, even the death of these children.

It is necessary for future doctors and specialists who inte-

ract with the population identified in this review to be aware

of the updates in this topic.

Key words: Cocaine, pregnancy, fetus.

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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 6 6

INtRoDuCCIóNLa adicción del ser humano a substancias lícitas e ilícitas es multifactorial, y los cambios que han ocurrido en el entorno social en el mundo aparente-mente juegan un papel primordial en esta realidad. En las últimas 4 o 5 décadas se ha incrementado, a nivel mundial, el interés por precisar cuál es el daño que puede sufrir una persona por consumir cocaína. Aunque este enfoque ha recaído principalmente en lo que le puede ocurrir al adulto, también se han estudiado, descrito y enfatizado las alteraciones ob-servadas en la mujer embarazada, en el feto, en la placenta, en el recién nacido y en el adolescente; sin embargo, es muy probable que su difusión no haya sido suficientemente intensa como para que los gi-necólogos y los pediatras se involucren en informar a la comunidad médica y a la sociedad en general sobre esta problemática médico-social1-3.

CoCAíNA: fARMACoDINAMIA y fIsIopAtoLogíALa cocaína es benzoylmethylecgonine alcaloide deri-vado de la hoja de la planta del género erythroxylum.

Está disponible en 2 formas: hidrocloro de cocaína y como alcaloide purificado de la cocaína. La for-ma hidroclorhídrica es muy lábil al calor pero es hidrosoluble y se puede administrar por vía oral, intravenosa o por inhalación. La forma purificada es estable al calor pero no es hidrosoluble y solamente puede ser inhalada; esta preparación también se conoce como “crack”4-5.

La droga es absorbida fácilmente por las muco-sas y es metabolizada por esterasas (colinesterasa) en el hígado, la placenta y el plasma. Esta función varía de persona a persona por su polimorfismo genético, su origen étnico, la época de la vida como la gestación, y en donde es más sensible es en el feto y la mujer embarazada, a dosis bajas del alcaloide6.

Es evidente que a partir de la década de los ochen-ta del siglo pasado, en los Estados Unidos se ha desatado una verdadera epidemia de consumo de drogas, y en particular de la cocaína, fenómeno que amenaza en convertirse en una pandemia, ya que también el mercado europeo ha sido invadido. Este incremento se debe, entre otras razones, a que el peligro de su consumo no fue ni ha sido atinada-mente reconocido por los médicos y la población en general, al considerarse que era benigno y pasajero. A lo anterior se agregan otros factores, como el in-cremento mundial en su cultivo y, específicamente, su uso en la mujer, por su ingreso masivo al mercado laboral, la liberación sexual y los patrones familiares permisivos7.

Hace algunas décadas, el consumo de cocaína en la población adulta de los Estados Unidos era de alrededor de 5 millones, y la mayoría de los con-sumidores estaba en edad de procrear. Lo caracte-rístico en esta población es que aproximadamente nacen más de 300,000 niños de madres adictas a la cocaína o al crack8.

Aunque es muy difícil precisar el porcentaje real de mujeres embarazadas que consumen cocaína en elmundo, diversos estudios muestran resultados que varían del 0.4 al 27%, con una prevalencia del 11%9.

Finalmente, hay que tener presente que los efec-tos secundarios observados en la mujer embarazada, en el feto, en la placenta, en el recién nacido y en el adolescente, no pueden ser totalmente atribuidos a la cocaína, ya que la gran mayoría de ellas también

Efectos de la cocaína en el embarazoFo

to: A

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consume alcohol, tabaco u otras drogas, y además pueden cursar con una mala nutrición, sufrir enfer-medades infecciosas diversas, recibir una inadecua-da atención médica o su estilo de vida puede caer en el ámbito de la ilegalidad10.

De esta manera, en la actualidad médicos, abo-gados, sociólogos, antropólogos y la sociedad civil en general, se interesan por resolver verdaderos problemas de salud pública mundial, pero poco se preocupan por trabajar en estrategias eficientes para prevenirlos, sobre todo cuando están involucradas mujeres gestantes y sus productos11-12.

pELIgRos A CoNsIDERARCuando la mujer embarazada consume cocaína se pueden esperar los siguientes efectos en ella y en el producto de la gestación:

• Teratogénicos. • Alteración en el crecimiento y desarrollo del pro-

ducto.• Patología placentaria y uterina.• Muerte in útero (óbito) y prematuridad.• Problemas del recién nacido para adaptarse a la

vida extrauterina.• Daño posnatal.

a. Probablemente el vasoespasmo que causa la cocaína a nivel placentario y en el feto mismo, puede ocasionar diversas malformaciones a nivel genito-urinario, cardíaco, intestinal y cerebral, principal-mente13.

El daño que la droga ocasiona en el cerebro puede causar un desarrollo inadecuado de éste, un pro-ceso destructivo o una reacción anormal del tejido cerebral a dichas situaciones14.

Se ha reportado la existencia de agenesia del cuerpo calloso, ausencia del septum pellucidum, dis-plasia septo-óptica, grave alteración de la migración neuronal en la sustancia blanca, disgenesia retiniana y colobomas así como infarto cerebral, hemorragia subaracnoidea, subependimaria o intraventricular, sobre todo cuando el cerebro es expuesto a la cocaí-na, próximo al nacimiento del producto15-17.

b. La cocaína aumenta 10 veces el número de hemorragias intrauterinas o desprendimiento de la

placenta. Ello favorece la muerte del producto in útero (óbitos).

c. El desarrollo de trabajo de parto prematuro incrementa el riesgo de desprendimiento prematuro de la placenta y es la consecuencia de un incremento en la contractilidad uterina y del aumento de las catecolaminas circulantes.

d. Con frecuencia estos niños nacen con talla, peso y perímetro cefálico menor al esperado para su edad gestacional. Ello es consecuencia de una deficiente transferencia de nutrientes al feto por una disminución del flujo sanguíneo placentario18.

e. Una minoría de recién nacidos cuyas madres consumieron o consumen cocaína, desarrollan un síndrome neurológico caracterizado por patrón del sueño anormal, temblores, poco apetito, irritabili-dad y, ocasionalmente, crisis convulsivas de corta duración19.

f. Varios estudios señalan el peligro de que algu-

A. Loredo Abdalá, A. Casas Muñoz, D.A. Monroy LLaguno

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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 8 8

nos niños puedan desarrollar el síndrome de muerte súbita del lactante. Este fenómeno es de 3 a 7 veces más frecuente que en la población que no consume la droga. Los datos clínicos y de laboratorio sugieren que la regulación de la respiración de estos niños se presenta alterada5,20.

g. El efecto neurológico y cognitivo en las di-ferentes etapas de la niñez y la adolescencia no son muy claros ni significativos. Es muy probable que, si existe alguna alteración cognitiva, para establecer el diagnóstico preciso se requiere el empleo de pruebas psicológicas muy específicas que permitan detectar cualquier anomalía en el funcionamiento de los sis-temas límbico, hipotalámico o el extrapiramidal18,21.

h. Otros efectos reportados involucran proble-mas en el lenguaje y la lectura, debido a la deficiente identificación de letras en una palabra, la fluidez de la lectura y su comprensión. En los adolescentes pueden ocurrir problemas en el control inhibitorio, situación que los lleva a tomar conductas de riesgo como delinquir, el uso de sustancias y actividad sexual promiscua22,23.

CoNCLusIóNLos efectos dañinos de este alcaloide en la mujer em-barazada y en el producto de la gestación deben ser conocidos y entendidos no solamente por el grupo médico y paramédico que atiende a estas personas, también requiere de una amplia difusión en la po-blación general que está en edad de procrear para evitar un incremento en la mortalidad y morbilidad del binomio madre-hijo.

REfERENCIAs bIbLIogRáfICAs1. Loredo-Abdalá A. La drogadicción en la infancia y en la

adolescencia. En: Salas AM. Síndromes pediátricos. La Prensa Médica Mexicana, 1977 pp. 70-89.

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18. Richarson GA , Goldschmidt L, Larkby C. Day NL. Effects of prenatal cocaine exposure on child behavior and growth at 10 years of age. Neurotoxicol Teratol. 2013;40:1-8.

19. Doberczak TM, Shanser S, Senie RT y cols. Neonatal neu-rologic and electroencephalografic effects of intrauterine cocaine exposure. J Pediatr. 1988;113:354-8.

20. Ward SLD, Bautista D, Chan L. Sudden infant death syn-drome in infants of substance-abusing mothers. J Pediatr. 1990;117:876-81.

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22. Lambert BL, Bann CM, Bauer CR, Shankaran S, Bada HS, Lester BM, Whitaker TM. Risk –taking behavior among adolescents with prenatal drug exposure and extrauterine environmental adversity. J Dev Behav Pediatr. 2013;34:669-679.

23. Lewis BA, Minnes S, Short EJ, Min MO, Wu M, Lang A, Weishampel P, Singer LT. Languaje outcomes at 12 years for children exposed prenatally to cocaine. J Speech Lang Hear Res. 2013;56:1662-76.

Efectos de la cocaína en el embarazo



ResumenLa sepsis es un síndrome que continúa siendo una causa

importante de morbilidad y mortalidad entre los pacientes

críticamente enfermos. Pese al desarrollo de la investigación

básica dedicada al tema y los numerosos ensayos clínicos,

no se han logrado avances notables en el desarrollo de te-

rapias vanguardistas y eficaces para su manejo. Los trastor-

nos fisiológicos inducidos por la sepsis son en gran parte

debidos a la respuesta del huésped a los microorganismos

invasores en contraste con los efectos directos del propio

microorganismo.

La sepsis, entendida como la respuesta inflamatoria sistémi-

ca a la infección, está marcada por la producción desregulada

bases moleculares de la sepsis

Raúl Carrillo Espera, Jesús Tapia Juradob, Eduardo E. Montalvo Javéc,d, Carlos Alberto Peña Péreze,

Min Jeong Kim Kohf, Álvaro Rodrigo Jaime Limónf

aAcademia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Unidad de Terapia Intensiva. Fundación Clínica Médica Sur. México, DF.bJefe del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina. UNAM. México, DF.cJefe de la Unidad Quirúrgica 304. Hospital General de México. México, DF.dCoordinador de Investigación del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina. UNAM. México, DF.eUnidad de Terapia Intensiva. Fundación Clínica Médica Sur. México, DF.fMédico Pasante de Servicio Social. Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina. UNAM. México, DF.Recibido: 21/11/2013. Aceptado: 12/03/2014.Correo electrónico: [email protected]

de citocinas proinflamatorias. Estos mediadores conducen

de manera colectiva a la insuficiencia orgánica múltiple, y en

última instancia, a la muerte. Es en este sentido que el papel

de la inflamación en la fisiopatogenia de la sepsis, aunque

todavía no entendida completamente, resulta claramente crí-

tico. Esta revisión proporciona una perspectiva de las diversas

interacciones moleculares que ocurren durante la sepsis, con

el intento de poder comprender la naturaleza de la respuesta

desregulada del sistema inmunitario durante ésta.

Palabras clave: Sépsis, microorganismos invasores, infección.

Molecular basis of sepsisAbstractSepsis continues to be a primary cause of high mortality and

morbidity in critically ill patients. Despite constant growth in

dedicated basic investigation and numerous clinical studies,

no remarkable developments have been made for effective

and innovative therapies. The physiologic disorders induced

by sepsis are primarily due to the overwhelming immune

response to invading pathogens rather than the direct effects

caused by the pathogen.

Sepsis, understood as the systemic inflammatory response

to infection is characterized by the unregulated production

of proinflammatory cytokines. These mediators collectively

lead to multiple organ failure and eventually to death. In this

context, the role of inflammation in the physiopathology of

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sepsis, though not fully understood, is of critical importan-

ce. This review provides a perspective of the most current

understandings of the molecular mechanisms during sepsis,

which may provide an attempt to understand the nature of

this unregulated response of the immune systems during

sepsis.

Key words: Sepsis, invading pathogens, infection.

INtRoDuCCIóNLa sepsis es un síndrome complejo y devastador. Continúa siendo una causa importante de morbi-lidad y mortalidad entre los pacientes críticamen-te enfermos. La aparición de la sepsis y el choque séptico ha tenido un incremento significativo en las últimas dos décadas. Pese al desarrollo de la investigación básica dedicada al tema y a nume-rosos ensayos clínicos, no se han logrado avances notables en el desarrollo de terapias vanguardistas y eficaces para su manejo. Los trastornos fisiológicos inducidos por la sepsis son en gran parte debidos a la respuesta del huésped a los microorganismos invasores en contraste con los efectos directos del propio microorganismo.

La sepsis, entendida como la respuesta inflama-toria sistémica a la infección, está marcada por la producción desregulada de citocinas proinflamato-rias. Pese a que normalmente la producción de éstas es indispensable para proteger contra los patógenos y promover la reparación de los tejidos, su produc-ción desregulada y prolongada puede desencade-nar una cascada inflamatoria sistémica mediada por quimiocinas, aminas vasoactivas, el sistema del complemento, de la coagulación y especies reactivas de oxígeno, entre otros. Estos mediadores condu-cen de manera colectiva a la insuficiencia orgánica múltiple, y en última instancia, a la muerte. Es en este sentido que el papel de la inflamación en la fisiopatogenia de la sepsis, aunque todavía no en-tendida completamente, resulta claramente crítico.

ANtECEDENtEsEl empleo original de la palabra “sepsis” (procedente delvocablo griego sepo que significa descomposi-ción o putrefacción) fue utilizado para describir la descomposición de la materia orgánica que de

alguna manera daba lugar a la decadencia o muerte de un ser vivo1. En el modelo hipocrático de salud y enfermedad, los tejidos vivos se “descomponen” por una de las 2 vías descritas: pepsis es el proceso a través del cual los alimentos ingeridos son dige-ridos promoviendo la salud del organismo, y sepsis, que denota la descomposición de los tejidos como producto de una enfermedad. Hipócrates utilizó este término para describir el proceso anormal de descomposición de los tejidos que da lugar a la feti-dez, formación de pus y, en ocasiones, la muerte2,3.

EstADo ACtuALActualmente entendemos por sepsis al desequilibrio causado por la respuesta sistémica del organismo a la invasión de tejidos normalmente estériles por agentes patógenos o potencialmente patógenos. El estado de choque mediado por sepsis es definido como la condición en la cual la reducción profunda y generalizada de la perfusión tisular eficaz conduce de manera inicial a lesión celular potencialmente reversible, que luego de ser prolongada la injuria, el daño celular resulta irreversible4.

La sepsis grave y el choque séptico son el resultado de la compleja interacción entre los microorganismos infecciosos y elementos de la respuesta inmunológica del huésped, que da como resultado una inadecuada respuesta inmunológica del hospedador.

fIsIopAtoLogíA DE LA sEpsIs gRAVE y CHoQuE sÉptICoEl punto clave que describe la cascada de eventos fisiopatológicos que caracterizan a la sepsis grave o choque séptico en cualquier punto de su fase evo-lutiva es el “desequilibrio” entre la respuesta del huésped y la intensidad del estímulo por parte del patógeno, lo que condiciona la disfunción y falla orgánica con o sin hipotensión arterial. Este “des-equilibrio” da como resultado, entre otras altera-ciones, el desarrollo de un patrón inmunológico de características predominantemente proinflamato-rias, mixtas e inclusive antiinflamatorias, siendo el comportamiento de este perfil en muchas ocasiones de carácter dinámico.

La sepsis se caracteriza por una respuesta infla-matoria sistémica mediada por células de la inmu-

Bases moleculares de la sepsis

Vol. 57, N.o 3. Mayo-Junio 2014 1111

nidad innata en la que se incluyen a los neutrófilos, monocitos y macrófagos. La producción de citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), interleucina-1 (IL-1), Interleucina-6 (IL-6) e Interleucina-8 (IL-8), normalmente desen-cadenan una respuesta inmune innata eficaz para limitar la infección y el daño tisular. Sin embargo, en la sepsis la excesiva y prolongada producción de estas citocinas puede provocar una respuesta infla-matoria exagerada y aún más dañina que la infec-ción original. Esta teoría es especialmente visible en la sepsis grave y el choque séptico, en donde la producción excesiva de citocinas proinflamatorias causa disfunción microvascular, daño tisular y falla orgánica múltiple5-7.

Se ha demostrado que la elevación de los niveles de citocinas proinflamatorias se relaciona directa-mente con la gravedad y mortalidad en la sepsis8,9.

El rol crítico de las citocinas proinflamatorias ha sido estudiado y demostrado en la fisiopatogenia de la sepsis. Dichas citocinas contribuyen al desarrollo de la respuesta de fase aguda manifestada como fie-bre leucocitosis, alteraciones en el metabolismo de la glucosa a nivel muscular, así como la activación del complemento y de la cascada de la coagulación10. La elevación persistente de estas citocinas provoca una variedad de fenómenos patológicos, dentro de los que se incluyen modificaciones del endotelio vascular para la síntesis y expresión de moléculas de adhesión, activación de neutrófilos, síntesis de productos de la ciclo-oxigenasa, generación de óxido nítrico, especies reactivas de oxígeno e inducción de hipotensión arterial11-15. Además, las citocinas proinflamatorias pueden incrementar la expresión de mediadores inflamatorios por contraregulación positiva y en consecuencia inducir al desarrollo de otros fenómenos perjudiciales16.

DIsfuNCIóN INMuNoINfLAMAtoRIA DEL CHoQuE sÉptICoAunque el desequilibrio de los eventos que condu-cen al choque séptico implican múltiples sistemas biológicos, la respuesta inmunitaria sigue siendo fundamental para su desarrollo.

El sistema inmunitario incluye un componente estructural constituido por las barreras mucosas,

una respuesta inmunitaria temprana no específica y una respuesta inmunitaria patógeno-específica tardía. El funcionamiento del sistema inmunitario normal requiere de la acción coordinada de todos estos componentes lo que resulta en el reconoci-miento temprano de un patógeno potencial y su posterior eliminación con el mínimo daño tisular posible o interrupción de los procesos fisiológicos del hospedador.

El sistema inmunitario innato debe ser capaz de reconocer a los patógenos invasores de mane-

La sepsis, entendida como la respuesta inflamatoria sistémica a la infección, está marcada por la producción desregulada de citocinas proinflamatorias. Pese a que normalmente la producción de éstas es indispensable para proteger contra los patógenos y promover la reparación de los tejidos, su producción desregulada y prolongada puede desencadenar una cascada inflamatoria sistémica mediada por quimiocinas, aminas vasoactivas, el sistema del complemento, de la coagulación y especies reactivas de oxígeno, entre otros. Estos mediadores conducen de manera colectiva a la insuficiencia orgánica múltiple, y en última instancia, a la muerte.

R. Carrillo Esper, J. Tapia Jurado, E.E. Montalvo Javé, C.A. Peña Péreze, M.J. Kim Koh, Álvaro R. Jaime Limón

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ra inmediata y ser capaz de montar una respuesta de intensidad suficiente para contener la amenaza. Además, esta respuesta inespecífica debe ser capaz de proteger a los tejidos del hospedador y favorecer su reparación.

La respuesta adaptativa se encarga de “afinar” los aspectos posteriores de la respuesta inmunitaria. Este “ajuste fino” se encarga de asegurar que, ante cualquier estímulo dado, la respuesta inmunitaria sea “específica” y “mesurada”.

Para entender el grado de disfunción en el hos-pedador y, por lo tanto, la fisiopatogenia del choque séptico, se deben valorar ciertos aspectos y carac-terísticas de la respuesta inmunitaria normal del huésped ante la infección.

La respuesta inmunitaria normal puede ser ca-racterizada como una fase inicialmente no específi-ca y altamente proinflamatoria, con una respuesta antiinflamatoria compensatoria posterior, necesaria para restaurar la homeostasis inmunológica previ-

figura 1. Vías de señalización intracelulares de los receptores de reconocimiento de patrones. Los receptores tipo Toll (TLR) se hallan sobre todo en la membrana cellular, RLR (receptors tipo RIG-I) y NLR (receptors tipo NOD) se localizan en el citosol. Los TLR envían señal a través de Mal/TIRAP y MyD88 o bien TRAM/TRIF a IRAK/TRAF6 para activar cinasas corriente abajo. Los RLR usan IPS-1 y TRAF3 como moléculas adaptadoras y los NLR transmiten señales de activación a través de TRAF6. Las señales de TLR, RLR, y NLR son entregadas a quinasas como MAPK, IKK, TBK1, RIP-1, y RICK para activar factor de transcripción, AP-1, NF-κB, e IRF. Los Factores de transcripción se unen a secuencias especificas de ADN y producen moléculas efectoras como citosinas, enzimas inflamatorias, quimiocinas e interferones tipo I.


Receptores

Adaptadores

Quinasas

Factores de transcripción

Efectores !

AP-1 NF- IRF

Citocinas Enzimas In�amatorias

Quimiocinas IFNs tipo I

Núcleo

Membrana plasmática

MAPKs IKK IKK

IKK TBK1 RIP-1 RICK

TRAF 6 TRAF 3 TRAF 6

IRAK

TRIF TRAM Mal/TIRAP

MyD88 ! IPS-1

RLRs NLRs

NEMO

TLRs

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niendo con esto la lesión hacia los tejidos sanos del hospedador.

La respuesta inmunitaria a un patógeno dado en un individuo determinado está dada por la interac-ción de muchos factores dentro de los que destacan pero que no quedan limitados a éstos, la virulencia de los patógenos, la composición genética del indi-viduo y sus comorbilidades preexistentes.

Posterior a la activación de la respuesta inmu-nitaria desencadenada por un patógeno invasor, su gravedad depende del grado en que se expresa el sistema inmunitaria innato, que a su vez dependerá de factores genéticos y adquiridos. La respuesta fi-siológica a la infección en curso, en relación a las co-morbilidades preexistentes en el hospedador, difiere de la respuesta en el huésped por lo demás sano.

sIstEMA DE RECoNoCIMIENto DEL pAtógENo EN sEpsIsEl evento inicial de la respuesta inmunitaria innata es el reconocimiento del patógeno invasor como una amenaza. Las bacterias y los virus tienen estructuras moleculares que no comparten con el hospedador, y son comunes e invariables entre los patógenos. Estos patrones moleculares también son expresa-dos por bacterias no patógenas y comensales y, de acuerdo con el contexto, pueden ser denominados

como patrones moleculares asociados a patógenos (PMAP) o patrones moleculares asociados a micro-bios (PMAM)17. Desde el punto de vista funcional, los equivalentes endógenos a estos PMAP son pro-teínas intracelulares expresadas o liberadas poste-riores a la lesión de los tejidos del hospedador. Estas proteínas se conocen como alarminas y, junto con los PMAM se conocen como patrones moleculares asociados a daño (PMAD)18. Las células inmunes expresan un conjunto de receptores denominados receptores de reconocimiento de patrones (RRP) los cuales reconocen y se unen a los PMAD expresa-dos en los patógenos invasores y tejidos lesionados del hospedador. Al menos 4 familias de RRP son reconocidos: los receptores de tipo Toll (TLR), nu-cleótido de oligomerización con dominio rico en leucina con repetición de proteínas (NOD-LRR), caspasa citoplasmática de activación y reclutamiento con dominio de helicasa como el gen inducible de ácido retinóico I (RIG-I) de tipo helicasa (RLH), y el receptor de lecitina tipo C expresado en células dendríticas y mieloides19,20. Estos receptores inician la respuesta por parte de la inmunidad innata y regulan la respuesta inmunitaria adaptativa contra la infección o lesión tisular (figura 1).

En los seres humanos, los TLR constituyen una familia de al menos 10 receptores expresados en la su-

tabla 1. Receptores similares a TollTLR Localización Agonista derivado de patógeno

TLR1 y TLR2 Extracelular Bacteria: peptidoglucano, lipoproteínas, ácido lipoteicocicoHongo: zymosan

TLR2 y TLR6 Extracelular Bacteria: lipoproteínas

TLR 3 Intracelular Virus: ARN de doble cadena

TLR 4 Extracelular

Bacteria: lipopolisacáridosVirus: proteína de fusión del virus sincicial respiratorioHongo: mananProtozo: glucoinositolfosfolípidos

TLR 5 Extracelular Bacteria: flagelina

TLR 7 y TLR 8 Intracelular Virus: ARN monocatenario

TLR 9 IntracelularBacteria: ADN oligodesoxinucleótidos con motivos CpGVirus: ADN oligodesoxinucleótidos con motivos CpGProtozo: ADN oligodesoxinucleótidos con motivos CpG, haemozina

TLR 11 Extracelular Bacteria uropatogénicaProtozo: molécula tipo profilina



perficie de las células inmunes efectoras y constituyen el prototipo de RRP; su estructura y función ilustran muchos de los pasos involucrados en la interacción inicial huésped-patógeno de la sepsis. Los TLR son proteínas transmembrana de dominios extracelulares

con repeticiones ricos en leucina y un dominio intrace-lular homólogo al receptor de interleucina-1 (tabla 1).

En sepsis, la activación de la respuesta inmuni-taria debido a la liberación de grandes cantidades de PMAD procedentes de los microorganismos in-

figura 2. Complejo inflamasoma- NALP3. El complejo inflamasoma-NALP3 esta compuesto por NALP3, ASC, y caspasa-1. ASC interactúa con una de las proteínas de NALP a través del dominio “Cognate pyrin domain” (PYD) y con procaspasa-1 a través del dominio de reclutamiento homotipo de caspasa (CARD, de su traducción del inglés de “homotypic caspase recruitment domain”). El complejo del inflasoma humano brinda dos moléculas de procaspasa -1 en proximidad, provocando la autocatálisis y la subsecuente liberación de los dominios de caspasa-1 catalíticos activados (p20 y p10). NALP3 une ATP vía NACHT (dominio nucleósido trifosfato NTPasa), un precursor de IL-1B en su forma biológica activa, y un potente mediador de la fiebre e inflamación. (TLRs, receptor tipo Toll; ATP, adenosina trifosfato; NLRs, receptores tipo dominio de oligomerización de nucleotidos, NOD; ASC, proteína specklike asociada a apoptosis, que contiene un dominio CARD; NALP proteína que contiene dominios de NACHT-, LRR-, y PYD; LRRs, repeticiones ricas en leucina).


ATP Ligand os

potenciales

PYD

PYD

CARD

CARD

CASPASE -1

Secreción de IL -1 e IL -18 Supervivencia celular vía proteínas de unión reguladoras de esterol

Muerte celular

TLRs

NLRs

K+

[K+]

Señalización NF - ß

Transcripción de Pre -IL -1ß

NALP3

ASC

Caspasa -1

In�amasoma NALP3

LRRs NACHT

CARD

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vasores o del tejido dañado, condiciona incremento en la expresión de los TLR21,22. La interacción de los TLR con los PMAD prepara al sistema inmu-nitario innato para incrementar la reactividad de los TLR. Circuitos de retroalimentación positiva entre PMAD/PMAP con sus respectivos receptores pueden conducir a la inmuno-activación excesiva, que se caracteriza por una respuesta de citocinas marcadamente desequilibrada con la resultante le-sión de los tejidos23.

Posterior a la unión PMAD/PMAP con sus ligan-dos específicos (TLR) en sepsis, y posterior a la ac-tivación de las cascadas de señalización, se presenta una modificación en la actividad de las principales proteínas intracelulares, factores de transcripción y proteínas reguladoras citosólicas y nucleares.

Para los TLR, la señalización depende principal-mente de 4 proteínas adaptadoras: la diferenciación mieloide primaria a través de la proteína de respuesta 88 (MyD88) y otras 3 proteínas No-MyD88 (TIR, TRIF y TRAM). Estas señales de transducción, MyD88-dependientes y MyD88-independientes, resultan en la activación del factor de transcripción prototipo, el factor nuclear-κB (FNκB).

CAspAsAs y CoMpLEJo INfLAMAsoMALas caspasas son una familia de proteasas sintetiza-das a partir de cisteína como proenzimas y activadas por proteólisis. Se subdividen en caspasas iniciado-ras activadas por autoescisión y, caspasas ejecutoras que se activan mediante la escisición provocada por sus contrapartes iniciadoras. Las caspasas juegan un papel importante en los procesos celulares de inflamación y apoptosis que siguen a la interacción PMAD/PMAP-RRP. Después de la escisión, las caspasas producen múltiples cambios fenotípicos observados en la apoptosis, incluyendo la desin-tegración del citoesqueleto, la fragmentación del ADN e interrupción de la maquinaria molecular para la reparación del ADN celular. A pesar de que los TLR son los RRP más estudiados, los receptores similares a NOD son los más ubicuos. Se cree que, tras el reconocimiento de los patógenos por TLR, una señal es transmitida intracelularmente, la cual es reconocida por el dominio de unión a nucleó-tidos en el NLR. Dicho reconocimiento da como

resultado la activación de un complejo multiprotéi-co denominado “inflamasoma”. Los inflamasomas son complejos multienzimáticos que sirven como plataformas moleculares para la activación de las capasas 1 y 5, resultando en la activación y secreción de citocinas proinflamatorias mediadas por caspasas como la IL-1β e IL-18.

Las señales y mecanismos que generan el ensam-blaje/activación del inflamasoma son poco conocidos aún. Los complejos de inflamasoma montados en sepsis están bien caracterizados y se componen de 2 complejos multiproteínicos diferentes: el infla-masoma NALP1 y NALP3. IL-1β es una citoci-na proinflamatoria muy potente que requiere del ensamblaje del complejo inflamasoma como pre-rrequisito para la activación de la caspasa-1 antes de que su precursor (pro-IL-1β) sea liberado de su unión con TLR y convertirse en su forma activa, lo cual representa un mecanismos que previene la expresión incontrolada de IL-1β. Además de la li-beración de citocinas proinflamatorias, las caspasas tienen como blanco de acción la enzima DNasa activada de caspasa (CAD). La activación de CAD induce la fragmentación del ADN que lleva a la apoptosis (figura 2). Dentro de los blancos de las caspasas en el citoesqueleto celular figuran la espec-trina, la laminina nuclear y la enzima gelosina, la cual escinde a la actina; todos estos juegan un rol en la desintegración del citoesqueleto celular24,25.

LIbERACIóN DE MEDIADoREs pRo y ANtIINfLAMAtoRIos Una de las consecuencias inmediatas de la señali-zación celular en sepsis grave y choque séptico es la síntesis y liberación de cantidades crecientes de mediadores inflamatorios a la circulación sistémi-ca en un intento de activar la mayor cantidad de células efectoras inmunes y reclutarlas al sitio de infección. Estas potentes moléculas se encuentran normalmente presentes en la circulación en bajas concentraciones, pero en altas concentraciones o en exposiciones prolongadas, pueden ejercer efectos biológicos potencialmente dañinos. La sobreexpre-sión de los mediadores de inflamación en las fases iniciales de la sepsis juega un papel preponderante para el posterior desarrollo del choque séptico. A



esta liberación secuencial de mediadores inflama-torios se le ha denominado “tormenta de citocinas”.

DIsfuNCIóN DE LA CÉLuLA EfECtoRA INMuNE y No INMuNELa respuesta efectora inmune normal en respuesta a la liberación de citocinas se pierde en la sepsis grave. Esta disfunción puede comprometer a todos los tipos celulares a partir de las células presentadoras de antígenos a neutrófilos y macrófagos.

DIsfuNCIóN DE Los NEutRófILos EN sEpsIsLos neutrófilos representan células clave en el siste-ma inmune innato actuando principalmente median-te el reconocimiento y destrucción de los agentes patógenos a través de una serie coordinada de pasos dentro de los que se incluyen la adhesión, quimio-taxis, fagocitosis y liberación de moléculas citotóxi-cas, seguido de la muerte celular por apoptosis. En sepsis grave se pierde la regulación funcional de los neutrófilos, lo que condiciona la excesiva activación de los neutrófilos con prolongada supervivencia. Estos neutrófilos activados favorecen la disfunción endotelial, la liberación de moléculas citotóxicas, condicionando lesión inflamatoria en los órganos del hospedador6.

ApoptosIs ACELERADA LINfoCítICALos linfocitos T colaboradores desempeñan un pa-pel clave en la respuesta inmunológica adaptativa después de ser activados por las células presentado-ras de antígenos del sistema inmunológico innato. Después de ser activadas, la respuesta inicial de los linfocitos es de tipo proinflamatorio, con la apa-rición de un fenotipo regulador después de varios días. La sepsis grave se caracteriza por la muerte acelerada por apoptosis de los linfocitos que con-lleva a la depleción de los mismos con pérdida de su función reguladora6.

EJEs CENtRALEs NoCIVos EN LA sEpsIsEs a partir del conocimiento de que los mediado-res de la inflamación (no sólo los microorganismos invasores) están involucrados en la fisiopatogenia de la sepsis, que se han abierto nuevas líneas de

investigación sobre los mecanismos fisiopatológicos de la inflamación. Diferentes mediadores se han relacionado con la fisiopatogenia de la sepsis, al-gunos de los cuales pueden ser considerados como “ejes centrales” de la compleja red inflamatoria. Aunque difieren en términos de su procedencia, la cinética de liberación y la fase de la sepsis en la cual predominan, estos ejes centrales pueden ejercer efectos pleiotrópicos al interconectar diversas vías de la respuesta inmunitaria.

CoMpLEMENtopAtíAEl sistema del complemento se puede activar a través de 3 vías diferentes que convergen en la generación de las anafilotoxinas C3a y C5a, C4a y el complejo de ataque a la membrana (MAC, también conocido como C5b-C9). En los ensayos clínicos de sepsis, el incremento plasmático de las concentraciones de C3a, C4a y C5a, se han relacionado con un peor pronóstico y sobrevida26,27. Destaca el hecho de que C3a podría, además de actuar como anafilotoxina proinflamatoria, tener propiedades antiinflamato-rias. En el modelo murino de sepsis, los ratones con deficiencia de C3AR fueron más susceptibles a desarrollar estado de choque por endotoxemia, el cual fue acompañado de un incremento en la con-centración plasmática de citocinas proinflamatorias. La unión de C3a a C3AR puede activar la secreción de hormonas antiinflamatorios a través la glándula hipófisis, lo que podría explicar la capacidad anti-inflamatoria de C3a28,29.

Nuevos descubrimientos continúan incremen-tando nuestro acervo y comprensión acerca de los numerosos efectos nocivos derivados de la produc-ción excesiva de C5a durante la sepsis. Los efectos derivadosde C5a contribuyen al desarrollo de la parálisis inmunitaria, disfunción y falla multio-gánica, la apoptosis de timocitos y células de la médula suprarrenal así como el desequilibrio en el sistema de la coagulación30-34. Además, C5a está ampliamente relacionada con el desarrollo de car-diomiopatía mediada por sepsis35.

Estudios realizados de forma reciente, confir-man el importante papel de C5a en la fisiopatogenia de la sepsis36. Además de C5AR, C5a puede unirse específicamente a un segundo receptor, C5L2, la


Vol. 57, N.o 3. Mayo-Junio 2014 1717

función del cual era desconocida hasta hace poco tiempo. Originalmente se postuló que C5L2 fun-cionaba como un receptor “señuelo” para C5a, com-pitiendo con C5AR por la unión de C5a, aunque la evidencia reciente indica que C5L2 es un receptor funcional36-38. En la actualidad existe evidencia de que C5AR y C5L2 cooperan para potenciar la res-puesta inflamatoria durante la sepsis, aunque cada receptor puede tener roles funcionales específicos y diferentes36.

CoAguLopAtíAEn el ámbito clínico de la sepsis, la disregulación de la cascada de coagulación destaca por el desarrollo de múltiples complicaciones. La magnitud de la activación de la cascada de la coagulación durante la sepsis puede variar desde un nivel insignificante hasta la aparición de coagulación intravascular di-seminada (CID) inclusive.

En la fase inicial de CID, la activación de la trombina da como resultado la formación intra y extra vascular de fibrina (proceso conocido como hipercoagulabilidad), seguido por el consumo de factores de la coagulación y disfunción plaquetaria. En la fase tardía de la CID, el acúmulo de fibrina a nivel microvascular se asocia a menudo con el desarrollo de disfunción y falla multiorgánica, este fracaso es atribuido a las perturbaciones de la micro-circulación39. La CID desarrolla inflamación, activa la coagulación, e interactúa de manera bidirec-cional40. La trombina activada puede promover la activación de diversas vías proinflamatorias, dentro de las que se incluyen la producción de citocinas proinflamatorias (tales como TNFα, IL-1β e IL-6) y la generación de C5a, a su vez que pueden estimu-lar la coagulación41,42. El factor tisular (FT), que es una molécula central para la iniciación de la CID, es expresado por las células endoteliales activadas y por células que no están normalmente expuestas al flujo sanguíneo, tales como las células subendo-teliales, fibroblastos y también por células inmunes circulantes. En sepsis, el entorno proinflamatorio provoca en las células mononucleares la expresión de FT en su superficie, que conduce a la activación del sistema de coagulación43,44.

Otra consecuencia de la CID es la inhibición

de la fibrinólisis. Además de la disfunción de las células endoteliales durante la sepsis, que también se produce como resultado del ambiente proinfla-matorio, el aumento de los niveles del inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1) y del inhibidor

La sepsis se caracteriza por una respuesta inflamatoria sistémica mediada por células de la inmunidad innata en la que se incluyen a los neutrófilos, monocitos y macrófagos. La producción de citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), interleucina-1 (IL-1), Interleucina-6 (IL-6) e Interleucina-8 (IL-8), normalmente desencadenan una respuesta inmune innata eficaz para limitar la infección y el daño tisular. Pero, en la sepsis, la excesiva y prolongada producción de estas citocinas puede provocar una respuesta inflamatoria exagerada y más dañina que la infección original. Esto es especialmente visible en la sepsis grave y el choque séptico, donde la producción excesiva de citocinas proinflamatorias causa disfunción microvascular, daño tisular y falla orgánica múltiple.


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de la fibrinolisis activable por trombina (TAFI) dan lugar a alteraciones en la eliminación de la fibrina. Asimismo, el consumo de diversos factores que nor-malmente regulan la generación de trombina, tales como la antitrombina III, proteína C e inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI), contribuye al desarrollo de CID45,46.

La proteína C, la cual es un regulador de la cas-cada de coagulación, es activada por la trombina unida a trombomodulina y por el receptor endotelial de la proteína C (EPCR) en las células endoteliales. Después de la disociación de EPCR, la proteína C activada se une a su cofactor, la proteína S, que luego resulta en la inactivación de los factores de coagula-ción Va y VIIIa.

Además de su actividad anticoagulante, la pro-teína C activada tiene propiedades antiapoptóticas y antiinflamatorias profundas. Disminuye notable-mente la apoptosis de las células endoteliales y lin-focitos y, ejerce efectos profibrinolíticos al inhibir al PAI-1. Los efectos antiinflamatorios de la proteína C activada están mediados a través delEPCR y su unión al receptor activado por la proteasa-1 (PAR1), el cual juega un papel central en la vinculación de la coagulación y la inflamación47-53.

La vía de la proteína C es particularmente sus-ceptible de inhibición como respuesta a la infla-mación en la CID mediada por sepsis41. Además de la disminución en el nivel de la proteína C, la regulación a la baja, la expresión y escisión del com-plejo trombomodulina-EPCR, son las principales causas de la disfunción de la vía de la Proteína C. El HMGB1 inhibe la vía de la proteína C al inter-ferir con el complejo trombina-trombomodulina y también promueve la coagulación por estimulación del FT y la expresión e inhibición del activador del plasminógeno tisular (tPA), una proteasa de serina de la superficie de las células endoteliales que activa a la plasmina en la cascada de la fibrinólisis52,53.

VINCuLACIóN ENtRE EL sIstEMA DEL CoMpLEMENto y LA CoAguLACIóNTradicionalmente los sistemas del complemento y de la coagulación se describen como cascadas se-paradas. Como descendientes de una vía ancestral común, ambas son cascadas proteolíticas compues-

tas de proteasas de serina con características estruc-turales comunes y estímulos activadores comunes40.

Esta relación no se limita a la similitud bioquími-ca de sus proteasas de serina, dado que, estas 2 vías también están vinculadas por muchas conexiones mutuas que conforman una red compleja.

Durante la sepsis, la vía de coagulación activada predispone a la trombosis y CID, lo cual puede agravar aún más la respuesta inflamatoria excesi-va y activar al complemento. Una interacción bien conocida entre el complemento y la coagulación es la activación de la vía clásica del complemento a través del factor de la coagulación XIIa, el cual puede activar el componente C1 del complemento. De manera más reciente, se ha demostrado que la trombina puede funcionar como una C5 conver-tasa en un modo C3-independiente. Esta diafonía es particularmente interesante, no sólo porque la trombina y C5a son factores centrales de sus respec-tivas cascadas, sino también porque esto indica que C5a y el MAC pueden ser generados en ausencia de la activación del complemento. De forma similar a la trombina, la calicreína y la plasmina se unen directamente C3 y sus fragmentos activos. En un circuito de retroalimentación negativa indirecta, la trombina activada -TAFI inactiva a C3a y C5a54-56.

El sistema del complemento amplifica la coa-gulación mediante la modificación de los fosfolípi-dos de las membranas (requeridas para la iniciación de la coagulación a través de FT), por activación de las plaquetas, induciendo la expresión del FT y PAI-1 por los leucocitos57,58. Además, la proteasa 2 de serina-lecitina unida a manan (MASP2), una proteasa que es característica en la activación del complemento a través de la vía de la lecitina, puede activar la coagulación mediante la escisión de la trombina en trombina activada59 (figura 3).

CoNCLusIóNLa sepsis es un síndrome complejo en el que la activa-ción de la inmunidad innata induce una intensa res-puesta proinflamatoria caracterizada por una intensa respuesta molecular y por un desbalance con los me-canismos reguladores, en especial el antiinflamatorio y la coagulación, lo que condiciona disfunción y lesión del endotelio vascular y de la microcirculación.


Vol. 57, N.o 3. Mayo-Junio 2014 1919

figura 3. Esquema de los procesos involucrados en la interrelación entre las vías de coagulación, anticoagulación, fibrinólisis e inflamación.Línea verde: efecto estimulante; línea roja: efecto inhibitorio; línea azul: efecto estimulante o inhibitorio. EPCR: Receptor endotelial de la proteína C; IL: interleucina; PAI-1: inhibidor del activador de plasminógeno-1; TAFI: inhibidor de la fibrinolisis activable por trombina; TFPI: inhibidor de la vía del factor tisular; TM: trombomodulina; TNF: factor de necrosis tumoral; u-PA: activador de plasminógeno urinario; u-PAR: receptor activador de plasminógeno tipo urocinasa; Va: factor de coagulación V activado; VIIIa: factor de coagulación VIII activado; Xa: factor de coagulación X activado.


Consumo de proteínas

anticoagulantes

Activación plaquetaria

Depósito de �brina

Trombosis

Proteasas de coagulación

activadas

Expresión de Factor Tisular

Receptores activados por proteasa

C itocinas proin�amatorias

TNF

IL -1

IL -6

Proteína C

activada

Receptor de proteína C

Activadores e inhibidores

�brinolíticos

Células in�amatorias

Receptor tipo Toll 4

Selectina -P

Receptor de trombina

Selectina -P

Activación/Inhibición del plasminógeno

Complejo protrombinasa

PAI -1/u-PA u-PAR

Vía �brinolítica y anticoagulante

Coagulación

In�amación

Trombina TM

EPCR

Va + Xa Proteína S

TAFI

TAFIa

C5a C3a

C3a/C5a

Proteína S

TFPI

Trombina

Endotelio

VIIIa


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El sistema inmunitario debe ser capaz de reconocer a los patógenos invasores de manera inmediata y montar una respuesta de intensidad suficiente para contener la amenaza. Esta respuesta inespecífica debe de proteger a los tejidos del hospedador y favorecer su reparación.

La respuesta adaptativa se encarga de “afinar” los aspectos posteriores de la respuesta inmunitaria. Este “ajuste fino” se encarga de asegurar que, ante cualquier estímulo dado, la respuesta inmunitaria sea “específica” y “mesurada”.


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tendencia de la mortalidad por trastornos mentales: un panorama epidemiológico en México (1980-2011)

Julio César Campuzano Rincóna, Anaid Hernández-Álvareza, María Cecilia González Robledoa, Carlos Hernández-Giróna

aDirección de Salud Reproductiva y Enfermedades Crónicas. Cen-tro de Investigaciones sobre Salud Poblacional. Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos.Correo electrónico: [email protected]: 20/01/2014. Aceptado: 04/03/2014

ResumenSe presentan resultados que buscan caracterizar el panorama

epidemiológico sobre la tendencia de la mortalidad derivada

de enfermedades mentales, específicamente psicosis alcohóli-

ca, ocurrido en los últimos 30 años, en la República Mexicana.

Palabras clave: Enfermedades mentales, psicosis alcohólica,

mortalidad.

tendency of mortality due to mental disorders: an epidemiologic view (Mexico, 1980-2011)AbstractHere we present the results that show the tendency in mor-

tality due to mental disorders, specifically alcohol-related

psychosis, in the last 30 years in Mexico.

Key words: Mental disorders, alcohol-related psychosis, mortality.

INtRoDuCCIóNLa Organización Mundial de la Salud (OMS) defi-ne a la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de

enfermedades. Para los profesionales de salud men-tal, incluye bienestar subjetivo, autonomía, compe-tencia, reconocimiento de la habilidad de realizarse intelectual y emocionalmente1.

El conjunto de enfermedades mentales es un fenómeno complejo de salud pública que incluye factores sociales y culturales, se ha incrementado en los últimos años a nivel mundial, y no se ha estudiado lo suficiente. Según la OMS, de las 10 enfermedades más frecuentes y de alto costo entre la población mundial, al menos 4 son de tipo mental: epilepsia, depresión, alcoholismo y trastorno bipo-lar. La depresión es la cuarta enfermedad discapa-citante a nivel mundial. Se estima que para el año 2020 será la segunda, y significará entre 12 y 20% de años de vida perdidos por discapacidad (AVAD); la depresión representa 36.5% del total, y el alcoho-lismo, el 11.3%. En México, se estima que 15% de la población adulta, padece algún trastorno mental, y sólo 3% es atendido por un médico especialista2,3.

La psicosis alcohólica según la definición rea-lizada por el Global Status Report on alcohol and Health, de la OMS 2011 (CIE10), indica que es un conjunto de fenómenos psicóticos que ocurren durante años tras el consumo de alcohol, lo cual no se explica sobre la base de la intoxicación aguda

Foto

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hivo

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solamente y tampoco forma parte de un síndrome de abstinencia (CIE-10)4,5.

En 2008, el Programa de Acción para Supe-rar las Brechas en Salud Mental de la OMS indicó que la morbilidad por trastornos mentales y neu-rológicos representó el 14% de la carga mundial de enfermedades y manifestaron un incremento en la pérdida en de los años de vida saludables ajustados en función de la discapacidad (AVISAS) en América Latina y el Caribe 13.2% entre 1990 y 2004 (de 8.8 a 22%)6.

En México, para el año 2000 la prevalencia de trastornos mentales (TM) fue de 20 a 25%. Den-tro de las primeras causas de morbilidad figuran padecimientos neuropsiquiátricos, como esquizo-frenia, depresión, obsesión, compulsión y alcoho-lismo. Además, se ha reportado que el riesgo de estos padecimientos se incrementa por aspectos relacionados con pobreza, violencia, consumo de drogas y envejecimiento poblacional, entre otros. Las estimaciones sobre prevalencia, son diversas porque incluyen tanto población general como hos-pitalizados, incluso oncológicos; sin embargo, son escasos los estudios en pacientes que acudan a una institución neurológica por presentar un posible daño neurológico y cuyo diagnóstico definitivo sea un TM. Por ejemplo, una serie de casos del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNN), reportó que los principales padecimientos atendidos en los últimos 10 años fueron: esquizofrenia (22%), episodio depresivo (16%), trastorno afectivo bipolar (8.6%) y trastorno de personalidad (7.1%)7.

En el presente artículo, se presentan resultados que buscan caracterizar el panorama epidemioló-

gico sobre la tendencia de la mortalidad derivada de enfermedades mentales, específicamente psicosis alcohólica, ocurrido en los últimos 30 años, en la República Mexicana.

MEtoDoLogíASe utilizó un diseño longitudinal descriptivo de muertes por TM que caracteriza y analiza la ocu-rrencia de estos eventos en la República Mexica-na durante un periodo de 32 años desde 1980 a 2011. La información que existe en cada una de los registros está constituida por las variables básicas registradas en los certificados de defunción, como son: entidad de ocurrencia del evento localidad, mu-nicipio, edad, sexo y causa básica de defunción. La información está concentrada en el Sistema Nacional de Información en Salud SINAIS, de la Secretaria de Salud, a partir de las bases de datos y registros de mortalidad, validados por la Dirección General de Epidemiología.

Dentro de la causa básica se tiene que durante el periodo de 1980 a 1997 los códigos de causa básica de defunción están registros de acuerdo a la Cla-sificación Internacional de Enfermedades (CIE) 9; y a partir de 1998 hasta el 2011 los códigos están registrados según la CIE 10. Esta diferencia de có-digos ha implicado alguna limitación en algunas enfermedades para poder homologar los códigos de un periodo a otro. Para el primer periodo se tuvo en cuenta el código 290-319 (CIE 9), para el segundo periodo se tomaron los códigos F00-F99 CIE 108,9 (tabla 1).

Para analizar el comportamiento de la morta-lidad y asegurar la comparabilidad entre periodos,

tabla 1. Comparación de códigos de registro, de causas de muerte por trastornos mentales y del comportamiento (TMC), según versión de Clasificación Internacional de enfermedades (CIE)

Evento CIE 9 versión CIE 10 versiónPsicosis alcohólica 291, 303, 305 F10Esquizofrenia 293, 295, 297, 298, 299 F20 a F29Trastornos neuróticos 300 a 309 F40 a F45, F48Trastornos del humor 296 F30 a F34, F38, F39Trastorno mental, orgánico, senil y presenil 290 F00 a F07, F09Otros: trastornos de personalidad, emocionales, del desarrollo psicológico, retraso mental y psicosis por drogas

292, 294, 301 a 305, 307, 310, 312 a 319 F11 a F18, F60 a F99

J.C. Campuzano Rincón, A. Hernández-Álvarez, M.C. González Robledo, C. Hernández-Girón


se calcularon tasas de mortalidad estandarizadas (por cien mil habitantes) con la población estándar propuesta por la OMS 2000. Con las tasas estanda-rizadas se hizo un análisis de tendencias de acuerdo al género y el total de la población. Se describió la pendiente de la recta a nivel lineal como un indica-dor de crecimiento o disminución de la mortalidad en los 31 años. Para determinar el comportamiento en forma específica por grupos de edad se construyó una variable constituida por 16 categorías en quin-tiles: de 0 a 4 años, de 5 a 9 años, de 10 a 14 años, 15 a 19 años, 20 a 24 años, 25 a 29 años, 30 a 34 años, 35 a 39 años, 40 a 44 años, 45 a 49 años, 50 a 54 años, 55 a 59 años, 60 a 64 años, 65 a 69 años, 70 a 74 años, y 75 a más años.

Para determinar qué tanto las mujeres morían más en relación a los hombres, se calculó la razón de tasas mujer-hombre, teniendo en el numerador la tasa de mortalidad para las mujeres y en el de-nominador la tasa para los hombres, calculando así cuantas muertes de mujeres había por la muerte de un hombre.

Otro indicador usado fue el cálculo de la media de edad de muerte, para lo cual se calculó la media de edad para hombres y mujeres en cada uno de los años. Con esta información se graficaron los 32 puntos y se analizó la tendencia de la media de edad para determinar si el evento analizado se es-taba presentando cada vez en forma más temprana o al contrario, las personas estaban muriendo cada vez más viejas.

Para determinar el crecimiento de cualquiera de los indicadores utilizados se tuvo en cuenta las diferencias del indicador (tasa de mortalidad o me-

dias de edad) entre el periodo (indicador 2011 – indicador 1980).

El análisis estadístico se realizó, utilizando el paquete estadístico Stata Versión 10.0.10 La gráfica de las tasas de mortalidad, ajustadas por edad, se realizó utilizando, el paquete electrónico Mapinfo11.

REsuLtADosDurante el periodo de análisis se refieren las causas de mortalidad por trastornos mentales y del com-portamiento (TMC), que incluyen: psicosis alcohó-lica (PA), esquizofrenia, trastornos neuróticos, tras-tornos del humor y trastornos mentales orgánicos senil y presenil. Hubo otro grupo de códigos clasi-ficado como “otros” que incluyó patologías como: trastornos de personalidad, retraso mental, trastor-nos emocionales y del comportamiento, trastornos del desarrollo psicológico y psicosis por drogas. Se observó que para el año 1979, se registraron 3,751 muertes con diagnóstico de TMC, predominando la causa de psicosis alcohólica (96%), seguida por el trastorno neurótico (1.2%). Para el año 2008, la principal causa de muerte por TMC reporta-da continua siendo la psicosis alcohólica con 65% de los casos, seguida por trastornos mentales senil y presenil, con 22%. La causa de mortalidad por trastornos mentales seniles y preseniles incrementó de 19 (0.51%) en 1979, a 903 (22.4%) en 2008 (tabla 2).

Durante 1980 a 2011 se registraron en la Repú-blica Mexicana 151,427 muertes clasificadas por el certificado de defunción como mortalidad por tras-tornos mentales. De estos, el 12.6% son de mujeres, y 87.4% son de hombres. El año con más números

tabla 2. Principales diagnósticos de causa mortalidad por trastornos mentales y del comportamiento (TMC) en México, 1979 y 2008

1979 2008No. Porcentaje (%) No. Porcentaje (%)

Trastorno neurótico 45 1.20 23 0.57Psicosis alcohólica 3,618 6.45 2,630 65.2Esquizofrenia 28 0.75 101 2.5Trastornos del humor 3 0.8 172 4.26TM orgánicos, senil y presenil 19 0.51 903 22.38Otros 38 1.01 205 5.08Total 3,751 100.0 4,034 100.0

Mortalidad por trastornos mentales en México (1980-2011)

Vol. 57, N.o 3. Mayo-Junio 2014 2525

de casos de muerte por trastornos mentales fue 1998 con 5,647 muertes, y el año con menor número de casos fue 1981, con 3,891 casos. La media de casos fue de 4,732 muertes por año.

La media de edad de muerte ha venido aumen-tando más en las mujeres que en los hombres. En el caso de las mujeres, pasó de 52.8 (51.0, 54.7) del inicio a 76.6 (75.4, 77.8) años al final del periodo

(p < 0.000); en el caso de los hombres fue de 48.5 (46.6, 50.4) a 58.4 años de edad (57.0, 59.8) (p < 0.000). La media de edad durante el periodo fue de 76.6 años (DS 19.7) para las mujeres y 58.4 (DS 18.7) para los hombres (tabla 3).

De acuerdo a las características sociodemográ-ficas, 21.8% de las mujeres y 28.8% de los hom-bres fallecen solteros; 54.4% de las mujeres fallecen

tabla 3. Características sociodemográficas de mortalidad por trastornos mentales en México 1980-2011Mujer Hombre Valor p

Media DS Media DSEdad 76.6 19.7 58.4 18.7 < 0.0001Estado civil n % n %Soltero 4,170 21.3 38,084 23.3 < 0.0001Viudo 10,395 54.4 16,575 12.5Divorciado 231 1.2 2,617 2.0Unión libre 884 4.6 19,732 14.9Casado 2,805 14.7 50,473 38.2Menor de 12 años 307 1.6 831 0.6No específica 307 1.6 3,905 3.0OcupaciónNo trabaja 17,544 91.9 29,453 22.3 < 0.0001Act. agropecuaria 115 0.6 52,966 40.1Act. en la industria 96 0.5 22,516 17.0Administración y ventas 346 1.8 12,172 9.2Otros 384 2.0 8,890 6.7No específica 615 3.2 6,231 4.7EscolaridadSin escolaridad 6,322 33.1 30,575 23.1 < 0.0001Primaria 8,993 41.1 69,956 52.9Secundaria 1,345 7.0 16,160 12.2Bachillerato/preparatoria 615 3.2 5,276 4.0Profesional 730 3.8 3,406 2.6Menor de 6 años 211 1.1 623 0.5No especifica 884 4.6 6,231 4.1Asistencia médicaSí 14,777 77.4 82,211 62.2 < 0.0001No 3,824 20.0 45,073 34.1No especifica 500 2.6 4,943 3.7DerechohabienciaNinguno 5,323 27.9 92,997 47.6 < 0.0001IMSS 6,322 33.1 18,860 14.3ISSSTE 1,749 9.2 4,196 3.2Seguro popular 2,632 13.8 26,254 18.8Otra 1,263 6.6 2,202 1.7No especificado 1,806 9.5 17,738 13.4



siendo viudas de acuerdo a su mayor prolongada supervivencia, mientras que sólo 12.5% de los hom-bres lo son. De acuerdo a la ocupación reportada se tiene que la gran mayoría de las mujeres, 91.9 no trabaja mientras que solo el 22.3% de los hombres comparten esta característica. De acuerdo a la es-colaridad las mujeres presentan un mayor grado de no tener escolaridad que los hombres (33.1% frente a 23.1%); los hombres presentan mayor proporción de primaria y secundaria con un 65.1%, frente a 54.1% en las mujeres. Las mujeres recibieron mayor proporción de asistencia médica que los hombres (77.4% frente a 62.2%). Las mujeres presentaron una mayor proporción de aseguramiento, entre el IMSSS e ISSSTE, tuvieron un 42.3% mientras que los hombres alcanzaron un 17.5%; los hombres

presentaron mayor rango de no tener ningún tipo de aseguramiento (47.6%) contra un 27.9% de las mujeres (tabla 3).

En el periodo estudiado, se observa una ten-dencia decreciente de la mortalidad por trastornos mentales en México. En 1980 se reportó una tasa de mortalidad por esta causa de 10.7 muertes por 100,000 habitantes, y en 2011 de 4.6 muertes por 100,000 habitantes. Lo que representa un descenso de 43%. Por sexo, se observa un descenso importan-te en hombres, similar ocurre con el sexo femenino, aunque el descenso es menor, esta diferencia no es significativa (figura 1).

Por grupos de edad, en mujeres en menores de 20 años la TMA es menor a 1. En grupos de 20 a 39 años, en mujeres, también es menor a uno.

_80 _81 _82 _83 _84 _85 _86 _87 _88 _89 _90 _91 _92 _93 _94 _95 _96 _97 _98 _99 _00 _01 _02 _03 _04 _05 _06 _07 _08 _09 _10 _11

14,000

12,000

10,000

8,000

6,000

4,000

2,000

0,000

y = 0.3574 x + 16.453

y = 0.0011 x + 1.3825

–Hombres –Mujeres

figura 1. Comportamiento de las tasa ajustadas de mortalidad por trastornos mentales y de comportamiento por género, México 1980-2011.


Vol. 57, N.o 3. Mayo-Junio 2014 2727

En el grupo de 40 a 59 años, también se observa un decremento para el periodo, más marcado en las mujeres de 40 a 44 años, TMA de 0.13 a 0.2 muertes por 100,000 habitantes.

Se observa un incremento en el promedio de la edad reportada de muerte en hombres por trastornos mentales de 48.5 años en 1980 y 52.8 años en 2011. Y en mujeres de 58.4 años en 1980 a 76.6 años en 2011.

Geográficamente, comparando la tasa cruda y

ajustada de mortalidad por trastornos mentales en ambos sexos, se observa la tendencia al decremento en todo el País a excepción del Estado de Chiapas, que permanece en incremento (figura 2). Final-mente, mostrando la tendencia de mortalidad, en el periodo estudiado, por grupos quinquenales, se observa que el incremento, se empieza a observar a partir de los 30 años de edad, tanto en hombres, como en mujeres (figura 3).

figura 2. Crecimiento porcentual de las tasas entre 1980 y 2011.


TotalTasa por 100,000

habitantes

1 - 50

–25 - 0

–50 - –26

–75 - –51

–100 - –76


DIsCusIóNLa frecuencia y los tipos de trastornos mentales y del comportamiento pueden variar de un país a otro, por la compleja interacción de diversos factores como: edad, sexo, raza, factores ambientales, estilos de vida, migración, enfermedades concomitantes, factores genéticos, etc. Es complejo realizar la com-paración de prevalencias internacionales debido a que existen diversos instrumentos de evaluación; sin embargo, algunos sistemas de clasificación, como la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de Tras-tornos Mentales (DSM-IV) e instrumentos como la Entrevista Internacional Diagnóstica Compuesta (CIDI), han hecho posible estimar la prevalencia nacional en diferentes países12.

Una situación que puede explicar, en parte, los cambios en los patrones de mortalidad de los TMC en los últimos años, corresponde a la transición epi-demiológica, la cual ha sido producto de las modifi-caciones en las condiciones de salud de la sociedad generando cambios en los patrones de enfermedad, incapacidad y muerte; lo anterior ha llevado a modi-ficaciones en el predominio de las principales causas

de morbimortalidad de enfermedades infecciosas a un predominio de las enfermedades crónicas no transmisibles13.

La discusión sobre los factores asociados a los TCM ha variado notablemente en el tiempo. Es muy frecuente encontrar en la literatura publicada la mortalidad por enfermedades cardiovasculares (sin contar con las enfermedades isquémicas del cora-zón), enfermedades respiratorias (como bronquitis y neumonías) y las cirrosis hepáticas asociadas al consumo de alcohol,14 sin embargo en las últimas décadas, además de estos, se ha demostrado que la mortalidad por esta causa (consumo de alcohol) tiene una importante relación con el comporta-miento y por ello se ha presentado la idea de que las exposiciones al ambiente influyen en el individuo para que éstos presenten eventos de vida adversos y por tanto puedan ser clasificados dentro de eventos que conciernen a la salud mental15,16.

Con relación al consumo de alcohol en México, la Encuesta Nacional de Adicciones en 2008 arrojó cifras de alto consumo (grandes cantidades) por ocasión en la población entre 12 y 65 años. La pre-valencia del consumo de alcohol es cercana a 40%

figura 3. Comportamiento de la mortalidad por TEM por grupos quinquenales, México 1980-2011.


–Hombres –Mujeres –Total

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70

60

50

40

30

20

10

0

0-4 3-9 10-14 13-19 20-24 23-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-+

Grupos de edad

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en esta población. Ocho de cada 1,000 personas in-formaron consumir alcohol todos los días, con una razón de 7.5 hombres por cada mujer. El problema del consumo de alcohol en México es que aunque se beba con poca frecuencia, cuando las personas lo hacen ingieren grandes cantidades (consumo per cápita anual de 5.2 litros en mayores de 15 años).

Este tipo de consumo aumenta con la edad; por ejemplo, es 3.4 veces más frecuente en hombres mayores de 50 años que en aquellos que tienen en-tre 18 y 29. En un estudio en Bielorrusia, donde se tiene antecedentes de alto consumo per cápita de alcohol (14 litros en mayores de 15 años por año) se encontró un incremento de mortalidad 3.5 veces mayor por psicosis alcohólica entre 1970 y 200517. Aunque en nuestro estudio se obtuvo un descenso de cerca del 50%, pudo haber sido por limitantes propias del estudio que se mencionan más adelante. En un estudio en Bielorrusia, donde se tiene ante-cedentes de alto consumo per cápita de alcohol (14 litros en mayores de 15 años por año) se encontró un incremento de mortalidad 3.5 veces por psicosis alcohólica entre 1970 y 200518. Aunque en nuestro estudio se obtuvo un descenso de cerca del 50%, pudo haber sido por limitantes propias del estudio que adelante se mencionan. Sin embargo, las con-clusiones a las que ha llegado la literatura publicada

al respecto de la mortalidad por esta causa es que ocasiona no sólo costos directos por tratamiento, sino también indirectos, como disminución de pro-ductividad laboral, desempleo, e incremento en las tasas de mortalidad por suicidios19-22.

Otro hallazgo está relacionado con la edad de fallecimiento por TMC, en el presente estudio se encontró un promedio de 49 años en los hombres y 53 años en las mujeres, con una tasa de mortalidad

Las enfermedades mentales son un fenómeno que incluye factores sociales y culturales, se ha incrementado en a nivel mundial, y no se ha estudiado lo suficiente. De las 10 enfermedades más frecuentes y de alto costo entre la población, al menos 4 son de tipo mental: epilepsia, depresión, alcoholismo y trastorno bipolar. La depresión es la cuarta enfermedad discapacitante a nivel mundial. Se estima que para el año 2020 será la segunda, y significará entre 12 y 20% de años de vida perdidos por discapacidad; la depresión representa 36.5% del total, y el alcoholismo, el 11.3%. En México, se estima que 15% de la población adulta, padece algún trastorno mental, y sólo 3% es atendido por un médico especialista.


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ajustada (TMA) de 4.11/100,000. En un estudio similar realizado en EUA (2009) en una cohorte de enfermos mentales, reportó que personas con enfermedades mentales morían en promedio a los 52 años con una TMA de 3.7/100,000 habitantes23.

Como limitaciones de este estudio se pueden considerar el posible subregistro y los errores en la clasificación de las causas de defunción, de acuerdo a las CIE 9 y CIE 10, los cuales son de magnitud no estimada, sin embargo, los hallazgos son con-sistentes con otros estudios realizados en la región de las Américas12,22.

En el futuro, es necesario diseñar y ejecutar es-tudios que indaguen sobre la frecuencia de enfer-medades mentales y sus posibles factores de ries-go relacionados, además de la vinculación entre la investigación clínica, epidemiológica y biológica (biología molecular y genética), que permitan un mayor acercamiento a la descripción de esta com-pleja patología, debido a que ya es un problema en Salud Pública. Finalmente se recomienda apoyar estudios sobre enfermedades mentales, principal-mente en población de adultos mayores, incluyendo otros diseños epidemiológicos como casos y contro-les o cohortes.

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El uso de la tecnología en la enseñanza de la anatomía en México y su comparación con

la enseñanza internacional

Jorge Alfredo Gerardo García Taya, Rafael Avendaño Pradela, Jaime Jesús Martínez Andaa

aDepartamento de Anatomía. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México. México, DF.Correo electrónico: [email protected]: 06/02/13. Aprobado: 26/11/13.

ResumenIntroducción: El papel de la enseñanza de la anatomía está

decayendo en su papel formativo en los programas educa-

tivos de medicina a nivel mundial. El tiempo dedicado a su

enseñanza se ha reducido un total de 105 horas en Estados

Unidos en un lapso de 25 años. Se cree que esto se debe a la

poca motivación del estudiante para estudiar la materia y al

cambio de enfoque de la enseñanza actual de la medicina,

aunado a los altos costos de los laboratorios de disección.

Por lo que se propone sumar a la enseñanza tradicionalista

de la anatomía nuevas tecnologías que motiven y produz-

can alumnos con una mejor preparación y capacidad para

resolver problemas en la práctica clínica. Nuestro objetivo es

describir la opinión de los estudiantes sobre la utilización de

recursos tecnológicos en la enseñanza de la anatomía y el

impacto que han tenido sobre su aprendizaje y realizar una

comparación con la literatura mundial.

Material y método: Se creo una encuesta de 16 preguntas

con puntos clave sobre la enseñanza de la anatomía, la cual se

aplicó en 3 universidades (UNAM, La Salle, Anáhuac), se realizó

un análisis estadístico de las respuestas y se compararon con

ya lo descrito a nivel internacional.

Resultados: Se encontró una preferencia del estudiante por

el método tradicionalista de instrucción, y optan por recibir

enseñanza utilizando pizarrón y un enfoque prevalentemen-

te tecnológico en las 3 universidades encuestadas; el 100%

de los encuestados ya había utilizado algún recurso web

para su aprendizaje.

Conclusiones: El uso de la tecnología en la enseñanza es

indiscutible, pero en México nos encontramos ante una pa-

radoja en cuanto a la preferencia de los estudiantes sobre

cómo les gusta ser instruidos, ya que prefieren –y están acos-

tumbrados– a un método tradicionalista; pero la tendencia

es hacia la implementación de la tecnología.

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Palabras clave: Enseñanza, anatomía, TICS, tecnología, estu-

diantes de Medicina, disección anatómica.

the use of technology in the teaching of anatomy in Mexico and its comparison with international educationAbstractIntroduction: The importance of teaching anatomy on me-

dical students its decreasing world wide, in the United Sta-

tes the number of hours has decreased in a 25 years lapse

about 105 hours. This can be caused because of the lack of

motivation from the students and the change on the way of

teaching medicine and the high costs for the Universities of

having dissection laboratories. It has been proposed that the

schools of medicine have to add to the traditional model of

teaching new technological elements with the objective of

motivate and prepare students for their daily clinical practi-

ce. The objective of this study is to describe the opinion of

the medical students about the utilization of technological

resources on the anatomical teaching an the impact of this

resources on their learning, and compare this findings with

the international literature.

Material and method: we created a questionnaire with 16

key points about the anatomy teaching, this questions were

applied on 3 medical University’s (UNAM, La Salle, Anahuac),

and we analyzed an compared the answers with the inter-

national literature. Results: We found that the medical student prefers the tradi-

tional model of teaching, and the use of blackboard to learn,

also found that the model of teaching on this university’s is

the technological approach, the 100% of the students used

a web resource for their learning.

Conclusions: The use of the technology for learning is un-

controversial, but in Mexico we are on a paradox because

the student’s prefers the traditional model of teaching but

the tendency is to the technological model, several studies

have found that this paradox responds to the habituation

and the commodity of the student with the traditional model

of teaching.

Key words: Teaching, anatomy, TICS, technology, medical stu-

dents, anatomical dissection.

INtRoDuCCIóNEl papel de la enseñanza de la anatomía está de-cayendo en su papel formativo en los programas educativos de medicina a nivel mundial.

Gardner, en el 2003, encontró que en Estados Unidos el número de horas dedicadas a la enseñanza de anatomía disminuyó 105 horas, de 249 horas en 1976 a 144 horas en el 2001, y esta tendencia no sólo es en Norteamérica sino que se está generalizando en todo el mundo. Se cree que esta disminución, en parte, se debe al incremento en el conocimiento médico y que la tendencia educativa se ha enfocado a reducir el número de horas a las materias que son consideradas básicas y con una menor relevancia clínica, y la anatomía frecuentemente es encasillada en ese rubro.

En este contexto se ha dado una tendencia por parte de los estudiantes de medicina, que son los que tienen en primera instancia el contacto con la enseñanza anatómica, a desvirtuar su enseñanza debido a su extensa cantidad de conocimientos y a la manera tradicionalista de enseñarlos1. Así mismo, el costo de la enseñanza de esta materia también ha sido un punto a debatir en la disminución de horas, ya que se requieren gastos en laboratorios de

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J.A. Gerardo García Tay , R. Avendaño Pradel, J.J. Martínez Anda

disección y mantenimiento de cadáveres que, en muchas ocasiones, las universidades no cubren1,2.

Los anatomistas clásicos y algunos estudiantes de medicina (Moxham y Plaisant 2007) apoyan que las disecciones se mantengan como la herramien-ta primaria y única para enseñar la disciplina. En otros estudios se encontró que, en la opinión de los estudiantes, el agregar a la disección las ventajas de la innovación tecnológica es vital, y agregan que se requiere una reforma en la forma de enseñar ana-tomía (Gregory et al., 2009; Hildebrandt, 2010; Sugand et al., 2010)3.

Debido a esto, se ha propuesto la introducción de una metodología encaminada a la mejora en la en-señanza de la anatomía para generar alumnos mejor entrenados en la materia; en la que han destacado la formación de grupos pequeños con mayor contacto con el profesor durante su práctica anatómica, la implementación de herramientas pedagógicas como lo es el uso de tecnología como complemento de la

disección cadavérica2. Sin embargo, esto no ha sido evaluado de forma objetiva, y las conclusiones sobre el tema se basan en evidencia empírica. Al respecto, Vidal Ledo en el 2004 realizó una búsqueda en la red sobre la enseñanza de la anatomía y reporta que de las 622,000 referencias encontradas sobre temas anatómicos, sólo 99 relacionaban la utili-zación de tecnología con el proceso de enseñanza-aprendizaje4.

El debate acerca de cuándo y cómo enseñar ana-tomía continúa, y numerosos autores han encon-trado que la enseñanza tradicional apoyada con nuevas tecnologías produce alumnos con una mejor preparación y capacidad para resolver problemas en la práctica clínica ( Schmidt et al, 1987; Albanese and Mitchell, 1993; Ver-non and Blake, 1993; Ver-hoeven et al, 1998)5.

La popularidad por el uso de internet y sus re-cursos, como las redes sociales, buscadores web, pá-ginas de video y audio, ha sido demostrada por una

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gran variedad de estudios donde se reporta que los estudiantes los utilizan más como recurso para ob-tener información, en comparación con las biblio-tecas (Judd and Kennedy, 2010). Schacter (1999) demuestra que el uso de tecnología en la educación aumenta el interés en la materia y su aprendizaje6.

El objetivo del presente estudio es describir la opinión de los estudiantes de pregrado sobre la uti-lización de recursos tecnológicos, el impacto que han tenido en la facilitación y motivación para su aprendizaje de la anatomía, y el papel que juega la disección anatómica en cadáver como método de aprendizaje en nuestras instituciones, y realizar una comparación con lo descrito en la literatura mundial.

MAtERIAL y MÉtoDoPara la creación de la encuesta, se realizó una bús-queda en la literatura internacional en diferentes buscadores de la web, utilizando las siguientes pa-labras clave: anatomía, enseñanza, TIC, tecnolo-gía, aprendizaje. De un total de 300 artículos, se obtuvieron 28 que concordaban con lo buscado. Con base en los artículos se identificaron los pun-

tos clave para construir una encuesta que quedó conformada por 16 preguntas organizadas de la siguiente manera:

• Las preguntas de la 1 a la 4 evalúan la demo-grafía.

• La pregunta 5 es orientadora a su desempeño durante su curso de anatomía.

• La pregunta 6 evalúa el uso de la tecnología por parte de los profesores durante las clases.

• La pregunta 7 evalúa la preferencia de los es-tudiantes en cuanto al método de enseñanza utilizado.

• La pregunta 8 reporta la preferencia del estu-diante en cuanto a la herramienta tecnológica que más utilizó durante su curso de anatomía.

• La pregunta 9 reporta qué herramienta considera el estudiante de mayor utilidad para su apren-dizaje anatómico.

• La pregunta 10 reporta qué técnica de enseñanza se utilizó en cuanto a la disección de cadáveres.

• Las preguntas 11 y 12 indagan sobre la percep-ción del alumno acerca de la dificultad que ellos tuvieron para estudiar, o el profesor para enseñar en cuanto a alguna región anatómica determi-nada.

• La pregunta 13 reporta la percepción del alum-no en cuanto a la región en la cual se requiere un uso mayor de recursos tecnológicos para su enseñanza.

• La pregunta 14 indaga sobre la percepción del alumno en cuanto el aprendizaje de la anatomía tridimensional y habilidad visuoespacial.

• Y finalmente, las preguntas 15 y 16 son opinio-nes libres del alumno sobre el uso de la tecno-logía en la enseñanza de la anatomía.

Para la validación de la encuesta se realizó una encuesta piloto en papel a 25 estudiantes donde se les pide su punto de vista en cuanto a la formulación de las preguntas, su redacción y su dificultad, y una vez validada la encuesta, se utilizó la página www.e-encuesta.com para capturar la encuesta en la red.

Para la aplicación de la encuesta, se realizó un cálculo de muestra en la página de internet http://www.med.unne.edu.ar/biblioteca/calculos/calcu-

El uso de la tecnología en la enseñanza de la anatomía en México

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ladora.htm [consultada el 20 de julio del 2012] to-mando en consideración el número de alumnos de primer año de la Facultad de Medicina de la UNAM, de la Universidad la Salle y de la Univer-sidad Anáhuac México Norte.

Mediante las redes sociales de páginas de los profesores de anatomía, se invitó a participar en la encuesta en línea a los alumnos del primer año de la carrera de medicina, se utilizó Microsoft Excel para recopilar los resultados y su análisis se realizó en el paquete estadístico SPSS versión 15.0. Se analizaron las encuestas de alumnos del primer y segundo año de la carrera de medicina de las 3 universidades antes mencionadas y se rechazaron encuestas in-completas, las de estudiantes que no estuvieran en el cuarto año o más de la carrera, o que tuvieran más de 25 años cumplidos, o que no pertenecieran a las universidades antes mencionadas.

REsuLtADosPara una población total de 2121 alumnos (total de las 3 universidades) se obtuvo una muestra de

98 alumnos. Se recibió un total de 140 encuestas, de las cuales se eliminaron 25 (6 por edad, 10 por escuela de procedencia, 9 incompletas) utilizando los criterios de exclusión.

Estadística descriptivaEn nuestra población existe una edad promedio de 20 años (33%) entre los rangos de 17 y 24 años con la siguiente distribución de sexos: hombres, 42% (48), y mujeres, 58% (67). En cuanto a las universi-dades las encuestas, se distribuyeron de la siguiente manera: UNAM, 57% (66); Universidad Anáhuac, 22% (25); La Salle, 21% (24); con alumnos de pri-mer, año 2% (2); y de segundo año, 98% (113).

En cuanto a la metodología que utilizó el profe-sor para su enseñanza, se encontró que se utilizó: pi-zarrón, 29% (33); cañón-presentaciones, 57% (65); modelo anatómico, 5% (6); cadáver 6%, (7); video, 4% (4). Los alumnos se inclinan más por una ense-ñanza tradicional en 77% (88), sobre la enseñanza tecnológica, en 24% (27). Los estudiantes prefieren que les enseñen con pizarrón-esquema, 32% (37);


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cañón-presentaciones, 18% (21); modelo anatómi-co, 11% (13); cadáver, 34% (39); video 4% (5).

Los recursos web utilizados en las universida-des para la enseñanza de la anatomía fueron los siguientes: Facebook, 25% (29); youtube, 54% (62); Wikipedia, 5% (6); Moodle, 8% (9); blogs, 8% (9).

Al indagar sobre las preferencias del alumnado sobre los recursos web, encontramos que ellos pre-fieren: Facebook, 17% (19); youtube, 64% (74); Wikipedia, 10% (11); Moodle, 5% (6); blogs 4% (5). La metodología predominante en la enseñanza de la disección fue tradicional en 77% (89), ya que en sólo un 23% (26) se utilizan herramientas tec-nológicas para su enseñanza

Se registró que la metodología para la disección fue la siguiente: protocolo de disección, 75% (86); procedimiento quirúrgico, 16% (18); circuito cerrado, 10% (11). El sistema nervioso es la región anatómica que más se dificulta para el alumno, 37% (42); seguida de los miembros, 20% (23); cabeza y cuello, 17% (19); pelvis, 17% (20); abdomen, 7% (8); tórax, 3% (3).

En cuanto a la percepción de los alumnos sobre la dificultad que tuvo su profesor para enseñar cier-tas regiones, encontramos que la que mayor dificul-tad se tuvo es: sistema nervioso, 42%(48); seguida de miembros, 22% (25), y posteriormente, Pelvis, 15% (17); cabeza y cuello, 12% (14); abdomen, 8% (9), y finalmente, el tórax con 2% (2).

La opinión de los alumnos sobre en qué región se deben utilizar herramientas tecnológicas: siste-ma nervioso, 63% (72); cabeza y cuello, 12% (14); abdomen, 11% (13); miembros, 7% (8); pelvis, 4% (5), y tórax, 3% (3). Los alumnos consideraron que el aprender la anatomía tridimensional debe ser en el cadáver, 70% (80); seguida de videos, 21% (24), y finalmente sobre programas de cómputo 10% (11).

Estadística analíticaSe agruparon en las preguntas sobre la metodolo-gía empleada por el profesor para la enseñanza, las siguientes respuestas: pizarrón/esquema y cadáver en una variable nueva denominada “enseñanza


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tradicional”, y las respuestas cañón-presentaciones multimedia, modelo anatómico y videos se recodi-ficaron en una variable nueva llamada “enseñanza tecnológica”, donde se encontró que la enseñanza utilizada predominantemente en las 3 universidades es la enseñanza tecnológica .Al aplicarle una prueba de Chi cuadrada, se encontraron diferencias entre la enseñanza tradicional y la enseñanza tecnológica (c2 = 10.215, gl = 2, p = 0.006), donde la enseñan-za tecnológica predominó en las 3 universidades (70%). Se encontraron diferencias en cuanto a las preferencias del estudiante sobre el método que pre-fiere, el cual es el tradicional (77%) (c2 = 16.827, gl = 2, p = .000).

DIsCusIóN Evolución de la enseñanza de la anatomíaSegún Trelease (2002), la enseñanza de la anato-mía ha pasado por 3 etapas: simple observación, disección cadavérica, hasta llegar a la enseñanza aunada a la tecnología. A principios del siglo XX los cambios en la enseñanza en medicina llevaron a la anatomía de ser el foco central en el entrenamiento médico, a ser una más de las ciencias fundamentales que formaron parte de su currículum. Por siglos, los libros de texto han sido el principal medio para diseminar el conocimiento anatómico, pero, en la década pasada, con el incremento exponencial en el uso de la tecnología y la red para la diseminación de la información, se han diseñado múltiples paquetes informáticos orientados a la enseñanza de la ana-tomía, y se ha estudiado su efecto en la enseñanza de la disciplina, con resultados muy alentadores7.

El papel de la disección en cadáverLos cambios que se han suscitado en los programas de ciencias básicas en las diferentes universidades han llevado la disminución en el tiempo para pro-gramas de enseñanza en anatomía y de la investiga-ción en anatomía, lo cuál, ha llevado a la disminu-ción de los anatomistas en activo. Existe incluso el peligro de que se pierda el arte de la disección como método de obtener conocimiento anatómico, con el daño potencial a la educación en anatomía, y esto debe tomarse en cuenta al realizarse reformas en la enseñanza moderna de la anatomía.


En el 2007 el grupo de anatomía quirúrgica de Londres evaluó la opinión de los estudiantes de medicina respecto a la enseñanza en anatomía en sus escuelas, reportando que la gran mayoría de éstos estaban de acuerdo con la importancia de la anatomía como ciencia para su futura carrera en medicina, y que la disección anatómica se conside-ró el método de aprendizaje y enseñanza mas útil. Esto fue corroborado por el mismo grupo en otros estudios, en los que se encontró que en la opinión de los estudiantes, ninguno de los nuevos métodos implementados para la enseñanza de la anatomía reemplazan la disección anatómica, y que ésta debe ser su base1.

El papel de la tecnología en la enseñanza en anatomíaNumerosos estudios demuestran que el aprendizaje pasivo de los estudiantes no es satisfactorio y es poco útil, por lo que desde 1980, se ha propuesto que la enseñanza debe ser basada en la integración básica-clínica y orientada hacia pacientes, lo cual ha llevado a un cambio en los protocolos de enseñanza de los años preclínicos de medicina, donde se han tratado de implementar a la enseñanza tradicional, herramientas pedagógicas y, en especial, el uso de la

Gardner, en el 2003, encontró que en Estados Unidos el número de horas dedicadas a la enseñanza de anatomía disminuyó 105 horas, de 249 horas en 1976 a 144 horas en el 2001, y esta tendencia no sólo es en Norteamérica sino que se está generalizando en todo el mundo. Se cree que esta disminución, en parte, se debe al incremento en el conocimiento médico y que la tendencia educativa se ha enfocado a reducir el número de horas a las materias que son consideradas básicas y con una menor relevancia clínica, y la anatomía frecuentemente es encasillada en ese rubro.


tecnología (presentaciones en paquetes computacio-nales, buscadores de internet, redes sociales, paginas web de imágenes y videos) para apoyar el aprendi-zaje del estudiante con excelentes resultados4.

Sin embargo, la introducción de nuevos métodos de enseñanza se ha realizado basándose en evidencia empírica, y los pocos estudios sistemáticos sobre su efectividad reafirman la falta de evidencia objetiva hasta el momento. Se ha observado un alto índice de reprobación en las escuelas de medicina, Hen-son K, en el 2000, sugirió que una de las posibles causas de este fenómeno es la relación que tiene la motivación del estudiante a estudiar una materia con el aprendizaje de la misma.

Definitivamente, la manera de aprender del es-tudiante moderno es distinta a la de sus antepasa-dos, ya que están inmersos en una era tecnológica, y la manera de comunicarnos actualmente es distinta a la de algunas décadas previas; asimismo, el uti-lizar este tipo de herramientas tecnológicas es más atractivo, lo que despierta un mayor interés en el estudiante, lo motiva e interfiere de manera positiva en el aprendizaje de la materia estudiada.

El uso de herramientas tecnológicas para el apren-dizaje tiene diversas ventajas, entre ellas: ser atrac-tivo para el alumno no sólo por las posibilidades didácticas que contiene y la flexibilidad que le per-mite para el estudio, sino también que le permite una autoevaluación rápida que le da retroalimen-

tación inmediata de su desempeño en el estudio, y le permite el aprendizaje colaborativo, al estar trabajando con sus compañeros en línea5. Es por este motivo que, en 1998, la UNESCO impartió una conferencia Mundial sobre Educación Superior donde se denota la gran importancia que tienen las Tecnologías de la Información y Comunicaciones en el desarrollo educativo y lo estableció como fun-ción prioritaria de los centros de enseñanza para facilitar el conocimiento.

Por nuestra parte pudimos observar que el estu-diante refiere en las opiniones sobre el uso de tecno-logía que es fundamental, como un complemento a la enseñanza anatómica y se corrobora lo dicho por Pérez Márquez (2011) en cuanto a qué hace a la anatomía más atractiva al estudiante, le permite fácil accesibilidad a su estudio en cualquier lugar, le da retroalimentación inmediata y le permite apren-der de manera colectiva y colaborativa.

En cuanto a la preferencia de los estudiantes encuestados en este estudio sobre la metodología preferida, el 77% prefiere una enseñanza tradicional tanto en teoría como para aprender la anatomía de manera tridimensional, a pesar de todas las herra-mientas tecnológicas disponibles. Muchos autores (Cicres ,2008; Castaño,1994; De la Torre, 2009) han llegado en sus estudios a la conclusión de que esta preferencia no se relaciona con la deficiencia de la tecnología para complementar la enseñanza, sino que se relaciona a los siguientes factores: dis-posición de los profesores para utilizarla o falta en su preparación para enseñar con esta metodología, limitación de los estudiantes tanto económica como cognoscitiva para utilizarla.

No es de extrañar que si bien se han realizado numerosos intentos por cambiar planes de estudios en nuestro país, aún seguimos teniendo un modelo educativo tradicionalista, no sólo en educación a nivel superior, sino que este modelo viene desde la educación básica, por lo que el alumno está acos-tumbrado a él y conlleva una mayor complejidad el instaurar un nuevo modelo de enseñanza basado en el autoestudio donde radica el uso de herramientas tecnológicas, Dolors de Ribot (2010), realizó un estudio mediante encuestas a estudiantes de magis-terio en Giorna donde encontró que las opiniones

Numerosos estudios demuestran que el aprendizaje pasivo de los estudiantes no es satisfactorio y es poco útil, por lo que desde 1980, se ha propuesto que la enseñanza debe ser basada en la integración básica-clínica y orientada hacia pacientes, lo que ha llevado a un cambio en los protocolos de enseñanza de los años preclínicos de medicina, donde se han tratado de implementar herramientas pedagógicas a la enseñanza tradicional, y en especial, el uso de la tecnología (presentaciones en paquetes computacionales, buscadores de internet, redes sociales, paginas web de imágenes y videos) .


Vol. 57, N.o 3. Mayo-Junio 2014 3939

de los estudiantes del por que no utilizan tecnología en su aprendizaje se basan en los siguientes funda-mentos: el estudiante se encuentra arraigado a la enseñanza tradicional, tiene la creencia que utilizar TIC en su aprendizaje le quitará la relación alumno-profesor, el alumno siente que perderá su capacidad para expresar su opinión.

Levis (2011) en su artículo “Tecnologías edu-cativas” llega a la conclusión de que el estudiante se siente “cómodo” obteniendo un método de en-señanza tradicional y que en muchas ocasiones no está dispuesto a participar del uso de tecnología si no es necesario, conducta que viene arraigada desde su educación básica. Nosotros creemos que el déficit educativo nacional, desde sus niveles mas básicos, lleva al estudiante a estar arraigado a un sistema educativo que ya no es funcional en su totalidad, ya que le facilita todo al alumno y no lo hace ser partícipe de su propia educación, lo que lo lleva a un estado de confort donde su única función es la de recibir información sin preocuparse por su obten-ción, si se suma esto a la tendencia del profesorado a enseñar desde una metodología tradicional y la falta de preparación de los profesores para integrar nuevos recursos a su enseñanza, genera una paradoja en la enseñanza actual donde hay un número ilimi-tado de posibilidades para el aprendizaje con todas sus ventajas, pero que el estudiante y los profesores siguen prefiriendo la enseñanza tradicional, que no es disfuncional, pero que ya no es suficiente para el estilo de vida, el estilo de alumnos y las capacidades que se requieren para enfrentar la vida diaria, ya que las habilidades que se están enseñando no son sufi-cientes para una realidad, en donde la metodología tradicional ya no es funcional.

La tecnología está aquí, y hay que utilizarla, se demuestra en nuestro estudio que en el 100% de los encuestados utilizaron alguna herramienta web para su aprendizaje: Factbook, 17% (19); youtube, 64% (74); Wikipedia, 10% (11); Moodle, 5% (6); blogs 4% (5). Nuestra propuesta es adecuar nuestro estilo de enseñanza al mundo actual y utilizar todos los recursos necesarios para el aprendizaje del alum-no, utilizar el pizarrón y el cadáver, pero formar alumnos capaces de autodirigirse en su estudio y explotar todos los recursos tecnológicos disponibles

en la actualidad para formar egresados competitivos en el mundo laboral.


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Foto

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hivo


Caso clínico

Estenosis aórtica supravalvular: reporte de caso clínico y revisión bibliográfica

Luis Eduardo Juárez-Orozcob,c, Laura Victoria Torres-Araujob,d, María Fernanda Coss-Rovirosaa, Andrea Figueroa-Moralesa, Ana Cecilia Gándaraa, Javier García-Ma, Edgar Peñarrieta-Daherb,d, Erick Alexandersonb,c

aEscuela de Medicina. Universidad Panamericana. México, DF.bDepartamento de Cardiología Nuclear. Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. SSA. México, D.F.cUnidad PET/CT-Ciclotrón. Facultad de Medicina. UNAM. México, DF.dFacultad de Medicina. Universidad La Salle. México, DF.Correo electrónico: [email protected] Recibido: 25/06/13. Aceptado: 25/01/14.

Resumen La estenosis aórtica supravalvular es una lesión congénita

obstructiva del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Es

la forma menos frecuente dentro de este grupo de lesiones,

las cuales, a su vez representan el 6% de las cardiopatías con-

génitas en pacientes pediátricos.

Esta cardiopatía se relaciona más con pacientes pediátricos,

sin embargo, presentamos el caso de un paciente masculino

de 23 años de edad quien acudió al hospital por haber pre-

sentado episodio de disnea súbita en reposo, acompañada

de diaforesis, dolor torácico opresivo sin irradiaciones y sín-

cope. Se realizó un ecocardiograma transtorácico con el cual

se diagnosticó estenosis aórtica supravalvular.

Palabras clave: Estenosis aórtica supravalvular, cardiopatía con-

génita, síndrome de Williams-Beuren.

supravalvular aortic stenosis: clinical case report and reviewAbstractSupravalvular aortic stenosis is a left ventricular outflow tract

obstructive lesion. It is the least common form of this group

of lesions, which only represents 6% of congenital heart di-

sease in children.

This condition is commonly diagnosed during childhood;

however we present the case of a 23 year old man who was

taken to the hospital for having presented a sudden dyspnea

episode with diaphoresis, chest pain without radiation and

syncope. He was diagnosed with supravalvular aortic stenosis

after echocardiography.

Key Words: Supravalvular aortic stenosis, congenital heart de-

fects, Williams-Beuren syndrome.

figura1. Radiografía de tórax AP, en la cual no se mues-tran alteraciones de importancia.

Imág

enes

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tesía

del

aut

or


HIstoRIA CLíNICASe presenta paciente varón de 23 años de edad quien inició su historia cardiovascular a los 6 meses de edad con la detección de un soplo cardiaco inde-terminado, al cual no se le dio seguimiento. Fue hasta los 8 años cuando se le evaluó nuevamente el soplo y se le dio manejo expectante determinando un posible origen valvular aórtico con característi-cas de estenosis. Desde los 15 años ha presentado deterioro en la clase funcional, con recientes episo-dios de síncope y dolor torácico atípico al realizar actividad física intensa; previamente el paciente no había presentado sintomatología, incluso con ac-tividad extenuante. En agosto de 2012 presentó episodio de disnea súbita en reposo, acompañada de diaforesis, dolor torácico opresivo sin irradiaciones y síncope, por lo cual acudió a su centro de salud y fue referido al Instituto Nacional de Cardiología

“Ignacio Chávez”, donde ingresó el 25 de octubre al servicio de urgencias refiriendo únicamente disnea.

ExpLoRACIóN físICA CARDIoVAsCuLARA la exploración física se observó constitución meso-mórfica a expensas de masa muscular, no se obser-van signos particulares ni facies características. Se encontraron presiones arteriales asimétricas 163/105 y 139/90 en miembros superiores derecho e izquier-do respectivamente, frecuencia cardiaca de 92 lpm y frecuencia respiratoria de 21 rpm. Se encontraron pulsos carotídeos visibles con frémito palpable, sin-crónicos y heterócrotos, que a la auscultación pre-sentaron soplo sistólico, siendo el derecho de mayor intensidad con respecto al izquierdo. En tórax se en-contró frémito en hueco supraesternal. A la auscul-tación, el foco aórtico presentó soplo mesosistólico de característica romboidal (crescendo-decrescendo)

figura 2. Electrocardiograma de 12 derivaciones, que muestra crecimiento del ventrículo izquierdo, con índice de Sokolow-Lyon positivo y sugiriendo sobrecarga sistólica.

L.E. Juárez-Orozco, L.V. Torres-Araujo, M.F. Coss-Rovirosa, A. Figueroa-Morales, A.C. Gándara, J. García-M, E. Peñarrieta-Daher, E. Alexanderson


con intensidad III/IV irradiado a focos pulmonar, mitral, tricuspideo, carótidas y hueco supraesternal. El soplo disminuyó al realizar maniobra de Valsalva (maniobra de precarga para cavidades derechas) y la maniobra de “handgrip” (maniobra que aumenta postcarga sistémica). El foco pulmonar presentó desdoblamiento fisiológico del segundo ruido.

En miembros superiores se palparon pulsos ra-diales sincrónicos, heterócrotos, vibrados, con as-censo lento y cima tardío (pulso Parvus et Tardus); el pulso radial derecho presentó mayor intensidad.

EstuDIos DE gAbINEtEAl realizar estudios de gabinete, la radiografía de tórax AP no revela alteraciones (figura 1). Entre los hallazgos electrocardiográficos se encuentra encuen-tra ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 60 lpm y eje eléctrico normal a +80º, ondas P de morfología normal, intervalo P-R de 0.20 s., QTc de 0.41s. Se encontraron datos de crecimiento del ventrículo izquierdo con índice de Sokolow-Lyon positivo, y sugiriendo datos de sobrecarga sistólica (figura 2). Se procedió a realizar un ecocardiograma bi-dimensional transtorácico en el cual se confirmó hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo, movilidad sin alteraciones y función sistólica con-servada (FEVI 50%) con válvula aórtica trivalva sin alteraciones (figura 3).

Destaca que se observó rodete supravalvular aór-tico y reducción tubular a nivel de la unión sinotu-bular de 12 mm (figura 4), lo que ocasionó un jet de flujo de 4.97 m/s por un gradiente máximo de 99 mmHg y gradiente medio de 64 mmHg (figura 5).

Posteriormente, se realizó imagen por resonan-cia magnética la cual confirmó los hallazgos men-cionados en el ecocardiograma, en este estudio se obtuvieron imágenes en T1 (figura 6) y secuencia de flujo donde se advierte la lesión obstructiva en forma de rodete supravalvular (figura 7).

Con estos hallazgos se llegó al diagnóstico de “es-tenosis aórtica supravalvular”, por lo que se decidió su tratamiento mediante corrección quirúrgica del de-fecto mediante la técnica de Doty para resolución de la estenosis. Actualmente se encuentra asintomático.

DIsCusIóN y REVIsIóNLas lesiones obstructivas del tracto de salida del ventrículo izquierdo representan aproximadamente el 6% de las lesiones congénitas cardiovasculares en pacientes pediátricos.

Existen 3 tipos de estas lesiones, dependiendo de su localización: subvalvular, valvular o supra-valvular. En esta clasificación, la estenosis aórtica supravalvular es la patología menos común, lo cual resalta la trasendencia del presente caso clínico.

Comúnmente, la lesión documentada es la de-

figura 3. Ecocardiograma bidimensional en vista de eje corto de la válvula aórtica mostrando su morfología trivalva normal.

figura 4. Ecocardiograma bidimensional en vista de vía de salida del ventrículo izquierdo mostrando hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo, válvula aórtica sin alteraciones y rodete supravalvular aórtico.

Estenosis aórtica supravalvular


formidad en “reloj de arena” la cual presenta cons-tricción en una aorta ascendente engrosada en la porción superior de los senos de Valsalva.

Etiológicamente, la estenosis aórtica supravalvu-lar se relaciona con pacientes que padecen síndrome de Williams-Beuren o con hipercolesterolemia fa-miliar, de igual forma se nota una asociación familiar en ocasiones con un patrón de herencia autosómico dominante. Como en el caso del paciente en cues-tión, la presentación también puede ser esporádica.

Histológicamente se nota una capa media engro-sada y displásica con hipertrofia de músculo liso, co-lágena y fibras de elastina con un desorden peculiar.

En cuanto a fisiopatología se refiere, los tres ti-pos de lesión son similares ofreciendo una postcarga ventricular izquierda aumentada.

En la estenosis supravalvular, sin embargo, la elevada presión sistólica se refleja por encima del plano valvular con la consecuente dilatación de los senos de Valsalva y de los ostium coronarios.

La presentación clínica corresponde a aquella de un síndrome de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Existen datos sutiles que dife-rencian esta patología de la estenosis valvular pura incluyendo una localización ligeramente superior del mejor foco de auscultación con respecto al foco aórtico convencional para la descripción del soplo expulsi-vo, romboidal (crescendo-decrescendo) propio de la patología. Este soplo no está acompañado de clic de eyección o alteraciones del desdoblamiendo del S2.

Un hallazgo común, presente en el caso de este paciente, es la asimetría de la presión arterial en las extremidades superiores. Este fenómeno se explica por la transferencia de fuerza desde la pared aórtica hacia la arteria derecha. Esto se conoce como el efecto Coanda.

El abordaje diagnóstico inicia con esudios de ga-binete (EKG de superficie y radiografía de tórax). El espectro de anormalidades puede ir desde hallazgos incipientes hasta francos hallazgos de alteración de

figura 5. Ecocardiograma Doppler mostrando un aumento de la velocidad del flujo a nivel de la unión sinotubular de 4.97 m/s, indicando estenosis grave (> 4m/s).



la arquitectura y la conducción miocárdica, habrá que ser consciente de la condición clínica y el tiem-po de evolución en cada caso evaluado.

En el EKG de este paciente se notan anormali-

dades sugerentes con la hipertrofia ventricular iz-quierda secundaria a sobrecarga de presión crónica con ondas S profundas en derivaciones precordiales derechas (V1, V2) y R altas en las izquierdas (V5, V6) dando idea de la predominancia de fuerzas eléctricas dirigidas hacia una mayor masa ventricu-lar izquierda. En la radiografía de tórax no existen hallazgos concluyentes, sin embargo, esto no debe descartar el diagnóstico recordando los bajos valores predictivos negativos de la técnica.

Sin duda el ecocardiograma y otros métodos de imagen (tomografía axial computarizada [TAC] y resonancia magnética [RM]) resultan cruciales para el diagnóstico preciso de esta patología, tal y como se muestra en el estudio de nuestro paciente.

El ecocardiograma bidimensional trastorácico ofrece ciertas ventajas patentes en el caso abordado, tal como ofrecer medición del gradiente a través de la obstrucción y en consecuencia el cálculo de dicho flujo. Estos datos apoyan el proceso diagnóstico y al mismo tiempo son auxiliares en la evaluación del pronóstico y en la decisión terapéutica. La sociedad americana de ecocardiografía considera un flujo ma-yor a 4 m/s por gradiente > 40 mmHg como una estenosis grave (4.97 m/s en el presente caso).

La resonancia magnética confirmó los hallazgos del ecocardiograma y caracterizó la lesión supra-valvular ofreciendo la ventaja intrínseca de su alta resolución espacial.

Existe limitada pero creciente expriencia en la terapéutica de la estenosis aórtica supravalvular. Los resultados de la correción quirúrgica versus la terapia endovascular son variables, y como en otras patologías, la evaluación integral del caso permitirá mejorar estos desempeños en términos de morbi-mortalidad a mediano y largo plazo. En el caso de la técnica utilizada para el tratamiento de este paciente, el procedimiento de Doty, consiste en la sección longitudinal que comienza por encima de la estenosis supravalvular, se continúa a través de ella y termina en forma de una bifurcación en “Y” invertida a nivel de los senos de Valsalva derecho y el no coronariano. En caso de existir un repliegue de la íntima, se reseca para asegurar un flujo adecuado.

Posteriormente se realiza una plastia ampliadora de la aorta ascendente mediante la colocación de

figura 6. Resonancia magnética en secuencia T1 que muestra estrechamiento supravalvular aórtico.

figura 7. Resonancia magnética en secuencia de flujo que muestra aceleración del mismo a través del estre-chamiento supravalvular aórtico.

Estenosis aórtica supravalvular


un parche en forma de pantalón, ya sea biológico o sintético; con el fin de permitir la ampliación de la porción estenótica para liberar la obstrucción provocada por el rodete supravalvular (figura 8).

Otra alternativa quirúrgica es la técnica triparche de Brom, en la que se realiza una incisión transversal por encima de la estenosis, seguida de 3 incisiones longitudinales a nivel de la parte media de los senos de Valsalva, para liberarlos y posteriormente ampliar-los mediante la colocación de 3 parches protésicos.

Posteriormente, se evalúa la concordancia de diámetros entre la raíz de la aorta y la aorta ascen-dente; en caso de existir una discordancia, se realiza una incisión longitudinal en la aorta ascendente y se amplía con otro parche protésico. Una vez con-seguida la concordancia de diámetros se realiza una anastomosis aorto-aórtica término-terminal.

CoNCLusIóNLa estenosis supravalvular supraórtica constituye un diangóstico poco frecuente, sin embargo, la importan-cia de conocer su existencia así como su fisiopatología radica en sus implicaciones en términos de tratmiento y pronóstico. El abordaje secuencial clínico y paraclí-nico es crucial para el diagnóstico adecuado de las enfermedades congénitas cardiovasculares. Los mé-todos actuales de imagen cardiovascular representan herramientas de gran utilidad en la caracterización no invasiva de las cardiopatías congénitas.

AgRADECIMIENtosAl Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”, así como a su personal por promover y fomentar am-pliamente los objetivos generales de asistencia, docencia e investigación de la medicina moderna.

REfERENCIAs bIbLIogRáfICAs1. Cozijnsen L, Bakker-de Boo M, Kardux JJ, Bouma BJ. A cal-

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figura 8. Técnica de Doty.



Caso clínico radiológico

Haga su diagnósticoKarla Gabriela de la Torre Carrilloa y Luis Manuel Zúñiga Menesesb

Paciente varón de 40 años, po-litraumatizado, procedente del servicio de urgencias por dolor y edema de mano izquierda.

1. ¿Cuántos huesos tiene el carpo?a) 9.b) 8.c) 7.d) 6.e) 10.

2. ¿Cuál es el hueso que con más frecuencia se fractura a nivel del carpo?a) Pisiforme.b)Semilunar.c) Escafoides.d)Grande.e)Ganchoso.

3. En esta radiografía, ¿cuál es el hueso fracturado?a)Pisiforme.b)Semilunar.c) Escafoides.d) Grande.e) Ganchoso.

4. ¿Cuál es una complicación grave y frecuente de esta fractura?a) Necrosis avascular.b) Osteomielitis.c)Deformidad de la mano.d)Limitación a la desviación cubital.e)Embolismo graso.

5. ¿Cuál es el mecanismo de lesión habitual de esta fractura?a) Traumatismo directo.b) Golpe con puño cerrado.

c) Caída con mano abierta en extensión.d) Caída con mano abierta en flexión.e) Aplastamiento.

bIbLIogRAfíAGreenspan A. Radiología de huesos y ar-

ticulaciones. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 10ma edición. 2010. P. 165-210.

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Respuestas:1. (b) 8.2. (c) Escafoides.3. (c) Escafoides.4. (a) Necrosis avascular.5. (c) Caída con mano abierta en extensión.

aMédico residente de primer año. Hospital Ángeles del Pedregal. México, DF.bMédico residente de segundo año. Hos-pital Universitario de Puebla. Puebla, Pue.

Imag

en: C

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Responsabilidad profesional

Enfermedad renal crónica

Caso CONAMED

María del Carmen Dubón Penichea, Anahí Ortiz Floresb

aDirectora de la Sala Arbitral. Dirección General de Arbitraje. CONAMED. México, DF.bServicio Social. Licenciatura en Enfermería. Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. UNAM. México, DF.

La Comisión Nacional de Arbitraje Médico ha sido precursora de la solución, a través de los

medios alternos, de controversias derivadas de la prestación de servicios de atención médica.

síNtEsIs DE LA QuEJAVarón de 76 años de edad con insuficiencia renal, sus familiares refirieron que en noviembre de 2013, presentó varias glucemias menores de 50 mg/dl y 100,000 plaquetas, y se les informó que no tenían reactivos para estudios de laboratorio, ni antibióti-cos, aunado a ello, la fístula del brazo era disfun-cional y no le realizaron hemodiálisis. No les dieron información suficiente del estado de salud, alter-nativas de tratamiento o pronóstico, por lo que se vieron en la necesidad de solicitar su alta voluntaria para trasladar al paciente a otro hospital, donde le diagnosticaron choque séptico y le realizaron he-modiálisis de urgencia; sin embargo, la evolución fue tórpida y falleció.

REsuMENEl paciente con antecedentes de hipertensión arte-rial de 25 años de evolución, insuficiencia renal en tratamiento sustitutivo con hemodiálisis, fístula arteriovenosa en brazo derecho y enfermedad renal poliquística autosómica dominante, el 19 de no-viembre de 2013 acudió al hospital demandado para sesión de hemodiálisis, acompañado de su esposa y dos hijos; al término de ésta, presentó desorienta-ción y hematemesis, por lo que se indicó a la familia llevarlo al Servicio de Urgencias para descartar un proceso infeccioso.

En Urgencias se reportó que después de la hemo-diálisis presentó hematuria, oliguria, somnolencia, desorientación y distensión abdominal. Los familia-res refirieron que presentó náusea, así como vómito en pozos de café, en dos ocasiones.

Fue valorado médicamente, y se informó a sus familiares sobre su estado de salud y que perma-necería hospitalizado. Se indicó la realización de estudios de laboratorio.

Imag

en: A

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vo

48 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

El 21 de noviembre de 2013, se reportó tensión arterial 100/80, frecuencia cardiaca de 72 lpm, fre-cuencia respiratoria de 20 rpm, temperatura de 36° C; despierto, orientado, con apetito, por lo que ini-ció dieta líquida; sin embargo, presentó distensión y dolor abdominal, y se indicó ayuno, se le colocó sonda nasogástrica y sonda Foley, así como manejo mediante antibióticos, inhibidor de bomba de pro-tones, diurético y calcio. Se solicitó interconsulta a Hemodiálisis debido a que sepresentó infección en catéter Mahurkar, y se informó a los familiares que el paciente se encontraba grave, por lo que quedaría pendiente la realización de hemodiálisis y se hizo hincapié en la elevada probabilidad de fallecimiento debido a las complicaciones del padecimiento de fondo.

El 22 de noviembre de 2013, la familia solicitó el alta voluntaria y el paciente fue trasladado a otro hospital, donde se realizaron estudios de labora-torio, así como hemodiálisis urgente, durante la cual presentó fibrilación ventricular, sin respuesta a maniobras de reanimación avanzadas.

ANáLIsIs DEL CAsoPara su estudio, se estiman necesarias las siguientes precisiones:

Según la literatura médica generalmente acepta-da, la enfermedad renal crónica consiste en la dismi-nución de la función renal, expresada por una tasa de filtración glomerular menor de 60 ml/min/1.73 m2, o bien, la presencia de daño renal (alteraciones histológicas, albuminuria-proteinuria, al-teraciones del sedimento urinario o alteraciones en pruebas de imagen) de forma persistente durante al menos 3 meses.

La poliquistosis renal au-tosómica dominante, es la tercera causa de insuficien-cia renal terminal, es una enfermedad multisistémi-ca que se caracteriza por múltiples quistes renales bilaterales y manifestacio-nes extrarenales de grado variable (quistes en otros ór-

ganos, anomalías vasculares, cardíacas, digestivas y musculoesqueléticas). Los quistes se originan como dilataciones focales de los túbulos renales, que luego pierden la conexión con éstos.

El diagnóstico se establece mediante pruebas ra-diológicas. La ecografía renal es el estudio de imagen empleado habitualmente debido a su inocuidad. La tomografía computarizada y la resonancia magnéti-ca abdominales son de utilidad para el diagnóstico diferencial.

Con frecuencia, la capacidad de concentración de la orina disminuye desde estadios tempranos. La manifestación más frecuente de la poliquistosis renal es la hipertensión arterial, principal factor que contribuye a la progresión de la enfermedad. Cabe mencionar, que el desarrollo de hipertensión arterial está precedido por disminución de flujo sanguíneo renal. La detección y el tratamiento tempranos de la elevación de la presión arterial son fundamen-tales, pues en este tipo de pacientes la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte. La presión arterial descontrolada aumenta el riesgo de proteinuria y hematuria, con el consiguiente declive acelerado de la función renal.

En relación al choque hipovolémico, se trata de un síndrome de etiología múltiple, que tiene en común la reducción del volumen sanguíneo. Es desencadenado por una perfusión aguda sistémica inapropiada, debido a desequilibrio entre la deman-



da y oferta de oxígeno a los tejidos, y por insufi-ciente aporte o mala utilización a nivel celular, que ocasiona hipoxia tisular y disfunción de órganos vitales, determinado por reducción del volumen sanguíneo circulante.

Para instituir el tratamiento es esencial el diag-nóstico de la etiología del choque hipovolémico; sin embargo, existen medidas generales básicas que siempre se deben instaurar, entre las que destaca la necesidad de restaurar la perfusión celular y man-tener el consumo de oxígeno tisular. En relación a la reposición de volumen, en choque clases I y II, la reanimación debe ser mediante soluciones cris-taloides isotónicas, se debe mantener la vía aérea permeable, emplear oximetría de pulso, oxigenote-rapia (3-5 l/min por mascarilla, reservorio o catéter nasal), monitorizar signos vitales, así como el estado neurológico y llevar un estricto control de líquidos.

La fisiopatología de la sepsis es compleja, los pro-ductos bacterianos son capaces de generar respuesta inmunológica celular y humoral con circulación y replicación de mediadores proinflamatorios y an-tiinflamatorios, causantes de disfunción orgánica múltiple. La mortalidad en pacientes con choque séptico va de 15 a 50%, y al existir insuficiencia re-nal crónica o falla orgánica múltiple, la mortalidad se incrementa a 53%. Las medidas temporales para estimular la entrada rápida de potasio del compar-timento extracelular al intracelular y disminuir el potasio en sangre son la administración de insulina, agonistas beta adrenérgicos y bicarbonato.

Las personas con enfermedad renal terminal necesitan de la diálisis para sobrevivir. La hemodiá-lisis consiste en la filtración de sangre a través del acceso a los vasos sanguíneos mediante un injerto arteriovenoso (material que se coloca de manera quirúrgica, generalmente en el brazo) o una fístula arteriovenosa (conexión creada de manera quirúr-gica entre una arteria y una vena, generalmente en el brazo). En algunos pacientes, es necesario reali-zar diálisis peritoneal, que implica la colocación de un tubo de plástico en la cavidad abdominal para introducir los fluidos que permiten la extracción de productos residuales. Por su parte, el trasplante renal es un tratamiento eficaz, de alto costo en nues-tro medio, pero accesible y económico en relación

al financiamiento que se requiere para el manejo del paciente en hemodiálisis; por lo tanto, resulta indispensable fomentar la cultura de donación.

En la hemodiálisis existen complicaciones como son: hipotensión por exceso de ultrafiltración, náu-sea, vómito, síndromes hiper o hipoosmolares, dolor precordial, arritmias cardíacas, fiebre, cefalea. En algunas ocasiones ocurren hemorragias relacionadas con la anticoagulación, que requieren heparina du-rante el procedimiento o trastornos de coagulación asociados a falla renal.

Si bien, las técnicas convencionales de hemodiá-lisis o hemofiltración pueden ser opción para suplir el deterioro de la función renal en pacientes críticos, si el estado de salud es grave, el paciente primero debe ser estabilizado y posteriormente realizarse la sesión de hemodiálisis, pues de no ser así, los riesgos y la mortalidad se incrementan.

En el presente caso, según la nota médica del día 19 de noviembre del 2013 la familia refirió que el paciente presentó náusea y vómito en pozos de café en 2 ocasiones. En la exploración física se encontró hipotenso (tensión arterial 80/60), taquicárdico (fre-cuencia cardiaca 138 lpm), taquipnéico (frecuencia respiratoria 28 rpm), afebril. Escala de Glasgow de 13-14, somnoliento, desorientado, deshidratado, con palidez de tegumentos (+); abdomen distendido con dolor en el marco cólico, sin datos de irritación peritoneal. Se integró diagnóstico de insuficien-cia renal crónica, síndrome urémico, se descartó sangrado de tracto digestivo alto, y se solicitaron exámenes de laboratorio y valoración por Urgencias.

La constancia de atención analizada, acreditó que el personal médico cumplió las obligaciones de medios de diagnóstico y tratamiento ante el cuadro

Las complicaciones en hemodiálisis pueden presentarse por problemas de infección asociados a la fístula arteriovenosa, esta infección puede ser local (tunelitis, orificio de salida del catéter), o mediante sepsis generalizada (más frecuente). Los agentes etiológicos habituales son S. epidermidis, S. aureus y gramnegativos, por lo cual, se debe instaurar tratamiento antibiótico.

M.C. Dubón Peniche, A. Ortiz Flores


clínico que presentaba el paciente, al realizarse el interrogatorio y exploración física, se reportaron los antecedentes patológicos relevantes del caso y facto-res de riesgo del paciente para desarrollar complica-ciones, y fue ingresado a para estudio y valoración especializados.

La nota de ingreso al Servicio de Urgencias, refi-rió antecedente de fístula arteriovenosa efectuada en medio privado el 15 de noviembre de 2013, así como padecimiento de 8 días de evolución manifestado por hematuria y oliguria; posterior a tratamiento de hemodiálisis presentó desorientación, somnolencia y distensión abdominal, a lo que se agregó dolor abdominal tipo cólico de intensidad 8/10, náusea y vómito en 5 ocasiones tipo hematemesis, así como hiporexia. En la exploración física se reportó taqui-cárdico, hipotenso y afebril, pálido con abdomen distendido, dolor a la palpación en epigastrio, pe-ristalsis disminuida, tacto rectal negativo a melena; extremidades inferiores sin alteraciones. Se estimó que su estado de salud era grave, con pronóstico reservado a evolución, lo cual fue informado a la familia.

Se solicitaron estudios de laboratorio: biometría hemática, química sanguínea, enzimas séricas, ga-sometría arterial, cruce y tipamiento de 2 paquetes globulares.

La nota de indicaciones médicas del 19 de no-viembre de 2013, estableció manejo mediante ayu-no, soluciones intravenosas, medicamentos, control de líquidos, monitoreo cardiaco continuo con oxi-metría de pulso; oxígeno por puntas nasales, vigi-lancia neurológica. Se consideró necesario valorar

la necesidad de transfusión y se solicitó examen general de orina.

En ese sentido, no se observan elementos de mala práctica en la atención brindada, pues el personal médico cumplió sus obligaciones de medios de diag-nóstico y tratamiento, al considerar las condiciones de gravedad del paciente, establecer los diagnósticos e instituir el tratamiento correspondiente, mediante cristaloides parenterales, oxígeno complementario y monitoreo estricto. Cabe recordar que en términos de la literatura especializada, el choque hipovolémi-co es un síndrome de etiología multifactorial que se caracteriza principalmente por la reducción del volumen sanguíneo, el cual, de no ser corregido, puede ocasionar suministro insuficiente o distribu-ción inapropiada de oxígeno, lo que ocasiona graves alteraciones generadas por el estado de insuficiencia microcirculatoria.

El 20 de noviembre de 2013, se reportaron re-sultados de laboratorio; destacaron: hipoglucemia, creatinina elevada, hiperkalemia, leucocitosis, ane-mia y plaquetopenia. La hoja de Enfermería de la misma fecha indica que el paciente estaba en ayu-no, normotenso, deshidratado, con venoclisis per-meable, equimosis en miembros torácicos, catéter Mahurkar en el lado derecho de cuello, abdomen blando, doloroso a la palpación. Por indicaciones médicas con fecha del fecha 21 de noviembre de 2013 a la 1:00 horas, se agregó diurético, glucona-to de calcio, salbutamol en micronebulizaciones, glucemia capilar por turno, esquema de insulina rápida y transfusión de paquete globular.

Los familiares refirieron que al solicitar infor-mes, el médico les reportó al paciente grave, con marcado aumento del volumen abdominal, síndrome urémico, en ayuno desde su ingreso, con solución fi-siológica, por reportar niveles de glucosa por debajo de 50 mg/dl, por lo cual indicaron dextrosa al 50%, que aún no contaba con tiempos de coagulación, ni examen general de orina, pero las plaquetas se encontraban por debajo de 100,000; así mismo, les informó que había estado presentando fiebre y leucocitosis de 38,000. En efecto, lo informado por el facultativo, resultó congruente con los resultados de laboratorio de control reportados en nota del 21 de noviembre de 2013.

Otras complicaciones asociadas a la hemodiálisis son: hipotensión por exceso de ultrafiltración, náusea, vómito, síndromes hiper o hipoosmolares, calambres, dolor precordial, arritmias cardíacas (primera causa de mortalidad), fiebre y cefalea. En algunas ocasiones se presentan hemorragias relacionadas con la anticoagulación, que requieren heparina durante el procedimiento, o trastornos de coagulación asociados a falla renal.



Así mismo, ante los datos reportados se indicó ceftriaxona y se agregó al manejo 50 cm3 de solu-ción glucosada al 50% más 8 unidades de insulina rápida, para 30 min, y se solicitó interconsulta a Hemodiálisis a causa de una probable gastropatía urémica y desequilibrio hidroelectrolítico.

De igual forma, como lo acreditan las notas de evolución del 21 de noviembre de 2013, se colocó sonda nasogástrica debido a que existía distensión abdominal. Las radiografías de tórax y abdomen mostraron cardiomegalia grado II y distensión im-portante de asas abdominales; también se efectuó tomografía simple de abdomen, la cual mostró múl-tiples quistes en hígado y riñones, inherentes a la patología renal de fondo. Se inició manejo para hipercalemia, y quedó pendiente la hemotransfu-sión y panendoscopía, para realizarse una vez que disminuyera el nivel de potasio. Se reportó al pa-ciente muy grave, lo que se informó a los familiares.

Analizadas dichas atenciones, se tiene por de-mostrado que el personal médico demandado ajustó su atención a lo dispuesto por la lex artis médica, considerando los resultados de los estudios de labo-ratorio, se ajustó apropiadamente el manejo médico, esto es, indicó antibiótico de amplio espectro, solu-ción polarizante, y reportó al paciente con riesgo de mortalidad, lo cual fue informado a los familiares.

La Hoja de indicaciones del 22 de noviembre de 2013 acredita que se agregó clindamicina al mane-jo y se colocó sonda Foley. La nota médica de las 12:00 horas reportó respiración acidótica, taquicár-dico (130 lpm), palidez generalizada y mucosa oral mal hidratada, cuello con plétora yugular grado II, ruidos cardiacos aumentados de intensidad y frecuencia, campos pulmonares con hipoventila-ción generalizada, abdomen distendido, timpánico, hernia umbilical reductible, dolorosa, con peristalsis disminuida y rebote positivo; secreción purulenta por catéter de hemodiálisis, por lo que se solicitó interconsulta a Cirugía General, y se reportó ries-go elevado de mortalidad. A las 12:50 horas del 22 de noviembre de 2013, el Servicio de Hemo-diálisis, después de valorar al paciente, estableció que no se encontraba en condiciones de ingresar a hemodiálisis, por el riesgo de fallecer durante el procedimiento.

Dichas constancias de atención, acreditan que el personal médico cumplió sus obligaciones de medios de diagnóstico y tratamiento, al identifi-car clínicamente las condiciones de gravedad del paciente, ajustar el manejo atendiendo al cuadro clínico, y solicitar interconsultas. No se observaron elementos de mala práctica médica.

En ese sentido, no es procedente atender la ma-nifestación de los familiares, quienes señalaron en la queja que no le realizaron hemodiálisis al paciente, aunado a que no hubo información suficiente del estado de salud, alternativas de tratamiento o pro-nóstico. Pues se demostró que dado su estado de salud, en ese momento era mayor el riesgo que el beneficio que se podría obtener al efectuar proce-dimiento de hemodiálisis. De igual forma, quedó acreditado que el tratamiento conservador otorgado por el personal médico del demandado se apegó a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica.

Ahora bien, la nota de Urgencias de las 16:00 h del 22 de noviembre de 2013 estableció que el foco infeccioso se encontraba en el orificio de inserción del catéter Mahurkar, por salida de franco material purulento, y se refirió que las condiciones de sepsis del paciente po-dían descontrolar su estado hemo-dinámico y diseminar el proceso infeccioso.

Clínicamente se reportó frote pericárdico, hipoventilación bi-basal, probable derrame pleuro-pulmonar, retención hídrica ge-neralizada (anasarca moderada), manchas equimóticas en ambos brazos por fragilidad capilar, sonda Foley drenando material achocolatado fétido; extremi-dades pálidas (+++). Se cam-bió la cefalosporina por anti-microbiano carbapenémico (meropenem) para mayor cobertura. A mayor abun-damiento, la literatura espe-cializada establece que las complicaciones asociadas a

M.C. Dubón Peniche, A. Ortiz Flores


hemodiálisis pueden presentarse por problemas de infección asociados a la fístula arteriovenosa, esta infección puede ser local (tunelitis, orificio de salida del catéter), o bien, mediante sepsis generalizada (más frecuente), siendo los agentes etiológicos habi-tuales S. epidermidis, S. aureus y gramnegativos, por lo cual, se debe instaurar tratamiento antibiótico. También refiere la literatura, que otras complica-ciones asociadas al procedimiento de hemodiáli-sis son: hipotensión por exceso de ultrafiltración (causa más frecuente), náusea, vómito, síndromes hiper o hipoosmolares, calambres, dolor precordial, arritmias cardíacas (primera causa de mortalidad), fiebre y cefalea. En algunas ocasiones se presentan hemorragias relacionadas con la anticoagulación, que requieren heparina durante el procedimiento, o trastornos de coagulación asociados a falla renal.

En este caso, el mismo 22 de noviembre de 2013, refiriendo problemas de calidad en la atención mé-dica, en la información e infraestructura del hos-pital, los familiares del paciente solicitaron su alta voluntaria. Así, el paciente fue trasladado a otro hospital, donde a su ingreso se decidió realizar he-modiálisis urgente. Durante el procedimiento, el paciente presentó fibrilación ventricular y paro res-piratorio que no respondió a maniobras avanzadas de reanimación.

ApRECIACIoNEs fINALEs• El personal médico del hospital demandado ac-

tuó correctamente en la atención otorgada, y hay que enfatizar que se trató de un paciente

con enfermedad renal terminal, en estado hemo-dinámico descompensado por choque séptico, refractario a tratamiento antimicrobiano.

• No se acreditó que, durante la prestación del ser-vicio médico, el personal del demandado actuara con negligencia, impericia o dolo, así tampoco que produjera daño por causa de incumplimien-to de las obligaciones a su cargo.

• Respecto de la atención ulterior que recibió el paciente en el otro hospital, no se realizaron pronunciamientos, pues no fue controvertida.

• Las notas del expediente clínico, acreditaron que los familiares recibieron información respecto al estado de salud y pronóstico del paciente.

RECoMENDACIoNEsEntre las condiciones médicas comunes que pueden provocar enfermedad renal crónica se encuentran: diabetes, hipertensión arterial sistémica, enferme-dades renales hereditarias, enfermedades del tejido renal, obstrucción crónica de la vejiga, enfermeda-des graves como insuficiencia cardíaca o septicemia; así mismo, algunos medicamentos pueden afectar a los riñones.

La enfermedad renal crónica puede avanzar hasta causar la pérdida completa de la función renal, lo que se conoce como enfermedad renal terminal.

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Enfermedad renal crónicaFo

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Boletín de la ANMM

aAcademia Nacional de Medicina. La clínica del dolor. Boletín de Información Clínica Terapéutica. 2013;22(3):6-8.Los artículos publicados en el Boletín de Información Clínica Te-rapéutica son fruto de la labor de los integrantes del Comité, por ello no tienen autoría personal ni referencias bibliográficas.

El dolor ha acompañado a la humanidad desde que existe, como lo muestran pinturas mesopo-

támicas, donde se representa la lucha del hombre intentando combatirlo cotidianamente. Por otro lado, importantes culturas dan fe de esta constante e interminable lucha que continua hasta nuestros días.

Incluso esta presente en el campo teológico, don-de se intenta darle un sentido, y en el campo filosó-fico se le postula como parte necesaria e ineludible de la existencia del hombre superior.

Afortunadamente con los avances científicos, el manejo y tratamiento del dolor han sido tan impor-tantes en los últimos 30 años que en la actualidad se ha llegado a considerar el “quinto signo vital”; estas consideraciones pretenden evitar en lo posible el que sea subtratado, y adicionalmente propiciar que mejo-re la calidad del servicio médico hospitalario y extra hospitalario, lo que redundaría en la efectividad del tratamiento. Algunos autores promueven la necesi-dad de considerarlo no solamente como un Signo,

sino elevarlo al rango de Enfermedad; pero sin lugar a dudas, estos debates continuarán, y por lo pronto no existe todavía una conclusión u ordenamiento que nos indique una manera distinta a la actual de entenderlo.

Desde cualquier punto de vista, el dolor debe ser evaluado y tratado oportunamente y de manera lo más temprana posible, ya que entre las conse-cuencias reportadas de que el dolor agudo no sea tratado adecuadamente, se encuentran: cambios en el sistema inmune, retraso en la recuperación postoperatoria, cambios en las respuestas ante el estrés, aparición de sintomatología vegetativa y po-sibles cambios permanentes en el sistema nervioso periférico y central, por lo que se infiere que el mal tratamiento del dolor agudo y desencadena un cua-dro de dolor crónico difícil de tratar. En el caso de dolor crónico, se observan impactos negativos en la salud global de los pacientes, incluyendo di-ficultades en el patrón de sueño, en los procesos cognitivos, en la salud mental, estado de ánimo, alteraciones cardiovasculares como consecuencia de eventos neuroendócrinos, en la función sexual y en la calidad de vida. Por otro lado, es importante mencionar que, con el tiempo, su fisiopato- logía se torna más compleja, potencialmente más difícil de tratar y controlar el cuadro consecuente.

La clínica del dolor

Publicado en el Boletín de Información Clínica Terapéutica de la ANMMa

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Se considera dolor crónico aquel dolor que per-siste después de haber trascendido el tiempo normal de curación de una entidad nosológica. En el terre-no práctico, esto puede ser entre 3 y 6 meses. Se ha considerado 3 meses como el punto de división más conveniente entre dolor agudo y dolor crónico.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2008, estimó que alrededor del mundo ocurrie-ron cerca de 7.6 millones de muertes a causa del cáncer (13% de todas las muertes) y con base en proyecciones, se estima que para el año 2030 la cifra será de 13.1 millones. Más del 70% de muertes suceden en países de estrato socioeconómico bajo a medio y el factor al que es atribuible la mortalidad por cáncer es la elevada incidencia de metástasis. Adicionalmente se reporta que un 75 a 80% presentaron o presentaran dolor en alguna etapa de su enfermedad.

En el campo del paciente con cáncer, es necesa-rio puntualizar que, contra el hábito de relacionar siempre la presencia de un síntoma con la de la enfermedad, el mejor diagnóstico radica en precisar sus causas, analizando el rol que desempeña cada una de ellas y establecer el tratamiento etiológico más preciso. El trabajo clásico de Robert Twycross describe las diferentes causas del dolor y la afir-mación de que, aunque estemos atendiendo a en-fermos terminales o agónicos, no debemos perder la capacidad racional de establecer un diagnóstico causal, con las únicas limitaciones de las del costo/

efectividad y el uso del sentido común en las explo-raciones complementarias.

La hipótesis simplista de “más dolor = más enfer-medad = más morfina” debe ser cambiada por “más dolor = evaluación y revisión = tratamiento apropiado”.

Por otro lado, la innegable transición epidemio-lógica a nivel mundial y nuestro país no es la excep-ción, nos lleva a reconocer que nuestra población tiene y seguirá teniendo un número muy alto de adultos mayores, con los consecuentes efectos de-generativos en el sistema orgánico y músculo esque-lético que irremediablemente se asocian a múltiples cuadros de dolor crónico de difícil manejo.

El control del dolor, en cualquiera de sus formas y en cualquier edad, debe considerarse prioritario, ya que interfiere muy importantemente en la calidad de vida.

Con los grandes avances de la Medicina, se identifican eventos puntuales que participan del comienzo de una sorprendente y fascinante era de progresos médicos, y por ende (del desarrollo) en el tratamiento del dolor. Entre los trascendentales avances históricos en el campo del manejo y trata-miento del dolor, destacan:

El invento de la jeringa en 1850 por Gabriel Pravaz y la aplicación local de los opiáceos en 1860, el invento de la aguja hueca en 1844 por Francys-Rynd (1811-1861).

La aguja hipodérmica fue inventada en 1853 por Alexander Wood, médico de Edimburgo, cuya esposa padecía cáncer incurable, precisamente para inyectarle morfina, quien según lo documentado, fue la primera persona en recibir un fármaco por esa vía, pero quien verdaderamente popularizó el mé-todo fue el médico francés Charles Gabriel Pravaz (1791-1855): quien diseñó una jeringa, precursora de las actuales, pero con pistón, en el mismo año que Alexander Wood.

Más tarde, Williams Fergusson (1808-1873) la simplificó y luego el fabricante Luer industrializó una forma similar a las usadas en la actualidad.

Por otro lado, la Segunda Guerra Mundial trajo consigo un crecimiento en conocimientos médicos, que permitió el desarrollo del estudio y tratamiento del dolor, así como el mejor conocimiento y descrip-ción de síndromes dolorosos crónicos.

En la década de los 70, en diferentes partes del


Jeringa diseñada por Gabriel Pravaz en 1853.

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mundo, se comenzaron a formar sociedades para el estudio y tratamiento del dolor. En la ciudad de México, en el año de 1972, se fundó la Primera Clí-nica del Dolor en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMN-SZ). La segunda clínica fue fundada en 1976, en el Hospital General de México (HGM). Años más tarde, en 1983, se fundó la primera Clínica del Dolor Interdisciplinaria en el Instituto Nacional de Can-cerología, participando diferentes especialistas (algó-logos, psiquiatras, psicólogos, cirujanos oncólogos, oncólogos radioterapeutas, neurólogos, radiólogos, anestesiólogos, enfermeras y trabajadores sociales).

Una Clínica del Dolor puede definirse como una unidad especializada en el diagnóstico y trata-miento del dolor, donde médicos con conocimientos específicos y experiencia estudian y valoran, en una amplia dimensión, los problemas de dolor refractario, ya sea agudo o crónico y plantean la mejor estrategia a seguir.

Además de la formación de Centros de Mane-jo del Dolor, un grupo de médicos visionarios en 1981, conformado por anestesiólogos, ortopedistas, internistas y neurocirujanos, integraron la Asocia-ción Mexicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor (AMETD), dedicada a promover el estudio y la enseñanza del dolor y la difusión de esta rama de la medicina actual.

En nuestro país, destacan en el campo de forma-ción de recursos, el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMN-SZ), el Instituto Nacional de Cancerología (IN-Can) y el Hospital General de México (HGM), consideradas escuelas pioneras en la formación de médicos algólogos, la mayoría de ellos con una pri-mera especialidad en anestesiología.

Esta formación académica de recursos humanos logró el reconocimiento por la Universidad Nacional de México en el año de 1998. Años más tarde, en el 2010, se introdujo por el INCan el Curso de Posgra-do de Alta Especialidad en Medicina “Manejo Inter-vencionista del Dolor”, dedicado a la instrucción adi-cional a médicos algólogos en el diagnóstico, manejo, tratamiento y seguimiento de síndromes dolorosos resistentes a tratamientos farmacológicos, haciendo uso de procedimientos y métodos percutáneos mí-

nimamente invasivos. Es pertinente puntualizar que desde el punto de vista terapéutico, el uso escalonado de los recursos farmacológicos para el tratamiento del dolor, propuesto por la OMS, constituye la piedra angular en el manejo del dolor y se reconoce que el dolor crónico puede asociarse muy importantemente a un origen fisiopatológico multifactorial, que de-manda de un manejo multimodal, mismo en el que son entrenados los médicos algólogos.

Los procedimientos intervencionistas se catalo-gan, según su aplicación, en: diagnósticos, pronósti-cos y terapéuticos. En los últimos años la utilidad y desarrollo de técnicas percutáneas (procedimientos intervencionistas), ha incrementado de manera muy consistente el arsenal clínico-terapéutico en el cam-po de la algología intervencionista. Los objetivos del manejo intervencionista del dolor son: aliviar y reducir el dolor, mejorar la

calidad general de vida a través de técnicas mí-nimamente invasivas, reintegrar al paciente a sus actividades cotidianas con rapidez y minimizar la dependencia al uso de los medicamentos.

Acorde con la Sociedad Americana de Médi-cos Intervencionistas en Dolor (ASIPP), el manejo intervencionista del dolor es “Una disciplina de la medicina dedicada al diagnóstico y tratamiento del dolor y sus desórdenes relacionados”

El desarrollo del intervencionismo percutáneo ha permitido contar con métodos para efectuar: neurólisis química de plexos, ganglios o nervios del sistema nervioso simpático encargados de la trans-misión de dolor visceral, ablación por radiofrecuen-cia de estructuras nerviosas tanto en territorio so-

Boletín de Información Clínica Terapéutica de la ANMM

Charles Gabriel Pravaz, invenetor de la jeringa.


mático como en el simpático, así como la inyección percutánea de polimetilmetacrilato en tejido óseo para disminuir el dolor y reforzar la biomecánica en estructuras óseas, entre muchas otras alternativas de procedimientos intervencionistas, que por otra parte se consideran homólogos de un importante número de tratamientos quirúrgicos a cielo abierto.

Indicaciones para el manejo intervencionista del dolor:

• Alivio inadecuado del dolor con analgésicos orales.

• Dolor mediado por el sistema periférico.• Mala respuesta a otros tratamientos.• Efectos colaterales excesivos de los fármacos.• Imposibilidad de medicación oral.• Limitaciones en la disponibilidad de opioides.• Dificultad para el manejo intradomiciliario.• Rechazo del paciente al programa farmacológico.

Por estas razones y por el vertiginoso avance y desarrollo en el campo de la biotecnología en medi-cina, a los que se suman recientes informes basados en evidencias que sugieren un efecto inmunosupre-sor por la administración de morfina, se conside-ra el manejo Intervencionista del dolor como una disciplina promisoria en el manejo multimodal del dolor crónico de origen multifactorial.

En el marco asistencial, académico y regulato-rio de la práctica de la algología, el avance ha sido también muy importante y trascendente, particu-larmente por la creación del Consejo Mexicano de Algología (CONMEAL) en el año 2011, lo que representa por sí mismo un avance para la práctica de la Algología a nivel institucional y en la práctica privada en todo el territorio mexicano.

A todo lo anterior se suma al ejercicio clínico de esta rama de la salud, la modificación a la Ley General de Salud publicada en el Diario Oficial de la Federación el 05 de enero del 2009 referente a la integración y reforma a la Ley de Cuidados Paliativos, estipulando lo siguiente:

En el artículo 27, fracción III: Los mexicanos tie-nen derecho a la atención médica integral que com-prende actividades preventivas, curativas, paliativas y de rehabilitación, incluyendo la atención de urgencias.

El artículo 33, fracción IV menciona que la aten-ción médica paliativa se entiende como: Aquellas medidas que incluyen el cuidado integral para pre-servar la calidad de vida del paciente, a través de la prevención, tratamiento y control del dolor, y otros síntomas físicos y emocionales por parte de un equipo profesional multidisciplinario.

Se ha propuesto también que los pacientes en situación terminal tienen derecho a solicitar al mé-dico que le administre medidas que mitiguen o controlen el dolor.

Por lo anterior y basados en la legislatura na-cional y el marco internacional, es imperativo im-pulsar la formación y difusión de esta disciplina de la medicina, que definitivamente cuenta con personal de salud capacitado en el diagnóstico y tratamiento de los diferentes síndromes dolorosos, independientemente de si la causa desencadenante tiene o no la posibilidad de curación. Los objetivos y las medidas terapéuticas se deben ir adaptando a las diferentes situaciones, teniendo en cuenta que han de ser compatibles y no antagónicos.

Finalmente, cabe puntualizar que estos pacien-tes ya demandan (en número) mayor cantidad de servicios enfocados al manejo de las comorbilidades y del dolor asociado a dichas enfermedades cróni-cas, las por otro lado, generalmente se asocian a la disminución de la respuesta inmune.


Flor de la amapola adormidera, de la que se obtienen opiáceos, de los que Afganistán es el principal productor ilegal del mundo.

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Desde la trinchera de las ciencias básicas

Con-tro-lan-do la reproducción humana: el papel crítico

de los canales iónicos

Arturo Picones Medinaa, Arturo Hernández Cruzb

a Jefe de la Unidad de Biofísica y Farmacología de Canales Iónicos. UNAM. México, DF. b Investigador de Carrera Titular C. Instituto de Fisiología Celular. UNAM. México, DF.

Controlar la naturaleza en la que vivimos y de la cual formamos parte, ha sido una característi-

ca casi definitoria y hasta diagnóstica de los seres humanos. El grupo Homo sapiens se ha dedicado, si no desde su inicio como especie, sí al menos desde etapas muy tempranas de su evolución biológica y social, a modificar a su conveniencia el mundo material que lo rodea (y a inventar creativamente mundos inmateriales con fines similares). Lo que aquí nos ocupa, es uno de los controles que más nos ha costado conquistar: la producción de nue-vos seres humanos como consecuencia de nuestra reproducción sexual. Dicha conquista dista bastante de ser perfecta. Los métodos más ampliamente uti-lizados son en buena medida inseguros, riesgosos al provocar efectos no pretendidos y, además, sesgados sobre uno de los sexos implicados (el femenino). A la mujer se le ha involucrado en mayor medida con los métodos de control de la reproducción (anticon-ceptivos) y ha sufrido también las consecuencias en su salud. La pregunta válida que surge es si el fin

justifica los medios. El hecho es que la población humana mundial ha alcanzado 7 mil millones y continúa aumentando estrepitosamente a una tasa de 75 millones por año. El encontrar un medio de control efectivo ha sido y continúa siendo apre-miante. Un anticonceptivo (o contraceptivo) ideal debe ser seguro, eficaz, reversible y, particularmente, específico. Los hasta ahora desarrollados para las mujeres, no lo son. ¿Podría serlo alguno desarro-llado para los varones? Ese es el tema central del presente texto.

Una vez inaugurada la aproximación molecular biofísica al estudio y explicación de los sistemas y los fenómenos biológicos (lo hizo Erwin Schrödinger al publicar su obra What is Life? en 1944), el identificar a las moléculas directamente responsables de toda estructura y función biológicas ha sido tarea central de la mayor parte de los objetivos científicos en esta disciplina, el área biomédica ha sido, sin lugar a dudas, una de las más exitosas. A lo largo de va-rias décadas de enormes esfuerzos para entender las bases últimas (léase moléculas) de la reproducción biológica, particularmente la humana, se ha llegado a identificar a algunas de ellas como críticas para el funcionamiento normal de los gametos femenino (óvulo) y masculino (espermatozoide). En este artí-

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culo nos ocuparemos de un tipo particular de estas moléculas, las proteínas integradas en la membrana celular plasmática, formadoras de vías de permeabi-lidad acuosa para iones libres en solución, es decir, los canales iónicos.

Una buena porción del proceso de formación y desarrollo de los espermatozoides humanos, y parti-cularmente después de haber sido eyaculados en el tracto sexual femenino, experimentan fenómenos como la capacitación, la reacción acrosomal y la fertilización, procesos todos críticamente depen-dientes de la función normal de los canales ióni-cos que poseen. La indispensabilidad del correcto funcionamiento de esos canales iónicos en todos los procesos recién mencionados, es un hecho ex-tensamente estudiado, descrito en gran detalle y corroborado ampliamente.

Los canales iónicos, como se esbozó en líneas anteriores, son moléculas proteicas especializadas en generar corrientes eléctricas a través de membranas celulares, esto es, permiten los flujos de partículas cargadas eléctricamente y libres en solución (se les llama iones), tales como los de sodio, los de potasio, los de calcio y otros; los mencionados son los más abundantes en los tejidos celulares.

Registrar corrientes iónicas al cruzar membranas celulares, no es tarea fácil. Para empezar, todo en este nivel es microscópico: las células típicamen-te miden unas cuantas millonésimas de metro (1 mm = 0.000001 m) y las corrientes generadas por un canal iónico típico representan a lo mucho al-gunos picoamperios (1 pA = 0.000000000001 = 10-12 Amperios; como punto de comparación, la corriente eléctrica que alimenta una computadora

figura 1. Representación del momento en que un espermatozoide entra en contacto con un óvulo.

Reproducción humana: el papel crítico de los canales iónicos


portátil es de 4.65 Amperios). Estas minúsculas características se vuelven particularmente evidentes en los espermatozoides, ya que son de las células más pequeñas que existen en los vertebrados, implicando que también lo sean sus corrientes iónicas. Más limitante aún, su arquitectura celular es notable-mente intrincada y compleja. Por si todo esto fuese poco, además se mueven constantemente, siendo este, claro está, un aspecto esencial de su fisiología. Se hace necesario entonces la intervención y el uso experto de microscopios, micromanipuladores, po-derosos y complicados amplificadores electrónicos, computadoras, sistemas de aislamiento mecánico y eléctrico, varios otros instrumentos de medida y, sobre todo, personas con el entrenamiento y cono-cimiento necesarios para planear, realizar y enten-der toda esta evidente complejidad biológica y su abordaje experimental, es decir, científicos, que por encontrarse adiestrados en esta especialidad, reciben el nombre de electrofisiólogos. La forma más directa y poderosa con que hasta ahora se cuenta para el estudio de la actividad eléctrica, con el empleo de la instrumentación enlistada, es la llamada técnica de fijación del voltaje en micro-áreas de membrana, o simplemente patch-clamp (por su nombre en el inglés).

Se ha avanzado significativamente en la com-prensión del papel que juegan los canales iónicos en la biología de los gametos masculinos. Para ello se emplean como modelos experimentales a los es-permatozoides de ratón y de erizo de mar y, aún mejor, directamente analizando la electrofisiología de los espermatozoides humanos. Se tiene firme-mente establecida la presencia de al menos dos de estos tipos de canales iónicos en espermatozoides humanos. Uno se denomina CatSper y es un ca-nal preferencialmente permeable a iones de calcio. El otro es permeable a iones de potasio y recibe el nombre de Slo3. El funcionamiento normal de estos dos tipos de canales es imprescindible al asegurar la condición de hipermovilidad del espermatozoide, condición sine qua non para conseguir la fertiliza-ción del óvulo. Es claro entonces que un agente con la capacidad de bloquear el funcionamiento de alguno de estos canales, dejaría sin la facultad de moverse adecuadamente al espermatozoide y de allí

la imposibilidad de la fecundación. Hasta donde se sabe, ambos canales se expresan exclusivamente en los espermatozoides y esta particularidad se torna de cardinal trascendencia en la búsqueda de un posible agente farmacológico que pueda constituir la base de un anticonceptivo masculino con las caracterís-ticas mencionadas al principio: seguridad (ausencia de consecuencias indeseadas), eficacia (poderío en su acción), reversibilidad (efecto temporal regulado) y especificidad (actividad exclusiva sobre esperma-tozoides, excluyendo cualquier otro tipo de células en el organismo).

La búsqueda de compuestos químicos con ac-ción farmacológica sobre canales iónicos, es decir, medicamentos, actuando sobre esta clase de molé-culas, es una empresa de enorme interés, no solo para instituciones de investigación académica, sino también para las poderosas industrias farmacéutica y biotecnológica. Los canales iónicos, a pesar de su trascendental importancia por jugar un papel central en padecimientos patológicos que van des-de diarrea hasta enfermedades degenerativas del sistema nervioso, pasando por arritmias cardiacas, insuficiencias inmunológicas y disfuncionalidades metabólicas, se han visto relegados en el proceso de

figura 2. Ilustración representativa de un testículo de ratón, esencialmente similar al del humano.

A. Picones Medina, A. Hernández Cruz


descubrimiento y desarrollo de agentes terapéuticos aplicables a muchas enfermedades asociadas con ellos (se les llama canalopatías), debido fundamen-talmente a lo complejo y laborioso que implica su estudio y caracterización experimentales. La mag-nitud y extensión en tiempo de esfuerzos laborales e inversiones económicas que se requieren, han hecho que las mencionadas industrias hayan encontrado estos estudios prohibitivos. Esta situación ha veni-do modificándose radicalmente durante la última década con la advenimiento de nuevas tecnologías, base de una instrumentación aún más sofisticada, que ha revolucionado la técnica del patch-clamp, expandiéndolo formidablemente en sus capacida-des de análisis y control experimentales al poderse efectuar, de manera automatizada, múltiples re-

figura 3. El erizo de mar Strongylocentrotus purpuratus, cuyos espermatozoi-des son un excelente modelo experimental para estudiar los del humano.

gistros electrofisiológicos en paralelo, aumentando en al menos un orden de magnitud la capacidad de generar datos tan fidedignos, semejantes a los logrados con esta técnica realizada manualmente por un electrofisiólogo especializado. Esta automa-tización constituye una poderosa arma instrumental al acelerar de manera significativa la búsqueda de compuestos con acciones definidas sobre la funcio-nalidad de canales iónicos.

Pero, ¿dónde empezar a buscar estos compues-tos? Durante las dos últimas décadas, la respuesta a esta pregunta se ha abordado de manera masiva, preponderantemente por compañías farmacéuticas y biotecnológicas privadas, probando un enorme número de substancias pertenecientes a una gran diversidad en cuanto a su naturaleza química, en

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el menor tiempo posible. Tales colecciones de com-puestos se denominan librerías químicas y en oca-siones llegan a incluir millones de substancias. Esta forma de aproximación no ha sido particularmente exitosa, por ello se la ha criticado y consecuente-mente modificado en años recientes, reorientándose y siguiendo precisamente la pauta ejemplificada por la búsqueda de fármacos que tiene como blancos a canales iónicos, para los cuales las librerías químicas (se las llama también “quimiotecas”), tienen un carácter preconcebido y limitado en el número de sus compuestos, de allí que reciban el calificativo de librerías enfocadas. Hasta ahora, las quimiote-cas más extensamente empleadas han sido aquellas constituidas por entidades químicas de peso mo-lecular menor a 500 daltons, denominándoseles molécula pequeña debido a esta razón.

Por otro lado, para el caso particular de los cana-les iónicos, los polipéptidos de cadena corta (mini-proteínas) se han vuelto considerablemente atracti-vos como posibles agentes terapéuticos. Muchos de ellos son toxinas y frecuentemente poseen extraor-dinarias potencia y especificidad farmacológicas sobre una diversidad de canales iónicos afines a su acción moduladora o bloqueante. Lo anterior tiene particular relevancia en nuestro país, rico en anima-les ponzoñosos, cuyos venenos contienen distintas toxinas polipeptídicas, entre las cuales bien podrían encontrarse alguna con la acción deseada de blo-queo efectivo sobre canales iónicos sobresalientes desde una perspectiva terapéutica.

Recientemente, nuestro grupo de investigación se ha planteado el hacer uso extensi-

vo de la novedosa tecnología e ins-trumentación del patch-clamp

automatizado, para la identi-

También hemos postulado la búsqueda de polipéptidos aislables de venenos de arañas, alacranes y animales marinos en la búsqueda de precursores de posibles contraceptivos masculinos por su acción específica sobre los canales CatSper y Slo3.

ficación de entidades químicas moduladoras de la actividad funcional de los canales iónicos presentes en espermatozoides humanos. Las substancias así identificadas podrían constituirse en compuestos potencialmente capaces de ser la base químico-es-tructural de futuros contraceptivos masculinos.

Además de las mencionadas quimiotecas enfoca-das, también hemos postulado la búsqueda de po-lipéptidos aislables de venenos de arañas, alacranes y animales marinos en la búsqueda de precursores de posibles contraceptivos masculinos por su acción específica sobre los canales CatSper y Slo3.

Nuestro proyecto de investigación se encuentra encabezado por el Dr. Alberto Darszon Israel, del Instituto de Biotecnología (IBT) de la UNAM, y los autores de este trabajo, ambos del Instituto de Fisiología Celular (IFC), también de la UNAM. Los fondos económicos provienen de la Secretaría de Ciencia, Tecnología e Innovación del Distrito Federal, con los que se ha equipado la recién crea-da Unidad de Biofísica y Farmacología de Canales Iónicos (UBFCI) dentro del IFC. Colaboran con nosotros los Dres. Lourival Possani, Alejandro Ala-gón, Claudia Treviño y Takuya Nishigaki, todos del IBT. En la UBFCI trabajan el Fis. Oliver Lara, el Biol. Héctor Cardoso y la Dra. Arlet Loza.

A. Picones Medina, A. Hernández Cruz

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sino porque pintores como Rembrandt inmortali-zaron a los maestros de esa disciplina, en el cuadro “La lección de anatomía del Dr. Tulp” (1632).

En México, la anatomía tuvo su exponente más insigne en el doctor Fernando Quiróz Gutiérrez (1889-1966) que elaboró e ilustró el libro de Ana-tomía en el que muchas generaciones de estudian-tes tuvieron que memorizar huesos, articulaciones, órganos, arterias, venas y demás.

La anatomía sigue siendo una materia funda-mental para el conocimiento del cuerpo humano sano y enfermo, y la enseñanza de esta disciplina en nuestra facultad está regida por el Departamento de Anatomía que se encuentra en el 4º piso del edificio B, en donde se encuentra además el Museo de Anatomía con piezas por demás interesantes.

Pero, como se puede leer en uno de los artículos de este número, la enseñanza de esta disciplina se ha modernizado, y más del 90 por ciento de los alumnos confirman que han avanzado en el estudio de la anatomía gracias a los métodos electrónicos, como los que tiene el Departamento de Imagen de la propia Facultad.

El arte, la ciencia y la tecnología se unen para que podamos apreciar cada vez más esa maravilla indescriptible que es el cuerpo humano.

Cuando el primer homínido, habitante de las llanuras de Olduvai, tuvo un percance y vio que de su herida manaba algo rojo, no supo

qué hacer, su desconcierto y sorpresa fueron seme-jantes a la de un niño que súbitamente se pincha un dedo y al ver sangre, corre hacia su madre, porque nunca imaginó que tenía dentro “algo rojo”. Por centurias, el desconocimiento de la estructura de nuestro cuerpo fue c asi total.

La curiosidad ha hecho que se descubra poco a poco la anatomía, y en todas las culturas hay do-cumentos que la muestran, como se puede ver en la lámina del aparato digestivo de Trong Jim Tchou, 2,500 años antes de nuestra era.

La prohibición para hacer necropsias limitó por siglos el verdadero conocimiento de la anatomía, y en la edad media circularon folletos con dibu-jos anatómicos por demás primitivos; a pesar de la prohibición, hubieron maestros que impulsaron el conocimiento real del cuerpo, como Mondino de Luzzi (1493); pero sin duda el cambio monumental en el conocimiento de la anatomía, fue en 1543, cuando se publicó De Humani Corporis Fabrica, por Andrés Vesalio, a partir del cual ya nada fue igual.

El interés por la anatomía llegó al arte, no sólo por las maravillosas láminas del libro de Vesalio,


Arte y Medicina

El descubrimiento y ensenanza

de la anatomia

Rafael Álvarez Cordero

De Humani Corporis Fabrica, Andrés Vesalio, 1543.

Lámina anatómica del siglo XIII. Anatomía china, 2,500 a. de C.Lección de anatomía, Mondino de Luzzi, 1493.


Enseñanza de la Anatomía por internet.

Enseñanza de la Anatomía por internet.

La lección de anatomía del Dr. Tulp, Rembrandt, 1632.


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